sangrado tubo digestivo alto y bajo. stda
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SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO Y
BAJO
DEFINICIÓN
Expulsión de sangre, por el conducto
digestivo, debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato
digestivo.
Valdovinos DMA. Hemorragia Gastrointestinal. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de Gastroenterología. México: Méndez editores 2004; pp: 53-59.
• INCIDENCIA STDA– 40-150 casos por 100,000 personas/año– Eventos clínicos aumenta con la edad
• > 60 años• Pacientes masculinos
• MORTALIDAD– Edad avanzada– Enfermedades concomitantes
EPIDEMIOLOGÍA
Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006
TumoresCirrosis
Enf. Respiratorias crónicas
STDA• Secundario
– ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL– 25% DE CASOS
• MORTALIDAD (STDA + U. PÉPTICA)– 2 a 17%– Enf. Concomitante 29.4%
EPIDEMIOLOGÍA
Rev. Gastroenterol Méx, Vol 71, Supl 2, 2006.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
EPIDEMIOLOGÍA
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2): 179-184
EPOC
CIRROSIS HEPÁTICA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENF. NEUROLÓGICAS
ENF. RENALES
ENF. NEOPLÁSICAS
27%
50%
7.3%
4.1%
2-4%
3%
CLASIFICACIÓN
TOPOGRÁFICO
STDA
STDB
De origen OSCURO
MAGNITUD CURSO CLÍNICO
LEVE< 10%Vol
Circul.
MODERADA10-20%
SEVERA>20%
CRÓNICA
AGUDA
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
STDADEFINICIÓN
Pérdida sangre intraluminal en T.D.
Cualquier sitio entre ESOFAGO SUPERIOR
Y DUODENO
Treitz
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
STDACLASIFICACIÓN
STDA
VARICOSOVárices
gastroesofágicas
NO VARICOSO
Desgarro de Mallory-Weiss
Úlcera o tumores
gastroduodenales
Lesión de Dieulafoy
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
STDAETIOLOGÍAENFERMEDADES
ULCEROSAS, EROSIVAS O
INFLAMATORIAS
ÚLCERA PÉPTICA• Úlcera gástrica o
duodenal• Sx de Zollinger Elison
• Enf. por reflujo gastroesofágico
ÚLCERA POR ESTRÉS
CAUSAS INFECCIOSAS
FÁRMACOS
TRAUMATISMOS• Desgarro de Mallory-
Weiss• Ingestión cuerpo
extraño
LESIONES VASCULARES• Várices
• Estómago en sandía• Fístula aortoentérica
• Telangiectasias inducidas por radiación
TUMORESBenignos • Lipoma• Pólipos Malignos
• Adenocarcinomas • Linfoma • Melanoma Misceláneos• Hemobilia • Hemosuccus
pancreático
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ÚLCERA PÉPTICA
FACTORES AGRESIVOS
FACTORES PROTECTORES
DESEQUILIBRIO
HiperacidezPepsina
Sales biliaresIsquemia
Aspirina AINES
Motilidad del esófago
Secreciones salivalesEsfínter
esofágico inferior
EROSIÓN O ÚLCERA ROMPE UNA ARTERIA O VENA SUBYACENTE
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
• Se desarrollan como resultado de– Hipertensión portal sistémica o segmentaria
VÁRICES ESOFÁGICAS
CAUSAS• Trombosis prehepática
• Enfermedad hepática
• Enfermedad postsinusoidal
CAUSAS
Trombosis de vena esplénica(pancreatitis
aguda crónica o tumor)
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
HTDB
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
DEFINICION• Todo sangrado originado por lesiones en el
tubo digestivo por debajo del ligamento de Treitz,
• Resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.
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Según la evolución e instalación se clasifica en:
AGUDA
Hemorragia de menos de 3 días de
duración.
Esta puede ser moderada o
masiva.
CRONICA
Pérdida de sangre continua (varios días o semanas)
Intermitente.
OCULTA
Pérdida que no modifican las
características macroscópicas de
las heces
Se reconocen sólo por la positividad de los exámenes
químicos de detección de
sangre en heces.
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
En la mayoría de los casos se autolimita
Sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.
Predomina ligeramente en el varón
Se presenta en edades avanzadas de la vida >75 años,
Se asocia a enfermedades graves
Antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
Es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA
Suele tener un curso menosgrave.
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
DESARROLLO• La etiología de la HTDB es variada y
corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
Patología Orificial:
Hemorroides:
Es la causa más frecuente de
emisión de sangre por el recto, y
puede significar del 2 al 9 % de
HTDB.
Fisura anal:
Es un desgarro longitudinal de la
piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
Lesione
s traumáticas.
Pólipos y
Poliposis:
•Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas
•Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación.
Neoplasias
Recto-
Colón:
•Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.
Divertícu
lo de
Meckel:
•Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos.
