síndrome de hiper ige: sus manifestaciones cutáneas

125Trabajos originales

Síndrome de Hiper IgE:sus manifestaciones cutáneasRevisión casuística y bibliográfica

Amada Noriega

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome de Hiper IgE (SHIE) es una inmunodeficiencia primaria infrecuente de etiología desconocida, con afectación multisistémica, caracterizada por infecciones cutáneas recidivantes, neumonías con formación de neumatoceles y niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE). Este trabajo presenta en forma retrospectiva las características clínicas y de laboratorio, la evolución, complicaciones, y tratamiento de diez pacientes con Síndrome de Hiper IgE evaluados en el Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” desde Agosto de 1988 a Agosto de 2005, comparándolos con los datos de la literatura.

Palabras clave: síndrome de Hiper Ig E; inmunodeciencia primaria; infecciones cutáneas; neumonía; inmunoglobulina E; Job

Hyper IgE syndrome: cutaneous features. Cases and literature review

Hyper IgE syndrome (SHIE) is a rare primary immunodeficiency of unknown etiology and multisystemic involvement, characterized by recurrent skin infections, pneumonia with formation of pneumatoceles and elevated immunoglobulin E (IgE). We present a retrospective study describing clinical and laboratory features, evolution, complications, and treatment of ten patients with hyper IgE syndrome evaluated at the Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” from August 1988 to August 2005, comparing with data obtained from the literature review.

Key words: hyper IgE syndrome; primary immunodeficiency; cutaneous infections; pneumonia; immunoglobulin E; Job

Servicio de DermatologíaHospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (4): 125-136

► INTRODUCCIÓN

El síndrome de Hiper Ig E (SHIE) es una inmunodeficiencia primaria infrecuente, de etiología desconocida, con afec-tación multisistémica, caracterizada por una triada clínica1:

1. Niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) 2. Infecciones cutáneas recidivantes 3. Neumonías con formación de neumatoceles.

El SHIE o sus sinonimias (Síndrome de Job y/o Síndro-me de Buckley) fue descrito por primera vez en 1966, por Davis, Schaller y Wedgwood2 en dos niñas que presenta-ban infecciones pulmonares frecuentes, eccemas severos y abscesos fríos. Lo denominaron “Síndrome de Job” ha-ciendo alusión al personaje bíblico del Antiguo Testamen-

to que sufría de lesiones cutáneas recurrentes (Job 2:7). En 1972, Buckley, Wray y Belmaker3 relataron dos casos masculinos, con similares características clínicas, pero con niveles muy elevados de IgE, eosinofília, facies tosca y retardo de crecimiento. En 1983, Donabedian y Gallin4 definen la tríada clínica característica y lo denominan Sín-drome de Hiperinmunoglobulinemia E, como se lo conoce en la actualidad. La incidencia de SHIE es muy baja y no existen diferen-cias respecto a la raza o al sexo1, 4. Aunque la mayoría de los casos observados son esporádicos, se ha podido compro-bar la existencia de dos patrones de herencia: autosómica dominante1 (AD-SHIE) y autosómica recesiva5 (AR-SHIE), esta última prevalente en familias consanguíneas.

Recibido: 7-5-2013.Aceptado para publicación: 5-6-2013.

126 Trabajos originales ► Síndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutáneas

La forma dominante presenta mutaciones hipomór-ficas en el transductor de señal y en el activador de transcripción 3 (STAT 3). La forma recesiva presenta una mutación nula en la tirosina quinasa 2 (TYK2) o bien una mutación homocigota en el gen de la citogénesis DOCK 86. El gen responsable de la forma autosómica dominan-te ha sido identificado en el cromosoma 17q21 (OMIM 147060)7. Las manifestaciones clínicas son similares en ambas formas de transmisión genética. Sin embargo, algunas ca-

racterísticas particulares difieren según el patrón de heren-cia. Grimbacher y cols.7, en 1999 diseñaron un score con parámetros clínicos y de laboratorio que permite evaluar a los individuos afectados (Tabla 1). Forma dominante: Se caracteriza por erupción neo-natal, eccema crónico, abscesos cutáneos, candidiasis mucocutánea; neumonías recurrentes con formación de neumatoceles; fenotipo con facies peculiar; alteraciones esqueléticas, como hiperextensibilidad de articulaciones, fracturas patológicas repetidas con o sin osteoporosis, y escoliosis; retención de dientes primarios y alteraciones

