Toxicologa InfantilToxicologa Clnica I Toxicologa Clnica II Toxicologa Clnica III Drogas Ototxicas Efectos adversos de medicamentos

EFECTOS ADVERSOS, INDESEABLES, COLATERALES O SECUNDARIOSEn teraputica un frmaco generalmente produce numerosos efectos, pero solo uno se considera como el objetivo principal del tratamiento y la mayora de los restantes se designan como efectos indeseables, colaterales secundarios o adversos de ese frmaco para esa indicacin teraputica. Estos efectos txicos pueden ser clasificados como: Farmacolgicos: Ejemplo la depresin excesiva del SNC por barbitricos (hipntico) o la sequedad de la boca al utilizar atropina como midritico. Patolgicos Ejemplo la lesin heptica producida por el acetominofeno (analgsico antipirtico) o la anemia aplsica, leucopenia y trombocitopenia producido por el cloranfenicol al ser usado como antibitico. Genotxicos Ejemplo la neoplasia producida por la mostaza nitrogenada. La incidencia y gravedad de estos efectos txicos estn relacionados, al menos en ciertos intervalos, con la concentracin del compuesto en el organismo. Si la concentracin de la sustancia en los tejidos no excede un nivel crtico, los efectos en general son reversibles. Los efectos farmacolgicos usualmente desaparecen cuando la concentracin del agente qumico en los tejidos es disminuida mediante la toxocintica (principalmente excrecin) por el organismo. Los efectos patolgicos y genotxicos pueden ser reparados. Si una lesin ms sutil en el DNA no es reparada, puede presentarse un cncer luego de una dcada o ms en el hombre. Si todos estos efectos txicos son severos puede producirse la muerte en poco tiempo. Estos efectos txicos pueden ser clasificados segn el rgano afectado: ototxicos, hepatotxicos, nefrotxicos, neurotxicos, hematotxicos, etc.

INTOXICACIONES MEDICAMENTOSASLas intoxicaciones medicamentosas pueden producirse por: Sobredosificaciones del frmaco: son intoxicaciones en sentido estricto. Accidentes teraputicos debidos a una sensibilidad especial del sujeto y que se producen generalmente a dosis reducidas. Accidentes por interacciones o asociaciones con otros frmacos . Las intoxicaciones producidas por frmacos o medicamentos representan en la actualidad un problema toxicolgico de la mayor trascendencia, debido a su elevada frecuencia como a las repercusiones que tienen los distintos cuadros clnicos.

SOBREDOSIFICACIONESAl administrarse una dosis mayor a la teraputica, lo que ocurre en general, es una magnificacin del efecto teraputico y de las acciones colaterales, secundarias o indeseables del frmaco. Ejemplo es la depresin profunda del SNC por sobredosis de barbitricos.

REACCIONES IDIOSINCRSICAS

La idiosincrasia se define como una reactividad anormal frente a un agente qumico, determinada genticamente. El efecto cualitativo es similar en todos los individuos, pero puede tomar la forma de una extrema sensibilidad frente a dosis bajas. Ejemplo: alrededor del 10 % de los hombres negros desarrollan anemia hemoltica grave cuando son tratados con primaquina (antipaldico), debido a que estos individuos tienen deficiencia de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa eritroctica.

ALERGIA QUMICAEs una reaccin adversa producida por un agente qumico como consecuencia de una sensibilizacin previa por el agente qumico o uno de estructura similar. La exposicin de un individuo sensibilizado a un medicamento, produce una reaccin antigenoanticuerpo con las manifestaciones tpicas de la alergia, desde lesiones cutneas hasta el choque anafilctico.

