toxicología en urgencias

Toxicología en Toxicología en Urgencias Urgencias

Dra. MÓNICA CROCINELLIDra. MÓNICA CROCINELLI

¿QUE HACER CON UN PACIENTE ¿QUE HACER CON UN PACIENTE INTOXICADO?INTOXICADO?

RECORDAR EL RECORDAR EL ABCABC

Evaluación de las funciones vitalesEvaluación de las funciones vitales

A A mantener la vía aéreamantener la vía aérea B B asegurar la ventilaciónasegurar la ventilación

C C estabilizaciónestabilización hemodinámica hemodinámica

MANTENER VIVO AL PACIENTEMANTENER VIVO AL PACIENTE

PLANTEO TOXICOLÓGICOPLANTEO TOXICOLÓGICO

Todo paciente intoxicado esta enfermoTodo paciente intoxicado esta enfermo El manejo esta dirigido al El manejo esta dirigido al soporte vitalsoporte vital del del

pacientepaciente EvitarEvitar la la absorciónabsorción del toxico del toxico AumentarAumentar la la eliminacióneliminación del toxico del toxico Administrar Administrar antídotoantídoto si es posible si es posible

RECORDARRECORDAR

PROTEGER LA VÍA AREAPROTEGER LA VÍA AREA

La bronco aspiración es una complicación, La bronco aspiración es una complicación, que dificulta la evolución del cuadro, que dificulta la evolución del cuadro, agravándolo y es totalmente agravándolo y es totalmente EVITABLE EVITABLE

ANAMNESIS TOXICOLÓGICA ANAMNESIS TOXICOLÓGICA

Interrogatorio dirigido Interrogatorio dirigido

Identificación del tóxico Identificación del tóxico calidad, cantidad vía, tiempo calidad, cantidad vía, tiempo de latencia, mecanismo: de latencia, mecanismo:

EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICO

¿Qué pasa cuándo no se conoce ¿Qué pasa cuándo no se conoce

el toxico involucrado?el toxico involucrado?

VALORACIÓN CLÍNICA

MINUCIOSA

SIGNOS FÍSICOS A TENER EN SIGNOS FÍSICOS A TENER EN CUENTACUENTA

• • Estado de concienciaEstado de conciencia • • Temperatura corporalTemperatura corporal • • Frecuencia y ritmo cardíacoFrecuencia y ritmo cardíaco • • Tensión arterialTensión arterial • • Frecuencia y amplitud respiratoriaFrecuencia y amplitud respiratoria • • PupilasPupilas • • SecrecionesSecreciones • • Ruidos hidroaéreosRuidos hidroaéreos

PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

Los datos obtenidos en la anamnesis y los Los datos obtenidos en la anamnesis y los signos hallados en el examen físico, se signos hallados en el examen físico, se integran dando forma a los grandes integran dando forma a los grandes

SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS, Ó SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS, Ó

TOXIDROMES TOXIDROMES

TOXIDROMETOXIDROME

Es una constelación de signos y síntomasEs una constelación de signos y síntomasque sugiere la intoxicación por una clase que sugiere la intoxicación por una clase específica de sustancias. (Mofenson &específica de sustancias. (Mofenson &Greensher, 1970)Greensher, 1970)

TOXIDROMES CLASICOSTOXIDROMES CLASICOS

Síndrome Síndrome anticolinérgicoanticolinérgico Síndrome Síndrome simpaticomiméticosimpaticomimético Síndrome Síndrome sedativo hipnóticosedativo hipnótico Síndrome Síndrome colinérgicocolinérgico o o

anticolinesterasicoanticolinesterasico Síndrome Síndrome opioideopioide Síndrome Síndrome extrapiramidalextrapiramidal

SÍNDROME COLINERGICOSÍNDROME COLINERGICO

Depresión del sensorioDepresión del sensorio

Miosis Miosis

HipercriniaHipercrinia

BradicardiaBradicardia

HipotensiónHipotensión

BroncoespasmoBroncoespasmo

Mareos, debilidadMareos, debilidad

Fasciculaciones Fasciculaciones musculares musculares

Convulsiones Convulsiones

Órganos fosforadosÓrganos fosforados

CarbamatosCarbamatos

Gases de guerra sarín y Gases de guerra sarín y sománsomán

Fisostigmina Fisostigmina

SÍNDROME ANTICOLINERGICOSÍNDROME ANTICOLINERGICO

ROJO-SECO-LOCOROJO-SECO-LOCO Delirio, alucinaciones Delirio, alucinaciones TaquicardiaTaquicardia TaquipneaTaquipnea HipertermiaHipertermia Piel y mucosas secasPiel y mucosas secas Midriasis Midriasis Retención urinariaRetención urinaria ÍleoÍleo Convulsiones y Convulsiones y

arritmias arritmias

AtropinaAtropina EscopolaminaEscopolamina Antiparkinsonianos:trihAntiparkinsonianos:trih

exifenidino(artane) exifenidino(artane) biperideno (akineton)biperideno (akineton)

Plantas alucinogenas Plantas alucinogenas (belladona, floripondeo, (belladona, floripondeo, nuez moscada, nuez moscada, chamico)chamico)

