prochaska, motivación para el cambio

7/31/2019 Prochaska, Motivacin Para el Cambio

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CENTRO PA RA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BREV E

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Traduc ido d eThe Hea rt and Soul of Change: What Works in Therapy.Ma rk A. Hubb le, Barry L. Duncan and Scot t D. Miller (Eds.), Washingto n , DC:America n Psycholog ica l Assoc iation , 1999, p . 227-255

COMO CAMBIAN LAS PERSONAS, Y COMO PODEMOS CAMBIAR NOSOTROS

PARA AYUDAR A MUCHAS MAS PERSONAS?1

James O. Proc haska

Un hallazgo fa sc inante en to da la c iencia d e la p sicote rap ia e s que sistem as de terap ia muy

diferentes producen resultados muy comunes (Smith, Glass y Miller, 1980). Este es un misterio de una

magnitud considerable que ha persistido en el campo. Los diversos tratamientos de las personas,

afectivo, conductual, cognitivo, psicodinmico, existencial, humanista, interpersonal o medicinal,

tienen los mismo s resultad os, lo c ua l es un d esaf o a toda s las teo ras lderes en psic oterap ia. Despus

de tod o, e llas son las a lternativas creadas po r los mejores te ric os de la te rapia en este siglo. Est n

tod as ellas en lo co rrecto , o son errne as? O el ca mp o no sab e c m o func iona la terap ia?

El gran nexo a travs de los tratamientos sugiere que hay vas comunes para el cambio,

independientemente de cmo las personas sean tratadas en la terapia. Al principio pens que

haba factores comunes en la terapia. Sin embargo, me percat que los clientes pasan menos del

1% de sus horas de vigilia en terapia. Despus averig que menos del 25% de las personas con

diagnstico DSM-IV participa en psicoterapia. Despus, advert que menos del 10% de las

po blac ione s ato rmenta da s po r los mayores asesinos de nuestro tiemp o (v.g., tab aq uismo , estilo devida sedentario y dietas poco saludables) buscan asistencia profesional. Dada las pocas personas

que realmente participan e n trata mientos, la bsqueda ca mbi desde c mo c amb ia la gente en

terapia, a cm o c amb ia la gente.

Lo que el campo necesita ms ahora es una teora adecuada del cambio de

co mpo rtamiento. El ca mpo nece sita una teo ra que pued a ayuda r a explica r cmo las personas

ca mb ian en y entre las sesiones de terap ia. El c am po nec esita c ono c er c mo las pe rsona s c am bian

antes que comience la terapia, despus que sta finaliza, y cuando nunca hay terapia. Mi

exploracin evolucion ha cia la identifica cin de una teo ra del c am bio m s am plia.

Esta indagacin comenz con un anlisis comparativo de los sistemas principales de

psicoterapia (Prochaska, 1979). Al realizar una bsqueda transterica para diferenciar los procesos

comunes de cambio a travs de esos sistemas lderes, encontr que esos sistemas tenan mucho

m s que de cir ac erca de la pe rsonalida d y la psic oterapia. Es dec ir, hay m s teoras ac erca de po r

qu las personas no cambian que acerca de cmo las personas pueden cambiar. Ellas dan ms

nfa sis a c onte nido de la te rapia c om o los sentimientos, fanta sas, pensam ientos, co mp ortamientos

ab iertos y relac iones que los proc esos de c am bio.


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Sin embargo, se identificaron 10 procesos que se supuso que estaban entre los

acercamientos ms poderosos para producir cambio. Despus estudiamos empricamente cmo

muchas personas aplicaban cada uno de esos 10 procesos de cambio (DiClemente y Prochaska,

1982). Comparamos personas que participaron en tratamientos profesionales con quienes

cambiaron por si mismos. Lo que descubrimos fue un fenmeno que no estaba contenido dentro de

ninguna de las teoras lderes de la terapia. Las personas nos ensearon que el cambio implica una

progresin a travs de una serie de fases. En las diferentes fases, las personas aplican procesos

pa rticulares pa ra pasar a la f ase siguiente (Procha ska y DiCleme nte , 1982, 1983).

Desde esos hallazgos originales, ahora es posible predecir quin ingresa a terapia, acude a

terapia, acaba la terapia, y la lleva a un buen trmino. Adems, mis colegas y yo hemos

desarrollado prcticas profesionales que pueden producir impactos significativos en poblaciones de

personas con problemas de comportamiento. El tema de este captulo es lo que hemos aprendido

ac erca d e c mo las personas c am bian y cm o po dem os ayuda r a m s personas a c am biar.