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PATOLOGIA COLORRECTOANALESENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
COLITIS ISQUEMICA < 10 %
PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años)
Divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel
Enfermedad diverticular de colon
Enfermedad diverticularde colon
Enfermedad Inflamatoria(colitis ulcerosa)
Enfermedad inflamatoria(colitis ulcerosa)
Enfermedad. inflamatoria (colitisulcerosa - enfermedad deCrohn)
Isquemia intestinal
Pólipos juveniles
Pólipos en colon y recto
Pólipos en colon y recto
Reduplicación intestinal
Enterocolitis infecciosa
Cáncer colorrectal
Cáncer colorrectal
Malformaciones vascular
Malformaciones vasculares
Patología orificial
Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasia
AngiodisplasiaGrendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual
Moderno. 2006
Grendell, JH, McQuaid KR, Friedman SL.Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología. Editorial el Manual Moderno. 2006
PRESENTACION CLINICA
•Eliminación de sangre roja rutilante por el ano.
•Es la forma más característica de presentación.
HEMATOQUECIA:
•Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido.
•Es una forma poco común de presentación en HDB asociado a perdidas hemáticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido
MELENA:
•Asociado a perdida sanguínea crónica.
•El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
ANEMIA / SME. ANEMICO:
•Asociado a perdida hepática masiva.
DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS
• Palidez• Taquicardia• Diaforesis• Hipotensión• Inquietud• Letargo• Sed y oliguria
Hemorragia aguda
• Palidez• Astenia- Adinamia• Somnolencia• Taquicardia• DisneaHemorragi
a crónica
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOMANIFESTACIONES CLINICASSISTEMICAS
Hematemesis
MelanemesisMelena
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Evaluación del estado hemodinámico
Historia Clínica
Aspirado por sonda naso gástricaEndoscopia
Angiografía Gamagrafía con
eritrocitos marcadosEstudios radiológicos
BaritadosArteriografía
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO• Clasificación de la gravedad de la hemorragia
digestivaLEVE MODERADO SEVERO
Caída de HB =/< 1gr/Dl Caida de HB < 2gr/dL
Sin anemia o mínima HB > 10gr /dL HB < 10 gr/dL
Estabilidad hemodinamica
Taquicardia leve , hipotension ortostatica
Inestabilidad hemodinámica
Pozos en caféMelena o hematequezia escasa 100ml o menos
Melena o hematoquezia<350ml de volumen total evacuado
Hematemesis, hematoquezia o melena repetidas o >350ml de volumen evacuado
Endoscopia dentro de las 48 hrs posteriores al evento
Endoscopia dentro de los siguientes 12 horas
Endoscopia en las 3 horas siguientes al ingreso
TRATAMIENTOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
Medidas Generales
Unidad de
urgencias o
de terapi
a intens
iva
Canalizar una o mas venas periféricas
Administración de O2, vigilar
diuresis, signos vitales.
Estudio
endoscópico
HTDA
Varices esofágicasTerapia
endoscópica
Terapia farmacológica
Sonda de balones
Cirugía
Terapia endoscópica
• El objetivo es reducir y desaparecer las várices, aplicando sustancias esclerosantes como el oleato de etanolamina al 5%, polidocanol al l%, y alcohol absoluto. Su administración es intravárice o paravárice
• Fig. 1. Ligadura de varices esofágicas. La endoscopia muestra dos varices en esófago distal que han sido ligadas. Las flechas verdes indican la situación de las bandas.
Terapia farmacológicaSOMATOSTATINA Y OCREOTIDE
Reduce la presión venosa del lecho
esplacnico
Su eficacia es del 80%
Bolo de 100 a 200 microgramos seguidos
por una infusión intravenosa 25 a 50
microgramos por hora
Tratamiento farmacológicoVASOPRESINA
Causan vasoconstricción esplanica
con reducción del flujo
sanguíneo
20 U en 200 mL de
solución glucosada al
5% en 20 min
Infusión continua
intravenosa de 0.1 a 0.4
U/min
Eficacia de 50 a 85 %
Sonda de Balones
Sonda Linton Nachlas
• Consta de un balón gástrico y dos vías de aspiración.
• Una gástrica y la otra esofágica
• Balón de Sengtaken-Blackmore
Ulcera gástrica duodenalTRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Uso de antagonistas de los receptores H2
• Inhibidores de la bomba de protones
• Ranitidina 150 a 200 mg IV en 24 horas
• Omeprazol 40 mg
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• Escleroterapia• Fotocoagulación
con laser• Termo
coagulación con sonda caliente
TRATAMIENTOHEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO
Tratamiento
Aproximadamente el 85% de las HTDB casaran espontáneamente: los casos que persisten sangrado ameritan algún tipo de terapia
TratamientoPólipos sangrantes podrán resecarse
con electrocoagulación
Angiodisplasias podrán
electrocoagularse, tratarse con laser o
agentes esclerosantes
Cuando es ocasionado por divertículos el tratamiento es
similar a la angiodisplasias
En un cáncer ulcerado o una
colitis por radiación
Uso de formalina aplicado
localmente en aerosol o con una compresa sobre el
sitio sangrante.
Tratamiento
En caso de colitis isquémica y no existan datos para cirugía de urgencia.
Vasodilatadores como la nitroglicerina endovenosa mediante un catéter en la vena mesentérica superior o inferior.Antibióticos de amplio espectro
Si se resuelve con manejo medico deberá considerarse la posibilidad de realizar una revascularización mesentérica, o de lo contrario mantener al paciente con antiagregantes plaquetarios
Si el caso no se resuelve con el manejo medico inicial el paciente deberá someterse a cirugía en donde podrá realizarse resección del intestino afectado.