AntihistamínicosAntihistamínicos

SÍNDROME SÍNDROME SIMPÁTICOMIMÉTICOSIMPÁTICOMIMÉTICO

Excitación Excitación psicomotrizpsicomotriz

Delirio,alucinaciones Delirio,alucinaciones TaquicardiaTaquicardia HipertensiónHipertensión HipertermiaHipertermia Diaforesis Diaforesis PiloerecciónPiloerección ConvulsionesConvulsiones

Cocaína Cocaína AnfetaminasAnfetaminas Fenciclidina Fenciclidina Efedrina Efedrina Cafeína Cafeína TeofilinaTeofilina Terbutalina Terbutalina Descongestivos a base Descongestivos a base

de fenilefrina de fenilefrina fenilpropanolamina fenilpropanolamina

SINDROME HIPNOSEDANTESINDROME HIPNOSEDANTE

Depresión del Depresión del sensorio sensorio

ComaComa Pupilas intermedias / Pupilas intermedias /

miosis miosis BradicardiaBradicardia HipotermiaHipotermia HiporreflexiaHiporreflexia Hipomotilidad Hipomotilidad

intestinalintestinal

BarbitúricosBarbitúricos BenzodiazepinasBenzodiazepinas EtanolEtanol ClonidinaClonidina

SINDROME OPIOIDE Ó SINDROME OPIOIDE Ó NARCÓTICONARCÓTICO

DEPRESÍÓN DEPRESÍÓN SENSORIOSENSORIO

COMA FLACCIDOCOMA FLACCIDO MIOSIS MIOSIS

PUNTIFORMEPUNTIFORME BRADICARDIABRADICARDIA HIPOTENSIÓN HIPOTENSIÓN HIPOTERMIAHIPOTERMIA DEPRESIÓN DEPRESIÓN

RESPIRATORIA RESPIRATORIA

DERIVADOS DEL DERIVADOS DEL OPIO, NATURALES OPIO, NATURALES Y SINTETICOS Y SINTETICOS

SÍNDROME SÍNDROME EXTRAPIRAMIDALEXTRAPIRAMIDAL

RigidezRigidez

TemblorTemblor

OpistotonosOpistotonos

Trismus Trismus

HipereflexiaHipereflexia

CoreoatetosisCoreoatetosis

Distonías agudasDistonías agudas

FENOTIAZINAS FENOTIAZINAS

clorpromazina,clorpromazina, levomepromazina, levomepromazina, prometazinaprometazinaBUTIROFENONASBUTIROFENONAS

haloperidol haloperidol , droperidol, droperidolTIOXANTENOSTIOXANTENOS

tiotixeno, clotiapinatiotixeno, clotiapinaESTRUCTURA DIVERSASESTRUCTURA DIVERSAS

sulpirida, clozapina, sulpirida, clozapina, pimozida, pimozida, risperidonarisperidonaANTIEMÉTICOANTIEMÉTICO

metoclopramidametoclopramida

COMACOMA

Verdadero estado de Verdadero estado de inconciencia, alteración del inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. contenido y la reactividad.

OJOS CERRADOS OJOS CERRADOS

COMA TOXICOCOMA TOXICO

El coma toxico tiene en si mismo El coma toxico tiene en si mismo características distintivas , que características distintivas , que permiten diferenciarlo en la cabecera permiten diferenciarlo en la cabecera del enfermo de los comas estructuralesdel enfermo de los comas estructurales

COMAS TOXICOSCOMAS TOXICOS

En los comas toxico-metabólicos , En los comas toxico-metabólicos , siempre la siempre la respuesta es bilateral y respuesta es bilateral y simétricasimétrica y la presencia del reflejo y la presencia del reflejo fotomotor puede asociarse a fotomotor puede asociarse a ausencia de reflejos ausencia de reflejos oculovestibulares, hiporreflexia oculovestibulares, hiporreflexia osteotendinosa o falla respiratoriaosteotendinosa o falla respiratoria

COMAS TOXICOSCOMAS TOXICOS

Esto sucede porque las estructuras Esto sucede porque las estructuras nerviosas del tronco encefálico son nerviosas del tronco encefálico son mas vulnerables a la injuria tóxica o mas vulnerables a la injuria tóxica o metabólica que las que componen la metabólica que las que componen la respuesta fotomotora.respuesta fotomotora.

ROL DEL LABORATORIOROL DEL LABORATORIO

MEDIO INTERNOMEDIO INTERNO FUNCIÓN RENALFUNCIÓN RENAL FUNCIÓN HEPÁTICA FUNCIÓN HEPÁTICA GLUCEMIAGLUCEMIA

PH Y ANIÓN GAPPH Y ANIÓN GAP

La importancia del Ph, y el anión GAPLa importancia del Ph, y el anión GAP

Los líquidos biológicos tienden a electro Los líquidos biológicos tienden a electro neutralidadneutralidad

(Na ) – (Cl +CO3H)= 12+/- 4meq/l(Na ) – (Cl +CO3H)= 12+/- 4meq/l

Esta ecuación se ve modificada por la Esta ecuación se ve modificada por la incorporación de un agente extraño al incorporación de un agente extraño al organismoorganismo

ANIÓN GAP AUMENTADOANIÓN GAP AUMENTADO

CAUSAS ENDÓGENASCAUSAS ENDÓGENAS

Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética Sépsis Sépsis Insuficiencia renalInsuficiencia renal Deshidratación Deshidratación

secundaria a GEsecundaria a GE

CAUSAS EXOGENASCAUSAS EXOGENAS

Metanol, por Metanol, por producción de ácido producción de ácido fórmicofórmico

EtilenglicolEtilenglicol por aumento por aumento de ácido oxálico,glicólico de ácido oxálico,glicólico e hipúrico y en ocasiones e hipúrico y en ocasiones ácido lácticoácido láctico

