reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria en niÑos
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RECONOCIMIENTO DE LA DIFICULTAD E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS
TOMADO DEL MANUAL DE SOPORTE AVANZADO PEDIATRICO (AHA- AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS) 2012
Natalia A. Ortiz
La dificultad respiratoria es un estado anormal de lafrecuencia o el esfuerzo respiratorio. Comprende unaserie de signos que van desde la taquipnea conretracciones a una respiración agónica
La dificultad respiratoria en lactantes y niños puedederivar rápidamente en insuficiencia respiratoria y, enultima instancia a paro cardiaco.
Cuanto más rápido se detecta insuficiencia y dificultad respiratoria e inicie el tratamiento adecuado, mayor es la probabilidad de un desenlace favorable. Hay que tener en cuenta que hay mejores
resultados tras el alta en un niño que ha sufrido paro respiratorio a uno que ha sufrido paro cardiaco.
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
Los niños tienen una tasa metabólica alta, por lo cual la demanda de O2/Kg es elevada. El consumo de O2 en lactantes es de entre 6 -8 mL/Kg/min frente a 3 – 4 mL/Kg/min
Problemas respitaroriosHipoxemia, hipercapnia y combinación de
hipoxemia con hipercapnia.
La alteración desde los alveolos hasta la vía aérea en si puede llevar a problemas respiratorios agudos
Una enfermedad del SNC como convulsiones y traumatismo craneoencefálicos puede llevar a la disminución de la frecuencia respiratoria
La debilidad muscular (distrofia muscular o fatiga) puede inferir negativamente en el
control de la respiración
Principal función del sistema respiratorio Intercambio de gases
La mayor parte del O2 que ingresa a la sangre se liga a la hemoglobina
El porcentaje de O2 ligada a la sangre se denomina Saturación de Oxigeno
HIPOXEMIA
• Es una baja PaO2 evaluada con oximetría de pulso e indica oxigenación insuficiente
PaO2 < 94%
• Es importante distinguir entre estos dos conceptos:
• En la hipoxia tisular el suministro de O2 no se suficiente para cubrir la demanda
Hipoxemia e hipoxia tisular • El niño puede
compensarla inicialmente aumentando la frecuencia respiratoria y profundidad de la respiración, la taquicardia también puede aparecer.
Respuesta a la hipoxia tisular
Los mecanismos de compensación ante la
presencia de hipoxia tisular son:
1. Aumento de la capacidad de transporte
de O2 (hemoglobina)
2. Aumento del gasto cardiaco
Taquicardia, taquipnea
Aleteo nasal, retracciones
Agitación ansiedad, irritabilidad
PalidezCianosis,
bradipnea, bradicardia
SIGNOS DE HIPOXIA TISULAR
SIGNOS
INICIALES
SIGNOS FINALES
NOTA:
El contenido de O2 arterial es la cantidad total de O2 transportada en la sangre (mL de O2 por dL de sangre).
Para calcular el contenido de O2 arterial se usa la siguiente formula:
Contenido de O2 arterial = (1,36 X concentración de
hemoglobina X SaO2) + (0,003 X PaO2)
En condiciones normales, el O2 disuelto es una porción irrelevante del contenido del O2 arterial. Pero un aumento del
O2 disuelto puede producir n aumento relativamente importante del contenido de O2 arterial en un niño con
anemia grave.
MECANISMO DE LA HIPOXEMIA
FACTOR CAUSAS MECANISMO TRATAMIENTO
PO2 atmosférico
bajo
Elevada altitud Disminución de la PaO2 O2 adicional
Hipoventilación
alveolar
• Infección del SNC
• Traumatismo cerebral
• Sobredosis de fármacos
• Adinamia neuromuscular
• Apnea
El aumento en la tensión
arterial de CO2 (hipercapnia)
reduce el O2 alveolar, con la
consiguiente disminución de la
tensión de O2 arterial y
alveolar
Reestablecer la ventilación
normal; O2 adicional
Defecto de difusión • Edema pulmonar
• Neumonía intersticial
• Proteínosis alveolar
Al reducirse la concentración
de O2 y Co2 entre los
alveolos y la sangre, los
niveles de PaO2 disminuyen y
si es grave hay además
hipercapnia
O2 adicional con CPAP o
ventilación con dispositivo
avanzado para la vía aérea y
PEEP
Desequilibrio de
ventilación/perfusió
n V/Q
• Neumonía
• Atelectasia
• SDRA
• Asma
• Bronquiolitis
• OVACE
El flujo sanguíneo por áreas
del pulmón que están mal
ventiladas provoca que la
sangre no oxigenada del todo
vuelva a la cavidad izquierda
del corazón.
