reconocimiento del shock en niños

RECONOCIMIENTO DEL SHOCK EN

NIÑOSTOMADO DEL TRATADO DE SOPORTE VITAL AVANZADO

PEDIÁTRICOAmerican Heart Association- American Academy of Pediatric

Cuando se produce un shock, es fundamental una identificación y una intervención rápida para mejorar el desenlace. Si no se trata, el shock puede progresar rápidamente a insuficiencia cardiopulmonar

seguida de paro cardiaco, el resultado es malo.

El shock es un estado crítico que resulta de una administración inadecuada de O2 y nutrientes para satisfacer el requerimiento metabólico tisular. El shock puede caracterizarse por una perfusión periférica y de órganos vitales inadecuada. La definición de shock no está asociada a la medición de la presión arterial sistólica normal, alta o baja. En los niños, la mayoría de las veces el shock se caracteriza por un gasto cardiaco bajo. Sin embargo, en algunos tipos de shock el gasto podría ser alto (sepsis o anafilaxia).

Un shock puede ocurrir por:

Una mala perfusión tisular puede provocar hipoxia tisular, metabolismo anaerobio,

acumulación de ácido láctico y

CO2, daño celular irreversible y, en ultima instancia,

daños en los órganos.

FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK

Componentes de la administración de oxígeno a los tejidos

La administración adecuada de O2 a los tejidos depende de:

Precarga

ContractilidadPoscarga

Volumen sistólico

XFrecuencia

cardíaca

Gasto cardíacoX

Contenido de O2

Administración de O2

Depende de la concentración de hemoglobina y el % de hemoglobina saturada (SaO2)

Un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos depende del gasto cardiaco; ejemplo, si disminuye la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico debe aumentar para mantener el gasto cardiaco. El gasto cardiaco puede aumentar por elevación de la frecuencia cardiaca, del volumen sistólico o ambos. No obstante, elevar el gasto cardiaco a expensas de la

frecuencia tiene sus limites ya que una frecuencia elevada disminuye el volumen sistólico porque no hay una fase

diastólica adecuada.

Los lactantes tienen un volumen sistólico, razón por

la cual dependen de una frecuencia cardiaca

adecuada para mantener o aumentar el gasto cardiaco.

Volumen sistólicoEl volumen sistólico es la cantidad de sangre expulsada por el corazón con cada latido. Depende de tres factores:

Factor Definición clínicaPrecarga Volumen de sangre presente en el

ventrículo antes de la contracción

Contractilidad Intensidad de la contracción

Poscarga Resistencia a la que el ventrículo eyecta

HemorragiaDeshidratación graveVasodilatación

Bajo volumensistólico

Precarga inadecuada

Bajo gasto cardiaco

SHOCKHIPOVOLEMICO

MALA CONTRACTILIDAD

SHOCK CARDIOGÉNICO

- Problema intrínseco de la función de bombeo

- Anomalía adquirida (ej., miocarditis)

- Problemas metabólicos (hipoglucemia)

- Ingestión de tóxicos

AUMENTO DE LA

POSCARGA

Es una causa primaria inusual de bajo volumen sistólico y gasto cardiaco insuficiente en niños

Hipertensión pulmonarAnomalías congénitas de la aorta

La Poscarga alta en niños con una

mala función miocárdica puede afectar aun mas al volumen sistólico y al gasto cardiaco. Cuando el gasto

cardiaco se reduce, el cuerpo responde

con la vasoconstricción en

un intento por mantener la presión

arterial y el flujo sanguíneo a los órganos vitales.

Paradójicamente, la vasoconstricción

aumenta la obstaculización de

la eyección ventricular y reduce

aun mas el volumen sistólico y el gasto cardiaco.

Efecto en la presión arterial

El termino shock compensado se refiere a niños con signos de mala perfusión pero una

presión arterial sistólica normal. La PAS se usa por

convención y consenso para determinar la presencia o

ausencia de hipotensión con shock. Los lactantes y niños

con shock compensado pueden presentar una

enfermedad grave a pesar de tener una PAS adecuada.

IDENTIFICACIÓN DEL SHOCK POR GRAVEDAD

Shock compensadoSi la presión arterial sistólica está dentro del rango normal pero hay signos de perfusión tisular inadecuada, el niño esta en shock compensado. En esta fase del shock, el cuerpo puede mantener la presión arterial a pesar que la administración de O2 y nutrientes a

los órganos vitales esté afectada.