AUMENTO DEL ANIÓN GAPAUMENTO DEL ANIÓN GAP SalicílatosSalicílatos por inhibición de la fosforilación oxidativa por inhibición de la fosforilación oxidativa

(ácidos fijos , acido láctico y salicilatos (ácidos fijos , acido láctico y salicilatos

Hierro, isoniacida, arsénico, fenformina , teofiina,Hierro, isoniacida, arsénico, fenformina , teofiina, por por interferencia en la cadena respiratoria celular, dando interferencia en la cadena respiratoria celular, dando como resultado acumulación de ácido láctico .como resultado acumulación de ácido láctico .

ToluenoTolueno, , por aumento de ácido hipúricopor aumento de ácido hipúrico..

Rabdomiolisis Rabdomiolisis acidosis láctica acidosis láctica Hipertermia , hipotensión, llevan a un aumento del acido Hipertermia , hipotensión, llevan a un aumento del acido

láctico .láctico .

LABORATORIO TOXICOLÓGICOLABORATORIO TOXICOLÓGICO

El diagnóstico toxicológico es esencialmente El diagnóstico toxicológico es esencialmente clínico y excepcionalmente se requiera de clínico y excepcionalmente se requiera de determinaciones específicas, para iniciar el determinaciones específicas, para iniciar el tratamiento de un pacientetratamiento de un paciente

PERO:PERO: SIRVE PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICOSIRVE PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO PARA COMENZAR TRATAMIENTOS PARA COMENZAR TRATAMIENTOS

ESPECÍFICOS DE ALTO RIESGOESPECÍFICOS DE ALTO RIESGO PARA REQUERIMENTOS MEDICO LEGALES PARA REQUERIMENTOS MEDICO LEGALES

CONCEPTOS BÁSICOS CONCEPTOS BÁSICOS

SOBRE SOBRE DECONTAMINACIÓNDECONTAMINACIÓN

METODOS PARA DISMINUIR LA METODOS PARA DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICOABSORCIÓN DEL TÓXICO

Vomito provocado jarabe de ipeca en Vomito provocado jarabe de ipeca en desuso prácticamentedesuso prácticamente

Lavado gástricoLavado gástrico Carbón ActivadoCarbón Activado Lavado intestinalLavado intestinal

LAVADO GASTRICOLAVADO GASTRICO

El Lavado gástrico El Lavado gástrico NONO debe realizarse de debe realizarse de rutina sino reservarse a casos rutina sino reservarse a casos potencialmente letales. Su aplicación no potencialmente letales. Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una muestra efectividad clínica luego de una hora.hora.

CONTRAINDICACIONES DEL CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO

ABSOLUTASABSOLUTASCáusticosCáusticosDiatesis hemorrágicaDiatesis hemorrágicaHidrocarburosHidrocarburos

Relativas Relativas Drogas convulsivantesDrogas convulsivantesDepresión del sensorioDepresión del sensorio I. cardíacaI. cardíaca

CONCEPTOS ACTUALIZADOS CONCEPTOS ACTUALIZADOS SOBRE DESCONTAMINACIÓNSOBRE DESCONTAMINACIÓN

CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO Varios ensayos clínicos soportan la Varios ensayos clínicos soportan la

indicación del indicación del CA sin vaciamiento CA sin vaciamiento gástricogástrico

Se enfatiza el rol del carbón activado Se enfatiza el rol del carbón activado como única intervención en la gran como única intervención en la gran mayoría de los casos en niños.mayoría de los casos en niños.

Carbón ActivadoCarbón Activado

Dosis 1 g /kgDosis 1 g /kg

Dosis pediatrica 15 a 30 g.Dosis pediatrica 15 a 30 g. Dosis de adulto 60 a 100g.Dosis de adulto 60 a 100g. Dosis múltiple 0.25 g/kg cada 4 hs.Dosis múltiple 0.25 g/kg cada 4 hs.

La dosis óptima no ha sido La dosis óptima no ha sido

establecida.establecida.

SUSTANCIAS NO ADSORBIDAS SUSTANCIAS NO ADSORBIDAS POR EL CARBÓN ACTIVADOPOR EL CARBÓN ACTIVADO

Ácidos Ácidos Álcalis Álcalis Bromuros Bromuros CianuroCianuro D D T D D T EtanolEtanol EtilenglicolEtilenglicol Sulfato FerrosoSulfato Ferroso

Yoduros Yoduros IpecaIpeca LitioLitio Metanol Metanol MalatiónMalatión PotasioPotasio Tolbutamida Tolbutamida TobramicinaTobramicina

Contraindicaciones del C AContraindicaciones del C A

Paciente comatoso (sin protección de Paciente comatoso (sin protección de vía aérea)vía aérea)

Ingestión de Cáusticos Ingestión de Cáusticos Ingestión de Hidrocarburos Ingestión de Hidrocarburos

CATARTICOS CATARTICOS

Indicados clásicamente para:Indicados clásicamente para: Reducir el tiempo de tránsito GI Reducir el tiempo de tránsito GI Aumentar la evacuación intestinal Aumentar la evacuación intestinal Disminuir la absorción GIDisminuir la absorción GI Contrarrestar la constipación producida por Contrarrestar la constipación producida por

el CAel CA

Actualmente, su valor es muy cuestionado:Actualmente, su valor es muy cuestionado: la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y

aumentar la absorciónaumentar la absorción complicaciones: deshidratación, desequilibrios complicaciones: deshidratación, desequilibrios

hidroelectrolíticos, dolor.hidroelectrolíticos, dolor.

