signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, caracterizada por la acumulación en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degración del grupo heme de la hemoglobina.

ICTERICIA

DEFINICIÓN:

ICTERICIA

DEFINICIÓN:

El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L)

Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia

Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica

Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL

La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL

ICTERICIA

DEFINICIÓN:La ictericia se detecta primero en la esclera

El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua

Los pacien tes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avan zadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina

diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoicfericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia

ETIOLOGÍA

ICTERICIA

ETIOLOGÍA:

CAUSAS HEPÁTICAS

CAUSAS PREHEPATICAS

CAUSAS POSHEPATICAS

coledocolitiasis

cirrosis hepática

anemia hemolítica

ICTERICIA

ETIOLOGÍA:

Las causas de ictericia en niños pueden ser

Ictericia por lactancia materna

Ictericia del recién nacido

Hepatitis viral

Ictericia por la leche materna

Anemia hemolítica

Atresia biliar

Hepatitis autoinmune

Malaria

ICTERICIA

ETIOLOGÍA:

Las causas en adultos pueden ser

Colestasis inducida por medicamentos

Obstrucción de los conductos biliares

Hepatitis viral

Anemia hemolítica

Estenosis biliar Hepatitis inducida por medicamentos

cirrosis alcohólica

OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepáticas• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de

grandes hematomas.• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva

grave

B. Hepáticas• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de

glucuroniltransferasa.– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar – Adquirida: fármacos, hepatopatía grave– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPÁTICAS• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-

Johnson y Rotor• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol,

cirrosis• Por colestasis intrahepática:

– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,

sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna B. POSHEPÁTICAS

• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

a) Sobreproducción: Incremento de la producción de bilirrubina:

Hemólisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.

b) Disminución en la captación de bilirrubina:

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

Fármacos: Rifampicina, probenecid, o la novobiocina.Anomalías congénitas: Síndrome de Gilbert

Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminución de la conjugación de la bilirrubina

Síndrome de Gilbert

Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL Presente en un 8% de la poblaciónPredominio de hombresLa acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

c. Disminución en la conjugación de bilirrubina:

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

síndrome de Crigler-Najjar TIPO I TIPO II

Síndrome de Gilbert

síndrome de Crigler-Najjar TIPO I

Extraordinariamente muy raroPropio de recién nacidosNo eliminan bilirrubinaIctericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dLProduce lesiones neurológicasMuerte en lactancia o infancia

Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

Incapaces de conjugar bilirrubina

síndrome de Crigler-Najjar TIPO II

Algo mas frecuente que el tipo ILos pacientes llegan a la edad adultaBilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dLLa actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbitalLas pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteración en la excreción intrahepática por trastornos hereditarios:

Síndrome de Dubin-JohnsonSíndrome de Rotor

Síndrome de Dubin-Johnson

Desorden raro autosómico recesivo El paciente está usualmente asintomático Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Presenta un curso benigno con buen pronósticoCon hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en

ocasiones, hasta 25 mg/dL. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas

normales y en orina presencia de coproporfirina I

Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).

Síndrome de Rotor

Desorden autosómico recesivoClínicamente similar pero menos frecuente que el

síndrome de Dubin-JohnsonHay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una

Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

CUADRO CLÍNICO

• El paciente con ictericia plantea un desafío diagnóstico interesante y trascendente.

• El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico.

• En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:

• a) los datos obtenidos por la anamnesis;• b) el examen físico;• c) los exámenes de laboratorio• d) los métodos por imágenes no invasivos(ecografía)• e) los estudios invasivos y endoscópicos.

•<30 años--hepatitis viral

•>50 años--litiasis biliar, el cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis alcohólica.

Edad:

•Hombres: colangitis esclerosante primaria

•Mujeres: cirrosis biliar primaria,litiasis biliar

Sexo

•la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales)

•drogadicción y alcoholismo.

Hábitos y tóxicos

•riesgos laborales

•tratamiento odontológicos

•Tatuajes, piercing

•Lugar de origen, viajes(HVB-HVA)

Exposición y contactos

Ingesta de medicamentos

HISTORIA CLINICA Anamnesis

Forma de comienzo

• comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana.

• La instalación lenta e insidiosa: neoplasia del páncreas y la la cirrosis.

• Presencia de fiebre y escalofríos: • la fiebre puede preceder o acompañar a la ictericia en la hepatitis

viral, tóxicas (alcohólica, por drogas), la litiasis y el hígado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atenúa en la fase ictérica de la hepatitis viral.

• Los escalofríos acompañan a la obstrucción por litiasis (fiebre bilioséptica de la colangitis aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar a una sepsis, esta situación requiere la desobstrucción urgente.

• Los escalofríos también son frecuentes en la hepatitis alcohólica.

Dolor abdominal

• Cólico abdominal en hipocondrio derecho: coledocolitiasis

• dolor constante e ictericia en hipocondrio derecho: Tumores en hígado.

• Ictericia con prurito pero sin cólico: colestasis• Dermatitis: RX a drogas – Hepatitis• Fiebre + escalofríos: colangitis• Dolor abdominal: hepatitis aguda. • Dolor epigástrico e irradiado a la espalda: lesión

pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis aguda).

• Prurito: el síndrome de colestasis intrahepática o extrahepática. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas.

• Deterioro del estado general; la pérdida importante de peso sugerirá el diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas.

• Otros antecedentes: características de la orina y la materia fecal, antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de litiasis biliar).

• La Ictericia en pacientes operados recientemente: daño o ligadura del conducto biliar común.