PEEP para aumentar al
presión en la vía aérea media;
O2 adicional , ventilación
asistida
Derivación de
Derecha a Izquierda
• Cardiopatía congénita
cianótica
• Derivación vascular
(anatómica) extracardiaca.
La derivación da lugar a un
nivel bajo de PaO2. Los
efectos son similares a la
derivación de derecha a
izquierda en los pulmones
Corrección del defecto
(administrar O2 adicional solo
si este es insuficiente)
PEEP se debe usar con precaución en niños con asma, mejor consultar con
expertos.
HIPERCAPNIA
La hipercapnia es un aumento en la PaCO2
El CO2 es un subproducto del metabolismo, los
pulmones se encargan de eliminarlo para mantener la homeostasis acido-básica.
Cuando la ventilación no es adecuada la eliminación de CO2 es insuficiente, esto causado por enfermedad
del tejido pulmonar o de la vía aérea.
La mayoría de los niños con hipercapnia presentan dificultad respiratoria y
taquipnea, la taquipnea les sobreviene en un intento de
eliminar CO2.
Cuando hay un estimulo respiratorio disfuncional, la
hipercapnia se presenta con esfuerzo escaso, incluida
frecuencia respiratoria disminuida.
La reducción del nivel de consciencia es un síntoma
crítico de hipoxia y ventilación inadecuada.
Si el estado de consciencia de un niño empeora a pesar de la administración de CO2 puede que el niño presente
hipercapnia.
LA VENTILACIÓN INADECUADA SE PUEDE
PRESENTAR CON SATURACIONES DE
OXIGENO ADECUADAS.
La hipercapnia es mas difícil de detectar que la
hipoxemia.
FISIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA
Facto
res a
socia
dos a
m
ayor
esfu
erz
o r
espirato
rio
Mayor resistencia de la vía aérea
Menor distensibilidad pulmonar
Uso de músculos accesorios
Control respiratorio del SNC afectado
La respiración espontanea normal
se logra con el mínimo esfuerzo respiratorio. La respiración es tranquila, con
inspiración suave y fácil, y espiración
pasiva. En niños con enfermedad
respiratoria, el “esfuerzo
respiratorio” es mucho más visible.
RESISTENCIA DE LA VÍA AÉREA
Es la obstaculización del flujo de aire dentro
de las vías aéreas. La resistencia aumenta
principalmente por la reducción en el tamaño
de las vías aéreas de conducción (por
inflamación o contracción de la vía). El flujo
turbulento también conduce a una mayor
resistencia de la vía aérea.
Las vías aéreas de mayor tamaño oponen
menor resistencia al flujo de aire que las vías
aéreas de menor tamaño. La resistencia
disminuye según aumenta el volumen
pulmonar.
Tamaño reducido y aumento de resistencia en:
Edema, constricción de los
bronquios
Secreciones o masa mediastínica.
Resistencia en vía aérea superior
Puede conllevar a una resistencia
total de la vía aérea
Problema que aqueja mayormente a los lactantes por anatomía de la vía
aérea superior.
DISTENSIBILIDAD PULMONAR
Se refiere a la mayor o menor rigidez del pulmón, la pared torácica o ambos. Se define como el cambio en el volumen pulmonar producido por un cambio en la presión de conducción en el pulmón.
En un niño con poca distensibilidad pulmonar, los pulmones están mas rígidos y aumenta la presión de distención necesaria para insuflar los pulmones, esto causa el esfuerzo respiratorio.
El neumotórax, derrame pleural, SDRA, fibrosis, edema pulmonar, etc .. Son causantes de las disminución de la distensibilidad.
RESPIRACIÒN AFECTADA Y PARED TORACICA
La pared torácica de los lactantes y niños más pequeños es distensible.
Por tanto un cambio de presión relativo puede mover la caja
torácica. Durante la respiración normal, la contracción normal en los
lactantes tira ligeramente de las costillas inferiores hacia adentro
pero no produce retracción torácica.
Los niños con enfermedad neuromuscular tienen escasa tonicidad
en la pared torácica y músculos respiratorios, lo que provoca que
la respiración y la tos no sean efectivas. La debilidad pulmonar
puede producir disociación toracoabdominal caracteristica
FLUJO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO
En trastornos respiratorios asociados al aumento de la resistencia de la vía aérea o la reducción de la distensibilidad pulmonar, los músculos
accesorios contribuyen disminuyendo la presión intratorácica y manteniendo una rigidez adecuada en la pared torácica con objeto de
producir el flujo inspiratorio.
