SINDROME EDEMATOSO

Dra. Mónica GalantiUnidad de NefrourologíaHospital Roberto del Río

Causas del edema

• Aumento de presión hidráulica intracapilar• Disminución de la presión oncótica

intracapilar• Aumento de la permeabilidad capilar• Aumento de la presión oncótica intersticial• Alteración del drenaje linfático intersticial

Aumento de la presión hidráulica intracapilar

• Por obstrucción venosa: insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco o pericárdico, EAP, obstrucción de venas cavas

• Por hipervolemia secundaria a oliguria: glomerulonefritis aguda, IRA, IRC

• No por HTA

Disminución de presión oncótica intravascular

• Enfermedades perdedoras de proteínas: sd. nefrótico, enteropatía perdedora de proteína

• Disminución en la síntesis de albúmina: cirrosis hepática, desnutrición proteica

• En sd. nefrótico y cirrosis hepática, participan la hipopalbuminemia + retención primaria de sodio y agua de origen renal, provocando una hipervolemia real.

Permeabilidad capilar aumentada

• Asociado a enfermedades sistémicas que expresan gran cantidad de mediadores– Reacciones anafilácticas (drogas, alimentos,

picadura de insecto)– Sepsis– Quemaduras– Vasculitis

Obstrucción al drenaje linfático

• Adenopatías malignas• Obstrucción iatrogénica del ducto

torácico

Aumento de la presión oncótica intersticial

• Hipotiroidismo

Edema del recién nacido

• Hipoxia intrauterina• Aumento de osmolaridad plasmática• Aumento de permeabilidad capilar• También: sd. nefrótico congénito,

TORCH, trombosis de vena renal, neoplasias, intoxicación por mercurio

Formación del edema

• Alteración de la hemodinamia capilar

• Retención de sodio y agua por el riñón

Respuesta frente al edema

• Compensación renal a hipovolemia: estímulo de ADH, RAA e inhibición de hormona natriurética.

No requiere diuréticos.

• Alteración primaria del riñón, retiene sodio y agua, conduciendo a hipervolemia.

Requiere diuréticos.

PROTEINURIA

• Asociada a enfermedad renal

• Asociada a progresión del daño renal

• Asociada a riesgo cardiovascular

Cintas reactivas

• Detecta sólo albúmina, desde 20 mg/dl, no otras proteínas de bajo PM

• Interpretación imprecisa (valoración aproximada)– Trazas 15 mg/dl (normal)– + 30 mg/dl (repetido confirmar)– ++ 100 mg/dl– +++ 300 mg/dl – ++++ 2000 mg/dl o más

PROTEINURIA NORMAL

• Recolección de orina matinal, ayuda a descartar proteinuria ortostática

• < 4 mg/m2/hr• < 100 mg/m2/día• Indice proteinuria/creatininuria < 0,2• Proteínas de Tamm-Horsfall o glicoproteínas

secretadas por el asa ascendente • Pequeñas cantidades de proteínas filtradas por el

glomérulo (albúmina, Ig, transferrina, B2microglobulinas)

PROTEINURIA NORMAL

• Baja excreción de proteínas por:– Glomérulo restringe la filtración de proteínas

más grandes (albúmina e Ig)

– El TP reabsorbe muchas de las proteínas de bajo PM como la insulina y B2 microglobulina. Puede perder +/- 5 – 15 %, generalmente no se repite

PROTEINURIA PATOLOGICA

• > 4 mg/m2/hr

• > 100 mg/m2/día

• Indice proteinuria/creatininuria > 0,2

• Proteinuria en rango nefrótico:– > 40 mg /m2/hr– Indice > 2

PROTEINURIA PATOLOGICA

• Aumento de permeabilidad glomerular (proteinuria glomerular)

• Disminución de reabsorción en el TP de proteínas de bajo PM (proteinuria tubular)

• Proteinuria de sobrecarga: producción excesiva de proteínas (mieloma múltiple)

• Proteinuria postural u ortostática: proceso benigno de causa no determinada

PROTEINURIA

– Falsos positivos: orina alcalina o muy concentrada, detergentes, antisépticos, inmersión prolongada de la tira, después de administrar medios de contraste

– Falsos negativos: orina diluida

PROTEINURIA

• Determinar si es:– Transitoria: sin significado patológico, asociada

a fiebre, stress, deshidratación, ejercicio o cambios posturales

– Ortostática: generalmente no más de 1 gr/M2/día

– Persistente: más de + en forma repetida, debe investigarse

PROTEINURIA

• Anamnesis• Examen físico, PA• Exámenes: albuminemia,

proteinemia, función renal, perfil lipídico, C3 y C4, ecografía renal

• Otros: AAN, VIH, hepatitis B y C

Síndrome Nefrótico

• Tríada Diagnóstica:

– Proteinuria masiva: > 40 mg/m2/hr o 50 mg/kg/día

– Hipoalbuminemia < 2.5 mg/dl– Edema

Síndrome Nefrótico

• Puede asociarse hiperlipidemia, hipercolesterolemia y lipiduria

• Puede también presentarse con HTA, hematuria y uremia

• Frecuencia anual: 4 - 7/100000 niños menores de 16 años

• Menor de 5 años, 90% SNCM, GEFS 7%, 1% GNMP

• Mayor de 10 años, 50% CM, GEFS 30%, GNMP 20%

Morbimortalidad

• SNCM

– Remisión completa 70%

– Mortalidad < 15%

• GEFS

– Remisión completa 24%

– Mortalidad > 50%

Depende de etiología e histología

DEFINICIONES

• Síndrome nefrótico congénito– Antes de los 3 meses

• Síndrome nefrótico infantil– Entre los 3 y 12 meses

• Síndrome nefrótico familiar– Mismo tipo histológico en 2 o más

miembros de la familia

Clasificación

• Primario o idiopático (80%)– Nefrosis lipoídea

• Lesión glomerular mínima (70%)• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

(13%)

– Congénito

– Glomerulonefritis por complejos inmunes• Proliferativa mesangial• Membranoproliferativa• Extramembranosa

Clasificación

• Secundarias– Enfermedades sistémicas: LES, púrpura de Shönlein-

Henoch, diabetes, amiloidosis– Infecciosas: glomerulonefritis postinfecciosa, SIDA,

sífilis congénita, toxolplasmosis, hepatitis, paludismo– Alérgicas: picadura de abeja, enfermedad del suero– Intoxicaciones o drogas: AINE, trimetadiona

mercuriales, bismuto, sales de oro– Cardiovasculares: trombosis de vena renal,

pericarditis, cardiopatías congénitas– Neoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias

Lesión por Cambios Mínimos

• Corresponde al 70% de los Sd Nefróticos en pediatría

• Sensibles a corticoides, buen pronóstico• Histología: glomérulo normal en M.O. o

leve aumento de matriz mesangial Inmunofluorescencia negativa para Ig y C M.E. muestra fusión de podocitos

Lesión por Cambios Mínimos

• Enfermedad crónica que requiere:– Hospitalización– Tratamiento prolongado– Monitoreo frecuente padres y médicos– Uso de medicamentos con importantes

efectos adversos– Recaídas frecuentes (60% de los pacientes)– Progresión potencial a ERC

Tratamiento inmunosupresor

• Infecciones severas• Retardo en la

velocidad de crecimiento

• Cambios conductuales

• Obesidad• Cataratas• HTA

• Osteoporosis • Osteomalasia• Nefrolitiasis• Diabetes Mellitus• Hirsutismo• Hipertrofia

gingival• etc

GE Focal y Segmentaria

• Segunda causa en frecuencia• Va en aumento• Diagnóstico histológico• Presentación clínica varía

dependiendo de la etiología• Es consecuencia de hiperfiltración• Puede observarse en pacientes con

nefropatía de reflujo, monorreno

Histología

• GEFG: glomérulo globalmente esclerótico en áreas focales, < %5 es normal

• GEFS: Algunos glmérulos comprometidos en áreas focales

• GNPM: MO: mínina a moderada proliferación mesangial, IgM, IgG y C3 frecuentemente presentes

• GNMP o mesnagiocapilar: todos los glomérulos comprometidos

Podocito Glomerular

Resumen de algunas condiciones de síndrome nefrótico debidas a

mutaciones genéticas

• NPHS 1: Nephrin– Autosomal Recessive

• NPHS 2: Podocin – Autosomal Recessive

• ACTN 4: Alpha actinin-4 – Autosomal Dominant

• NPHS3/PLCε1 – ? May be steroid treatable

Fisiopatología - SNCM

• Alteración de la respuesta inmune• Disfunción de linfocitos T supresores• Liberación de linfokinas• Alteración de la carga eléctrica

negativa de la membrana• PROTEINURIA SELECTIVA

HIPOALBUMINEMIA

• Albuminuria

• Disminución de la síntesis hepática de albúmina

• Aumento del catabolismo de albúmina

• Aumento de pérdidas gastrointestinales

Fisiopatología - Edema

Pérdida de albúmina por el riñón

Disminución de presión oncótica IV Salida de líquido al espacio intersticial

Contracción del volumen plasmático

Disminución de perfusión renal

Estimulación del sistema renina-AT + aumento en la

síntesis y secreción de HAD

Aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua

Mantención del edema

Fisiopatología - Edema

• Causa precisa del edema y su persistencia es incierta

• Variedad de factores fisiopatológicos que contribuyen al edema:– Disminución presión oncótica– Aumento de la actividad de aldosterona

