Hiper IgE: aspectos novedosos de un síndrome clásico

Ares Sánchez Sánchez, Luis Moral Gil. Hospital General Universitario de Alicante

Índice1. Caso clínico

2. Síndrome de hiper IgE autosómico dominante. Generalidades

3. Herramientas diagnósticas. Papel de los linfocitos Th17

4. Otros aspectos. Consejo genético

5. Conclusiones

6. Bibliografía

Caso clínico I

Niña 3 años con dermatitis atópica moderada-grave

- Ingreso por foliculitis a los 7 días de vida. Otitis ocasionales. - AF: Origen chino. No consanguinidad.

- Dermatitis atópica moderada-grave resistente a tratamiento tópico - Lesiones descamativas de predominio en cara y abdomen - Posible empeoramiento con ingesta de huevo (dieta exenta)

- Pseudotrombopenia por EDTA - IgE sérica 35.000UI/mL. ↑ IgE específica huevo - Hipergammaglobulinemia - Recuento de poblaciones linfocitarias normal - Perfil de autoinmunidad sin alteraciones

Antecedentes personales

Manifestaciones clínicas

Pruebas complementarias

Sospecha Síndrome de Hiper IgE

Generalidades del Síndrome de Hiper IgE

Síndrome de Hiper IgE ADEtiopatogenia:

- Forma AD: Mutación en gen STAT3 - Formas AR: Mutación DOCK8, TYK2 Epidemiología:

Incidencia 1/100.000 - 1/500.000 - Hombres = Mujeres -

Manifestaciones clínicas:

- Abscesos cutáneos por S. aureus - Infecciones por Cándida - Neumonías con formación de neumatoceles - Dermatitis eczematosa - Facies caracterítica, alteraciones esqueléticas y de la dentición

Hallazgos de laboratorio:

IgE elevada (>2000, en ocasiones >50.000) - Eosinofilia -

Recuento total de linfocitos y poblaciones linfocitarias normales - Porcentaje de CD4+ Th17 disminuido -

Complemento normal -Manejo:

- Cuidado de lesiones cutáneas - Profilaxis antibiótica y antifúngica - Tratamiento precoz y agresivo de infecciones

Caso clínico II

Ingreso por neumonía con derrame pleural

Ingreso por neumonía con derrame pleural

- Persisten lesiones cutáneas - Se inicia tratamiento con Cefepime y Fluconazol IV

- Eosinofília. Pseudotrombopenia - Microbiología (incluyen líquido pelural): no patógenos - Recuento de poblaciones linfocitarias: normal

- Células con fenotipo Th17: - Paciente -> 0,1%-0,3% de linfocitos T CD4+ - Control sano -> 0,2%-1,6% de linfocitos T CD4+

Datos clínicos

Pruebas complementarias

Citometría de flujo

Mutación heterocigosis gen STAT3

Herramientas diagnósticas. Papel de los linfocitos Th17

Herramientas diagnósticasDiagnóstico definitivo:

Mutación STAT3

Escala clínica NIH: - Tiene en cuenta edad, criterios clínicos y valores analíticos - Puntuación entre 0 y 118. - Valor de 30: Sensibilidad 87.5% y Especificidad 80.6%

Primer contacto: 29

Herramientas diagnósticas

Escala clínica NIH: - Tiene en cuenta edad, criterios clínicos y valores analíticos - Puntuación entre 0 y 118. - Valor de 30: Sensibilidad 87.5% y Especificidad 80.6%

Primer contacto: 29 Momento actual: 41

Diagnóstico definitivo: Mutación STAT3

Linfocitos Th17

Descripción del artículo.

- ↓ IL-17 en pacientes con Síndrome de Hiper-IgE

Material y métodos: - n=78 (individuos con sospecha clínica de HIgE) - Análisis STAT3 + proporción Th17 en total de CD4+

Resultados respecto Th17 - Controles: >0,2% - Individuos STAT3 salvaje: media 0,53% [0,1%-1,9%] - Individuos STAT3 mutado: media 0,08% [0%-0,3%]

2008

2010

Caso clínico III

Manejo:

- Tratamiento profiláctico con Cotrimoxazol y Fluconazol - En seguimiento por dermatología

Incidencias:

Ingreso por absceso prerrotuliano por S. aureus - Ingreso por adenoflemón submandibular -

Neumonía sin derrame que no requiere ingreso -

Evolución del caso

Otros aspectos: Consejo genético

Material y métodos:

- Análisis en progenitores de enfermos con mutaciones “de novo” - Se establece incidencia de mosaicismo a nivel somático y gonadal

Resultados al respecto

- Mosaicismo gonadal en 6,5% de familiares - Posibilidad de nuevas consideraciones respecto al consejo genético

Conclusiones

- El síndrome de Hiper-IgE es una enfermedad rara que exige un alto índice de sospecha diagnóstica

- La cuantificación de linfocitos Th17 puede tener un papel fundamental en la orientación diagnóstica de los pacientes con sospecha de síndrome de hiper-IgE en la espera de los resultados del estudio genético

Bibliografía- Al Khatib S, Keles S, Garcia-Lloret M, Karakoc-Aydiner E, Reisli I, Artac H et al. Defects along the TH17 differentiation pathway underlie genetically distinct forms of the hyper IgE syndrome. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;124:342-348.e5.

- McDonald D. TH17 deficiency in human disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2012;129:1429-1435.

- Mensa-Vilaró A, Bravo García-Morato M, de la Calle-Martin O, Franco-Jarava C, Martínez-Saavedra M, González-Granado L et al. Unexpected relevant role of gene mosaicism in patients with primary immunodeficiency diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2019;143:359-368.

- Milner J, Brenchley J, Laurence A, Freeman A, Hill B, Elias K et al. Impaired TH17 cell differentiation in subjects with autosomal dominant hyper-IgE syndrome. Nature. 2008;452:773-776.

- Schimke L, Sawalle-Belohradsky J, Roesler J, Wollenberg A, Rack A, Borte M et al. Diagnostic approach to the hyper-IgE syndromes: Immunologic and clinical key findings to differentiate hyper-IgE syndromes from atopic dermatitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;126:611-617.e1.

- Spielberger B, Woellner C, Dueckers G, Sawalle-Belohradsky J, Hagl B, Anslinger K et al. Challenges of genetic counseling in patients with autosomal dominant diseases, such as the hyper-IgE syndrome (STAT3-HIES). Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2012;130:1426-1428.

- Grimbacher B, Schäffer A, Holland S, Davis J, Gallin J, Malech H et al. Genetic Linkage of Hyper-IgE Syndrome to Chromosome 4. The American Journal of Human Genetics. 1999;65:735-744.

Hiper IgE: aspectos novedosos de un síndrome clásico