FARMACOVIGILANCIALos medicamentos son sustancias con actividad biolgica y ninguno de ellos es totalmente inocuo. Su utilizacin racional implica definir situaciones clnicas en las cuales la relacin riesgo/beneficio lleve a un resultado favorable. Por eso son exigidas numerosas pruebas en animales de experimentacin y en el hombre. Tales pruebas consumen varios aos e incluyen millares de pacientes. El resultado favorable de esos experimentos permite la aprobacin de los medicamentos por las autoridades sanitarias y la liberacin para su comercializacin. El amplio uso de los medicamentos es el que establecer el definitivo alcance de los riesgos (efectos adversos) y la eficacia teraputica (beneficios) de cada indicacin posible. Tales aspectos evidencian la importancia de vigilar el comportamiento del medicamento mismo despus de la aprobacin de su uso por la autoridad sanitaria. Estudios epidemiolgicos de reacciones adversas a frmacos ayudan en la evaluacin de la magnitud del problema de manera general, tanto en el calculo de las tasas de reacciones de cada medicamento como a la caracterizacin de esos efectos. DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES La Organizacin Mundial de la Salud (OPS) define frmacovigilancia como toda actividad destinada a obtener, aplicando indicadores sistemticos, los vnculos de casualidad probable entre medicamentos y reacciones adversas de una poblacin. Por lo tanto, la farmacovigilancia es el conjunto de mtodos, observaciones e instrucciones que permiten, durante la etapa de comercializacin o uso amplio de medicamentos, detectar reacciones adversas a medicamentos (RAMs) y efectos no previstos en la etapa anterior de control y evaluacin. La farmacovigilancia colabora para establecer el valor teraputico de los medicamentos; ayuda a prescribir racionalmente, una vez que se conocen los riesgos y beneficios; y contribuye para formular decisiones administrativas adecuadas de fiscalizacin y control OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA 1. Identificar y evaluar los efectos del uso agudo y/o crnico de los medicamentos en la poblacin en general y/o subgrupos especiales de pacientes. 2. Detectar, evaluar y controlar las RAMs, los efectos benficos y la falta de eficacia de un medicamento durante su comercializacin. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs) Segn la OMS Reacciones adversas a medicamentos son acontecimientos nocivos y no intencionales que aparecen con la ingestin de un medicamento en dosis recomendadas normalmente para la profilaxis o el tratamiento de una enfermedad. Es muy importante indicar que los efectos adversos que aparecen accidental o intencionalmente despus de dosis mayores que las habituales no son consideras RAMs. CLASIFICACIN DE LAS RAMs Las RAMs son clasificadas en dependientes del paciente, las cuales pueden ser previsibles o impredecibles, y dependientes del medicamento.

Las RAMs dependientes del paciente caracterizadas como previsibles deben considerar factores de riesgo, tales como edad, sexo, patologa asociada y uso simultaneo de medicamentos. CRITERIO DE CLASIFICACIN DE LAS RAMs 1. Gravedad de las RAMs En lo que se refiere a la gravedad con que se manifiestan las RAMs pueden ser: RAM letal: causa la muerte del paciente. RAM grave: implica el riesgo de muerte o invalidez permanente o duracin mayor que un da. Requiere la interrupcin de la administracin del medicamento y, consecuentemente, el uso de un tratamiento especifico para el RAM provocado. RAM de gravedad moderada: causa invalidez transitoria (menor a un da) o requiere tratamiento para detener su evolucin. No es necesario interrumpir la administracin del medicamento. RAM leve: no produce invalidez, no requiere tratamiento, no interrumpe la administracin. 2. Evaluacin del RAM Cuando se desea individualizar un medicamento como causador de una RAM, se puede establecer la siguiente clasificacin: RAM comprobada: aparece despus de la administracin del medicamento, desaparece con su suspensin y reaparece cuando el mismo medicamento es nuevamente administrado. En los casos de RAM graves, no es aconsejable nueva administracin. RAM probable: aparece despus de la administracin del medicamento y desaparece despus de la suspensin y no readministracin de este. RAM posible: adems de la administracin del medicamento, existen otras circunstancias que pueden explicar la aparicin de un sntoma con la misma probabilidad. RAM dudosa: existe otra circunstancia mas probable que la administracin del medicamento. EL PAPEL DEL PERSONAL SANITARIO EN LA FARMACOVIGILANCIA El contacto que el farmacutico tiene con las personas que recorren las farmacias le permite conocer los medicamentos que consume (recetados o no), su estado de salud, o problema familiar, etc. Es probable que ese contacto le de la oportunidad de advertir, tambin, sobre ciertos efectos no previstos provocados por un medicamento en algn paciente. El medico al igual que el farmacutico cumple un papel importante en la notificaciones en farmacovigilancia y deben conocer los aspectos fundamentales de las reacciones adversas. En la fase de investigacin de frmacos, la etapa de comercializacin juega un papel preponderante en la deteccin de los efectos adversos dado que el nmero de pacientes bajo tratamiento es lo suficientemente alto como para poder observar aquellos que tienen una baja frecuencia de aparicin. Las reacciones adversas menores al 0,4 % se detectan casi exclusivamente en la etapa de comercializacin (fase IV). Luego de la presentacin de un medicamento a las Autoridades Sanitarias para ser aprobado y luego comercializado es importante conocer el perfil de seguridad y posibles efectos adversos no detectados en los ensayos previos (fase II y III), e incluso de aquellos medicamentos ya conocidos, registrar los efectos adversos, an aquellos frecuentes y conocidos con el fin de desarrollar un perfil farmacoepidemiolgico de stos, propios de cada regin. La Farmacovigilancia nos permite completar la informacin sobre medicamentos, debido a que los ensayos clnicos realizados en pacientes se desarrollan en un grupo seleccionado, con un nmero limitado, en los que los efectos por su uso extendido a veces no llegan a presentarse. Como ejemplo, ese frmaco ser usado en una poblacin aosa, con ms de una enfermedad, que ingiere varios medicamentos, y que pueden presentarse posibles interacciones entre los mismos. Incluso la carga gentica, dieta y costumbres de las personas en las que se realiza el ensayo clnico pueden ser diferentes a las que en ltima instancia recibirn el producto. Todo esto hace indispensable que el mdico y su paciente, estn enterados de los efectos adversos mas frecuentes de la medicacin en juego, interacciones y contraindicaciones con otros grupos teraputicos , as como a estar alerta y notificar todos aquellos eventos sntomas o signos que aparezcan frente a la medicacin.