Puntaje → 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10

Niveles altos de IgE (UI/ml)<200

200 a500

501 a1,000

1,001 a2,00

>2,000

Abscesos cutáneos Ninguno 1-2 3-4 >4

Episodios de neumonías Ninguno 1 1 2 3 >3

Anomalías del parénquima pulmonar

AusentesBronquiec

tasiasNeumatoceles

Retención dientes primarios

Ninguno 1 2 3 >3

Escoliosis (máxima curvatura)

< 10º 10-14º 15-20º >20º

Fracturas ante menor trauma

Ninguna 1-2 >2

Valor más alto de eosinófilos (mayor a 2 DS)

< 700 700-800 >800

Facies característica Ausente Leve Presente

Anomalías de la línea media

Ausente Presente

Rash neonatal Ausente Presente

Eccema (peor estadío) Ausente Leve Moderado Severo

Infecciones VAS (por año) 1 a 2 3 4-6 >6

Candidiasis Ninguna Oral Uñas Sistémica

Otras infecciones severas Ninguna Severas

Infecciones fatales Ausente Presentes

Hiperextensibilidad articular

Ausente Presente

Linfomas Ausente Presentes

Aumento del diámetro nasal

< 1 DS1-2 DS

>2 DS

Paladar ojival Ausente Presentes

Edad de corrección >5 años 2-5 a 1-2 a ≤1 a

Tabla 1: Score de Grimbacher y col.3

< 20 puntos: Diagnóstico poco probable 20-40 puntos: Diagnóstico Dudoso > 40 puntos: Diagnóstico Probable

127Amada Noriega

oftalmológicas, entre otras. También se han registrado al-gunos casos de neoplasias linfoproliferativas y adenocar-cinomas pulmonares1, 4, 8. Forma recesiva: Presenta eosinofília extrema, infec-ciones virales (moluscos contagiosos diseminados, aftas recurrentes por Herpes simplex y Herpes zoster recurren-te), complicaciones neurológicas, como parálisis facial, accidente vascular cerebral y hemiplejía, vasculitis eosi-nofílica e infecciones del sistema nervioso central. Por lo general no se observan alteraciones esqueléticas ni denta-rias5 (Tabla 2). Si bien la etiología es aún desconocida, algunas alte-raciones genético-cromosómicas han sido descritas en pacientes seleccionados8, 9. Por otro lado, distintos defectos funcionales de la in-munoregulación han sido descritos entre estos pacientes. Claassen y cols.10, demostraron una respuesta paradójica-mente refractaria a la estimulación con IL-4 en las células B de los pacientes con SHIE in vitro. Este hallazgo sugiere una excesiva producción de IL-4 endógena; siendo esto de difícil corroboración in vivo ya que esta interleuquina tiene una vida media muy corta. También se han podido señalar anormalidades en la producción de otras citoquinas como interferón gamma (IFNγ) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) con nive-

les plasmáticos muy inferiores al resto de la población11-14. Chehimi y cols.15 describieron niveles más elevados de IL-12 y disminuidos de ENA-78, MCP-3 y eotaxina en 9 pacientes. Gudmundsson y cols.16 estudian la función de IL-4 e IL-13 y encuentran un aumento de células CD4+ que expre-san la IL-13, atribuyéndole, al menos en parte, los niveles elevados de IgE. Sin embargo, estas características no explicarían la susceptibilidad de los pacientes con SHIE a padecer infec-ciones cutáneas y pulmonares recidivantes y severas, ya que similares hallazgos fueron demostrados en pacientes con dermatitis atópica9, 17

► MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión retrospectiva de los registros clíni-cos de los pacientes con SHIE que fueron atendidos en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” desde Agosto de 1988 hasta Agosto de 2005. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, presencia de los criterios diagnósticos, antecedentes familiares, pa-trón de herencia, fenotipo, eosinofília, características der-matológicas, manifestaciones asociadas, complicaciones y tratamiento.

