INSTITUTO TECNOLÓGICO NACIONAL CAMPUS

MILPA ALTA

PROYECTO DE RESIDENCIA:

“BUSQUEDA DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO INTERMEDIO EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE NEONATOLOGIA

DEL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA”

DATOS ALUMNA:ARROYO SÁNCHEZ YOASMIN CARINA

NÚMERO DE CONTROL: 101070319

CARRERA: INGENIERÍA BIOQUIMICA

ASESOR INTERNO:

IBQ. MONDRAGÓN SANTANA JIBRAHAN HOMIR

ASESOR EXTERNO:

M en C. ISABEL CRISTINA IBARRA GOZÁLEZ

EMPRESA:

Instituto Nacional de Pediatría Dirección de Investigación

Laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo y Tamiz

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INDICE

1.- INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..3

1.1.-TIPOS DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO………………….7

2.-JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………

3.-OBEJETIVO GENERAL…………………………………………………………

4.-OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………………

5.-CARACTERIZACIÓN DEL ÁREA EN QUE PARTICIPÓ……………………

5.1.-Nombre de la empresa ó dependencia ...…………………………………..

5.2.-Dirección y mapa de localización……………………………………………

5.3.-Giro y tipo de capital…………………………………………………………..

5. CARACTERIZACÍON DEL ÁREA EN QUE PARTICIPÓ…………………..……...

- 5.1 Nombre de la empresa ó dependencia………………………………………….

- 5.2 Dirección y mapa de la localización……………………………………………..

- 5.3 Giro y tipo de capital…………………………………………………………..…..

- 5.4 Objetivo general de la empresa………………………………………………….

- 5.5 Organización administrativa………………………………………………………

- 5.6 Descripción de los procesos que desarrolla……………………………..……..

- 5.7 Nombre del departamento ó área donde realizó la residencia……………….

- 5.8 Descripción del departamento ó área……………………………………………

- 5.9 Puesto y nombre del asesor externo………..…………………….…………..…

- 5.2.1 Organigrama detallado del departamento…………………………….………

- 5.2.2 Descripción de las actividades del área de desarrollo de las residencia....

6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………...…………………….

7. ALCANCES Y LIMITACIONES…………..…………………………………………..

8. FUNDAMENTO TEÓRICO………..…………………………………………………..

9. PROCEDIMIENTO Y DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS…...

- 9.1 Diagrama de flujo………………………………………………..………………… -

9.2procesamiento de muestras………………………………………………………………

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- 9.3 resultados obtenidos por el tándem………………………..…….………..

- 9.4 Interpretación…………………………..…..………..

- 9.5 técnicas utilizadas…………………………………………………………………..

- 9.6 Resultado………………………………………………………....………..

- 9.7analisis estadistico...............................................................

- 9.8 Descripción del procedimiento a seguir……………………………….…….…..

10. RESULTADOS………………………………………………………….……....…….

11. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………...…………….……….......

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………...……………

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INTRODUCCIÓNLas enfermedades metabólicas o errores congénitos del metabolismo (ECM) son un grupo numeroso de enfermedades hereditarias, cada una producida por el bloqueo de alguna ruta metabólica en el organismo. El efecto de estas alteraciones varía según la vía afectada y a la severidad del bloqueo1

Los errores innatos del metabolismo (EIM) son un grupo complejo y heterogéneo de trastornos mono génicos cuyas consecuencias clínicas son generalmente graves y causan importante morbimortalidad, primordialmente en los pacientes pediátricos dentro de ellos, los EIM intermediario (EIMi) son aquellos en los que el defecto genético afecta una enzima localizada en alguna de las vías metabólicas responsables de transformar a las proteínas, hidratos de carbono y lípidos en equivalentes reducidos que al ser introducidos en el sistema de fosforilación oxidativa mitocondrial producen ATP, que es la unidad energética que todas las células del organismo necesitan para vivir.2

Dentro de sus las características clínicas más notables, destacan las manifestaciones neurológicas y digestivas, pero puedensin ser limitativo a estas ya que, pueden afectar a todos los órganos y sistemas del cuerpo.