Toxicologa Clnica - Parte IIntroduccin - Anamnesis - Sintomatologa 1. IntroduccinAl igual que otras emergencias mdicas, una intoxicacin aguda precisa con frecuencia de un tratamiento urgente. En Toxicologa la precocidad con que se aplica este tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. Ello conlleva que cada nivel asistencial no debe diferir un tratamiento esperando que se haga cuando el intoxicado se traslade a un nivel asistencial superior. As pues, ante una intoxicacin aguda cualquier nivel asistencial debera cumplir con el cometido teraputico que le corresponde, lo que comporta estar previamente preparados (protocolos, conocimientos tcnicos, botiquines toxicolgicos a punto...) A pesar de que una importante proporcin de intoxicaciones son asistidas directamente en un hospital, cualquier mdico ante una intoxicacin aguda en el mbito extrahospitalario debe conocer, para aplicarlas, las lneas bsicas diagnsticas y teraputicas de la toxicologa.

2.1. AnamnesisEs la base del diagnstico toxicolgico. Se interrogar al paciente y/o a sus acompaantes. Se deber intentar averiguar lo siguiente por orden de importancia: Txico causal. Cantidad. Hora de la exposicin txica. Va de entrada, vmitos, medidas teraputicas previas, medicacin habitual, antecedentes psiquitricos, tentativas de suicidio anteriores. Investigacin del entorno: restos de txico, blisters vacos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral, domstico, olores, etc.).

2.2. Sintomatologa clnicaA pesar de que la anamnesis es muy probable que sea suficiente para establecer una presuncin diagnstica, debe hacerse siempre una exploracin fsica que, aparte de ayudar al diagnstico, nos orientar sobre la severidad de la intoxicacin. Al iniciar la exploracin fsica de un paciente intoxicado agudo podemos hallarnos ante cuatro presentaciones clnicas posibles, segn cul sea el signo clnico inicial predominante (signo gua). Estas cuatro presentaciones o cuadros clnicos son:

1. Intoxicado con disminucin del nivel de conciencia: puede cursar desde un estado de 2. Intoxicado con alteraciones de la conducta: agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones. 3. Intoxicado que presenta convulsiones generalizadas. 4. Intoxicado consciente.Por supuesto esta clasificacin obedece a fines didcticos, ya que un mismo paciente puede presentar signos comunes a ms de una de las cuatro presentaciones clnicas anteriormente citadas. El alcohlico agudo, por ejemplo, puede estar agitado y progresivamente entrar en coma. Otro ejemplo: el paciente que ha convulsionado presentar posteriormente un coma post-crtico. Queda claro, pues, que esta clasificacin est basada en el signo clnico principal, el ms llamativo, con el que se encontrar el mdico en su exploracin. somnolencia a una obnubilacin o coma.

2.2.1. Intoxicado con disminucin del nivel de concienciaAnte un paciente obnubilado o en coma, con sospecha de etiologa txica exgena, podemos hallarnos frente a dos situaciones: la anamnesis nos ha indicado el txico probable o la anamnesis no ha sido en absoluto orientativa, tratndose, en este caso, de un coma probablemente txico, pero sin agente causal conocido. En cualquiera de estas dos situaciones nuestro proceder exploratorio ser el mismo, cubriendo las siguientes etapas:

a. Comprobar la ausencia de focalidad neurolgica, ya que es la caracterstica principal y b. Hacer el diagnstico diferencial con otros comas sin focalidad.En este diagnstico diferencial hay que destacar dos tipos de coma: El coma neurolgico (hemorragia subaracnoidea, sindrome menngeo) y el coma metablico (hipoglicmico, cetoacidtico e hiperosmolar). c. De forma simultnea a la etapa (a) y etapa (b), se establecer el grado- severidad del coma a travs de la escala de Glasgow o similar. Una forma sencilla de clasificar el grado de coma es la siguiente: Grado 1, respuesta a estmulos verbales; Grado 2, respuesta slo a estmulos dolorosos; Grado 3, ausencia de respuesta a cualquier estmulo.Aparte del grado de coma, se evaluarn, tambin, otros signos de gravedad del intoxicado: funcin respiratoria (frecuencia, ventilacin, cianosis) y estado hemodinmico (tensin arterial, perfusin tisular). d. Debe valorarse el intervalo transcurrido desde la ingesta txica para prever que la obnubilacin o el coma actual pueda acentuarse si el txico no se ha absorbido an completamente (intervalo inferior a 4-6 horas). e. Exploracin de los signos clnicos acompaantes. Hasta aqu, el razonamiento clnico propuesto nos ha permitido llegar al diagnstico de coma txico exgeno, e incluso conocer el tipo de txico causal. La Tabla 1 resume los signos tanto neurolgicos como extraneurolgicos que ofrecern una informacin clnica adicional para conocer qu txico es el implicado. prcticamente excluyente del coma txico exgeno

2.2.2. Intoxicado con alteraciones de la conductaLa alteracin de la conducta clnicamente se presenta en forma de agitacin psico-motriz (en diversos grados), cursando, a veces, con delirio, alucinaciones, ansiedad... Hay cuatro grupos bsicos de sustancias que pueden provocar este cuadro: Simpaticomimticos: cocana, anfetaminas (xtasis y similares), L.S.D., mescalina, cafena.