CARACTERISTICAS AUTOSOMICA DOMINANTE AD-SHIE

AUTOSOMICA RECESIVA AR-SHIE

Niveles de IgE Elevados Elevados

Eccema Presente Presente

Rash neonatal Presente Presente/Ausente

Celulitis, Forúnculos, Abscesos Presente Presente

Neumonías Presente Presente

Alteraciones del parénquima pulmonar Bullas y Neumatoceles Bronquiectasias, Fístulas B-P

Alteraciones esqueléticas Presente Ausente

Retención de dientes primarios Presente Ausente

Escoliosis Presente Ausente

Fracturas patológicas Presente Ausente

Eosinofília Presente Extrema

Características faciales Presente (completo después de los 16 años) Ausente

Alteraciones de la línea media Presente Poco comunes

Infecciones recidivantes del tracto respiratorio superior Presentes Poco comunes

Candidiasis Presente Presente

Infecciones virales recidivantes Ausentes Presentes y severas

Complicaciones del SNC Ausentes Presentes

Neoplasias Poco frecuentes Ausentes

Tabla 2: Características clínicas del SHIE según forma de herencia


► RESULTADOS

Se diagnosticaron 10 pacientes con SHIE de una pobla-ción total de 100,000 pacientes de consulta dermatológica en el período mencionado. La edad al diagnóstico fue en promedio 3 años y 3 meses, con un rango de 15 días a 8 años. La distribución fue igual en ambos sexos (cinco varones y cinco mujeres). El tiempo de seguimiento y evaluación de los pacientes fue de un promedio de 6 años, con un rango de 1 año a 16 años. Antecedentes familiares: 3/10 tenían antece-dentes familiares relevantes como infecciones pulmonares recurrentes, doble hilera de dientes, fracturas patológicas y abortos espontáneos. El patrón de herencia: basándo-nos en los hallazgos clínicos y familiares que caracterizan a cada forma de herencia, 5 de nuestros pacientes perte-necerían a la forma dominante (AD-SHIE) y los otros 5 a la forma recesiva (AR-SHIE).

Criterios diagnósticos: La totalidad de los pacientes cumplían con los tres criterios descritos por Donabedian y Gallin4. La Elevación de la IgE estuvo presente en los 10 pacientes, 6 de ellos tenían valores que superaban am-pliamente las 2,000 UI/l y los 4 restantes, valores menores, pero más elevados que el normal para su edad. Abscesos cutáneos recurrentes: 10/10 de los pacientes. Neumo-nías con alteración del parénquima pulmonar: 10/10 pacientes.

Manifestaciones dermatológicas (10/10) (Tabla 3): El rash neonatal se encontró en 6/10 de los pacientes con erupción papulopustular o vesicular en cabeza y tronco

antes del mes de vida. En un solo paciente se realizó, en otra institución, una biopsia cutánea que fue informada como foliculitis eosinofílica. Todos los pacientes desarro-llaron eccema crónico generalizado a predominio de cara, región retroauricular y superficie extensora de miembros, con prurito variable (Figs. 1- 3). Las manifestaciones in-fecciosas bacterianas (10/10) fueron secundarias a la so-breinfección del eccema en el total de los pacientes (Figs. 4 y 5):

• Impétigo: 10/10• Abscesos fríos: 10/10 • Foliculitis: 9/10• Forúnculos: 3/10• Celulitis: 3/10• Blefarochalazion: 2/10

PACIENTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

Rash neonatal + + + + + + 6

Eccema crónico + + + + + + + + + + 10

Abscesos fríos + + + + + + + + + + 10

Impétigo + + + + + + + + + + 10

Foliculitis + + + + + + + + + 9

Forúnculos + + + 3

Celulitis + + + 3

Blefarochalazión + + 2

Candidiasis oral + + + + + + + 7

Moniliasis del área del pañal + + + + + 5

Onicomicosis + 1

Aftas herpéticas + + 2

Varicela + + 2

Verrugas vulgares + 1

Tabla 3: Manifestaciones dermatológicas en nuestros pacientes

Fig. 1: Eccema crónico en cara y cicatrices varioliformes.