Fa ses del Ca mb io

Descubrimos que el cambio es un proceso que se desarrolla a travs del tiempo. Esto

implica una progresin a travs de seis fases: pre-contemplacin, contemplacin, preparacin,

ac c in, mante nc in y finalizac in.

PRE-CONTEMPLACIN

La pre-contemplacin es la fase en la cual las personas no estn interesadas en cambiar o

tomar acciones en el futuro cercano, generalmente medido en trminos de los siguientes 6 meses.

Las personas pueden estar en esta fase porque no estn informados o estn mal informados acercade las consecuencias de sus comportamientos. Pueden haber intentado cambiar en diversas

oportunidades y se han desmoralizado en sus habilidades para lograrlo. Tambin pueden estar

de fensivos, nega ndo que existe un p rob lem a. Las persona s en e sta fase e vitan la lec tura, hab lar o

pensar en sus comportamientos de elevado riesgo. A menudo son caracterizados en otras teoras

c om o c lientes resistentes, no mo tivado s o q ue no estn prepa rad os pa ra la terap ia o los program as

de promocin de la salud. Los programas de tratamiento tradicional no estaban diseados para

esos individuos y, por lo mismo, no estaban especialmente motivados para encajar con las

nec esidad es de aq uellos.

Las personas en la fase de pre-contemplacin subestiman los beneficios del cambio osobre-estiman los costos. Tpicamente, no estn conscientes que cometen esos errores. Si no estn

c onsc ientes que estn eq uivoc ad os, ser d ifc il que c am bien. Muc has pe rsona s pe rma nec en e n la

fase d e p re-co ntemp lac in d urante ao s, da and o e n forma c onsiderable sus c uerpos, a si mismo s

y a o tros.

No existe una motivacin inherente para que las personas progresen de una fase a la

siguiente. A diferencia de las fases del desarrollo humano, en el cual los nios progresan desde el


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ga teo al c am inar, aunque g ate an m uy bien y aprend er a c am inar pue de ser difc il y do loroso. Sin

embargo, hemos encontrado dos fuerzas principales que pueden motivar al progreso de las

persona s. En p rime r luga r, est n los even tos del d esa rrollo. Por e jemp lo, en nuestra investigac in, la

edad promedio de los hombres fumadores que alcanzaron una mantencin por largo tiempo (v.g.,

ma ntenc in consta nte d e l ab stinenc ia) es 39aos. Ellos consideraron si queran mo rir en la forma en

que ha ban estad o viviendo , o mejorar la c alida d y la c antidad de la segund a m itad de su vida .

Los eventos ambientales son otra fuerza que ocurre en forma natural. Un ejemplo favorito es

una p areja a la c ual seguimos, dond e a mb os eran muy fuma do res. Su pe rro a oso m uri d e c nc er

al pulmn. Esto e ventua lmente llev a la espo sa a de jar de fum ar. Por su p arte, el espo so c om pr un

pe rro nuevo . Inc luso los mismo s suc esos pued en ser proc esad os en forma diferente po r las diferentes

personas.

Durante muchos aos circul la creencia entre los profesionales y los no profesionales que

las personas con adicciones deban tocar fondo antes que estuvieran motivados para el cambio.

Com o resultado de esto, la fa milia, los am igos y los m dico s espe rab an sin ha c er nad a que oc urriera

la crisis. En realidad, sin embargo, cuntas veces un individuo llega a los 39 aos o tiene un perro

que fallece ? Cua ndo las pe rsona s mue stran los primeros signos de una enferme da d fsica seria (v.g.,

cncer o una enfermedad cardiovascular), la preocupacin de los dems puede aumentar

rpidamente para ayudarlos a buscar intervenciones tempranas. Las intervenciones tempranas a

menudo son salvadoras de la vida, y esperar que esos pacientes toquen fondo es impensable. En

forma similar, ahora existe una tercera opcin que para ayudar a los pacientes adictos pre-

contemplativos a progresar. La tercera opcin, una intervencin planeada, es discutida

po steriormente en e ste c ap tulo.