Se acompaa del resto de sintomatologa simpaticomimtica: taquicardia, hipertensin arterial, midriasis, temblor y, a veces, convulsiones. Anticolinrgicos: atropina, escopolamina y derivados. Infusiones de algunas plantas (Datura stramonium). Frmacos (antidepresivos cclicos, algunas fenotiazinas, antihistamnicos, y algunos antiparkinsonianos) cuya sobredosis cursa con signos anticolinrgicos acompaantes: midriasis, taquicardia, sequedad mucosas, hipoperistaltismo, etc.No obstante, en general, las intoxicaciones por estos frmacos no debutan con trastornos de conducta, sino con un cuadro de coma. La agitacin anticolinrgica cursa con inquietud, temblor, mioclonias, verborrea disrtrica, y a veces, alucinaciones y delirio. Este cuadro es ms frecuente en un momento evolutivo posterior, cuando el intoxicado se est ya recuperando. Solventes: colas, tricloroetano, etc. En funcin de la dosis, el debut clnico puede ser un estado de coma en vez del trastorno de conducta. Signos acompaantes: temblor, nuseas, vmitos, arritmias. Etanol: tambin segn la dosis, la presentacin clnica puede ser en forma de agitacin o en forma de obnubilacin o coma. Signos acompaantes: ataxia, vmitos, rubefaccin facial, inyeccin conjuntival, fetor.

2.2.3. Intoxicado con cuadro de convulsiones generalizadasEn general, la convulsin generalizada es un sntoma acompaante de un conjunto sindrmico, siendo inusual que la convulsin sea el signo inicial. Slo la intoxicacin por isoniacida, estricnina o cido mefenmico, todas poco frecuentes, inducen un estado convulsivo como primera y prcticamente nica manifestacin clnica.

2.2.4. Intoxicado conscienteEl intoxicado consciente facilitar a travs de su relato, el diagnstico y la identificacin del txico. Menos fiable ser la dosis afirmada por el propio paciente. Es preciso, no obstante, valorar la gravedad de la intoxicacin analizando las principales manifestaciones. Caben tres tipos de presentaciones clnicas:

a) Intoxicado consciente con sintomatologa predominante cardiovascular a.1) Hipotensin y/o bradicardia, inducida por sobredosis de digoxina, betabloqueantes o calcioantagonistas. a.2) Hipertensin y/o taquicardia, provocada por intoxicacin simpaticomimtica (ya citada) o IMAO. a.3) Arritmias de diversa ndole, por digoxina, quinidina, antiarrtmicos, cloroquina, simpaticomimticos.

b) Intoxicado consciente con sintomatologa predominante broncopulmonar La hipoventilacin alveolar es el sntoma pulmonar ms frecuente en toxicologa. Es comn en la intoxicacin por frmacos psicotropos u otras sustancias depresoras del S.N.C. No se har mencin aqu, ya que el signo-gua de las intoxicaciones que cursan con hipoventilacin es el coma (ya descrito previamente). Las manifestaciones propias del aparato respiratorio que constituyen la clnica principal con las que debuta la intoxicacin son: b.1) Tos seca, broncoespasmo, disnea, edema pulmonar (excepcional) post-inhalacin de gases irritantes (el ms frecuente a nivel domstico, el cloro producido al mezclar leja con amonaco o con una solucin de clorhdrico). b.2) Cianosis, por metahemoglobinizantes (anilinas, nitritos, fenoles, cloratos, etc.) Se trata de una cianosis resistente a la oxigenoterapia. En casos graves, la forma de presentacin clnica

no es la cianosis sino el coma. b.3) Hiperventilacin. Poco frecuente como signo-gua nico. Puede constituir el debut clnico de intoxicacin por saliclicos y dinitrofenol. Generalmente es un signo acompaante en la intoxicacin por estimulacin del SNC (simpaticomimticos), intoxicacin por el herbicida 2,4-D, o sntoma de la acidosis metablica provocada por la intoxicacin por metanol o etilenglicol.