DIFERENTES TIPOS DE DIFERENTES TIPOS DE CATÁRTICOSCATÁRTICOS

OsmóticosOsmóticosLactulosa Lactulosa

ManitolManitol

SorbitolSorbitol SalinosSalinos

Sulfato de sodioSulfato de sodio

Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido)Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido)

Administración oral o por sonda nasogástricaAdministración oral o por sonda nasogástrica

LAVADO INTESTINALLAVADO INTESTINAL Procedimiento preparatorio para estudios o Procedimiento preparatorio para estudios o

cirugía colónica usando Solución cirugía colónica usando Solución electrolítica de Polietilenglicolelectrolítica de Polietilenglicol

Mecanismo: El gran volumen de líquido no Mecanismo: El gran volumen de líquido no absorbible produce una diarrea copiosa y absorbible produce una diarrea copiosa y acuosa y la remoción eficaz de sustancias acuosa y la remoción eficaz de sustancias sólidas del tracto gastrointestinal. sólidas del tracto gastrointestinal.

Solución preparadaSolución preparada• Polietilenglicol 3350 Polietilenglicol 3350 60.00 g;60.00 g;• Cloruro de Sodio Cloruro de Sodio 1.46 g; 1.46 g; • Cloruro de Potasio Cloruro de Potasio 0.746 g; 0.746 g; • Bicarbonato de Sodio Bicarbonato de Sodio 1.68 g; 1.68 g; • Sulfato de Sodio Sulfato de Sodio 5.68 g; 5.68 g;• Saborizantes Saborizantes 0.463 g.0.463 g.

INDICACIONES INDICACIONES

Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros metales) otros metales)

Pila Boton detenida en intestino delgado por Pila Boton detenida en intestino delgado por mas de 7 días mas de 7 días

Ingestiones en cantidades tóxicas de Ingestiones en cantidades tóxicas de fármacos con cubierta entérica o de liberación fármacos con cubierta entérica o de liberación prolongadaprolongada

Body packers asintomáticosBody packers asintomáticos

LAVADO INTESTINAL TECNICALAVADO INTESTINAL TECNICA

Flujo de PEG por gravedad: Flujo de PEG por gravedad: Niños menores de 5 años: 15 a 60 ml/kg/h Niños menores de 5 años: 15 a 60 ml/kg/h

Paciente sentado a 45° de inclinaciónPaciente sentado a 45° de inclinación Adolescentes y adultos: 1 a 2 l/hAdolescentes y adultos: 1 a 2 l/h. (una dosis total . (una dosis total

de 3 litros puede ser suficiente)de 3 litros puede ser suficiente)

Hasta que el efluente sea claro o hasta que la Hasta que el efluente sea claro o hasta que la Rx revele que se ha eliminado la sustancia Rx revele que se ha eliminado la sustancia radiopaca (hierro).radiopaca (hierro).

Si el paciente presenta vómitos puede Si el paciente presenta vómitos puede administrarse metoclopramida, IM o IV lenta. administrarse metoclopramida, IM o IV lenta.

METODOS PARA AUMENTAR LA METODOS PARA AUMENTAR LA EXCRECIÓNEXCRECIÓN

Diálisis gastrointestinal: Dosis múltiple de Diálisis gastrointestinal: Dosis múltiple de carbón activadocarbón activado

Diuresis alcalinaDiuresis alcalina Diálisis peritonealDiálisis peritoneal Hemodiálisis Hemodiálisis Hemoperfusión Hemoperfusión Plasmaféresis Plasmaféresis ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

DIALISIS INTESTINAL: DIALISIS INTESTINAL: CARBON CARBON ACTIVADO SERIADOACTIVADO SERIADO

AspirinaCarbamazepinaCiclosporinaDextropropoxifenoFenobarbitalFenitoínaAntidepresivos triciclicosTeofilinaDigoxinaDigitoxina

DIURESIS ALCALINA DIURESIS ALCALINA

““ATRAPAMIENTO IONICO”ATRAPAMIENTO IONICO” los ácidos débiles se ionizan en orinas alcalinas (pH > 7) lo cual los ácidos débiles se ionizan en orinas alcalinas (pH > 7) lo cual

evita la reabsorción tubular y favorece su eliminaciónevita la reabsorción tubular y favorece su eliminación

Indicado en intoxicaciones con:Indicado en intoxicaciones con: fenobarbital fenobarbital • ácido acetilsalicílico• ácido acetilsalicílico derivados clorofenoxiácidos (2-4 D)derivados clorofenoxiácidos (2-4 D)

Bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/kg en 5 minutos y luego infusión de Bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/kg en 5 minutos y luego infusión de 0,2 a 0,4 mEq/kg/hora.0,2 a 0,4 mEq/kg/hora.

