SINDROMES HEMORRAGIPARO

DEFINICION

*“Alteracion en los mecanismos homeostaticos indispensables para que la sangre permanezca en el lecho vascular “

*HEMOSTASIA y FIBRINOLISIS

Hematology of Infancy and Chilhood Nathan and Oski´s, 6° Edición, Volumen 2, 2003. Capitulo 39, Págs. 1515 – 1522

*OBJETIVOS*Conceptos básicos de la hemostasia.

*Aproximación ante un paciente con sospecha de trastorno de la coagulación.

*Principales métodos diagnósticos de los trastornos hemorragíparos.

*Trastornos hemorragíparos más frecuentes en edad pediátrica.

HEMOSTASIA

hemorragia trombosis

Coagulación Fibrinolisis

Plaquetas

Hemostasia

Endotelio vascular

*No nucleo

*2-3 µm de diámetro

* Vida media 8 y 12 días

* Destruidas fagocitosis

( bazo y células de Kupffer )

RELACION ESTRUCTURA-FUNCION:

• MEMBRANA PLAQUETARIA: INTERACCION CON EL EXTERIOR (RECEPTORES)

• Interacciones con ligandos en la lámina basal del endotelio lesionado

• Transducción de señales de ligandos circulantes

• Interacción con otras células de la sangre

• CITOESQUELETO: CAMBIO DE FORMA Y SECRECION

• Contracción celular

• Secreción del contenido de gránulos específicos

• GRANULOS ESPECIFICOS: ALMACEN DE PRODUCTOS ACTIVOS

• Moléculas pro-hemostáticas

• Moléculas pro-cicatrizantes

• Moléculas activadoras de plaquetas

• SISTEMAS DE MEMBRANA: AMPLIFICACION DE SUPERFICIE

• Interacción con componentes de mecanismos de activación

• Retención de sustancias

• ESTRUCTURAS INESPECIFICAS: FUNCIONES METABOLICAS DE MANTENIMIENTO

• Mitocondrias: metabolismo energético

• Vesículas de endocitosis y exocitosis: intercambio de nutrientes

• Lisosomas y peroxisomas: degradación de sustratos

INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA (RECEPTORES GLUCOPROTEICOS)

• gp Ib:• Forma complejos en la membrana plaquetaria con gpIX y

citoesqueleto• Receptor de contacto con la lámina basal endotelial: f. Von

Willebrand• Posible receptor de la trombina

• gpIa: Receptor de colágeno y fibronectina

• Complejo gpIIb/IIIa:• Su formación es dependiente de Ca 2+• Receptor de fibrinógeno, factor Von Willebrand, fibronectina• Implicado en la unión plaqueta-plaqueta en la agregación• Diana de tratamientos antiplaquetarios

• gp IV: Posible receptor de colágeno y trombospondina

1.CLASIFICACION FUNCIONAL:• Receptores activadores: ADP, AdreN., Colág., Serot. Trombina, TX A2• Receptores inhibidores: PG I2 y E1, PGD2, Adenosina• Receptores de fármacos:

2. PAPEL DE LOS LIGANDOS DE RECEPTORES:• ADP:

• Su unión induce la expresión de gpIIb/IIIa• Induce la agregación a través de fibrinógeno• Inhibe la adenil ciclasa

• Adrenalina (receptores adrenérgicos):• Induce agregación sin cambio de forma• Potencia la acción de otros agonistas

• Tromboxano A2:• Induce la movilización de Ca2+ intracelular• Potencia la acción de otros agonistas

• Prostaglandinas:• Inducen la activación de adenil ciclasa• El AMPc aumentado inhibe la activación de plaquetas

INTEGRINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETARIA (RECEPTORES NO GLUCOPROTEICOS)

GRANULOS ESPECIFICOS DE LAS PLAQUETAS

• Gránulos alfa:

• Proteínas específicas plaquetarias:

• P-selectina, b-tromboglobulina

• Factor plaquetario 4 (FP4)

• Proteínas comunes con el plasma:

• Fibrinógeno, albúmina, fibronectina

• Gránulos densos:

• Serotonina, pirofosfato, ADP, Ca2+, cationes

Acción vascular

Activación plaquetaria

Formación del coágulo de

fibrina

vasoconstricción Primaria Secundari

a

FIBRINOLISIS

*Endotelio

Antitrombogénico Prostaciclina Heparan sulfato tPA

óxido nítrico

Trombomodulina TFPI

Protrombogénico FvW FT PAI - 1

HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Liberación de factores tisulares de coagulación

2. Activación de plaquetas

Resultado:Formación de un tapón inestable

de plaquetas (3-5 min)

Activación plaquetaria• Endotelio + receptores glicoproteicos

Ia/IIa de la plaq• X acción de integrinas: von w. fibron.

