VARIACIONES ANATMICAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Ruth Chara, Yacel Joaquin, Luis Snchez, Yesica Tintaya

Escuela de Medicina Huamana, UNJBG

Tacna, 14 de septiembre del 2015

Palabras Clave

Anatoma de las arterias coronarias, arteria coronaria derecha, arteria coronaria izquierda, variaciones anatmicas coronarias.Resumen:

Durante el desarrollo, el corazn humano crece rpidamente, alcanzando un tamao para el cual, la difusin simple no es suficiente para el suministro de nutrientes; por esto inicia la formacin de un sistema de vascularizacin cardiaca a partir de un lecho capilar subepicardico que posteriormente dar origen a las arterias coronarias, en el patrn que se presenta ms comnmente. El conocimiento de la anatoma normal y los medios diagnsticos como la arteriografa, han hecho posible el estudio de las variaciones anatmicas, las cuales en algunos casos, se han asociado con ciertas patologas, como ateroesclerosis e isquemia secundaria a procesos fisiolgicos a los cuales algunas variaciones presentan cierta susceptibilidad, como en el caso de fstulas, origen en seno opuesto, arteria coronaria intramiocrdica y estenosis.

Keywords

Anatomy of the coronary arteries, right coronary artery, left coronary artery, coronary anatomical variations.Abstract:

During development, the human heart grow rapidly, reaching a size for which the simple diffusion is not sufficient to supply nutrients ; by this initiates the formation of a system of cardiac vascularization from a capillary bed subepicardial later give rise to the coronary arteries, the pattern is most common . Knowledge of the normal anatomy and diagnostics as arteriography , have made possible the study of anatomical variations, which in some cases have been associated with certain diseases , such as atherosclerosis and ischemia secondary to physiological processes to which some variations They have some susceptibility , as in the case of fistulas originated opposite breast , and intramyocardial coronary artery stenosis.

Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA9

INTRODUCCIN

Gran valor posee el conocimiento y la habilidad para identificar las variaciones anatmicas de las arterias coronarias en el manejo de pacientes con cardiopata isqumica, malformaciones cardiacas congnitas y procedimientos quirrgicos cardiacos, como el reemplazo valvular artico. As mismo, en corazones por lo dems normales, a pesar de una incidencia baja (1,6%) (1), las variaciones anatmicas pueden tener implicaciones hemodinmicas importantes, incluyendo un curso acelerado de ateroesclerosis, muerte sbita, e incremento de riesgo.Esto ltimo, debido a que bajo ciertas circunstancias, las variaciones en s mismas pueden ser consideradas factores de riesgo, por ejemplo, un origen alto de la arteria coronaria derecha en el seno deValsalva, el cual puede representar un factor de riesgo para evento coronario agudo (2).Las variaciones anatmicas resultantes de intervenciones, podran tener implicaciones hemodinmicas relevantes, por alteracin directa del flujo coronario,segn se cree. Ejemplo de esto ltimo lo constituye el cambio en los ngulos de salida de las arterias coronarias en la reimplantacin de las mismas a prtesis de raz aortica, en caso de enfermedad aortica degenerativa (2).

OBJETIVOS

Determinar los conceptos generales de las arterias coronarias: Arteria coronaria derecha y arteria coronaria izquierda.

Conocer la nomenclatura utilizada para referirse a las anomalas coronarias en el mbito quirrgico.

Describir las variantes anatmicas de la circulacin coronaria.

DESARROLLO DE LA CIRCULACION CORONARIA

Durante la etapa embrionaria humana, todas las estructuras crecen rpidamente hasta alcanzar un tamao para el cual, la difusin simple no es suficiente para el suministro de oxgeno y nutrientes, esto ocurre hacia la tercera semana, momento en el cual un sistema de vascularizacin y de bomba empieza a formarse, cuyo proceso ms sobresaliente es el desarrollo del corazn. En las etapas tempranas de formacin del corazn, la circulacin coronaria an no se encuentra formada; sin embargo, hay circulacin de sangre a travs de la luz del corazn en desarrollo y esta es suficiente para nutrir endocardio y miocardio.

Posteriormente, con el incremento de masa celular en la pared cardiaca, incrementan tambin las necesidades de oxgeno y nutrientes, por lo que un sistema de vascularizacin cardiaco inicia su formacin por arterias coronarias, venas coronarias y lecho capilar. La formacin de la porcin proximal de las arterias coronarias, parece no ser resultado de evaginaciones o ramas a partir de la aorta; en lugar de esto, corresponde a la unin de una compleja red capilar previamente formada (3).