y vasopresina– Disminución de hormona atrial

natriurética– Actividad de citoquinas

Fisiopatología

• Hiperlipidemia

– Aumento en la síntesis de lipoproteínas

– Reducción del catabolismo lipídico

– Disminución en la actividad de la lipasalipoproteica

• Hipoalbuminemia

– Disminución de proteínas transportadoras de hormonas

tiroídeas, minerales y vitaminas

• Pérdida de antitrombina III

Definiciones

• Remisión Completa: – proteinuria < de 4 mg/m2/día o 0-

trazas en cinta reactiva + albuminemia > 3,5 gr/dl durante 3 días seguidos

– Ausencia de edema

• Remisión Parcial:– Disminución de proteinuria a > de 4

mg/m2/día y < de 40 mg/m2/día– Mejoría del edema

Definiciones• Corticosensible: remisión de proteinuria a las

4 semanas de terapia con prednisona oral• Corticorresistente:

– Inicial: sin remisión del primer episodio– No respondedor tardío: previamente sensible a

corticoides, que luego de varias recaídas se hace resistente

– Persistencia de proteinuria:• después de 4 semanas con prednisona 60 mg/m2/día• después de 4 semanas con prednisona 60 mg/m2/día +

4-6 semanas de prednisona 40 mg/m2/DPM• después de 4 semanas de prednisona 60 mg/m2/día +

pulsos de MP

Definiciones

• Recaída: proteinuria > de 40 mg/m2/día o > de ++ en cinta reactiva en 3 días consecutivos o en 3 días de 1 semana

• Recaedor frecuente: 2 o + recaídas en 6 meses o 4 o + en 1 año

• Corticodependiente: recae dentro de los 15 días de haber disminuído la dosis o haber suspendido el corticoide

Clínica

• Edad preescolar (2-3 años), 75% < de 6 años

• En menores de 8 años, la relación masc : fem 2:1

• En adolescentes y adultos masc = fem• Existe relación familiar• Frecuente el antecedente de infección viral

previa • 40-50% relación con atopia en SNCM• Peak estacional

Clínica

• Edema (95%) progresivo y larvado• Puede llegar a ascitis, distress

respiratorio, edema escrotal y derrame pleural

• Oliguria• Orina espumosa• Puede asociarse a dolor abdominal y

deposiciones líquidas• Anorexia• Irritabilidad• Fatiga• Palidez característica

Hematuria-HTA

• Impuro:

– HTA (30%)– Hematuria (SNCM 3-4%, más

frecuente en GNMP)

Causas HTA

• Multifactorial• SNCM: volumen plasmático dism,

taquicardia asociada, sugiere actividad SNS, PA se normaliza con infusión de albúmina

• SN niños mayores y adolescentes: volumen plasmático normal o aumentado, PA se normaliza con la diuresis

• Renina normal o aumentada, sin embargo, uso de inhibidores de enzima no apoyarían esta etiología

Diagnóstico diferencial

• GNPE• Angioedema • ICC• Obesidad• Oliguria• Enteropatía perdedora de proteinas• LES

Laboratorio• Orina de 24 horas: proteinuria masiva y selectiva,

elevado índice albúmina/globulinas• Menos selectiva en GEFS y menos aún en GNMP• Relación proteinuria/creatininuria > 2• Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,

aumenta LDL y VLDL• Función renal normal (25-30) elevación transitoria

de creatinina plasmática• Normocomplementemia• Hematuria (30%), más frecuente en GNMP (80-

100%)• Puede haber disminución del calcio total

TratamientoMedidas Generales

• Hospitalizar el primer episodio, infección grave o trastorno hidroelectrolítico severo

• Régimen hiposódico, normoproteico, normovolémico

• Restricción hídrica sólo frente a hipervolemia

Tratamiento

• Prednisona 60 mg/m2/día ( max. 80 mg/día), en 2 dosis, por 4-6 semanas

• Prednisona 40 mg/m2 día por medio en 1 dosis matinal por 4-6 semanas más

• Diuréticos contraindicados

Complicaciones

• Derivadas de la enfermedad– Infección– Trombosis– Enfermedad cardiovascular– Alteraciones del crecimiento y

nutrición– Insuficiencia renal

Complicaciones

• Derivadas del uso de esteroides– Cataratas– Alteraciones del crecimiento y óseas– Alteraciones físicas con

consecuencias sicológicas– infecciones

Infecciosas

• Principal causa de mortalidad en el Sd. nefrótico

• Las más frecuentes: peritonitis, neumonia y celulitis

• Agente más frecuente: Estreptococo neumoniae, también Staphylococo aureus, Hemophilus influenzae y gram (-)

• Causa: pérdida de Ig, disminución en la función de linfocitos T, defecto en la opsonización de gérmenes capsulados por disminución en la concentración sérica del factor B del complemento en la vía alterna