CONTEMPLACINLa contemplacin es la fase en la cual las personas intentan cambiar in los 6 meses

siguientes. Aunque est n muy c onsc iente s de los pro d el ca mb io, tamb in est n muy c onsc iente s de

los contra. Cuando las personas comienzan a contemplar actuar seriamente, su conciencia de los

c ostos del c am bio p ued e a ume ntar. No existe un c am bio g rat is. El equilibrio entre los c ostos y los

beneficios del cambio puede provocar una ambivalencia profunda. Esta ambivalencia puede

reflejar una relacin del tipo odio-amor, como con una sustancia adictiva o una relacin

destructiva, y puede inmovilizar a las personas en esta fase durante largos perodos. A menudo

nosotros c arac terizam os a este fenm eno c om o c ontem plac in c rnica o d ilac in c ond uc tual. Esos

individuos, al igua l que los que estn e n la fase d e p re-co ntem plac in, no estn p rep arad os pa ra losprogramas orientad os a la ac cin, el pa rad igm a d ominante de trata miento.

PREPARACIN

En esta fase, las personas intentan tomar acciones en el futuro inmediato, usualmente

med ido en trminos de l m es siguiente. En forma tpic a, han tom ad o a lguna ac cin signific ativa en

el ao anterior. Los individuos en la fase de preparacin tienen un plan de accin, como asistir a un


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grupo de recuperacin, consultar a un consejero, hablar con su mdico, comprar un libro de auto-

ayuda, o apoyarse en un enfoque de auto-cambio. Esas son las personas que son los mejores

rec lutas pa ra los prog ram as de trata miento breve orienta do s a la a c c in. Est n listos para usarlos.

ACCIN

La accin es la fase en las cual las personas han hecho modificaciones observables en su

estilo de vida dentro de los ltimos 6 meses. Debido a que la accin es observable, a menudo los

cambios conductuales han sido igualados con la fase de accin. Sin embargo, en el modelo

transterico, la accin es solamente una de las seis fases. No todas las modificaciones del

comportamiento son accin. No cuenta la simple mejora estadstica. Por el contrario, debe haber

una m ejora c lnic a real, do nde el criterio idea l de la a c c in deb e ser la rec upe rac in.

La ac ep tac in d e un c riterio d bil para la ac cin e xitosa pued e t ener c onsec uenc ias serias.

Por ejemplo, en Escocia un colega llev a cabo un innovador programa clnico para beber en

forma co ntrolada . Anunci su programa en los pe rid ic os y en una sema na e stab a inundad o c on

m s de 800 rec lutas. En el tiem po , l estab a a grad ad o c on su tasa d e terminacin [d el prog ram a] ,

pe ro no co n sus resulta do s. La d ram tica red uc c in en el be be r que se ha ba antic ipad o no oc urra.

Mi esposa propuso que su criterio de beber en forma controlada podra ser el problema. En

respuesta, el consider que la sugerencia era etnocntrica, como un ejemplo de la imposicin de

los estndares estadounidenses a los ciudadanos escoceses. A su vez, el criterio que l uso para el

beber controlado en Escocia era algo menos de 50 tragos por semana para los hombres y algo

me nos de 35 pa ra las mu jeres!

El criterio escogido tambin tiene consecuencias para las profesiones de la salud mental. El

hallazgs de resultados comunes entre las diversas terapias es la motivacin para este volumen. 2

Adems, el hallazgo de resultados comunes se origina, en parte, en la confianza de la mejoraesta d stica versus la mejora c lnica rea l. El uso d e c rite rios esta d stico s pe rmite c onc luir al camp o q ue

existe una esplnd ida relac in entre los sistem as terap ut icos. Entonc es era razonable d ec ir, Tod os

han g ana do, y to dos debe n tener premios.

Por ot ro lad o, los meta-an lisis que usan esos c riterios ta mb in c onc luyen que los resultad os

no d epe nden d e la d urac in d e la terapia, ni de la educ ac in o la e xperiencia d e los terap eutas.

De este mo do , se ha lleg ad o a la c onc lusin a c erca de l tratam iento: Se enc ontrar e n la te rap ia

breve y e n los terap euta s ba rat os. Hem os ga nad o a lgn premio!

MANTENCINEn la fa se d e m ante nc in, las pe rsona s estn t rab ajand o p ara imp ed ir la rec ada , pero no

aplican los procesos de cambio como lo hace con frecuencia las personas en la fase de accin.

Estn menos tentados a las recadas y se confan ms en que pueden continuar con el cambio.

Basado en los reportes de autoeficacia y tentacin experimentada, se ha estimado que la fase de

ma ntenc in dura e ntre 6 meses a 5 a os.