129Amada Noriega

Las manifestaciones infecciosas micóticas estuvieron presentes en 7/10 de los pacientes (Fig. 6):

• Candidiasis oral: 7/10• Dermatitis moniliásica del área del pañal: 5/10• Onicomicosis: 1/10

Las manifestaciones infecciosas virales se encontrara-ron en 3/10 de los casos (Fig. 7):

• Varicela Zoster: 2/10• Aftas herpéticas: 2/10• Verrugas vulgares: 1/10• Moluscos contagiosos: 1/10

Manifestaciones Respiratorias (10/10) (Figs. 8-10):• Neumonías: 10/10• Bullas y Neumatoceles: 5/10 • Abscesos pulmonares: 4/10• Otitis media supurada: 3/10• Bronquiectasias: 3/10• Candidiasis laríngea: 1/10• Sinusitis: 1/10

Manifestaciones esqueléticas (7/10) (Figs. 11-13):• Hiperlaxitud ligamentaria: 3/10• Fracturas patológicas: 3/10• Osteopenia: 4/10

Fig. 2: Eccema generalizado.

Fig. 3: Eccema en superficies extensoras de miembros inferiores.

Fig. 4: Piodermitis de cuero cabelludo.

Fig. 5: Intertrigo auricular.


Fig. 6: Candidiasis Oral.

Fig. 7: Estomatitis herpética y Moluscos contagiosos.

Fig. 8: TAC. Bulla pulmonar.

Fig. 9: Rx. Neumonía de lóbulo superior derecho.

Fig. 10: Rx. Bronquiectasias.

Fig. 11: Fractura patológica de muñeca.

131Amada Noriega

Fig. 12: Doble hilera de dientes por retención de los dientes primarios.

• Genu valgo: 2/10• Pectus excavatum: 1/10• Doble hilera de dientes: 1/10• Escoliosis: 1/10

Fenotipo (4/10) (Fig. 14):• Facies tosca: 4/10

Manifestaciones neurológicas (2/10): Un paciente pre-sentó un ACV isquémico por infarto de la arteria silviana

izquierda y una hemiparesia facio-braquio-crural-derecha como secuela (1/10). Un paciente fue afectado por paráli-sis facial (1/10).

Otros (1/10): Absceso hepático que requirió drenaje qui-rúrgico.

Eosinofília (10/10): El recuento de eosinófílos fue mayor a 700/mm3 de valor absoluto en todos los pacientes, cua-tro de ellos con valores extremos que superaban los 2,000 eosinófílos /mm3.

Gérmenes hallados (10/10):• Staphylococcus aureus 10/10• Candida albicans 8/10• Streptococcus pneumoniae 4/10• Virus Herpes 4/10 • Haemophilus influenzae 2/10

Tratamiento (10/10): Antibióticos: se realizó profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol en todos los pacientes. Inmunológico: tres pacientes recibieron gammaglobulina endovenosa mensual por deficiente respuesta inmune y 3 pacientes recibieron interferón gamma subcutáneo trise-manal profiláctico. Quirúrgico: lobectomías (2/10) y decor-ticación pleural (1/10).

Evolución: agosto de 1988 a agosto de 2005:• En seguimiento 5/10 pacientes• Una de las pacientes (1/10) falleció.• Seguimiento en lugar de origen con controles perió-

dicos en nuestro hospital: 4/10• Los pacientes que necesitaron y recibieron gam-

maglobulina endovenosa supletoria presentaron resultados clínicos parcialmente satisfactorios.

• No se pudo evidenciar cambios clínicos significati-vos en los pacientes que recibieron interferón gam-ma profiláctico.

Fig. 13: Centellograma óseo: escoliosis.


► DISCUSIÓN

1) Manifestaciones cutáneas: En nuestra revisión de la literatura sobre el SHIE, destacamos las manifestaciones cutáneas por su importancia en el diagnóstico temprano del síndrome:

• Rash neonatal: Es una erupción papulopustulosa, constituida por pápulas eritematosas con peque-ñas pústulas en su interior, distribuidas fundamen-talmente en cuero cabelludo y cara y menos fre-cuentemente tronco superior y área del pañal 18, 19. Se instala precozmente, entre la 2° semana y el mes de vida. Muchos de los pacientes que presentaron esta erupción fueron erróneamente diagnosticados como acné neonatal, eritema tóxico y/o foliculitis eosinofílica.