En las enfermedades metabólicas hereditarias, el defecto primario reside en una alteración en el ADN, la cual es un cambio en la información genética (genotipo) de un ser vivo, el cual produce una variación en las características de este que se presenta de manera espontánea y súbita. Por lo tanto es, la que dictamina la secuencia de aminoácidos de cada proteína. por consiguiente es el promotor responsable de determinar cuándo, dónde y cómo se expresa el gen3

En las últimas décadas el escenario de estas enfermedades ha cambiado gracias a las nuevas metodologías de diagnóstico, tales como la espectrometría de masas en tándem (m/m), que es una técnica que permite el diagnostico de los biomarcadores más importante en procesos metabólicos, para posteriormente realizar los tratamientos adecuados.

A pesar de que el tamiz neonatal tiene 50 años realizándose se sigue considerando como algo no prioritario, dado que la prioridad de un médico es asegurar la vida del neonato. En México se implementó la toma de tamiz neonatal con la Norma de Tamiz Neonatal que se publicó el 6 de julio del 2013. La cuál estipula que, es derecho de cada recién nacido realizarle un tamiz ampliado.

Los errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi) suelen manifestarse en el periodo neonatal con síntomas clínicos principalmente de tipo neurológico (irritabilidad, crisis convulsivas, letargo, estupor y coma, entre otros) mismos que progresan y comprometen gravemente el estado de salud del niño por lo que tienen que ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

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El Instituto Nacional de Pediatría cuenta con el área de investigación de errores innatos del metabolismo en el cual se lleva a cabo la toma de tamiz a neonatos ingresados en la unidad de neonatología del Instituto Nacional de Pediatría, esto con el fin de detectar si hay algún error metabólico y así dar un diagnóstico certero y oportuno

TIPOS DE ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Los errores congénitos de metabolismo de los Aminoácidos (aa) son un conjunto de patologías que tienen en común la imposibilidad de metabolizar diferentes (aa) debido a la alteración en una vía metabólica específica por la disfunción en un enzima que en este caso dan como causa las siguientes enfermedades o errores metabólicos.

Estos son algunos Errores Innatos del Metabolismo más frecuentes y analizados en el laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo y Tamiz

Fenilcetonuria (PKU), Hiperfenilalaninemia (HFA); Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA, EOJM, MSUD); Hiperglicemia no cetósica (NKHG); Homocistinuria (HCU); Citrulinemia (CIT-I y II); Tirosinemia tipo I; Argininemia (ARGD); Acidemia Argininosuccínica (ASA); Deficiencia de ornitintranscarbamilasa (OTC).

ACIDEMIAS ORGÁNICAS:

También llamadas acidurias orgánicas, son un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por el aumento de ácidos orgánicos en orina. Son defectos enzimáticos en el metabolismo de aminoácidos, carbohidratos y β-oxidación de ácidos grasos. Como consecuencia provocan: acumulo de precursores, que pueden ser tóxicos y déficit de los productos sintetizados por la vía metabólica afectada.

La presentación de la mayoría de ellas acontece en edad neonatal dando como resultado las siguientes acidemias y trastornos de ácidos grasos.

Acidemia Metilmalónica (AMM),Acidemia Propiónica (AP), Deficiencia de maloni CoA descarboxilasa, Acidemia malónica (MAL), Acidemia isovalérica (IVA), Deficiencia de acetoacetil-CoA tiolasa mitocondrial (BKT),Deficiencia de 3-metil-crotonil-CoA carboxilasa (3-MCC),Deficiencia de isobutiril-CoA deshidrogenasa (IBG),Deficiencia de holocarboxilasa sintetasa o deficiencia múltiple de carboxilasas (MCD),Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutarilCoA liasa (HMG),Deficiencia de glutaril-CoA deshidrogenasa (GA-I),Encefalopatía

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etilmalónica (EE),Deficiencia Múltiple de Acil-CoA Deshidrogenasa o Acidemia Glutárica-Tipo II (MADD o GA-II),Deficiencia de 2-metil-3-hidroxibutiril-CoA deshidrogenasa (2M3HBA),Deficiencia de 3-metilglutaconil-CoA hidratasa (3MGA),Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa ramificada (2MBG).

TRASTORNOS DE LA OXIDACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS DEFECTO DE CAPTACIÓN DE CARNITINA (CUD):

Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa tipo I (CPT-I), Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa tipo I (CPT-I), Deficiencia de Carnitina palmitoil transferasa tipo II (CPT-II),Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD),Deficiencia carnitina/acilcarnitina translocasa (CACT),Deficiencia 3-hidroxi-acil-CoA, deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD),Deficiencia de proteína trifuncional (TFP),Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCAD),Deficiencia de 2,4-dienoil-CoA reductasa, Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD),Defectos del transportador de carnitina (CTD),Deficiencia de 2,4-dienoil-CoA reductasa (DE-RED),Deficiencia de proteína trifuncional (TFP).