El flujo espiratorio resulta de la relajación
de los músculos inspiratorios y la
retracción elástica del pulmón y la pared
torácica.
Estos cambios aumenta la presión
intratorácica hasta un nivel superior a la
presión atmosférica.
En presencia de una mayor resistencia de
la vía aérea inferior, la espiración puede convertirse en un proceso activo y puede requerir la
participación de los músculos de la pared
abdominal y los intercostales.
CONTROL RESPIRATORIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La respiración se controla con mecanismos complejos que comprenden:
• Centros respiratorios del tronco encefálico• Quimiorreceptores centrales y periféricos • Control voluntario
Los quimiorreceptores centrales responden a cambios en la
concentración de hidrogenión del liquido cefalorraquídeo, que
depende en gran medida de la PaCO2. Los quimiorreceptores
periféricos responden principalmente a un descenso de la PO2;
algunos receptores también responden a un aumento de la PACO2.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS RESPIRATORIOS POR SU GRAVEDAD
Dificultad respiratoria
Es un estado clínico caracterizado por un esfuerzo o frecuencia
respiratoria anormal, puede ser leve a grave
Signos clínicos:
Taquipnea, Mayor esfuerzo respiratorio, Ruidos
anormales, Taquicardia, Piel pálida y fría, cambios en
nivel de consciencia.
Insuficiencia Respiratoria
Es un estado clínico de oxigenación o ventilación
inadecuada, o ambas. Suele aparecer en el final de la
dificultad respiratoria.
Signos clínicos:
. Inicial: Taquipnea, taquicardia, aumento del
esfuerzo respiratorio.
Final: Bradipnea, apnea, bradicardia, cianosis,
estupor, coma.
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR
Puede darse en la nairz, faringe o laringe y puede ser de leve a grave;
Las causas mas comunes son aspiración de un objeto extraño y
tumefacción de la via aérea.
La obstrucción de la vía aérea también puede ser iatrogénica, ej: estenosis
subglótica por intubación endotraqueal.
Otras causas de obstrucción son una masa que obstaculiza la luz de la via
aérea (absesos), secreciones espesas que obstruyen los conductos nasales o
cualquier anomalía congénita.
Los signos de obstrucción de la vía aérea superior se presentan con mas
frecuencia durante la inspiración:
Taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, cambio en la voz, estridor,
escasa elevación torácica, escasa entrada de aire detectada en la
auscultación.
OBSTRUCCIÒN DE LA VIA AÉREA
SUPERIOR
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA INFERIOR
Ocurre en la parte inferior de la traquea, los
bronquios o los bronquiolos.
Los signos clínicos se presentan
durante la espiración
El asma y la bronquiolitis son
causas muy comunes de la
obstrucción de la via aérea inferior
Taquipnea, sibilancias (se dan en las dos fases
respiratorias), mayor esfuerzo
respiratorio, fase espiratoria
prolongada, tos.
ENFERMEDAD DEL TEJIDO PULMONAR
Es un termino asignado a un grupo heterogéneo de estados clínicos que suelen afectar a los pulmones en el lugar donde se produce el intercambio de gases. A menudo se
caracteriza por un colapso de la vía aérea pequeña y los alveolos o por alveolos llenos de liquido. El resultado es una oxigenación irregular y ventilación irregular cuando la
enfermedad ha agravado.
La distensibilidad se reduce y se observan infiltrados en la rx de
tórax
Las causas obedecen a cualquier tipo de
neumonía o edema pulmonar
Otras causas posibles: contusión pulmonar,
toxinas, reacción alérgica, vasculitis y enf
infiltrante.
Signos: taquipnea, quejidos, estertores,
disminución en ruidos respiratorios,
taquicardia, hipoxemia.
CONTROL RESPIRATORIO ALTERADO
Es un patrón de respiración anormal que produce signos de esfuerzo o frecuencia respiratoria inadecuados, o ambos. Los
signos de control respiratorio alterado incluyen:
• Frecuencia respiratoria irregular o variable (taquipnea alternada con bradipnea)
• Esfuerzo respiratorio variable• Respiración superficial (que a menudo ocasiona hipoxemia e
hipercapnia) • Apnea central (apnea sin esfuerzo respiratorio)