Chamlin mostró que la histopatología del rash neonatal se caracteriza por espongiosis epidérmica y un infiltrado perifolicular y perivascular en dermis e hipodermis constituido por eosinófilos.

• Eccema: Es de aparición temprana (durante el pri-mer mes de vida), crónico y recidivante, sin relación con factores ambientales, de contacto y/o emocio-nales y de difícil resolución. Las lesiones eccema-tosas se manifiestan como placas eritematosas, papulovesiculosas y costrosas distribuidas esen-cialmente en zonas de extensión, cuero cabelludo y nuca. El roce y el rascado producen liquenificación de las áreas afectadas dando el aspecto de placas mal delimitadas en las que los surcos, groseramen-te acentuados, separan áreas romboidales elonga-das de piel engrosada, hiperpigmentada e inflama-da.

El prurito es variable, en algunos pacientes imper-ceptible y en otros, en cambio, invalidante.

Las lesiones eccematosas precoces sugieren el diagnóstico de dermatitis atópica, más aún cuando en la mayoría de los casos, no existen anteceden-tes familiares de SHIE.

• Forúnculos: Son infecciones foliculares y del tejido conectivo perifolicular producidas por el Staphylo-coccus aureus, frecuentes y recidivantes en los pa-cientes con SHIE en ambos patrones de herencia. Clínicamente se evidencian como nódulos eritema-tosos de varios centímetros de diámetro, indoloros, con localización preferencial en zonas pilosas como la región occipital, cuero cabelludo, axilas y región perineal; suelen drenar espontáneamente y cicatri-zan dejando máculas hipo o hipercrómicas.

• Celulitis: Es una hipodermitis aguda y supurati-va de origen bacteriano, que suele ocurrir como complicación del eccema. La etiología es variada, el germen más frecuente es el Staphylococcus au-reus. Se caracteriza por una placa eritematosa infil-trada de límites mal definidos sin localización prefe-rencial.

En estos pacientes es una infección frecuente y recurrente pero, a diferencia de los niños inmuno-competentes, no se asocia a manifestaciones sis-témicas como fiebre o malestar.

• Abscesos: Son también frecuentes y recidivantes, ubicados en cabeza, cuello y áreas intertriginosas. Se observan como grandes masas fluctuantes, que pueden ser frías al tacto, sin eritema o dolor y sin síntomas sistémicos. Del cultivo del material puru-lento se obtiene habitualmente Staphylococcus au-reus y, con menos frecuencia, Streptococcus pneu-moniae y Pseudomonas aeruginosa.

• Fasceítis necrotizante: es una infección severa del tejido celular subcutáneo, con desarrollo de gan-grena gaseosa y necrosis del tejido, acompañada por síntomas sistémicos 20.

• Micosis: La afectación ungueal es común, con uñas despulidas, de coloración amarillenta, hiper-queratósicas y de aspecto apolillado. Asimismo la candidiasis mucocutánea y esofágica es frecuente, las placas blanquecinas están adheridas a encía, lengua, paladar y tubo digestivo superior. Sue-le haber erupción pápulo-pustulosa con collarete descamativo en pliegues, tronco, y región perianal, con dispar respuesta a los tratamientos antifúngi-cos tópicos y sistémicos que deben instaurarse por lapsos prolongados 21.

2) Manifestaciones pulmonares: Los pacientes con AD-SHIE presentan neumonías frecuentes y recidivantes con gran alteración del parénquima pulmonar y aparición de bullas, neumatoceles, abscesos, empiemas y neumotórax. Los gérmenes causales de las neumonías son habitualmen-te Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En cambio, las bullas y neumato-

Fig. 14: Facies tosca.