El presente trabajo pretende evaluar la incidencia de enfermedades de trastornos metabólicos para lo cual, Se realizará la toma de muestras de sangre en papel filtro para la cuantificación de aminoácidos y acilcarnitinas mediante la técnica de Espectrometría de Masas en Tándem y en caso de que los valores arrojados por el tándem estén elevados se pedira10 ml de orina para la determinación de ácidos orgánicos urinarios por técnica de Cromatografía de Gases acoplada a Espectrometría de Masas (CGEM).

La investigación será de método cuantitativo - cualitativo dado a que se tomara en cuenta cualidades que hay para determinar los errores innatos del metabolismo y saber cuántos niños internados en la unidad de neonatología del INP tienen algún tipo de error del metabolismo

Con el fin de darles una mejor calidad de vida a los niños y niñas que den positivo en algún error metabólico.

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JUSTIFICACIÓN

En México se desconoce cuál es el impacto de los errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi) en el número de ingresos anuales a la unidad de neonatología del Instituto Nacional de Pediatría, ni se conoce con exactitud la mortalidad que producen, ni las complicaciones asociadas a estas enfermedades.

Tampoco se sabe cuáles son los motivos de egreso (defunción, alta o traslado por mejoría) de la unidad de Neonatología, ni el número de días de estancia hospitalaria que consumen.

De acuerdo a los resultados obtenidos, serán de utilidad para planear de manera estratégica las necesidades de atención de los niños mexicanos con errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi).

Esta información será de gran utilidad para afrontar los retos que implica la puesta en marcha de la nueva normatividad de tamiz neonatal ampliado, misma que establece a partir del 2014, la detección obligatoria de cerca de 28 errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi), (NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2013, para la prevención y control de los defectos al nacimiento).

La norma oficial mexicana menciona que, los defectos al nacimiento son un conjunto de patologías que alteran la estructura anatómica, la fisiología de la misma, los procesos del metabolismo y del crecimiento y desarrollo de los fetos y neonatos. Algunos de estos defectos pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados oportunamente; esta última acción permite ofrecer a la madre atención con calidad al momento de la resolución obstétrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condición de vida.

En los últimos años, los logros obtenidos en el campo de la genética y del diagnóstico prenatal han tenido gran trascendencia, y se orientan a proporcionar la detección temprana de alteraciones fetales o complicaciones maternas que colocan en riesgo al binomio madre-hijo, así como a plantear estrategias dirigidas a reducir el riesgo de recurrencia.

En esta Norma Oficial Mexicana se incluyen los principales defectos prevenibles o susceptibles de diagnóstico temprano, así como las medidas de prevención y control que puedan tener un impacto epidemiológico prioritario en las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal durante un periodo no mayor de cinco años.

1. Objetivo y campo de aplicación

1.1 Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios y especificaciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de los defectos al nacimiento.

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1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para el personal de salud que brinde atención en el campo de la salud reproductiva de las instituciones públicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud.

Dicha norma tiene el siguiente apartado:

7.2.6 Defectos metabólicos.

7.2.6.1 A partir de la sospecha del diagnóstico presuncional, resultado del examen de tamiz neonatal, se deben establecer diagnósticos confirmatorios especiales para cada una de las patologías del metabolismo, conforme se anota en el cuadro siguiente.

DEFECTO PRUEBA CONFIRMATORIAa) Endocrinos

1. Hipotiroidismo congénito

2. Hiperplasia suprarrenal congénita

Perfil tiroideo completo (TSH, T4, T3)*

Perfil esteroideo, prueba de estimulación con ACTH, genotipificación

b) Del metabolismo de los aminoácidos y ácidos orgánicos

Cuantificación de aminoácidos, mediante cromatografía de líquidos de alta resolución, cuantificación de ácidos orgánicos mediante cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas

c) Del metabolismo de los carbohidratos

1. Galactosemia

Cuantificación de galactosa en sangre, genotipificación

d) De la oxidación de los ácidos grasos Cuantificación de ácidos orgánicos en orina, cuantificación de acilcarnitinas en sangre, genotipificación.

e) Fibrosis quística Electrólitos en sudor, genotipificación.

(*) Hormona estimulante de tiroides, tetrayodotironina, triyodotironina.