Mecanismo compensatorio

Área Signo

Mayor frecuencia cardiaca

Corazón Taquicardia

RVS aumentada Piel Fría, pálida, marmórea, sudorosa

Circulación periférica

Llenado capilar prolongado

Pulsos Pulsos periféricos débiles; acortamiento de la presión diferencial (aumento de la PAD)

Aumento de la resistencia vascular esplácnica y renal (redistribución del flujo sanguíneo fuera de estas zonas)

Riñón Oliguria (descenso de la diuresis)

Intestinos Vómitos, íleo

Cuando la administración de O2 está limitada, los mecanismos compensatorios intentan mantener un flujo sanguíneo normal al cerebro y el corazón. Estos mecanismos son indicativos de presencia de shock y pueden variar según el tipo de shock.

Shock hipovolémico

Formula de la hipotensiónEn niños de 1 a 10 años, hay hipotensión si la lectura de la PAS es inferior a:

70 mmHg + [edad del niño en años X 2] mmHg

La progresión del shock es impredecible. Si bien pueden transcurrir horas hasta que el shock compensado progrese a shock hipotenso, este ultimo puede progresar a insuficiencia cardiopulmonar y paro cardiaco en cuestión de minutos. Esta progresión es normalmente un proceso de aceleración.

IDENTIFICACIÓN DEL SHOCK POR TIPO

Shock hipovolémico

La hipovolemia es la causa más común de shock en niños, la pérdida de volumen que puede iniciar el shock hipovolémico puede deberse a:

•Diarrea•Vómitos•Hemorragia (interna y externa)•Ingestión inadecuada de líquidos•Diuresis osmótica (por ej., DKA)•Pérdidas al tercer espacio (salida de liquido hacia los tejidos)•Quemaduras extensas

La taquipnea, una compensación respiratoria para mantener el balance acido-básico, suele presentarse en

el shock hipovolémico. La alcalosis respiratoria que resulta de la hiperventilación compensa parcialmente la

acidosis metabólica que acompaña al shock.

Signo de shock hipovolémico

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Precarga Contractilidad Poscarga

Reducida Normal o aumentada

Aumentada

Evaluación primaria

Resultado

A Por lo general permeable a menos que el nivel de consciencia esté considerablemente afectado

B Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio

C • Taquicardia• PAS adecuada, acortamiento de la

presión diferencia o hipotensión sistólica con un acortamiento de la presión diferencial

• Pulsos periféricos débiles o no palpables

• Pulsos centrales débiles o normales• Llenado capilar prolongado• Piel sudorosa, marmórea, pálida y fría• Extremidades distales oscuras• Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria

D Cambios en nivel de consciencia

E Extremidades frías en relación al tronco.

Aunque el shock séptico, anafiláctico, neurogénico y otras formas de shock

distributivo no están clasificadas como hipovolémico, se

caracterizan por una hipovolemia relativa. Esta

hipovolemia obedece a una vasodilatación

venosa y arterial, un aumenta de la

permeabilidad capilar y una perdida de plasma en

el intersticio.

Shock distributivo Se caracteriza por una distribución incorrecta del volumen sanguíneo con perfusión inadecuada de los órganos y tejidos (especialmente en el lecho vascular esplácnico).

Se caracteriza por una aumento o

disminución de la RVS. La

vasodilatación y venodilatación

producen acumulo de sangre en el sistema

venoso y una hipovolemia relativa. Hay también mayor

permeabilidad capilar con pérdida de plasma

desde el lecho vascular.

El gasto cardiaco se reduce como

consecuencia de la venodilatación, la

vasodilatación arterial, el aumenta de la

permeabilidad capilar y la vasoconstricción

pulmonar.Bajo gasto cardiaco

= hipovolemia relativa y aumento de Poscarga ventricular

derecha

Hay perdida del tono vascular, a menudo

resultado de una lesión de la columna

cervical alta que resulta en

hipotensión y vasodilatación

graves. Normalmente el sistema nervioso

compensa con aumento de la

frecuencia cardiaca.

SÉPTICO ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICO

Shock distributivo SHOCK DISTRIBUTIVO

Precarga Contractilidad PoscargaNormal o disminuida

Normal o disminuida

Variable

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR

Signos de shock

distributivo


Resultado


B Taquipnea, normalmente sin aumento del esfuerzo respiratorio a menos que el niño tenga neumonía o esté desarrollando SDRA o edema pulmonar cardiogénico.