Vibroneadhesión

• Cambios en la estructura de las plaquetas (emisión de pseud. , adquisición de formas irregulares, lisis de memb, degranulacion)

transformación

• hidrolasas ácidas, , ca , serotonina y (ADP); fibrinógeno, f.vW,KAPM, FCP Fibronectina, alfa1-antitripsina, FP 2,3 Y 4 tromboglobulina ,

secreción

• las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, X receptores de glicoprot. IIb/IIIa, fijando plaquetas adyac

Agregación

adhesión activación secreción

Célula endotelial

subendotelio VWFh

TSPhcolágenol

plaquetaGPlb GPla/lla

GPIlb/IllaFG

CD62P

TSP

ADPTxA2

activación

atracción

GPVI/Fcg

trombina

FXI

R

RGPIb/V/IX

secreción

IX IXaVIIIa

Xa

X

IXa

R

FPE

Xa

IIVa

trombina

trombina

trombina

trombina

trombina

trombina

trombina

trombina

Fibrinógeno fibrina

GPIb/V/IX PAR1,PAR4

GPIIb/IIIa

VWF

Activación Plaquetaria

agregación/reclutamiento de leucocitos

Célula endotelial

generacióntrombina

VWF TSP

sCD4OL

T-cell

atrac

ción

retracción coágulo/Expulsión microvesículas /activación de leucocitos, Cels-T y cels endoteliales

colágeno

sCD4OL

activación

subendotelio

sCD4OL

sCD4OL sCD4OL

sCD62PsCD62P

CD62PCD62P

sCD4OL

sCD62PsCD62P

CD62P

leucocitocel T

*HEMOSTASIA SECUNDARIA

1. objetivo formar un coágulo estable de fibrina

2. Se realiza principalmente por los factores de la coagulación

3. Intervienen además los fosfolípidos plaquetarios y de los tejidos y el calcio

COAGULACION

* Formación del complejo activador de la protrombina (CAP)

* Conversión de protombina en trombina

* Síntesis fibrina en fibrina

Inici

ación

de co

agula

ción

*1. Fase iniciación

*2. Fase de amplificación

Plaquetaactivada

Trombina

Protrombina

Plaqueta

*3. Fase de propagación

Fibrinógeno

Fibrina

Plaquetaactivada

Trombina

Protrombina

R

R

FPE

trombina

trombina

trombina

trombina

trombina

thrombin

trombina

fibrinógeno

IX IXa

VIIIa

XaX

IXa

IXa

VWF

IXXaIXa

XVIIIa

Xa

trombina

trombina

trombina

FXI

IX IXa

VIIIa

XaX

IXa

IXa

VWF

IX

Xa

IXa

XVIIIa

X

FXI

R

R

FPE

R

R

FPE Va

X

R

R

FPE

VaII

R

R

FPE

VaII

X

IX IXaIXa

Xa

R

R

FPE Va

II

VWF

thrombin

Xa XI

fibrinógeno

FXI

*Coágulo plaqueta-fibrina

trombina

FXI

Plaquetas – Factor V – Factor VIII – Factor XI

Trombomodulina TROMBINA

TAFI

Fibrinógeno Fibrina

*Fibrinolisis

Plasminógeno

TAFI

*Mecanismos de control de la coagulación

Trombina – factor Xa

ANTITROMBINA

Factor VIIa – IXa – XIa – XIIa

*Mecanismos de control de la coagulación Trombina + Trombomodulina

Proteína C – Proteína S

Factor Va Factor VIIIa

*Mecanismos de control de la coagulación

Xa TFPI Xa TFPI

Xa TFPIVIIa

TF

Ca2+ Ca2+

+

GRACIAS