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7.2.6.2 Se debe iniciar el tratamiento específico inmediato, a fin de evitar los daños localizados o sistémicos de cada una de las patologías detectables por tamiz neonatal, de acuerdo con el cuadro siguiente:

 

Patología Complicación Intervención terapéutica

Fenilcetonuria Retraso mental Dieta restringida en fenilalanina, con suplementación de tirosina

Hiperplasia suprarrenal congénita

Ambigüedad de genitales en las niñas y crisis perdedoras de sal en ambos sexos

Glucocorticoesteroide, aportes altos de sal de mineralocorticoides e hidrocortisona a dosis de 200 mg/m2sc/día c/6-24 horas

Galactosemia Detención de crecimiento y desarrollo, vómito, enfermedad hepática, cataratas y retraso mental

Dieta libre de galactosa

Fibrosis quística Detención de crecimiento y desarrollo, enfermedad pulmonar y digestiva crónica

Optimizar nutrición enteral y/o parenteral, fórmulas elementales, semielementales, enzimas pancreáticas e higiene bronquial

Enfermedad de orina de jarabe de Maple (Arce)

Cetoacidosis de difícil control, letargia, irritabilidad y vómito, que progresan al coma y a la muerte si no reciben tratamiento

Restricción de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina, valina)

Homocistinuria Tromboembolismo temprano, dislocación de cristalino, osteoporosis, crisis convulsivas, trastornos psiquiátricos diversos, miopatía y retraso mental

Dosis farmacológicas de vitamina B6 (piridoxina). Los pacientes que no responden a vitamina, deben ser tratados con restricción dietética de metionina y suplementos de cisteína

Hipotiroidismo congénito Retraso mental y diversos grados de

Levotiroxina oral, en ayuno por la mañana;

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retraso del crecimiento, sordera y anormalidades neurológicas diversas, así como síntomas clásicos de hipometabolismo

una sola dosis diaria 12 a 15 g/kg/día como dosis inicial

De acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana (NOM-034-SSA2-2013), Se analizaran dichos indicadores de manera específica para los pacientes con errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi), en la unidad de neonatología del Instituto Nacional de Pediatría.

El tamiz neonatal (TN) es un examen preventivo cuyo beneficio ha sido demostrado científicamente. En todos los países desarrollados el tamiz se realiza con tres o seis gotas de sangre obtenidas mediante la punción del talón del recién nacido con una lanceta; se recolectan en un papel filtro especial (tarjeta de Guthrie).

Sitios anatómicos ideales para la obtención de muestras para el TN.

Los lineamientos actuales para definir el sitio ideal de punción del talón se basan en un estudio de Blumenfeld, en el que se recomienda que las muestras capilares se tomen de las áreas laterales de la superficie plantar del talón, para evitar lesionar al hueso calcáneo.

Esquema de Blumenfeld. Las líneas punteadas son imaginarias; una va desde la mitad del primer dedo hacia el talón y la otra, desde el pliegue interdigital del cuarto y quinto dedos hacia el talón. Las zonas marcadas con puntos en los bordes laterales del talón, señalan las

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áreas adecuadas para realizar la punción. La flecha indica un sitio ideal para hacerla.

OBJETIVO ESPECIFICO.

Analizar el impacto de los errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi) en la unidad de Neonatología del Instituto Nacional de Pediatría. (INP), mediante el análisis del perfil de aminoácidos, y acilcarnitinas y Ácidos Orgánicos Urinarios para determinar los (EIMi)

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1.- Búsqueda de errores innatos del metabolismo en pacientes de la unidad de neonatología del Instituto Nacional de Pediatría.

2.-Aprender el manejo de técnicas analíticas de espectrometría de masas acoplado en tándem y cromatografía de gases acoplado a espectrometría de masas a emplear en el diagnóstico de errores innatos del metabolismo.

3.-Interpretar el perfil de Amino Ácidos y Acilcarnitinas en sangre, y el perfil de Ácidos Orgánicos Urinarios como herramienta para los errores Innatos del metabolismo intermedio (EIM

4.-Realizar el diagnóstico oportuno de errores innatos del metabolismo intermedio (EIMi) en pacientes ingresados en la unidad de Neonatología del Instituto Nacional de Pediatría (INP)

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5.-CARACTERIZACION DEL AREA EN QUE PARTICIPO.

5.1.-Nombre de la empresa o dependencia.

Torre de investigación del Instituto Nacional de Pediatría

5.2 dirección y mapa de localización.