c) Intoxicado consciente con sintomatologa digestiva Los sntomas digestivos que pueden constituir la primera y principal manifestacin de una intoxicacin, son tres: c.1) Nuseas-vmitos y/o diarrea. En general inespecficos, comunes a muy diversas intoxicaciones. Constituyen el sntoma-gua principal en la intoxicacin por colchicina y en la mayora de intoxicaciones por setas. c.2) Hematemesis. Es un sntoma poco habitual en Toxicologa. Puede ser consecuencia de vmitos inespecficos repetidos (Mallory Weiss), o bien el debut de una sobredosis de saliclicos o aparecer tras una ingesta custica. c.3) Dolor y/o ulceracin en mucosa buco-digestiva, caracterstico de la causticacin digestiva. La manifestacin ser en forma de dolor bucal, odinofagia, con o sin sialorrea, dolor retroesternal y/o epigstrico con signos de peritonismo en caso de perforacin

2.3. Exploraciones complementariasHabitualmente ni la analtica general ni la radiologa estn al alcance del facultativo extrahospitalario en urgencias y en el caso de poder solicitar estas exploraciones, son poco tiles como elementos de diagnstico. El anlisis toxicolgico es tambin exclusivo del mbito hospitalario. No obstante, al lado del intoxicado, algunas tcnicas muy simples pueden servir de apoyo. Son las siguientes: Sangre venosa muy oscura, achocolatada, caracterstica de la metahemoglobinemia. Dextrostix para comprobar una hipoglucemia. Tiras reactivas para orina con positividad para hemoglobina. Puede ser indicativa de mioglobinuria. Alcohmetro de aire espirado que evala concentracin srica de alcohol. Cambios colorimtricos al pasar aire espirado a travs de tubos Drgger. Muy fiables para carbo y sulfohemoglobinemia. Inmunoanlisis rpido (con placas ONTRAK o similares).

Aparte de las consideraciones clnicas que nos acercan al dignstico toxicolgico (anamnesis, exploracin fsica y algunas exploraciones complementarias) es finalmente importante resaltar dos puntos: * Hay intoxicaciones potencialmente muy graves que inicialmente pueden cursar con sintomatologa leve o ser asintomticas. Por orden de frecuencia, son las siguientes: intoxicaciones por paracetamol, por Amanita phalloides, paraquat, superwarfarinas, herbicida 2,4-D, mercurio, y arsnico.* Hay sustancias de gran importancia en el tratamiento de las intoxicaciones, que adems, son muy tiles en el diagnstico diferencial del coma txico sin agente causal conocido (Tabla 2). Son las siguientes: Tabla 2 SUSTANCIAS TILES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA TXICO

FLUMAZENIL NALOXONA GLUCOSA OXGENO

Naloxona. La recuperacin del cuadro clnico provocado por una sobredosis de opiceos (coma, paro o pre-paro respiratorio) tras la administracin de naloxona a dosis adecuadas (0,8-1,6 mg/dosis adulto) establece el diagnstico de intoxicacin opicea. En cambio, la falta de respuesta lo descarta. La nica excepcin a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lgicamente no reversibles con naloxona. A considerar, tambin, que hay opiceos resistentes a la Naloxona (propoxifeno, metadona) que pueden precisar dosis mayores. No debe administrarse, si hay una sospecha de que en el coma txico que intentamos diagnosticar, pueden estar implicados, la cocana y simpaticomimticos en general. Flumazenilo. Al igual que la naloxona, la administracin (hasta cuatro bolos de 0,25 mg en intervalos de un minuto, dosis adulto) revierte de manera especfica el coma causado por cualquier benzodiacepina, confirmando as el diagnstico. La ausencia de respuesta descarta a las benzodiacepinas como responsable principal del coma. Su aplicacin no debe ser indiscriminada, debindose descartar previamente la posibilidad de que entre los agentes implicados en el coma haya sustancias convulsivantes (cocana, simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos). Glucosa. La administracin de 50-100 cc (dosis adulto) de glucosa hipertnica (solucin de 33 a 50%) confirmar, el coma por agentes hipoglucemiantes, al revertirlo. No hay contraindicaciones en su uso. Tras la glucosa hay que administrar tiamina (vitamina B1, 100 mg, dosis adulto/I.M.). Oxgeno. La oxigenoterapia tiene una menor capacidad de diferenciacin diagnstica que las tres sustancias anteriores. No obstante, su administracin a la mxima concentracin posible, acelerar la recuperacin del coma carboxihemoglobnico (aunque no de forma inmediata). Tambin es til para orientar el diagnstico de una metahemoglobinemia ya que la cianosis con la que cursa no se modifica con oxigenoterapia. DIAGNSTICO TOXICOLGICO CONCEPTOS CLAVE Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. La sintomatologa clnica puede servir para ratificar el diagnstico, pero es sobre todo til para valorar la gravedad. Slo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnstico.

Toxicologa Clnica - Parte IITratamientoAunque la mayora de intoxicaciones agudas (80%) son de carcter leve, todas precisan de una valoracin inicial rpida para poder indicar el tratamiento adecuado. Frente a una intoxicacin aguda, el mdico en medio pre-hospitalario actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridades: 1. 2. 3. 4. 5. Medidas de soporte y reanimacin. Disminuir la absorcin. Administracin de antdotos Incrementar la excrecin. Medidas no especficas.

PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA:VALORACIN DE LAS FUNCIONES VITALES Y MEDIDAS DE SOPORTE-REANIMACINLas medidas de reanimacin aplicables al intoxicado agudo grave son bsicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crtico. No obstante hay algunas diferencias especialmente en la composicin del botiqun de R.C.P. (adrenalina, bicarbonato, lidocana, atropina, etc.) amplindolo con los denominados antdotos reanimadores cuya aplicacin puede revertir algunas de las funciones vitales crticamente comprometidas. Se proceder a evaluar: Permeabilidad de la va area en el paciente comatoso Recordar que la obstruccin de la va area constituye la causa de muerte ms frecuente de un intoxicado en medio extra-hospitalario. Se asegurar dicha permeabilidad: Aspirando secreciones o restos de vmito. Retirando prtesis dentarias mviles. No administrando ninguna sustancia per os. Evitando la cada lingual con un tubo de Mayo. Hiperextender el cuello. Colocando al intoxicado en la posicin de coma (decbito lateral izquierdo en ligero Trendelemburg). Intubando al paciente, si es necesario y si tcnicamente se est capacitado. La intubacin es la prevencin mejor y definitiva frente al riesgo de una broncoaspiracin. Su necesidad vendr dada por el grado de coma y por el estado de la funcin respiratoria. Ante una indicacin dudosa de intubacin traqueal (coma grado 2) o se controla muy de cerca al paciente o preferiblemente se intuba aunque precise sedacin o relajacin suplementaria. La va area puede obstruirse total o parcialmente por la hipersecrecin bronquial y sialorreica causada por una intoxicacin aguda por insecticidas organofosforados o carbamato.En tal caso, es necesario administrar el antdoto-reanimador atropina a dosis de 1 mg/5-10 minutos/hasta la aparicin de signos de atropinizacin (midriasis, frecuencia cardiaca de 120). Dos casos especiales de obstruccin de la va area son la lesin custica faringe-larngea grave y la picadura de abeja o avispa en la orofaringe. El edema y/o la necrosis local que generan pueden ocasionar una verdadera emergencia mdica que precisar traqueotoma por el riesgo y dificultad de la intubacin.

Est indicada la administracin de corticoides (1 mg/kg/i.v. prednisona o hidrocortisona equivalente) pero no sustituyen a la traqueotoma debido a la tardanza en ejercer su accin. La funcin ventilatoria y la oxigenacin La hipoventilacin est provocada por cualquier txico (habitualmente un frmaco hipnosedante) capaz de deprimir el S.N.C. y consecuentemente el centro respiratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolucin, esta hipoventilacin tambin puede obedecer a una broncoaspiracin, impactacin de mucosidad bronquial o edema pulmonar txico. En cualquier caso esta hipoventilacin (alteracin de la frecuencia respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilacin es severa precisar oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubacin-ventilacin, o mascarilla Amb). Los antdotos-reanimadores, naloxona y flumazenil, revertirn el coma y la depresin del centro respiratorio provocado por los opiceos (bradipnea o paro respiratorio, miosis, coma) o por las benzodiacepinas, coadyuvando a la reanimacin clsica. La dosis de naloxona en el adulto con sobredosis por narcticos es de 0,4 mg/i.v. hasta revertir la bradipnea o el paro respiratorio. No existe un esquema fijo de dosificacin, ya que, en parte, depender del tipo de narctico y siempre de la respuesta clnica. Normalmente se suspende su administracin cuando se obtiene una frecuencia respiratoria de 12-14/minuto, en general sin sobrepasar los 2 mg. Si el narctico es de vida media larga (dextropropoxifeno, metadona) se instaurar perfusin de naloxona con al menos 4 mg/h durante 12-24 horas. La accin farmacolgica de la naloxona apenas dura una hora, por lo que es frecuente que la depresin respiratoria reaparezca, precisando un nuevo aporte de naloxona. Su efecto adverso ms frecuente es la aparicin del sndrome de abstinencia en drogadictos, de corta duracin, en general moderado, que puede precisar agonista a (clonidina) y sedacin. El flumazenilo se dosifica a razn de 0.25 mg (dosis adulto) en bolo cada minuto hasta obtener la reversin del coma y de la hipoventilacin que, en general, se logra con tres o cuatro bolos. Su accin tambin es corta, precisndose una nueva dosis (perfusin de 1 mg./500 cc suero glucosado/4 h.) si la sedacin reaparece. Algunos txicos, aunque no producen hipoxemia por hipoventilacin, provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobnico de oxgeno (intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicacin por cianhdrico o cianuro o por sulfhdrico). En estos casos, aparte de las medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia (en especial en la intoxicacin por CO) acta como un verdadero antdoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unin con la hemoglobina. En la intoxicacin cianhdrica, el ion hidroxi del antdoto-reanimador hidroxicobalamina reacciona con el ion cianuro, formando un compuesto atxico (cianocobalamina). Aparte de las medidas de soporte y reanimacin, la hidroxicobalamina contribuir a antagonizar los efectos hipxicos de la intoxicacin por cianuro, de elevadsima gravedad. Evaluacin y soporte del estado hemodinmico Debe valorarse la tensin arterial, frecuencia cardiaca y trastornos del ritmo. La hipertensin arterial como manifestacin de algunas intoxicaciones (simpaticomimticos, IMAO) no requiere reanimacin. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopata debe actuarse segn el protocolo habitual en esta emergencia. La hipotensin arterial es el signo-gua de la inestabilidad hemodinmica en intoxicaciones graves. Esta hipoventilacin es multietiolgica (hipnosedantes, antidepresivos cclicos, narcticos, quinidnicos, digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, cloroquina, paraquat, etc.) y su fisiopatologa es multifactorial. La hipotensin moderada (sistlica igual o superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusin tisular, obedece, en general, a medidas simples: ligero Trendelemburg, correccin de la hipoxia, y reposicin de la volemia (suero fisiolgico o expansores). Esta reposicin de volemia debe ser cautelosa en el mbito extra-hospitalario, debiendo valorar la funcin cardiaca (por el txico implicado o por patologa previa). Si la hipotensin es severa (70 mm de Hg o menor) con signos de mala perfusin, aparte de las medidas antedichas, pueden precisarse frmacos vasoactivos (dopamina o noradrenalina), en principio no aconsejables en medicina pre-hospitalaria. En algunos casos de hipotensin moderada o severa, deben usarse como antdotosreanimadores algunas sustancias de accin especfica:

Atropina, 1 mg/i.v. que se repetir a los 5-10 minutos, incluso varias dosis segn respuesta y signos de atropinizacin. Indicada en bradicardia severa (< 40) con o sin hipotensin en el curso de sobredosis de digoxina o betabloqueantes. Lactato o Bicarbonato Na (1/6 M, 500 cc) ante una presuncin diagnstica razonable de que la hipotensin est producida por antidepresivos cclicos. Extrahospitalariamente indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sdico-hdrica podra inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardaco est disminuido por el txico. Gluconato Ca (10 cc al 10% i.v.) dosis repetibles, si la hipotensin y/o bradicardia es sintomtica en el curso de sobredosis de calcioantagonistas. Debido al control que requiere (monitorizacin ECG, calcemia) no es aconsejable en asistencia pre-hospitalaria. Las alteraciones de la conduccin cardiaca con bradicardia inferior a 40 se tratarn con atropina como se ha reseado anteriormente. Las arritmias supra y sobre todo ventriculares graves, deben ser tratadas (lidocana, fenitona) pero no en el medio pre-hospitalario. La fibrilacin ventricular y el paro cardaco son poco frecuentes como episodio final de los trastornos cardiotxicos mencionados. Aparte de la desfibrilacin, el paro cardaco de origen toxicolgico precisar un masaje cardaco externo superior a los veinte minutos de la reanimacin cardiopulmonar (R.C.P) habitual (hasta 2 horas). Valoracin del estado de coma y administracin del coma cocktail Frente a un coma supuestamente de origen txico, se ha de establecer una valoracin del grado de coma (escala Glasgow, Edimburgh u otras) y hacer un diagnstico diferencial (ver lo descrito en la parte de Diagnstico Toxicolgico). Sospechando un coma txico exgeno pero sin poder determinar el agente causante, est indicada una triada teraputica (coma cocktail) compuesta por: Glucosa 50%: 50-100 cc/I.V. (adultos).1 cc/kg./i.v. (nios) de glucosa al 20%.. Tiamina: 100 mg/i.m. despus de administrar la glucosa. Slo en adultos. Naloxona: 0,01-0,02 mg/kg (0,4-1,2 mg/adultos). Aparte de su posible accin teraputica, si hay reversin del coma, se confirma el diagnstico de hipoglucemia o sobredosis por opiceos segn que la respuesta haya sido a una o a otra sustancia. La administracin de glucosa y tiamina no tiene contraindicaciones (salvo alergias a la B1). En cambio no debe usarse naloxona si hay indicios de que algn simpaticomimtico (cocana o similar) est presente como agente causal asociado a la sobredosis opicea. ltimamente a la triada teraputica se ha unido: Flumazenil: 0,25 mg en bolo/cada minuto hasta 1 mg (adultos). Si revierte el coma, confirma que el coma est causado por una benzodiacepina como txico nico o principal. Su uso no debe ser indiscriminado ante cualquier sospecha de coma txico sin agente causal conocido. Antes de aplicarlo debe descartarse que entre los posibles txicos implicados en el coma haya convulsivantes (antidepresivos cclicos, cocana y otros simpaticomimticos). Estado convulsivo La convulsin generalizada o el estado convulsivo inducido por diversos txicos debe tratarse en esta etapa prioritaria de la reanimacin por el riesgo que comporta (bronco-aspiracin, hipoxemia, hipertermia, rabdomiolisis, secuelas neurolgicas). Se tratar con diazepam (10-20 mg/I.V. adulto) o clonazepam (1-2 mg/i.v. adulto).Debido a su accin anticonvulsivante de corta duracin, si hay recurrencia de las convulsiones, se administrar: fenitona (perfusin, 25-30 mg/minuto). Hay dos intoxicaciones inductoras de estado convulsivo, que tienen un tratamiento especfico de eleccin, a travs de dos antdotos reanimadores: Piridoxina (B6). Efectivo en la intoxicacin por isoniacida. Dosis: 1000 mg/i.v./adulto. Glucosa 50%: 100 cc/I.V. adulto en la sobredosis de insulina o antidiabticos orales.

PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA: MEDIDAS DE SOPORTE Y REANIMACIN CONCEPTOS CLAVE * La proteccin de la va area y el soporte de la ventilacin son las medidas de mayor importancia. * La reanimacin en toxicologa no difiere bsicamente de la que se aplica ante cualquier urgencia vital. * El botiqun habitual de la R.C.P. hay que ampliarlo con antdotos-reanimadores y otras sustancias tiles en R.C.P. toxicolgica (Tabla 3). * En caso de paro cardaco por frmaco cardiotxico, la R.C.P. debe prolongarse hasta los 120 minutos. Tabla 3 COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Lactato Sdico Piridoxina Tiamina

Diazepam Gluconato Clcico

Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana

COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Diazepam Gluconato Clcico Lactato Sdico Piridoxina Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana Tiamina

SEGUNDA PRIORIDAD TERAPUTICA: DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICODespus de la valoracin inicial del intoxicado y habiendo adoptado las medidas de soportereanimacin que estaban indicadas, hay que pasar a la segunda prioridad teraputica que consiste en evaluar en todos los casos (con o sin reanimacin previa) la posibilidad de cesar la absorcin. Las medidas a adoptar para disminuir la absorcin txica, sern distintas segn la va de entrada del txico: Va oftlmica. Se practicar un lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico durante 15 minutos. Apsito y consulta oftalmolgica. Va rectal. Excepcional. Probablemente est indicado un enema de limpieza. Va parenteral. No hay posibilidad de disminuir la absorcin de un txico si ste se ha administrado por inyeccin parenteral. La inoculacin de veneno por picadura o mordedura de animales constituye un ejemplo peculiar de va parenteral. No practicar incisiones locales ni succin. Tambin est proscrito el torniquete. Va cutnea. Hay txicos que por su liposolubilidad son absorbidos transcutneamente (insecticidas, disolventes). En caso de contacto cutneo, se debe despojar al paciente de toda la ropa y, de inmediato, lavar la piel con agua (a ser posible a presin) y jabn, durante 15-20 minutos protegindose con guantes la persona que ayuda a la descontaminacin. Si el producto no es absorbible por va cutnea pero es custico, debe procederse de la misma forma. Va pulmonar. Al separar al paciente del ambiente txico cesa la absorcin. Recordar el riesgo de autointoxicacin por parte de la persona que retira al paciente de la atmsfera txica (cloro, sulfhdrico de los pozos muertos), por lo que es preciso protegerse antes. Va oral. Constituye la puerta de entrada de la mayora de las intoxicacionesHay varias opciones teraputicas para disminuir la absorcin txica digestiva: A) Vaciado gstrico: 1. Induccin del vmito. 2. Aspirado-lavado gstrico. B) Administrar carbn activado, como adsorbente.

C) Catrticos. D) Caso especial de la ingesta custica. Dilucin. A) Vaciado gstrico Es el mtodo clsico para intentar rescatar el txico que an permanezca en la cavidad gstrica. En el mbito extrahospitalario, creemos, que la induccin del vmito es la tcnica ms asequible a pesar de que en la prctica casi no se emplea pre-hospitalariamente en nuestro pas. Es obvio, que la provocacin del vmito durante la primera asistencia del intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, podra ser muy til al acortar el intervalo entre ingesta txica y vmito y aumentar as, la cantidad de txico extrado. A.1) Induccin del vmito No deben utilizarse nunca los viejos emticos (sulfato de cobre, solucin salina saturada). La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos inconvenientes: no siempre provoca el vmito y el retorno gstrico que consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro mtodo alternativo. Se dispone de dos emticos eficaces: el jarabe de ipecacuana y la apomorfina. Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Se prepara segn una frmula magistral pudiendo obtenerse a travs de una oficina de farmacia (o servicio de farmacia hospitalario). Es muy efectivo en provocar la emesis. Vomitan el 90% de pacientes administrndolo con agua tibia segn la pauta de dosificacin expuesta en la Tabla 4.

Tabla 4 DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANAEdad 6-12 meses