MANTENER pH urinario ENTRE 7 y 8MANTENER pH urinario ENTRE 7 y 8

DIURESIS ALCALINADIURESIS ALCALINA

ComplicacionesComplicaciones Hipokalemia secundaria a la alcalosis, acidosis Hipokalemia secundaria a la alcalosis, acidosis

paradojal, hipernatremia, hipocalcemia, paradojal, hipernatremia, hipocalcemia, hiperosmolaridad, hipoxia secundariahiperosmolaridad, hipoxia secundaria

PrecaucionesPrecauciones Corregir hipokalemia y deshidrataciónCorregir hipokalemia y deshidratación Controlar el pH arterial (no debe superar 7,55)Controlar el pH arterial (no debe superar 7,55)

Irrigar con agua, solución salina a baja presión durante 15-20

minutos

DECONTAMINACIÓN DECONTAMINACIÓN OCULAROCULAR

Mantener los ojos abiertos y usar Mantener los ojos abiertos y usar anestésicos locales anestésicos locales

Sacar los lentes de contactoSacar los lentes de contacto

Remover partículas con un hisopoRemover partículas con un hisopo

La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NUNCA está indicado

DECONTAMINACION DE DECONTAMINACION DE OJOSOJOS

La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NUNCA está indicado

AGUAAGUA

Irrigar la piel con abundante agua, seguido de un lavado con solución jabonosa

DECONTAMINACIÓN DE DECONTAMINACIÓN DE PIELPIEL

Especial cuidado en remover lassustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo

RETIRAR LO ANTES POSIBLE: ropa contaminada, calzado, accesorios.

DECONTAMINACIÓN DE DECONTAMINACIÓN DE PIEL PIEL

ADECUADA PROTECCIÓN PERSONAL

INTOXICACIÓN POR HUMO INTOXICACIÓN POR HUMO DE INCENDIODE INCENDIO

Intoxicación por Inhalación de Intoxicación por Inhalación de HumoHumo

La intoxicación por inhalación de humo es La intoxicación por inhalación de humo es la la responsable del 50% de las muertes responsable del 50% de las muertes ocurridas durante los Incendiosocurridas durante los Incendios

Para una misma superficie corporal Para una misma superficie corporal quemada, la presencia de quemada, la presencia de intoxicación intoxicación por inhalación de humo aumenta la por inhalación de humo aumenta la mortalidad de 20 a 50%mortalidad de 20 a 50%

Síndrome de Lesión por Inhalación Síndrome de Lesión por Inhalación de Humode Humo

DefiniciónDefinición Se produce en victimas de incendio e Se produce en victimas de incendio e

inhalación de humo en ambientes cerradosinhalación de humo en ambientes cerrados• Puede provocar: Puede provocar: • Acción Local: Acción Local: Irritación de la vía aérea y Irritación de la vía aérea y

parénquima pulmonar CLH, FOSGENO parénquima pulmonar CLH, FOSGENO • Lesión térmica de la vía aérea Lesión térmica de la vía aérea • Acción SistémicaAcción Sistémica: Asfixia CO CN : Asfixia CO CN

• Hipoxia por disminución de la [ O2] ambientalHipoxia por disminución de la [ O2] ambiental

HUMO HUMO

Suspensión de partículas Sólidas y Liquidas Suspensión de partículas Sólidas y Liquidas

Aire caliente Aire caliente

Gases Gases

Composición Química del Humo Composición Química del Humo Depende del material quemado Depende del material quemado Temperatura del proceso Temperatura del proceso Oxigeno presente Oxigeno presente

COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL HUMOHUMO

FASE FASE PARTICULADAPARTICULADA

CarbónCarbón

Fase GaseosaFase Gaseosa AsfixiantesAsfixiantes CO CO CO2CO2Cianuro Cianuro Muy Solubles en AguaMuy Solubles en Agua Aldehídos Aldehídos Acroleína Acroleína AmoniacoAmoniacoÁcido CLH Ácido CLH Dióxido de azufre Dióxido de azufre Fluoruro de Hidrogeno Fluoruro de Hidrogeno Poco Solubles en AguaPoco Solubles en Agua Sulfuro de Hidrogeno Sulfuro de Hidrogeno Fosgeno Fosgeno Cloruro polivinilo Cloruro polivinilo Tolueno Tolueno Benceno Benceno OxidantesOxidantes Dióxido de NitrógenoDióxido de Nitrógeno

Composición del HumoComposición del Humo

Muy Solubles en AguaMuy Solubles en Agua

Injuria Cáustica de la vía aérea alta Injuria Cáustica de la vía aérea alta Daño de la mucosa Daño de la mucosa Liberación mediadores de la inflamación Liberación mediadores de la inflamación

Radicales Libres Radicales Libres Aumento de permeabilidad vascular Aumento de permeabilidad vascular Edema supraglotico en minutos a horas Edema supraglotico en minutos a horas Progresa a oclusión completaProgresa a oclusión completa

Baja Solubilidad en Agua y Baja Solubilidad en Agua y OxidantesOxidantes

Daño severo de vía aérea baja Daño severo de vía aérea baja Progresan hasta el parénquima pulmonar Progresan hasta el parénquima pulmonar Oclusión inflamatoria de bronquiolos Oclusión inflamatoria de bronquiolos Necrosis de mucosa Necrosis de mucosa Perdida de surfactante, disminución de compliance Perdida de surfactante, disminución de compliance Destrucción del alveolo Destrucción del alveolo Falla Respiratoria Falla Respiratoria Efecto toxico tardío Efecto toxico tardío