GIRO Y TIPO DE CAPITAL.

Secretaria de salud

OBJETIVO GENERAL DE LA EMPRESA

La Dirección de Investigación tiene como objetivo fundamental promover y facilitar el desarrollo de la Investigación Científica vinculada a las necesidades nacionales en materia de salud del niño y adolescente, al mismo tiempo que permite el desarrollo armónico de los grupos de investigadores y de sus intereses individuales.

En forma paralela se da a la tarea de establecer programas que faciliten la gestión de recursos para la investigación en salud, que permitan el desarrollo de la propiedad intelectual, el desarrollo de patentes y la transferencia de tecnologías a través de la vinculación con otras instituciones en salud, con las instituciones académicas y con la industria.

Proporcionar consulta externa y hospitalización a la población que requiera

atención en los servicios de especialidades con que cuenta, presenta criterios de

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gratuidad fundada en las condiciones socioeconómicas de los usuarios, sin que

las cuotas de recuperación desvirtúen la función social del Hospital.

Realizar estudios e investigaciones clínicas y experimentales en las

especialidades básicas de la medicina, con apego a la Ley General de Salud y

demás disposiciones aplicables.

ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA.

La Subdirección de Recursos Humanos que depende de la Dirección de

Administración tiene como objetivo planear y organizar la adecuada administración

de los Recursos Humanos asignados a las diferentes áreas del Hospital,

atendiendo principalmente los asuntos de reclutamiento, selección, ingreso,

remuneración y otorgamiento de prestaciones, así como el adecuado manejo de

los recursos presupuestales asignados al capítulo 1000 “Servicios Personales”.

Para lograr el objetivo antes citado, la Subdirección se encuentra conformada por

los siguientes Departamentos:

Empleo y Capacitación.

Análisis y Programación.

Remuneraciones e Incidencias.

Relaciones Laborales.

La Subdirección de Recursos Humanos tiene interacción con todas las áreas del

Hospital General para atender a sus trabajadores con relación a su nombramiento

y prestaciones contenidas en su normatividad general, así como la comunicación

formal con la representación sindical.

NOMBRE DEL DEPRATAMENTO DONDE REALIZO MIS RESIDENCIAS.

Laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo y Tamiz.

DESCRIPCION DEL AREA.

El laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo tiene como objetivo proporcionar el resultado de un diagnostico certero el cual es vital para la vida de los pequeños así como de controlar a los pequeños que ya tienen diagnosticado un error metabólico.

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NOMBRE Y PUESTO DEL ASESOR EXTERNO.Técnico Académico, M en C. Isabel Cristina Ibarra González.

ORGANIGRAMA DETALLADO

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Dra.Marcela Vela Amieva responsable

de laboratorio de EIMyT

M en C. Isabel Ibarra González asesora

Q.F.B. Aidacoordinador medico

tecnico.Ricardo

Descripción de las principales actividades del área de desarrollo de la residencia.Las principales líneas de investigación que se realizan en la torre de investigación del instituto nacional de pediatría son: farmacológicas, genéticas, bioquímicas, estudios experimentales, Cisticercosis y Blastocystis, análisis de la asociación entre los antígenos de histocompatibilidad y enfermedades prevalentes en nuestra población, aspectos epidemiológicos, moleculares e inmunogenéticos de la leishmaniosis, estudios sobre la aplicación de la ingeniería tisular en la reparación de malformaciones craneofaciales, estudios celulares y moleculares de los procesos de diferenciación celular, estudios farmacodinámicos y farmacocinéticos en anestesiología, desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas para la reparación de malformaciones congénitas cráneo-faciales ,análisis electrofisiológicos relacionados a patologías que afectan tanto la audición como la fonación, aspectos clínicos de las principales dermatosis y micosis en la población mexicana, Estudios clínicos de la infección con VIH, Estudios de calidad de la atención médica, modelos de innovación e investigación de la enseñanza en medicina, aspectos éticos de la investigación hospitalaria.

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Planteamiento del problema Dado que los errores innatos del metabolismo son muy raros variados y difíciles de identificar, el laboratorio de errores innatos del metabolismo se ha dado a la terea de especializarse en los errores innatos del metabolismo por lo cual, coadyuva en las diferentes unidades del hospital nacional de pediatría. Haciendo énfasis en la unidad de neonatología siendo esta la etapa temprana donde se manifiestan más los errores innatos del metabolismo en los pequeños.