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Una razn c om n pa ra las pe rsona s que rec ae n tem prana me nte en la fase de m antenc in

es que no estn bien preparados para prolongar los esfuerzos necesarios para avanzar en la

mantencin. Muchos piensan que lo peor ocurrir dentro de unas pocas semanas o unos pocos

me ses. Si ellos cesan muy tem prano en sus esfuerzos, tienen un g ran riesgo de rec a da .

Para preparar a las personas para lo que viene, puede estimulrselas a comparar los

problema s c rnicos, co mo las adicc iones, c on c orrer una m aratn. Los ma rato nistas pued en q uerer

entrar en la Ma rat n d e Boston. Si tienen p oc a o ninguna prepa rac in, sab en q ue no te ndrn xtio

y no entran en la carrera. Si tienen alguna preparacin, podran correr algunas millas antes de

aba ndona rla . Solam ente a quellos b ien prep a rad os po d ran ma ntener sus esfuerzos milla tras milla.

Continuand o c on la me tfo ra d e la Ma rat n de Boston, las pe rsona s sab en q ue tienen que

esta r bien p repa rada s si quieren sob revivir a la Colina Destroza-Co razones, en la m illa 20 de iniciad a

la carrera. Podemos preguntar, entonces, cul es el equivalente conductual de Colina Destroza

Corazones? La mejor evidencia que tenemos respecto a los problemas es que la mayora de las

recadas ocurren en momentos de afliccin emocional. Las pocas de depresin, ansiedad, rabia,

aburrimiento, soledad, estrs y angustia, son los momentos cuando los individuos estn en mayor

riesgo em oc ional y psicolgic o.

Cmo enfrentan los estadounidenses la presin emocional? El promedio de los

estadounidenses bebe, come, fuma y toma drogas para manejar la angustia (Mellinger, Balter, Cisin

y Perry, 1978). No es sorprend ente, por lo ta nto , que las persona s en p roblem as, pa ra sob repo nerse a

las condiciones crnicas tendrn un mayor riesgo de recada cuando enfrentan el dolor y el

trastorno psicolgico. No podemos impedir que ocurra el sufrimiento. Sin embargo, podemos

prevenir las recadas si los pacientes estn preparados para afrontar el sufrimiento sin apoyarse en

susta nc ias ad ictiva s u ot ras a lternativa s no saluda b les.

Si muchos estadounidenses se apoyan en comportamientos consumidores orales como unaforma d e m ane jar sus em oc iones, c ul es c om po rta miento o ral m s saluda ble q ue p od ran usar?

Un mo do que pue de ayud ar a p revenir las rec adas es hab lar con o tros ac erca de l sufrimiento . La

terapia es una de las formas excelentes para tratar con el sufrimiento. Otra alternativa saludable

que pue de usarse e s el ejerc ic io fsico. La ac tivida d fsic a no solame nte a yuda a ma nejar el nimo ,

el estrs y la a ngustia, sino que un c liente m s ac tivo c on 60 minutos de ejercicio p or sem ana pue de

recibir ms de 50 beneficios en su salud en general. El ejercicio debiera ser prescrito a todos los

pacientes sedentarios. Una tercera alternativa saludable es alguna forma de relajacin profunda,

como la meditacin, el yoga, la oracin, los masajes o la relajacin muscular profunda. Dejar que

estrs y la tensin se vaya de los msculos y la mente ayuda al progreso en los momentos de

tentacin.

FINALIZACIN

En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia.

Inde pe nd ientemente que estn dep rimidos, ansiosos, ab urridos, solos, con rabia o estresad os, tienen

c onfianza q ue no reto rnarn a sus antigua s pa utas ni saluda bles c om o una forma d e a fronta r esos


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estados. Es como si nunca hubieran adquirido esas pautas al principio. En un estudio con antiguos

fumadores y alcohlicos, encontramos que menos del 20% de cada grupo haba alcanzado el

c riterio d e no tenta c in y tota l autoe fic ac ia (Snow , Procha ska y Rossi, 1992). Aunque la me ta idea es

estar curado para recuperarse, lo mejor para muchas personas es que puedan lograr una

ma ntencin de por vida .

Fases de las intervenc iones planifica da s

Las fases del modelo de cambio revisado ms arriba pueden ser aplicadas para ayudar a

muc has persona s a alca nzar ca da fase d e la terapia, el trata miento u otra intervenc in p lanifica da .

Las c inco fa ses incluyen: rec lutam iento, retenc in, prog reso, proc eso y resultad os.