Tratamiento antibiótico

• Contra estreptococo neumoniae• En peritonitis, se agrega contra gérmenes

gram (-) hasta resultado de cultivos • Esquema recomendado: cefalosporina de 1ª

generación + aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación

• Vancomicina en caso de neumococo resistente

• Profilaxis antibiótica: NO• Se recomienda vacuna antineumocócica

Trombosis• Incidencia: 1.5 - 66%• Más frecuente en adultos y en síndrome

nefrótico secundario• Factores relacionados con estado de

hipercoagulabilidad– Aumento de niveles de fibrinógeno y factores II,

VII, VIII, y X por síntesis hepática– Disminución de antitrombina III por orina– Aumenta la agregación plaquetaria– Aumenta la hemoconcentración y viscocidad

sanguínea

Trombosis

• Tratamiento profiláctico: evitar factores precipitantes – Deshidratación– Cuidado en la administración de diuréticos– Manejo de la infección

• Con albuminemia < de 1.5 usar heparina de bajo peso molecular o aspirina

Evolución

• Proteinuria negativa a los 15 días (50%)• Proteinuria negativa al mes (90%)• Recaídas• Corticorresistentes: falta de respuesta

después de 8 semanas de tratamiento• Corticodependiente: reinicia proteinuria

después de 15 días de suspendida la terapia o disminuida la dosis

• Recaedor frecuente: 2 o + recaídas en 6 meses, o + de 4 en 1 año

Pronóstico

• Buen pronóstico– sensible a

corticoides– sin hematuria– sin HTA– Edad: 2 - 10 años– Histología: cambios

mínimos

• Mal pronóstico– resistente a corticoides– hematuria– HTA– Edad: menor de 1 año

y mayor de 10 años– Lesión histológica– Hipocomplementemia– Creatininemia elevada

Indicaciones de biopsia

• Edad menor de 1 año y mayor de 10• Hipocomplementemia• Corticorresistente• Alteración en la función renal

Discutida: impuros, corticodependiente

Síndrome nefrítico

• Inflamación glomerular mediada, generalmente, por mecanismos inmunes

• Tríada clínica– hematuria macroscópica– HTA– edema

Clasificación

• Primarias

– Nefropatía Ig A

– Glomerulopatía membranoproliferativa

Clasificación

• Secundarias– postinfecciosa

– enfermedades sistémicas• LES - PTT• Sd. Shönlein-Henoch - SHU• Vasculitis necrotizante - Nefritis

hereditaria• Sd. Goodpasture

Glomerulopatía postinfecciosa

• Bacterias: str. B hemolítico gr. A, str. Viridans, str. Pneumoniae, st. Aureus, salmonella typhi

• Virus: hepatitis B, CMV, enterovirus, Guillain Barré, parotiditis

• Parásitos: toxoplasma, tripanosoma, rickettsias, plasmodium malariae

Etiopatogenia

• Estreptococo beta hemolítica grupo A

• Cepas nefritógenas:– piel: 0, 2, 49, 55, 57 y 60– faringe: 1, 4, 12, 25 y 25

Fisiopatología

• Antígeno estreptocócico + Ac específico del huésped

• Se depositan en la pared de los capilares glomerulares subepteliales

• Respuesta inflamatoria con activación del complemento

• Edema y proliferación celular

Fisiopatología

• Alteraciones inflamatorias agudas en el glomérulo

• Disminución de VFG• Oliguria• Retención de sodio y agua• Hipervolemia• HTA y edema

Clínica

• Escolar entre 5 – 13 años, más frecuente sexo masculino

• Antecedente de infección de piel 21 días antes o faringea los días previos

• Hematuria macroscópica• Oliguria• Edema• HTA (60%)

Diagnóstico

• Cultivo faringeo

• Anticuerpos:– Antiestreptolisina O– Antiestreptoquinasa– antidesoxirribonucleasa

Laboratorio

• Orina completa: hematuria, proteinuria no en rango nefrótico, cilindros hemáticos

• Medición de orina de 24 hrs.• Función renal: creatinina y

nitrógeno ureico elevados• Complemento: C3 disminuido

Tratamiento

• Hospitalización o reposo en cama

• Restricción hídrica según balance

• Restricción de sodio y proteínas

• Furosemida 2 mg/kg/día

Evolución

• Buen pronóstico

• Hematuria macroscópica, HTA y edema

regresan dentro de los primeros 10 días

• C3 se normaliza a las 6 – 8 semanas

• Proteinuria hasta 6 meses

• Hematuria microscópica hasta 12 meses

Indicaciones de biopsia

• Edad menor de 5 años o mayor de 13• Función renal o HTA que no mejoran

los primeros 15 días• Complemento bajo a las 6 – 8

semanas• Persistencia de proteinuria y/o

hematuria a los 12 meses