Es por orden del instituto, que a todo ingreso a la unidad de neonatología se le realice un tamiz y se mande a procesar al laboratorio de errores innatos del metabolismo, porque es el laboratorio que cuenta con el equipo de espectrometría de masas en tándem siendo así; una lectura más amplia de los aminoácidos y acil carnitinas al cual se le conoce como tamiz ampliado.

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Alcances y limitaciones Dado que, el avance de la tecnología ha evolucionado se ha convertido en una herramienta muy importante para el sector salud y de investigación. En errores innatos del metabolismo se utiliza el equipo de espectrometría de masas en tándem el cual consiste en una lectura de los amiacidos y acil carnitinas y respecto al peso de las moléculas es como se dictamina cuantas veces esta aumentado cada a aminoácido y saber si tiene algún error metabólico o no, y su estudio de confirmación consiste en un perfil de ácidos orgánicos en orina.

Las limitaciones que presentan es que el sector salud no toma como prioridad el tamiz dando así solo perfiles básicos de tamiz, siendo así la causa más importante del que el neonato no tenga una certeza de su salud.

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Fundamento teóricoHasta el momento se conocen aproximadamente 550 Errores Innatos del Metabolismo (EIM). Aparte de algunos muy conocidos como la diabetes, el hipotiroidismo congénito y ciertas anemias hemolíticas; los demás son muy poco frecuentes

El estudio sistemático de estos procesos, lo inició en 1908, Garrod. Para él, los ''errores congénitos del metabolismo" eran enfermedades identificables desde el nacimiento, con historia familiar frecuentemente asociada a matrimonios entre consanguíneos. Al principio, sólo se incluían algunos cuadros, como el albinismo, la cistinuria, la porfiria, la pentosuria y la esteatorrea Actualmente, los errores innatos del metabolismo se definen como enfermedades hereditarias mono génica o mendelianamente debidas a un bloqueo metabólico que se produce por falta de una proteína, en muchas ocasiones una enzima. Se han identificado millones de cuadros que presentan alguna o todas estas características. Pero en general, los errores congénitos del metabolismo son enfermedades atípicas (por ejemplo el síndrome de Down se presenta un caso por cada 700 individuos nacidos vivos y la enfermedad de Lesch-Nyhan en un caso por cada 1x105), que han permitido explicar la fisiología de algunos procesos metabólicos. Si el error congénito del metabolismo produce la falta de una enzima, indispensable para el funcionamiento del organismo, al trastorno genético le sigue la muerte; muchas veces esto ocurre en la vida uterina. Algunas veces estos procesos no ponen en peligro la vida, pero constituyen fuente de molestias (ej. el albinismo). A pesar de lo anterior, existe una enorme gama de situaciones intermedias.

LOS PRINCIPALES ERORES INNATOS DEL METABOLISMO

ENFERMEDAD PRINCIPALES SINTOMAS

ALTERACION BIOQUIMICA(FENOTIPO)

Alteraciones en la Estructura muscular:Anemia de células semilunares Talasemia

En tensión moderada de oxígeno los glóbulos rojos se vuelven semilunaresAnemia, ictericia, crisis hemolíticas; en casos leves, rasgo semilunar Anemia hemolítica

Sustitución en la molécula de hemoglobina de una unidad de ácido glutámico por una de valina Defecto básico en la síntesis de

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crónica; esplenomegalia hemoglobina adulta y producción de hemoglobina fetal

Alteraciones en la síntesis molecular:Deficiencia de proteínas plasmáticas:

Agammilobulinemia Enfermedad de Wilson Deficiencia en losfactores de coagulación: Deficiencia de globulina anti hemofílica (hemofilia clásica) Deficiencia de la tromboplastina plasmática (enfermedad de Christmas)

Enfermedades infecciosas frecuentes Degeneración lenticular: trastornos del sistema extra piramidal Tendencia hemorrágica Diátesis hemorrágica

Marcada deficiencia de g-globulina en el plasma, que impide la formación de anticuerpos Disminución de ceruloplasmina. Aumento de absorción del cobre y su depósito en los tejidos Alteración del efecto tromboplastínico con retardo en la formación del coágulo sanguíneo

Deficiencia del componentetromboplastínico plasmático

Alteraciones en /a función muscular (defectos enzimáticos)Alteraciones en el metabolismo de aminoácidos