C • Taquicardia• Pulsos periféricos muy palpables• Llenado capilar leve o prolongado• Piel caliente, rubefacción (shock caliente) O sudorosa, marmórea, pálida y fría• Hipotensión con aumento del la presión

diferencial (shock caliente) O Hipotensión con acortamiento de la presión

ddddiferencial (shock frio) O Normotensión • Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria


E Fiebre o hipotermia, extremidades calientes o frias, petequias o erupción morada (shock séptico)

Shock séptico El shock séptico es la forma mas común de shock distributivo. Es causado por organismos infecciosos o sus derivados (ej. Endotoxinas) que estimulan el sistema inmune y desencadenan la liberación o activación de mediadores inflamatorios.

SHOCK DISTRIBUTIVOPrecarga Contractilidad Poscarga

Reducida Normal o disminuida

Variable

En las primeras fases los signos de shock séptico son leves y

pueden ser difíciles de reconocer porque la perfusión periférica

podría parecer buena.

Signos de shock séptico Evaluación

primariaResultado


B Taquipnea, normalmente sin aumento del esfuerzo respiratorio a menos que el niño tenga neumonía o esté desarrollando SDRA o edema pulmonar cardiogénico.

C • Taquicardia• Pulsos periféricos muy palpables• Llenado capilar leve o prolongado• Piel caliente, rubefacción (shock caliente) O sudorosa, marmórea, pálida y fría• Hipotensión con aumento del la presión

diferencial (shock caliente) O Hipotensión con acortamiento de la presión

ddddiferencial (shock frio) O Normotensión • Cambios en el nivel de consciencia• Oliguria


E Fiebre o hipotermia, extremidades calientes o frías, petequias o erupción morada (shock séptico)

Además se puede presentar algunos de estos signos:

•Acidosis metabólica•Alcalosis respiratoria•Leucocitosis •Leucopenia o desviación hacia la izquierda (aumento de cayados o leucocitos inmaduros)

Respecto al shock séptico …

La combinación de perfusión inadecuada y posible trombosis

microvascular ocasiona isquemia, que es difusa e

irregular.

En el shock séptico las glándulas

suprarrenales están muy

expuestas a sufrir trombosis microvascular y hemorragia, ya

que estas producen

cortisol. Los niños con

sepsis pueden desarrollar

insuficiencia adrenal

absoluta o relativa.

Insuficiencia adrenal baja la

RVS.

Respecto al shock séptico …

Shock anafiláctico Es una respuesta alérgena multisistémica aguda causada por una reacción grave a un fármaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro antígeno. Se caracteriza por venodilatación, vasodilatación arterial, aumento de la permeabilidad capilar y vasoconstricción pulmonar.


Reducida Variable Ventrículo izq: Ventrículo der:

Vasoconstricción pulmonar

Poscarga del ventrículo derecho

Flujo sanguíneo pulmonar

Retorno venoso pulmonar

Precarga del ventrículo izquierdo

Signos de shock anafiláctico

Shock neurogénico Es resultado de una lesión cervical (cuello) o del tórax superior (por encima de T6) que interrumpe la inervación del sistema nervioso simpático a los vasos sanguíneos y el corazón.

La pérdida repentina de señales del sistema nervioso simpático al musculo liso de las paredes de los vasos ocasiona una vasodilatación

incontrolada. La misma también evita el desarrollo de taquicardia como mecanismo compensatorio.


Reducida Normal Reducida

Signos del shock neurogénico

Shock cardiogénico Es resultado de una perfusión tisular inadecuada asociada a la disfunción miocárdica. Las causas mas comunes son:

•Cardiopatía congénita •Miocarditis•Miocardiopatía (anomalía en función de bombeo) •Arritmias •Sepsis•Intoxicación o toxicidad por fármacos •Lesión miocárdica


Variable Reducida Aumentada

SHOCK CARDIOGÉNICO

Aumento del tono venoso

Taquicardiaacusada

Gasto cardiaco disminuido

RVS alta

Aumenta PVC

Aumenta presión capilar

pulmonar

Aumento del volumen

telediastólico en los

ventrículos

Congestión venosa

sistémica

Congestión venosa

pulmonarEdema

pulmonar

Con mayor consumo de O2

a nivel miocárdico

Redirección de flujo sanguíneo

desde tej. Esplácnico y periféricos

hacia corazón y cerebro

Disminución de flujo

a nivel renal

Signos del shock cardiogénico Evaluación

primariaResultado


B TaquipneaAumento del esfuerzo respiratorio resultado del edema pulmonar

C • Taquicardia• Presión arterial normal o baja con acortamiento

de la presión diferencial • Pulsos periféricos débiles o no palpables• Pulsos centrales normales y seguidamente

débiles• Llenado capilar prolongado con extremidades

frías • Signos de insuficiencia cardiaca congestiva

(edema pulmonar, hepatomegalia, ingurgitación yugular)