133Amada Noriega

celes se sobreinfectan con Pseudomonas aeruginosa y As-pergillus sp. Estas últimas generalmente no responden a los esquemas antibióticos y requieren resolución quirúrgica1. Si bien los pacientes con AR-SHIE presentan también infecciones pulmonares, las alteraciones del parénquima pulmonar son menos frecuentes y agresivas1, 5. La instauración de inmunoprofilaxis, esquemas anti-bióticos precoces y prolongados, y la búsqueda etiológica exhaustiva de gérmenes poco comunes, micobacterias y hongos, es fundamental en estos niños. Con menor frecuencia puede observarse compromiso del tracto respiratorio superior con otitis media aguda, su-purada y recurrente, sinusitis y mastoiditis.

3) Manifestaciones inmunológicas: Las alteraciones in-munológicas son muy variadas, no habiendo ninguna que sea típica o patognomónica de este síndrome 8, 22, 23. Entre las mismas se han descrito:

• Desregulación en la respuesta Th1/Th2 con incre-mento en la producción de IL4 y disminución de la producción de IFN gamma 13.

• Deficiente respuesta proliferativa frente a haloantí-genos de un familiar relacionado en cultivo mixto linfocitario.

• Defecto en la quimiotaxis de los neutrófilos (aproxi-madamente en el 50 % de los pacientes)

• Alteración de la respuesta celular frente a antígenos específicos como Candida albicans o toxoide tetá-nico.

• Respuesta defectuosa a los anticuerpos polisacári-dos.

• Subpoblaciones de linfocitos T CD8 disminuida Los dosajes de IgM, IgA e IgG pueden ser normales, bajos o altos. Los valores de complemento, la fagocitosis y la prueba de Dihidrorodamina (estallido respiratorio) son normales.

4) Manifestaciones esqueléticas: Las manifestaciones óseas están claramente relacionadas al patrón de heren-cia. Predominan en las formas dominantes1, 5, 7, 24:

• Alteraciones de la línea media: Son poco frecuen-tes e incluyen paladar ojival y fisura labio-palatina

• Craneosinostosis• Anormalidades dentarias: retención de los dientes

primarios con erupción de los dientes definitivos que pueden llegar a constituir una doble hilera de dientes 25. Ausencia y/o erupción retardada de los dientes definitivos.

• Hiperextensibilidad de articulaciones: principal-mente de los dedos, muñecas, hombros, mandí-bula y rodillas; algunos pacientes desarrollan genu valgum.

• Escoliosis: con curvatura mayor a 10º.• Osteoporosis: disminución de la mineralización

ósea.• Fracturas patológicas: ante traumas menores y

repetidas. Usualmente se producen en los huesos largos, pelvis y costillas.

5) Fenotipo: Los pacientes con SHIE – AD se caracterizan por un fenotipo especial. Facies tosca:

• Facies asimétrica• Frente olímpica• Hipertelorismo• Puente nasal ancho y punta prominente• Prognatismo leve• Piel áspera con poros dilatados y cicatrices varioli-

formes Esta característica fenotípica se completa recién alre-dedor de los 16 años de edad26.

6) Manifestaciones Neurológicas: Se han descrito diver-sas complicaciones del SNC, por lo general sólo en los pacientes con AR-SHIE 5:

• Vasculitis eosinofílica de arterias de mediano y gran calibre responsable de las alteraciones vasculares que llevan al desarrollo de aneurismas o ACV

• Accidente cerebro vascular (ACV) por ruptura de aneurismas de la arteria carótida

• ACV trombóticos• Encefalitis necrotizante• Hemiplejía• Parálisis facial• Oclusión de la arteria central de la retina

7) Manifestaciones neoplásicas: Se han informado ca-sos de linfomas de Hogdkin y no Hodgkin, de Burkitt, de células T y otras neoplasias como carcinoma de células escamosas y adenocarcinomas de pulmón27-33.

8) Manifestaciones infecciosas: Además de las infeccio-nes pulmonares y cutáneas mencionadas, no están libres de otras infecciones oportunistas, como las infecciones por Candida sp. (vaginal y/o sistémica), Pneumocystis ji-roveci, Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsula-tum34.

9) Otras manifestaciones: Se han publicado casos de necrosis de colon35, y aneurismas coronarios36, y se postu-lan mecanismos de autoinmunidad como responsables de algunas de estas manifestaciones, en especial en la forma recesiva5.