Oligofrenia fenilpirúvica Tirosinosis Alcaptonuria

Retraso físico y mental Eliminación urinaria de ácido p-hidroxifenilpirúvico Coloración negra de la orina, acumulación de pigmentos en tendones y cartílagos Falta de pigmentación en ojos, piel y pelo

Falta de conversión de la fenilalanina a tirosina por deficiencia de fenilalanina hidroxilasa Deficiencia de p-hidroxifenilpirúvico oxidasa Excreción de ácido homogentí sico en la orina por deficiencia de homogentisicasa Carencia de tirosinasa en los melanocitos cutáneos

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Albinismo total Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos

Pentosuria Fructosuria Galactosemia Almacenamiento de glucógeno en el hígado y riñones (enfermedad de von Gierke) Alteraciones en el metabolismo endocrino

Cretinismo familiar con bocio Síndrome adrenogenital

Asintomática Asintomática En recién nacidos: crecimiento del hígado, ictericia, ascitis y edema, casi siempre fatalCrecimiento del hígado, hipoglicemia y cetosis; falta de respuesta a la inyección de epinefrina Bocio, mixedema, retardo físico y mental Alteración de los caracteres sexuales secundarios Aceleración del crecimiento Hipertensión

Deficiencia en las enzimas de descarboxilación del ácido glucurórúco a xilulosa Defecto enzimático que impide la conversión de fructosa a glucosa Deficiencia de galactosa uridil transferasa Ausencia o disminución de la glucosa-6-fosfatasa en el hígado Defectos en la oxidación de yoduros y formación de yodo tirosinas y yodotironinas Deficiencia de " 21-hidroxilasa" con acumulación de 17-hidroxiprogesterona y su excreción urinaria como pregnanotriolDeficiencia en la formación de la hidrocortisona

Alteraciones en el metabolismo pigmentarioMetahemoglobinemias Cianosis; policitemia Alteración en la hemoglobina, la

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Enfermedad de Tay-Sachs

compensadora En infantes: ceguera, hiperreflexia, convulsiones, pérdida de peso

cual impide la reducción de la metahemoglobina en hemoglobina. Alteración en el metabolismo de lípidos con depósito en los ganglios del sistema nervioso, por deficiencia de hexosaminidasa A

Distrofias muscularesDistrofia muscular generalizada, familiar

Aumento de tamaño de ciertos músculos. Debilidad. Infección pulmonar. Hipertrofia cardíaca y muerte

Defecto en la glucólisis o transporte de energía probablemente al nivel de membrana

Trastornos metabólicos diversosDiabetes insípida Diabetes mellitus Gota Porfiria hepática

Es probable que sea transmitida hereditariamente Artritis. Aumento del ácido úrico en el suero Dolor abdominal. Neuropatía periférica. Síntomas bulbares

Lesión del lóbulo posterior de la hipófisis, con deficiencia del principio antidiurético y alteración de la reabsorción de agua en los túbulos renales Diabetes clínicas Alteración en el metabolismo de las purinas con sobreproducción de uratos por defectos en la sintetasa del fosforribosil pirofosfato o en la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa Alteración en la condensación de 2 moléculas de ácido 8-aminolevulínico por falta de hidrasa. Aumento en la excreción de ácido 8-aminolevulínico. Presencia de grandes cantidades de porfobilinógcno

Alteraciones en los mecanismos de transporte renal

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Raquitismo resistente Cistinuria Defectos múltiples: síndrome de Fanconi

Disminución de la estatura. Deformaciones óseas. Fosfaturia, hipofosfaternia Cálculos renales. Aumento de la excreción urinaria de cistina, lisina, arginina y ornitina

En infantes: retardo en el crecimiento. Deformaciones óseas. Fiebre, deshidratación, acidosis. En adultos: glucosuria, aminoaciduria, hipopotasemia y uremia

Defecto congénito en el mecanismo de transporte de fósforo Disminución de la reabsorción tubular de aminoácidos di básicos (lisina, arginina, ornitina) y cistina Alteración en el mecanismo de transporte renal de glucosa, fosfatos, aminoácidos, menos marcada para el agua y el potasio

Otras alteracionesAlteraciones en el metabolismo de los lípidos: Hipercolesterolemia primaria Enfermedad de Gaucher Enfemedad de Niemann-Pick

Aumento del colesterol total del suero. Formación de xantomas En infantes: retardo físico y mental; síntomas neurológicos; disfagia, caquexia.En adultos: esplenomegalia, anemia, alteraciones óseas En infantes: retardo físico y mental, hepatoesplenomegalia