• Cianosis • Piel fría, pálida, marmórea, sudorosa• Cambios a nivel de consciencia• Oliguria


E Extremidades con temperatura inferior a la del tronco

A tener en cuenta en shock cardiogénico:

Shock obstructivo En el shock obstructivo, el gasto cardiaco se ve afectado por una obstrucción física del flujo sanguíneo. Las causas del shock obstructivo incluyen:

•Taponamiento cardiaco•Neumotórax a tensión•Lesiones cardiacas congénitas ductus- dependientes •Embolia pulmonar masiva


Variable Normal Aumentada

En el shock obstructivo la fisiopatología y los signos varían en función de la causa del shock. A continuación se observará cada una de las causas:

Taponamiento cardiaco

TAPONAMIENTO CARDIACO

Acumulación de sangre, líquido

o aire en el espacio

pericárdico

Aumenta la presión

intrapericárdica

Impide el retorno venoso,

pulmonar y sistémico

Disminuye llenado

ventricular

Disminuye volumen sistólico

Disminuye gasto cardiaco

PARO CARDIACO o Actividad eléctrica sin

pulso

Signos de Taponamiento cardiaco


Resultado


B Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia respiratoria.

C • Taquicardia• Hipoperfusión periférica • Ruidos cardiacos reducidos o

apagados• Acortamiento de la presión

diferencial• Pulso paradójico (disminución de

la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración)

• Ingurgitación yugular (difícil de observar en lactantes)



En los niños sometidos a cirugía cardiovascular, los signos de taponamiento cardiaco son difíciles de distinguir de los signos de shock cardiogénico.

Los niños con efusión pericárdica suelen presentar complejos QRS pequeños en un EKG, pero el ecocardiograma es más definitivo en el diagnóstico.

Neumotórax a tensión

Está causado por la entrada de aire en el espacio pleural que produce elevación de la presión intratorácica y compresión del mediastino dificultando el retorno venoso y produciendo así disminución del gasto cardiaco e hipotensión.


Resultado

A • Variable según la situación y la causa principal de la dificultad respiratoria

• Puede o no haber dispositivo avanzado de vía aérea

• Desviación de la tráquea hacia el lado contralateral

B • Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia respiratoria.

• Hipersonoridad del lado afectado, hiperexpansión del lado afectado

• Ruidos respiratorios leves en lado afectado

C • Ingurgitación yugular• Pulso paradójico• Rápido deterioro de la perfusión;

evolución rápida de taquicardia a bradicardia e hipotensión conforme el gasto cardiaco disminuye.



Sospeche de neumotórax a tensión en un niño con

traumatismo torácico o en un niño entubado que empeora de repente al recibir ventilación con

presión positiva.

Lesiones ductus-dependientes

Las anomalías cardiacas congénitas ductus-dependientes suelen presentarse en los primeros días o primeras semanas de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:

•Lesiones cardiacas congénitas cianóticas (ductos dependientes para el flujo sanguíneo pulmonar)

•Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ductus- dependientes para el flujo sistémico)


Resultado


B Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar o esfuerzo respiratorio inadecuado.

C • Deterioro o progresión rápida a mala perfusión

• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Mayor presión arterial preductal

que posductal• Mayor SaO2 arterial preductal (3 –

4%) que posductal• Ausencia de pulsos femorales• Acidosis metabólica

D Deterioro del nivel de consciencia

E Piel fria

Embolia pulmonar masiva

La embolia pulmonar es una obstrucción total o parcial de la arteria pulmonar o sus ramas ocasionada por un coagulo, grasa, aire, liquido amniótico, fragmento de catéter o liquido inyectado.

La embolia pulmonar ocasiona disparidad en la relación V/Q, hipoxemia, aumento de la Resistencia vascular pulmonar que provoca insuficiencia en hemicardio derecho, menor llenado ventricular izquierdo y disminución del gasto cardiaco.


Resultado


B Dificultad respiratoria con aumento del esfuerzo y la frecuencia

C • Taquicardia• Cianosis• Hipotensión• Congestión venosa

sistémica e insuficiencia del hemicardio derecho

• Dolor torácico.

D Cambios en el nivel de consciencia

E Extremidades mas frías que el tronco.

reconocimiento del shock en niños

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