Esta red capilar empieza su formacin en el espacio subepicardico a partir de clulas mesenquimales, que darn origen a estructuras similares a capilares, en las cuales se ha observado contenido sanguneo como resultado de la naturaleza hematopoytica de las clulas mesenquimales precursoras. Estas formaciones capilares seguirn un proceso de vasculognesis (formacin de vasos sanguneos de novo) y posteriormente angiognesis (elongacin de pequeos vasos preexistentes y formacin de ramas) de modo que continuarn expandindose a lo largo de todo el espacio subepicardico, como una compleja red capilar guiada principalmente por el Factor de Crecimiento Endotelial Vascular, el cual tiene una importante accin quimiotctica para la migracin de clulas endoteliales.

Esta red formada alrededor del tronco artico en desarrollo, lo invade selectivamente (4), de tal forma que se establecen mltiples conexiones de los capilares con las paredes de la aorta, mayormente en el seno derecho e izquierdo y de forma poco frecuente en el seno posterior.

Algunos de estos vasos penetrantes van a adquirir una cubierta de msculo liso, caracterstica tal que los estabilizar como arterias coronarias, mientras otros vasos, no sern recubiertos y por lo tanto sufrirn una regresin, al parecer el establecimiento de una tnica media y los cambios hemodinmicos resultantes de una repentina perfusin de carcter pulstil, juegan un papel determinante en la estabilizacin del vaso arterial coronario.

ANATOMA NORMAL DE LA CIRCULACIN CORONARIA

La circulacin coronaria consta de dos vasos arteriales principales: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda. Estas se originan de la aorta en su porcin proximal, en los senos articos izquierdo y derecho, mejor conocidos como senos de Valsalva; el seno posterior se conoce como el no coronario, porque este no da origen a ninguna arteria coronaria. Del seno artico posterior izquierdo nace la arteria coronaria izquierda (ACI) y del seno artico anterior derecho la arteria coronaria derecha (ACD) (6).

La arteria coronaria izquierda, es muy corta (5 10 mm. de longitud) y en alrededor de un 0.41% no existe. En su recorrido cursa posterior al tronco de la arteria pulmonar y se bifurca en la arteria circunfleja (AICx) y en la descendente anterior (AIDA) o interventricular anterior. Ocasionalmente (1/3 de la poblacin), da origen a otra rama conocida como el ramo intermedio, esta tiene un curso muy similar al de la primera arteria diagonal, rama de la AIDA en la parte anterior del ventrculo izquierdo (VI).

La AIDA se dirige por el surco interventricular anterior y termina cerca del pex. Durante su recorrido da origen a las ramas diagonales que van a la pared anterior libre del VI, y tambin, a las ramas septales, las cuales irrigan la porcin anterior del septum interventricular. Por otro lado, la AICx transcurre por el surco auriculoventricular izquierdo, dando origen a las ramas obtusas marginales que van a irrigar la cara lateral del VI y las ramas circunflejas.

La ACD por su parte, se origina en la aorta; cursa posterior al tronco de la arteria pulmonar y luego inferior a la auriculilla derecha en el surco auriculoventricular anterior derecho, cerca de la parte posterior del septum interventricular. La primera rama que se origina a partir de la ACD, es la arteria del cono, que a su vez puede originarse directamente del seno derecho.

La arteria del nodo sinoauricular, resulta en un 55% de la porcin proximal de la ACD y cursa supero-posterior en el VD; en el 45% de las ocasiones, surge de la AICx (7).

De la rama del nodo SA provienen las ramas anteriores que suplen las necesidades de la pared anterior del VD. Otra rama proveniente de la ACD, es la rama marginal, la cual desciende de esta, de la mitad entre su porcin media distal, e irriga la pared anterior del miocardio del VD. De la ACD distal, se derivan la arteria descendente posterior (ADDP) en un 70% de los casos, y las ramas posteriores del VI (8).

La ADDP cursa por el surco interventricular posterior; esta suple a la AIDA en caso de que esta sea muy corta y no alcance el apex, irrigando un tercio de la cara anterior del septum. La dominancia coronaria en el corazn est en el 85% de los individuos, dada por la ACD, porque esta da origen a la ADDP; pero en un 8% esta dada por a AICx de la que derivara la ADDP y las ramas postero-laterales. En alrededor de un 7% hay codominancia, porque la ACD da la ADDP y la AICx da las ramas posterolaterales (9).