RECLUTAMIENTO

Muy po c os estudios han p restad o a tenc in a l rec lutam iento un esqueleto muy guardado

en el armario de los programas de tratamiento profesional. Histricamente, esos programas reclutan

o alcanzan a muy pocas personas. Como se report anteriormente, menos del 25% de las

poblaciones con desrdenes diagnosticables por el DSM-IV entrarn en terapia formal durante su

vida (Veroff, Douvon y Kulka, 1981a, 1981b). Con el tabaquismo, la ms mortal de las adicciones,

me nos de l 10% de los individuos pa rtic ipan en p rogram as profe sionales (U.S. Depa rtament of Hea lth

and Huma n Service s, 1990).

Los problemas de salud mental y los problemas en la conducta saludable, como la

depresin y las adicciones, estn entre las condiciones contemporneas ms costosas costosa

para los individuos afligidos, sus familias y amigos, sus empleadores, sus comunidades y los sistemas

de salud (Prochaska, 1997). Por esta razn, el manejo caso a caso como una poltica de rutina

prctica ya no puede sostenerse ms. Por el contrario, se requieren programas que recluten a esas

personas.

Los sistemas gubernamentales y las compaas de seguros de salud estn buscando

modelos de poblaciones amplias para tratar esas condiciones. No obstante sus intenciones, cuando

buscan la gua de los mejores ensayos clnicos ostensiblemente preparados para tratar los

problemas crnicos en una poblacin, qu descubren? Los reportes de investigacin tras

investiga c in muestran resultados pob res (v.g ., CMMIT Resea rch Group , 1995; Enne tt, Tab ler,

Ringw olt y Fliwe lling, 1994; Gla sgow , Terborg , Hollis, Severson y Boles, 1995; Lueper e t a l., 1994). Ya sea

que los ensayos se ha yan e fec tuad o e n los luga res de trab ajo, esc uelas o c omunida de s c omp leta s,los resultados son similares. No se han encontrado efectos significativos al compararlos con los

grupo s c ontrol.

Si examinamos ms de cerca uno de esas investigaciones, el Minnesota Heart Health Study,

encontramos indicios de lo que va mal (Lando et al., 1995). El tabaquismo fue uno de los

comportamientos blanco. Al examinar las tasas de reclutamiento de su programa de cambio

c ond uc tual m uy p od eroso (emp lea ron clnic os, clases y c onsejera), se enc uentra que solamente el


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4% de los fumadores en las comunidades de tratamiento participaron en los 5 aos de las

intervenc ione s planificad as. No es asom broso q ue no haya hab ido d iferenc ias significa tivas ent re las

comunidades en tratamiento y las de control. Por otro lado, si las compaas de seguros ofrecen los

ltimos tratamientos cientficos gratis, solamente se recluta al 1% de los fumadores (Lichtenstein y

Hollis, 1992). Si los mejores programas de tratamiento alcanzan a tan pocas personas con la ms

mortal de las ad ic ciones, tendrn un pe queo impa c to en la salud de la p ob lac in de la na cin.

Entonc es c mo motivar a la ma yora de las persona s que tienen c ondiciones de alto c osto

para que busquen la ayuda apropiada? La respuesta puede encontrarse en el cambio de los

paradigmas y las prcticas. A este respecto, necesitan revisin dos paradigmas. El primero, es el

pa rad igma orientad o a la a cc in. ste supone a l camb io d e c omp ortamiento c omo un evento que

puede ocurrir de inmediato, discreta y dramticamente. Esa es la visin que ha dominado a la

clnica en los pasados 50 aos. Los programas de tratamiento que son diseados para que las

pe rsona s tom en a c c iones inmed iatas estn implc ita o e xplc itam ente dise ad os pa ra la porcin de

la p oblac in que esta e n la fa se d e p repa rac in.

Como un ejemp lo de l problema co n el pa rad igma ba sad o en la ac cin, co nsidere que de

los 15 com po rta mientos no saludab les en 20.000 miembros de l HMO 3, en forma tpica menos de l 20%

estn preparados para tomar acciones (Rossi, 1992). La regla es 40, 40, 20: 40% en pre-

c ontem plac in, 40% en c ontem plac in y solam ente un 20% en p rep arac in. Bajo esta luz, cua ndo

se promueven las terapias breves orientadas a la accin, est en forma implcita reclutndose a

menos del 20% de la poblacin en riesgo. Para tomar en cuenta las necesidades de toda la

poblacin, se necesita el diseo de intervenciones para el 40% en pre-contemplacin y el 40% en

contemplacin.