Acumulación de lípidos en la sangre y los tejidos por alteración de las enzimas que intervienen en el almacenamiento de lípidos Alteración del balance enzimático de formación y degradación de cerobrósidos. Acumulación en los órganos afectados. Deficiencia de un tipo de b-glucosidasa Alteración de la enzima esfingomielinasa. Acumulación intracelular de lípidos con depósitos en los ganglios del sistema nervioso

Tabla. Los principales errores innatos del metabolismo

PROCEDIMIENTO Y DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS

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SITIOS ANATÓMICOS IDEALES PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA EL TN

En el paradigmático artículo sobre el origen del TN, Robert Guthrie textualmente expresó: “Me di cuenta que una manera simple de recolectar las gotas de sangre total en el papel filtro era puncionar el talón de los niños y depositar las gotas salientes en el papel filtro”.3 Por eso desde los inicios de los programas de pesquisa, las muestras obtenidas del talón han sido preferidas por encima de cualquier otro sitio anatómico. Los lineamientos actuales para definir el sitio ideal de punción del talón se basan en un estudio de Blumenfeld et al., en el que se recomienda que las muestras capilares se tomen de las áreas laterales de la superficie plantar del talón, para evitar lesionar al hueso calcáneo.4 Blumenfeld y su grupo estudiaron la histología de las punciones en la piel y tejidos del talón en necropsias de 40 niños; midieron la distancia entre la piel y el calcáneo y observaron que en los niños con menos de 1 kg de peso, dicha distancia fluctuaba entre 2.4 y 4.0 mm y en quienes pesaban entre 2 y 4 kg, era de 5.0 mm. También observaron que cuando se puncionaba dos o más veces en el mismo sitio, los tejidos se inflamaban intensamente y en algunos casos, se infectaban. Las recomendaciones de Blumenfeld para realizar la punción del talón son: 1) La punción debe hacerse en la porción más lateral de la superficie plantar del talón. 2) No debe exceder de 2.4 mm de profundidad. 3) No debe hacerse en la curvatura posterior del talón. 4) No debe hacerse en sitios previamente puncionados, pues se consideran potencialmente infectados. (Figura 1). Después del estudio clásico de Blumenfeld y colaboradores, otros autores han descrito la distancia que hay entre la piel y el calcáneo, y han llegado a conclusiones similares. Jain y Rutter analizaron ultrasonográficamente el talón de 80 RN, concluyeron que el trayecto más corto entre la piel y el calcáneo se encuentra en el centro del talón y que existe una discreta correlación entre la distancia y el peso del niño; que dicha distancia iba de 3.0 a 8.0 mm, y reafirmaron que las punciones no deben ser mayores a 2.4 mm de profundidad, para evitar lastimar el calcáneo. 5 El que los bordes laterales del talón son los sitios ideales

para realizar la punción ha sido corroborada por varios investigadores. 6,7 Las puntas de los dedos nunca deben ser utilizadas para obtener las muestras de sangre, puesto que la distancia de entre la piel y los huesos puede ser tan corta como 1.2 mm y se pueden lesionar las falanges. Se han descrito casos de gangrena después de una punción. 4 Otros sitios, como los lóbulos de la oreja no deben utilizarse; pueden causar sangrado excesivo. 2

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Dado que al tamiz me

INSTRUMENTOS PARA LA PUNCIÓN DEL TALÓN

1.-utilizar lancetas automáticas especialmente diseñadas para el TN, Existen muchos modelos; los hay para los RN, prematuros o de bajo peso. Independientemente de la lanceta que se utilice, la punción nunca debe exceder 2.00 mm de profundidad.

2.- hoja de recolección de datos del paciente.

3.-Torunda con alcohol para ser la asepsia de nuestra zona en la que se va a llevar acabo la punción.

4.- tarjeta de papel filtro (Guthrie).

5.-torunda seca para parar el sangrado.

6.-bandita con tantito algodón para poner en el lugar de punción.

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Una vez tomada la muestra se procesa por espectrometría de masas en Tándem para analizar los aminoácidos y acil carnitinas la cual consiste en:

1.-asignar el número de pozo y placa que le corresponde.

2.-perforar el papel filtro que contiene la muestra.

3.-depositar la muestra en el pozo asignado

4.-agregar el reactivo control.

5.-llevar a agitación por 45 minutos a 37°C

6.-una vez agitada la muestra se trasvasa a otra placa y se coloca en el tándem para ser leído

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