10) Exámenes complementarios:• Dosaje de Inmunoglobulina E elevado, es uno

de los tres criterios diagnósticos. Los niveles plas-máticos son fluctuantes, tienden a ascender con el paso del tiempo y no son correlativos con la clínica del paciente. Si bien los valores de IgE superan las 2,000 U/ml en la mayoría de los afectados, se pue-den observar valores menores, superando o no el rango de normalidad en la infancia.

• Dosaje de Inmunoglobulinas G, M, D, A: norma-les, aumentados o bajos.

• Recuento leucocitario: es normal; la leucocitosis es habitual durante los procesos infecciosos. La


eosinofilia (aumento de 2 desvíos estándar del nú-mero de eosinófilos) es una constante y no existe correlación con los niveles de IgE ni con las compli-caciones infecciosas. En los pacientes con patrón AR-SHIE la eosinofília es extrema y persistente.

• Velocidad de eritrosedimentación: elevada du-rante las infecciones.

11) Diagnóstico diferencial:• Dermatitis atópica: Se inicia en la mayoría de los

casos en el 1° año de vida, especialmente después del 1° trimestre. Clínicamente se caracteriza por eri-tema, vesículas y pápulas pruriginosas, distribuidas inicialmente en cara y zonas extensoras y poste-riormente en pliegues. Es crónica, evoluciona por brotes casi siempre asociados a cambios climáti-cos, ambientales o emocionales. Se acompaña de otros estigmas clínicos como la xerosis, la querato-sis pilar, la hiperlinearidad palmo plantar, el pliegue infraorbitario de Dennie Morgan, el oscurecimiento orbitario, la palidez centro facial, entre otros. Si bien es frecuente la impetiginización por el rascado, res-ponden favorablemente al tratamiento antibiótico tópico u oral. Algunos pacientes presentan hiper eosinofilia y aumento de la IgE.

• Enfermedad granulomatosa crónica: Es una in-munodeficiencia con patrón de herencia ligado al X o recesivo. Clínicamente se caracteriza por infec-ciones recidivantes bacterianas y fúngicas que pue-den afectar la piel (dermatitis periorificial, piodermi-tis, abscesos); ganglios, pulmón, huesos e hígado entre otros órganos y sistemas. Esta predisposición a las infecciones depende de la imposibilidad de los fagocitos de generar peróxido de hidrógeno por la vía del NADPH oxidasa, evento conocido como “estallido respiratorio”. El test de dihidrorodamina (DHR) o de nitroblue tetrazolium (NBT) orienta el diagnóstico.

• Candidiasis mucocutánea crónica: Se caracteri-za por presentar infecciones por Candida albicans en las mucosas, piel y anexos, comprometiendo especialmente cuero cabelludo, boca, manos, pies, uñas y pliegues periungueales. Presentan una de-ficiente respuesta de las células T frente a la Can-dida. Estos cuadros clínicos pueden asociarse a endocrinopatía y displasia ectodérmica, como en el “Síndrome APECED” (autoimmune polyendocrino-pathy, candidiasis, ectodermal dysplasia).

• Síndrome de Wiskott-Aldrich: Es una rara inmu-nodeficiencia de herencia ligada al X. Los pacientes presentan una deficiencia progresiva en la inmu-nidad, con susceptibilidad a infecciones por gér-menes capsulados y Herpes virus, plaquetopenia con microplaquetosis marcada y eccemas de inicio temprano, rebeldes al tratamiento.

El compromiso hematológico es importante y puede ser la manifestación inicial, con sangrado umbilical, enterorragia, petequias y hematomas.

• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): Es un severo déficit en la inmunidad celular secun-dario a la infección por el virus HIV, con el consi-guiente aumento de la susceptibilidad a infecciones por gérmenes habituales y oportunistas. La afecta-ción cutánea se manifiesta como el exantema agu-do por HIV, infecciones bacterianas (impétigo, ce-lulitis, abscesos), infecciones micóticas, por mico-bacterias y por diversos virus. Los pacientes suelen presentar eccema atópico, dermatitis seborreica, prurigos recidivantes y psoriasis, con escasa res-puesta a los tratamientos. El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas, la sospecha de in-fección vertical y/o adquirida, confirmación seroló-gica o virológica con Antígeno p-24, PCR o cultivo viral en sangre periférica.