ANOMALAS Y VARIANTES ANATMICAS DE LACIRCULACIN CORONARIA

Las variaciones anatmicas de las arterias coronarias tienen gran importancia durante la cateterizacin cardiaca y en la muerte cardiaca sbita. Ha sido posible estudiar estas variaciones gracias a los medios diagnsticos. Uno de los mediosutilizados es la arteriografa, por medio de la cual ha sido posible establecer una cifra de frecuencia de ocurrencia de 1% de variaciones, las cuales adems de su baja incidencia, no poseen todas implicaciones clnicas significativas. El origen de estas variaciones ha sido estudiado previamente asocindose a algunos cambios genticos en ciertos factores de crecimiento (11). As mismo, al parecer se encuentran asociadas a ciertas reas geogrficas.

Para referirse a las anomalas coronarias se ha impuesto una nomenclatura muy utilizada en el mbito quirrgico (1). Esta consiste en denominar como seno 1 al que normalmente conocemos como derecho y seno 2 al que normalmente conocemos como izquierdo, esto, independientemente de cul de las dos coronarias se origina de cada uno; son denominados 1 o 2 a partir de la posicin con respecto al lateral derecho e izquierdo del seno no coronario. As, el seno 1 que normalmente dara origen a la arteria coronaria derecha, puede dar origen a la izquierda y viceversa.

Una vez una arteria coronaria tiene un origen anmalo, es importante identificar cual es el curso del recorrido posterior a su salida. La arteria en general tiene tres patrones como posibilidad: retroartico, intraarterial y pre-pulmonar. De estos ltimos tres patrones, el que mayor significancia clnica presenta es el intraarterial, ya que se encuentra asociado ms frecuentemente a muerte sbita; en este ltimo caso, la variacin ms comn consiste en origen de las coronarias en sus senos opuestos, por lo cual su recorrido adquiere un patrn intraarterial. En s misma, esta variacin anatmica no explica la razn de la muerte sbita; por esto, se han planteado varias hiptesis para explicar la patofisiologa a partir de la variacin anatmica. Una de estas hiptesis plantea, que el paso de las coronarias a travs de la aorta y el tronco de la pulmonar se da por un espacio reducido y constrictivo, cuya estrechez se exacerba con el ejercicio fsico (2), por lo que en un momento dado podra interrumpirse de forma importante el flujo sanguneo. Otra hiptesis sugiere que durante la distole, la aorta presenta una importante dilatacin que afectara el flujo en las arterias coronarias.

CAUSAN ISQUEMIA:

Nacimiento de las coronarias en lugares distintos del sistema de irrigacin cardiaca, con trayectos intrarteriales entre el tronco de la arteria pulmonar y la aorta, que podran generar compresin extrnseca. Por ejemplo: la salida de la AICx desde la ACD o del seno de Valsalva derecho, cursando anterior al surco interventricular. As mismo, cuando la ACD resulta del seno coronario izquierdo siendo susceptible a la compresin, ms durante el ejercicio.

Fstulas de las arterias coronarias, comunicndolas con las cavidades cardiacas directamente, los grandes vasos y hacia otras estructuras adyacentes (ACD o sus ramas 50%, 41% drena al VD, 26% a la aurcula derecha (AD), 17% a la arteria pulmonar, 3% al VI y 1% a la vena cava superior-VCS-) (12).

Arteria coronaria intramiocrdica; aunque en general no presentan sntomas se cree que pueden llevar a isquemia si la contraccin sistlica del ventrculo se perpeta hasta la distole.

Aneurisma coronario (1 - 4%) secundario a enfermedad de Kawasaki, a otras enfermedades reumticas e infecciosas, y a trauma (4).

Estenosis o atresia coronaria congnita, que lleva al vaso a rellenarse por la circulacin colateral.

NO CAUSAN ISQUEMIA Menos habituales, el origen separado de la AICx y de la AIDA en el seno izquierdo de Valsalva, o ausencia de un tronco principal izquierdo.

El origen alto de la ACD en la aorta por encima de la unin sinotubular, el cual tiene importancia quirrgica debido a que al sujetar la aorta desde una porcin muy baja podra generar hipoperfusin miocrdica (8).

Un trayecto retroartico de la AICx hacia el surco auriculoventricular izquierdo, como no sigue un curso entre los grandes vasos, no genera isquemia.

Origen independiente de la ACI desde la arteria pulmonar ms conocido como Sndrome de Bland Garland White (9).