Lesión térmica Lesión térmica

Lesiones provocadas por Lesiones provocadas por inhalación de aire calienteinhalación de aire caliente

Evaluación diagnóstica y Evaluación diagnóstica y manejo inicialmanejo inicial

SIGNOS DE INHALACIÓN DE SIGNOS DE INHALACIÓN DE HUMOHUMO

Vía Aérea SuperiorVía Aérea Superior

Intubación Electiva Intubación Electiva

Vía Aérea InferiorVía Aérea Inferior

Estudios diagnósticosEstudios diagnósticos

EAB: EAB: acidosis metabólicaacidosis metabólica

hipoxia tisularhipoxia tisular

Oximetro: Oximetro: no diferencia no diferencia

la COHb, OxiHb, MetaHbla COHb, OxiHb, MetaHb

Co_Oximetro:Co_Oximetro: de de elección valora CoHb elección valora CoHb

RX de Tórax: RX de Tórax: de rutina, de rutina, es inespecífica es inespecífica

Las lesiones pulmonaresLas lesiones pulmonares

aparecen a las 24 horas.aparecen a las 24 horas. Laboratorio:Laboratorio:CPK, CPK-CPK, CPK-

MB, Urea,Creatinina, MB, Urea,Creatinina, Orina Orina

ECG:ECG: Hipoxia tisular: Hipoxia tisular: arritmias, isquemia arritmias, isquemia miocárdicas miocárdicas

Fibrolaringoscopia -Fibrolaringoscopia -Fibrobroncoscopía Fibrobroncoscopía

TratamientoTratamiento Pacientes no intubadosPacientes no intubados: : Oxigeno humidificado al 100% Oxigeno humidificado al 100%

con flujo alto y mascara con reservoriocon flujo alto y mascara con reservorio Aspiración de secreciones efectiva Aspiración de secreciones efectiva Pacientes intubados: Pacientes intubados: ARM con PEEPARM con PEEP BroncodilatadoresBroncodilatadores Manejo de líquidos: Manejo de líquidos: con estricto balance que optimice con estricto balance que optimice

la perfusión de los órganos y minimice el edema la perfusión de los órganos y minimice el edema pulmonar (no restringir, no inundar espacios pulmonar (no restringir, no inundar espacios intersticiales pulmonares)intersticiales pulmonares)

Un catéter en la arteria pulmonar para guiar el aporte de Un catéter en la arteria pulmonar para guiar el aporte de fluidosfluidos

Controvertido el uso de corticoides Controvertido el uso de corticoides

Errores más frecuentes Errores más frecuentes

Usar la PaO2 para predicción de una Usar la PaO2 para predicción de una correcta oxigenacióncorrecta oxigenación

Intubación con tubos de pequeño calibreIntubación con tubos de pequeño calibre Intubación sin aplicar PEEPIntubación sin aplicar PEEP Humidificación inadecuada del aire Humidificación inadecuada del aire

inspiradoinspirado Reducción del aporte liquidoReducción del aporte liquido

GASES ASFIXIANTESGASES ASFIXIANTES

CIANUROCIANURO

MONÓXIDO DE CARBONOMONÓXIDO DE CARBONO

CIANUROCIANUROMECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

INHIBEINHIBE A LA ENZIMA A LA ENZIMA CITOCROMOCITOCROMO OXIDASAOXIDASA DE LA CADENA RESPIRATORIA, IMPIDIENDO DE LA CADENA RESPIRATORIA, IMPIDIENDO LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA Y POR LO LA FOSFORILACIÓN OXIDATIVA Y POR LO TANTO TANTO LA RESPIRACIÓN AEROBICA LA RESPIRACIÓN AEROBICA CELULARCELULAR

ESTO LLEVA A UNA ACIDOSIS METABÓLICA, ESTO LLEVA A UNA ACIDOSIS METABÓLICA, CON AUMENTO DEL AC. LÁCTICO, EL CON AUMENTO DEL AC. LÁCTICO, EL OXIGENO NO PUEDE SER UTLIZADO POR OXIGENO NO PUEDE SER UTLIZADO POR LOS TEJIDOSLOS TEJIDOS: : HIPOXIA HISTOTÓXICAHIPOXIA HISTOTÓXICA

CIANUROCIANURO

• Hiperventilación Hiperventilación • Nauseas vómitos palpitaciones vértigo Nauseas vómitos palpitaciones vértigo

ansiedad ansiedad • Síndrome confusional Síndrome confusional • Coma Coma • Convulsiones Convulsiones • Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares • Edema Pulmonar Edema Pulmonar • Muerte a minutos de la inhalaciónMuerte a minutos de la inhalación

CIANUROCIANURO Con oxigeno al 100% Con oxigeno al 100%

Si el paciente recupera la conciencia no se Si el paciente recupera la conciencia no se administran antídotos de inicio administran antídotos de inicio

Persistencia de coma-shock-acidosis metabólica Persistencia de coma-shock-acidosis metabólica severa-arritmias graves severa-arritmias graves

• Antídotos para el tratamiento Antídotos para el tratamiento Kit de cianuroKit de cianuro Nitrito de amilo Nitrito de amilo Nitrito de Na Nitrito de Na

• Tiosulfato de SodioTiosulfato de Sodio • Kelocianor (Edetato Dicobalto) Kelocianor (Edetato Dicobalto)

Hidroxicobalamina (VitaminaB12) Hidroxicobalamina (VitaminaB12) Cámara Hiperbárica Cámara Hiperbárica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