• Si aparece semanas o meses después: cálculos residuales o estenosis traumática del conducto.

• Estado general: • los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresión de estar

más ictéricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelularque, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general.

• Pérdida importante de peso que se manifiesta por consunción muscular (atrofia de los músculos temporales y de los interóseos), en el contexto de un paciente ictérico(cáncer de cabeza de páncreas).

• Grado de ictericia:• El color amarillo pálido (ictericia flavínica]: anemia e ictericia leve(ictericias

hemolítícas). Son enfermos más páli dos que ictéricos.• El color amarillo rojizo (ictericia rué/nica) :lesiones heparocelulares.• Un tinte verde aceituna (ictericia vgrdímca]: colestasis. En las colestasis

crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formación de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melíínica).

EXAMEN FISICO

Piel• Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis.• Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis biliar

primaria).• Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con

trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensiónp ortal e hiperesplenismo.

• En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-• Fleischer.• Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis

(enfermedad de Weil). • En cirrosis alcohólica: hipertrofia parotidea, ginecomastia,

contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. • El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de

Virchow o centinela) generará la sospecha de una neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas.

• Examen abdominal: venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta.

• Ascitis es común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, ICC, tuberculosis entre otros.

Palpación hepática:

• Hígado grande y ligeramente doloroso: hepatitis. • Pequeño en necrosis masiva del hígado.• En el enfermo con cirrosis hepática, la palpación del hígado revela una

consistencia firme y un borde filoso. Si existe ascítis, puede comprobarse el signo del témpano. Recuérdese que sólo en los estadios finales el hígado cirrótico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia pétrea define al hígado metastásico. Deberá explorarse en especial el lóbulo izquierdo. También puede ser macronodular en la cirrosis posnecrótica.

• Se palpará una masa dura en hepatoma. • En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. • Habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva, insuficiencia

tricuspídea, ICC, esteatosis hepática y enfermedad hepática poliquística. • En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso.

Palpación de la vesícula; • El hallazgo de una vesícula palpable, que puede ser también

visible, en un paciente ictérico (signo de Bard y Pick): obstrucción mecánica de la vía biliar por debajo del conducto cístico.

Según la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave diagnóstica del carcinoma de cabeza de páncreas.

El hallazgo de una vesícula palpable y dolorosa es un hecho frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo más común de producción es el enclavamiento de un cálculo en el conducto cístico) pero que en este caso, el paciente no tiene ictericia.

Palpación del bazo:• La esplenomegalía sugiere que ictericia es hepatocelular o hemolítica. • La existencia de ictericia flavínica con hiperbilirrubinemia de

predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la tríada de! síndrome hemolítico.

• Si la esplenomegalia es masiva, se deberá pensar en hemopatía maligna (linfoma o síndrome mieloproliferatívo), en hipertensión portal.

• Si el paciente padece un cuadro clínico y humoral de colestasis con esplenomegalia, las etiologías probables serán colangitis esclerosante, enfermedades iníihrativas o granulomatosas (TBC miliar), y neoplasia de páncreas con obstrucción de la vena esplénica.

• La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando está acompañada por síndrome mononucleósico por los virus de la hepatitis, por EpstcinBarr (mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.

• Otros hallazgos del examen físico: • Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad

hepatocelular (cirrosis hepática).• La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere

etiología tuberculosa o carcinomatosa

“EXÁMENES DE LABORATORIO”

Exámenes de Laboratorio:

Hematología Eritrosedimentación Hepatograma Enzimas hepáticas

Transsaminasas Transaminasa glutámico-pirúvitica (TGP) Transaminasa Glutámico-oxalacética (TGO)

Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutámico deshidrogenasa (GLDH) Láctico deshidrogenasa (LDH) Factores de coagulación Proteinograma electroforético

Métodos por imágenes no invasivos:

Ecografía Tomografía computarizada Colangiorresonancia

Estudios invasivos y endóscopicos:

Colangiografía transparietohepática percutánea (CTP) Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La anemia es habitual en el cirrótico

Hematología

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitís)

La pancítopenia en los casos de hiperesplenismo

En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de las células son linfomononucleares con

cualquier recuento de glóbulos blancos)

La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por fármacos

Es normal en la mayoría de las hepatitis virales

ERITROSEDIMENTACIÓN

La necrosis heparocitica la acelera

Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia

HEPATOGRAMA

En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompañan a la evolución clínica

En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara vez excede los 5 mg/dL

En las obstructivas, la bilirrubina total tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d

El hallazgo de cifras superiores suscitará Ia sospecha de ínsuficiencia renal asociada

La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales.

TRANSAMINASAS

En la hepatitis viral es característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO

Los niveles más altos se observan en las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces

los valores de referencia

Cuando la elevación de transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar hepatitis alcohólica

En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una

necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).

Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilíar (colestasis) u ósea

FOSFATASA ALCALINA

En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y

en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas).

Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-

Glutamiltranspeptidasa yGT

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios factores de la coagulación, como el V y los K-

dependientes (II, VIl, IX y X)

FACTORES DE COAGULACIÓN

Prueba de Koller

Paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado)

Ecografía, TC Colangiorresonancia

MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS

Para evaluar:

Ecoestructura hepática (esteatosis) El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple) Las características de la vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos

biliares, dilatación coledociana, litiasis, colecistitis) La estructura del páncreas.

Colangiografía transparietohepática percútanea (CTP)Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)Biopsia hepática

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS

CPRE puede usarse con fines no sólo diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos, esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.