12) Tratamiento: Si bien no existe un tratamiento cura-tivo para el SHIE, el conocimiento de la amplia gama de manifestaciones precoces y evolutivas permite un manejo oportuno de las complicaciones y por lo tanto una mejor calidad de vida de los pacientes37. Los cuidados de la piel incluyen la humectación, los corticoides tópicos en los eccemas, los antihistamínicos de primera y segunda generación para aliviar el prurito tra-tando de evitar el rascado y la sobreinfección bacteriana. En pacientes con eccema severo se ha recurrido a la ci-closporina38. Los abscesos fríos deben ser drenados quirúrgica-mente, y el cultivo del material y antibiograma son impres-cindibles para instaurar la terapéutica correcta. La vía de administración de los antibióticos, enteral o parenteral, dependerá del compromiso clínico. Los tratamientos en estos pacientes suelen ser más prolongados que en indi-viduos inmunocompetentes. Frente a una infección cutá-nea en la que no fuera posible el aislamiento del germen causal, el tratamiento antibiótico debe cubrir los gérmenes más prevalentes en estas intercurrencias, entre los que se encuentra el Staphylococcus aureus. Las infecciones micóticas como la onicomicosis, las candidiasis mucocutáneas y/o orofaríngeas deben ser tratadas con antifúngicos sistémicos por tiempo prolonga-do21. El diagnóstico precoz de las infecciones pulmonares, una terapéutica adecuada y la utilización de profilaxis pue-de prevenir eficazmente la instalación de lesiones pulmo-nares irreversibles. La profilaxis antibiótica se realiza con trimetroprima-sulfametoxazol a la dosis de 5 mg/kg/día vía oral. Su real eficacia no ha sido confirmada en ensayos clínicos aleato-rizados. En algunos casos la penicilina también ha demos-trado ser eficaz39. Distintos centros también están utilizando profilaxis antifúngica con itraconazol, especialmente en aquellos pacientes con bullas pulmonares y riesgo elevado de colo-nización con Aspergillus sp. La gammaglobulina endovenosa supletoria mensual se utiliza en aquellos pacientes con deficiencia de función de

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anticuerpos. El tratamiento adyuvante con interferón gam-ma subcutáneo40 se ha utilizado en algunos pacientes, aunque sin evidencia de respuesta clínica favorable. Las lobectomías o toracotomías están indicadas en casos de complicaciones mecánicas o infecciosas que no respondan a los esquemas terapéuticos clínicos. La evaluación traumatológica permite detectar las fracturas patológicas ante un trauma menor, y el reconoci-miento y tratamiento de la escoliosis. La remoción de los dientes primarios retenidos evita la formación de la doble hilera de dientes y las subsecuentes complicaciones odontológicas.

► CONCLUSIÓN

El Síndrome de Hiper IgE es una enfermedad de afectación multisistémica siendo la piel el órgano inicialmente com-prometido. Las características clínicas, evolutivas y de tra-tamiento presentes en nuestra casuística no difieren de los datos publicados en la literatura internacional1, 5, 8, 9, 18. Ningún síntoma o signo es patognomónico, por lo que creemos que la utilización sistemática del score desarro-llado por Grimbacher y cols.6 permite evaluar a pacientes con sospecha de SHIE. Queremos resaltar la importancia de la sospecha y el reconocimiento temprano de esta patología ya que el diag-nostico precoz facilita la indicación de esquemas de inmu-noprofilaxis, disminuyendo la incidencia de complicacio-nes y brindando una mejor calidad de vida a los pacientes afectados24.

Agradecimientos: a la Dra. Marcela Bocián, Dra. Paola Stefano, Dr. Adrián M. Pierini (Servicio de Dermatología), Dr. Matías Oleastro y Dr. Sergio Rosenzweig (Servicio de Inmunología), por su colaboración en la realización de este trabajo.

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síndrome de hiper ige: sus manifestaciones cutáneas

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