CORRELACIN ANATOMOPATOLGICA

Las variaciones en s mismas pueden ser consideradas factores de riesgo. Un ejemplo de esto lo constituye el origen alto de la arteria coronaria derecha sobre el seno de Valsalva, que puede ser considerado un factor de riesgo para evento coronario agudo bajo ciertas circunstancias, ya que puede ocurrir compresin de la porcin proximal, si el recorrido de la arteria involucra el paso entre el tronco de la pulmonar y la aorta (2)., fenmeno similar a la fisiopatologa propuesta para el caso de muerte sbita, solo que ste ltimo fenmeno, involucra principalmente a la arteria coronaria izquierda. As mismo, se ha mostrado que cierta variante puede constituir un factor protector, como en el caso del trayecto parcialmente intramural de la AIDA, variacin tal que puede tener dos desenlaces posibles: 1) proteger de la ateroesclerosis en cierta forma, o 2) llevar a isquemia, como se ha demostrado en otros casos de puentes miocrdicos (1). La enfermedad artica degenerativa, requiere como alternativa teraputica una tcnica quirrgica consistente en el reemplazo de la raz aortica y la reimplantacin de las arterias coronarias previamente separadas. Con la reimplantacin de las coronarias, el flujo sanguneo contina sin problema. Pero existen dudas acerca de la posibilidad de que la variacin del ngulo de salida de Morfolia Vol. 2 No. 1 - 2010 . Variaciones anatmicas de las arterias coronarias y algunas de sus implicaciones clnicas. Ortiz C, Medina J. 34 las arterias, a partir del tronco artico como resultado de la intervencin, tenga implicaciones hemodinmicas importantes en trminos de flujo y presin. Al respecto, un estudio realizado a travs de simulacin para determinar distribucin de velocidad y presin de flujo (13) mientras el ngulo de la arteria coronaria derecha era modificado en forma discreta, muestra que la variacin de la presin y de la velocidad es muy reducida, con un mximo de variacin de entre 70 y 90 grados; as concluyen, que durante la ciruga se pueden variar tranquilamente los ngulos de salida, sin que estas modificaciones tengan implicaciones clnicas importantes. Se ha encontrado relacin entre muerte sbita y enfermedad cardiaca isqumica como infarto agudo de miocardio, en pacientes jvenes con arteria coronaria solitaria (1). Esta puede verse como una arteria anloga de la ACI, variante a partir de la cual se generan las ramas comnmente originadas en la ACI. Esta variacin presenta una distribucin similar al caso de dominancia izquierda, donde de la AICx se desprende la ADDP, la cual contina por el surco auriculoventricular derecho, para cubrir el territorio de la ACD. Sin embargo, si la solitaria es una ACD es posible encontrar dos situaciones: 1) que contine por el surco auriculoventricular izquierdo culminando con la AIDA, o 2) puede que nazca del seno coronario izquierdo y curse retroartica, interarterial o prepulmonar, donde posteriormente de lugar a las ramas circunflejas y la AIDA. Este tipo de morfologa dificulta la perfusin miocrdica y por ende, se trata de una situacin propensa a la isquemia miocrdica. Las fstulas arteriales coronarias son otras de las variantes anatmicas con una incidencia aproximada de 0.68% [6], e implicaciones clnicas que vale la pena mencionar. Estas pueden presentarse como un shunt de izquierda a derecha, causar una isquemia secundaria a robo coronario o a obstruccin de las ramas laterales y presentar tendencia a trombosis mural en los sitios de ectasia coronaria. El robo coronario asociado a fstulas, esta relacionado con dos formas de presentacin: una de tipo persistente, secundaria a fstulas de largo trayecto, en la cual se compromete la suplencia de oxigeno y nutrientes que puede causar disfuncin miocrdica o anguina de reposo; y otra de carcter episdico que se exacerba por factores fisiolgicos que incrementen el flujo del shunt. Otras implicaciones relacionadas con fstulas, se refieren a elevacin de la frecuencia de eventos, como la degeneracin aneurismtica con posterior ruptura, la endocarditis y la insuficiencia artica (6).

CONCLUSIONES

La circulacin coronaria consta de dos vasos arteriales principales: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda y estas irrigan tanto atrios como ventrculos. Para referirse a las anomalas coronarias se ha impuesto una nomenclatura muy utilizada en el mbito quirrgico. Esta consiste en denominar como seno 1 al que normalmente conocemos como derecho y seno 2 al que normalmente conocemos como izquierdo. La variacin anatmica ms comn consiste en origen de las coronarias en sus senos opuestos, por lo cual su recorrido adquiere un patrn intraarterial.

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