IMPEDIR QUE EL GRUPO CIANO LLEGUE A LA IMPEDIR QUE EL GRUPO CIANO LLEGUE A LA CADENA RESPIRATORIA, HAY QUE FORMAR CADENA RESPIRATORIA, HAY QUE FORMAR METAHEMOGLOBINA:METAHEMOGLOBINA:

NITRITO DE AMILO 2%:NITRITO DE AMILO 2%:AMPOLLAS UNA AMPOLLAS UNA INHALACION POR 30 “ POR MININHALACION POR 30 “ POR MIN

NITRITO DE SODIO 3%:NITRITO DE SODIO 3%: VEV VEV

ADULTOS 300mg(10ml)ADULTOS 300mg(10ml)

NIÑO: 0.33ml/kNIÑO: 0.33ml/k

No se recomienda por generar más hipoxemia No se recomienda por generar más hipoxemia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HIPOSULFITO DE SODIO 25%HIPOSULFITO DE SODIO 25% DADOR DADOR DE AZUFRE PARA FORMAR DE AZUFRE PARA FORMAR TIOCIANATOS Y SULFOCIANUROS QUE TIOCIANATOS Y SULFOCIANUROS QUE SE ELIMINAN POR ORINA.SE ELIMINAN POR ORINA.

POR VEV LENTA, SI NO HAY RTA. A LA POR VEV LENTA, SI NO HAY RTA. A LA HORA VOLVER A REPETIR TTO. EN UN HORA VOLVER A REPETIR TTO. EN UN 50% DE LA DOSIS50% DE LA DOSIS

50ml ADULTOS50ml ADULTOS 1,6 ml/k NIÑOS1,6 ml/k NIÑOS

HIDROXICOBALAMINA (Vit B12a)

Al unirse con el cianuro formacianocobalamina que es eliminadapor la orina

VÍA: Intravenosa, en una soluciónde Dextrosa al 5%

DOSIS: Adultos: 5 gNiños: 50 mg/kg

ANTÍDOTOS EN LA INTOXICACIÓNAGUDA POR CIANURO (cont.)

Terapéutica recomendada Terapéutica recomendada

No hay disponibilidad de Hidroxicobalamina No hay disponibilidad de Hidroxicobalamina Por lo tanto se sugiere:Por lo tanto se sugiere: Oxigeno al 100%Oxigeno al 100% Hiposulfito de sodio 25% Hiposulfito de sodio 25%


Toxicodinamia Toxicodinamia hipoxia mixta.hipoxia mixta.

Incapacidad de la hemoglobina para Incapacidad de la hemoglobina para transportar oxigeno transportar oxigeno ( el monóxido de carbono ( el monóxido de carbono es 200 a 250 veces más afín que el oxígeno) es 200 a 250 veces más afín que el oxígeno)

La desviación de la curva de disociación a la La desviación de la curva de disociación a la izquierda,izquierda, que impide la liberación y que impide la liberación y utilización del oxigeno por la célula.utilización del oxigeno por la célula.

Mecanismo de Acción del C O

• A nivel mitocondrial bloquea la citocromo oxidasa, en condiciones de hipoxia,interfiriendo con la transferencia de electrones y generando radicales libres.

• A su vez , en presencia de radicales libres el O N producido por las plaquetas se convierte en peroxi-nitrito y se une a las metaloproteinas, inactivando las enzimas y dañando el transporte de electrones

Mecanismo de Acción del CO

• La guanilato- ciclasa es la enzima responsable de la sintesis de Guanosina -monofosfato,relajante del músculo liso. El CO se combinaría con ella aumentando su actividad=VASODILATACION CEREBRAL.

• Mecanismo de injuria de reperfusión:Daño oxidativo descontrolado iniciado por la presencia de radicales libres y sostenido por la peroxidacion lipídica

Resumen de fisiopatología Resumen de fisiopatología Hipoxia celular causada por CoHbHipoxia celular causada por CoHb Desplazamiento de la curva de Desplazamiento de la curva de

disociación de la oxiHb hacia la disociación de la oxiHb hacia la IzquierdaIzquierda

Efecto citotóxico directo por Efecto citotóxico directo por interferencia en la producción de interferencia en la producción de ATPATP

Unión de Co a la mioglobina, Unión de Co a la mioglobina, interrupción de transporte de interrupción de transporte de O2en el musculo, falla cardiaca O2en el musculo, falla cardiaca con disminución de la perfusión con disminución de la perfusión cerebralcerebral

Neurotoxicidad por aumento del Neurotoxicidad por aumento del glutamato y estrés oxidativoglutamato y estrés oxidativo

Unión del Co al citocromo Unión del Co al citocromo P450con interferencia en las P450con interferencia en las funciones de diferentes enzimas funciones de diferentes enzimas

Estrés oxidativo con aumento de Estrés oxidativo con aumento de catecolaminas y especies catecolaminas y especies reactivas de O2reactivas de O2

Peroxidación de los lípidos del Peroxidación de los lípidos del

cerebro mediada por activacióncerebro mediada por activación de neutrófilosde neutrófilos

Interacción del Co con las Interacción del Co con las plaquetas con formación de plaquetas con formación de peroxinitritos y daño vascularperoxinitritos y daño vascular

Sobre producción de oxido nitricoSobre producción de oxido nitrico Apoptosis celularApoptosis celular

DIAGNOSTICO

• Nivel de COHB• Gases en sangre• Rx de Torax• E C G • Enzimas cardíacasCPK, CPK MB• Orina completa- mioglobinuria• Screening neuropsiquiátrico• Resonancia Magnética Nuclear

• Oxigeno al 100% con máscara de no re inhalación

•Cámara Hiperbárica (8-12 horas )

MONOXIDO de CARBONO Tratamiento

Indicaciones de Cámara hiperbárica

• Síncope, coma, convulsiones• Glasgow menor a 15 • Presencia de signos de foco• COHb = > a 25 %• Embarazadas sintomáticas• Embarazadas no sintomáticas con CoHb >15%• Isquemia de miocardio• Arritmias ventriculares• Hipotensión persistente• Acidosis metabólica persistente• Persistencia de síntomas neurológicos después de 3

a 4 hs. de oxigenoterapia

Efectos reportados de la OHB en la Efectos reportados de la OHB en la intoxicación por COintoxicación por CO

Eliminación rápida de la COHbEliminación rápida de la COHb Eliminación del CO de las uniones con las Eliminación del CO de las uniones con las

proteínas que contiene el hemo, proteínas que contiene el hemo, mejorando el metabolismo energéticomejorando el metabolismo energético

Mejor oxigenación cerebralMejor oxigenación cerebral Disminución del edema cerebralDisminución del edema cerebral Disminución del stress oxidátivo, por Disminución del stress oxidátivo, por

interrupir la peroxidación de lípidos interrupir la peroxidación de lípidos

Efectos reportados de la OHB en la Efectos reportados de la OHB en la intoxicación por COintoxicación por CO

Restauración de la función mitocondrialRestauración de la función mitocondrial Disminución de la adhesión de los Disminución de la adhesión de los

leucocitos al endotelio vascular y la lesión leucocitos al endotelio vascular y la lesión perivascularperivascular

Protección contra la apoptosis Protección contra la apoptosis

Dos Síndromes NeurológicosDos Síndromes Neurológicos

Secuelas Neurológicas Persistentes Secuelas Neurológicas Persistentes PNSPNS

Signos y síntomas de aparición tempranaSignos y síntomas de aparición temprana Secuelas Neurológicas Tardías Secuelas Neurológicas Tardías DNSDNS

Aparición posterior a periodo asintomáticoAparición posterior a periodo asintomático Muchos estudios sugieren que el uso de Muchos estudios sugieren que el uso de

HBO prevendría la aparición de PNS y DNSHBO prevendría la aparición de PNS y DNS


CAMARA HIPERBARICA CAMARA HIPERBARICA

Criterios de internación hospitalariaCriterios de internación hospitalaria Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg) Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg) Intoxicación por CO (COHb en sangre > 15 Intoxicación por CO (COHb en sangre > 15

%). %). Quemaduras nasales/faciales. Quemaduras nasales/faciales. Ronquera o estridor. Ronquera o estridor. Presencia de sibilancias, rales o esputo Presencia de sibilancias, rales o esputo

carbonáceo. carbonáceo. Radiografía o TAC de tórax anormal. Radiografía o TAC de tórax anormal. Espirometría anormal. Espirometría anormal. Alteraciones nuevas o desconocidas en el Alteraciones nuevas o desconocidas en el

ECG. ECG. Alteraciones del estado de conciencia.Alteraciones del estado de conciencia.

Instrucciones post altaInstrucciones post alta

Si el paciente expuesto a inhalación de humo no presenta ninguna de las Si el paciente expuesto a inhalación de humo no presenta ninguna de las manifestaciones anteriores puede ser enviado a su domicilio pero con las manifestaciones anteriores puede ser enviado a su domicilio pero con las siguientes directivas a sus familiares. siguientes directivas a sus familiares.

• Consultar al Servicio de Emergencias Consultar al Servicio de Emergencias inmediatamente si se presentara: inmediatamente si se presentara:

• Aparición de disnea. Aparición de disnea. • Aparición de estridor o sibilancias audibles Aparición de estridor o sibilancias audibles • Tos persistente o en aumento. Tos persistente o en aumento. • Aparición de secreciones respiratorias. Aparición de secreciones respiratorias. • Fiebre. Fiebre.

Deterioro del sensorio u otro trastorno neurológico. Deterioro del sensorio u otro trastorno neurológico. En todos los casos, se debe realizar una consulta médica En todos los casos, se debe realizar una consulta médica

a los 30 días del hecho, si no existieran otras indicaciones a los 30 días del hecho, si no existieran otras indicaciones de los médicos especialistas que evaluaron al paciente. de los médicos especialistas que evaluaron al paciente.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

No considerar solo el CO como toxico en un No considerar solo el CO como toxico en un

incendio incendio Sospechar Cianuro si persiste el coma, acidosis Sospechar Cianuro si persiste el coma, acidosis

metabólica, láctico aumentado, arritmias y metabólica, láctico aumentado, arritmias y paO2 normal paO2 normal

Considerar los gases irritantes como causa de Considerar los gases irritantes como causa de los cuadros respiratorios los cuadros respiratorios

Considerar el material particulado como causa Considerar el material particulado como causa de los cuadros respiratorios de los cuadros respiratorios

No dar altas precozmente posterior a la No dar altas precozmente posterior a la inhalación de humoinhalación de humo

toxicología en urgencias

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