El seg undo c am bio q ue se requiere el movimiento d esde un enfoq ue p asivo-reac tivo a uno

de prctica proactiva. La mayora de los profesionales han sido entrenados para ser pasivo-reac tivos: Espe rar que los pac ientes busquen sus servic ios y d espu s reac c ionar. Rec urde se que la

mayora de las personas con condiciones de alto costo nunca buscan los servicios apropiados, los

mt od os de espe rar que ellos toque n a la puerta de sde un principio va e n c ontra de l xito.

En un examen ms estrecho, el paradigma pasivo-reactivo est diseado para servir a

poblaciones en condiciones agudas. El dolor, la afliccin o la incomodidad de esas condiciones

pueden motivar a las personas a buscar ayuda de los profesionales de la salud. Desgraciadamente,

sin emb argo , los ma yores asesinos e inca pa c ita ntes de nue stro tiemp o son c ond iciones oc asionad as

en su mayor parte por desrdenes crnicos como las adicciones. Para tratar las condiciones

c rnica s en forma seria, d eb em os ap rend er no solame nte a alca nzar a tod as las pob laciones, sino

que tam bin ofrecer terapias ap rop iad as a las fases [de l ca mb io].

Qu sucede si los profesionales van en una sola direccin es decir, retener un paradigma

orientado a la accin en sus programas, pero reclutan en forma proactiva? Este experimento ha

sido lleva do a c ab o e n una de las orga nizac iones de seg uros de salud m s grand e de los Estad os

Unidos (Lichtenstein y Hollis, 1992). Los mdicos usaban tiempo con cada fumador para inducirlo a

ingresar a una nueva terapia orientada a la accin. Si eso fracasaba, las enfermeras usaban 10


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minutos pa ra induc irlo, seg uido de 12 minutos con ed uc ad ores en salud, y finalmente un c onsejero

lo telefonea ba a c asa. El resulta do fue una t asa d el 1% de pa rticipa c in.

El an lisis po sterior mo str q ue e ste proto colo d e reclutamiento intenso mo tiv exitosam ente

pa ra pa rticipar a l 35% de los fuma do res en fase d e p re -contem plac i n. Pero solame nte lleg el 3%,

el 2% lo finaliz y el 0% lo termin con mejora. Al combinar los grupos en contemplacin y

preparacin, el 65% acept participar, el 15 % lleg al programa, el 11% lo finaliz, y un porcentaje

de sprec iable lo termin c on me jora.

En contraste, cambiar el paradigma y la prctica, lleva a mejores resultados. El ofrecimiento

de intervenc iones ap rop iad as a las fases [de l cam bio] y la a plic ac in de m tod os de rec lutam iento

proactivo en tres investigaciones clnicas a gran escala, nos han permitido reclutar entre el 80% al

90% de fumadores en nuestros programas de tratamiento (Prochaska, Velicer, Fava, Rossi y Tsoh,

1997; Prochaska, Ve lic er, Fava , Rugg iero, et al., 1997). Este es el ma yor aume nto en nuestra habilidad

pa ra a lca nzar a m s pe rsonas pa ra que c omience n terapia.

Con los cambios paradigmticos recomendados, los programas de reclutamiento de

poblaciones ms amplias ahora estn realizndose de otro modo. Por ejemplo, en los centros

regiona les del Nac iona l Service Health e n Gran Breta a e st entren ndose a los profesionales de la

salud en esos nuevos paradigmas. Ms de 4.000 mdicos, enfermeras, consejeros y educadores en

salud han sido entrenados para interactuar proactivamente en cada fase del cambio con sus

pacientes que abusan del alcohol, drogas, comida y tabaco. En el futuro, veremos entrenamientos

similares pa ra otros de srdene s de alto c osto c om o d ep resin y ansied ad .

En resumen, cmo podemos movilizar a las personas a comenzar programas de

tratam iento profesional? En ba se a nuestra propia evidenc ia crec iente ha sta la fec ha, p uede da rse

una respuesta innova dora y p roba b leme nte d efinitiva . Esta respuesta es: Tene r p rofesiona les que

estn motivados, preparados para alcanzar en forma proactiva a las poblaciones, y ofrecerintervenciones que hagan juego con la fase del cambio de los clientes. Una vez que los

profesionales comiencen a reclutar muchos pacientes en las fases de pre-contemplacin y

contemplacin, estarn preparados los terapeutas y los consejeros para hacer juego con las

nec esidad es de aq uellos? Esta interrog ant e lleva a la rete nc in.

RETENCIN

El segundo esqueleto en el armario de la terapia es que los terapeutas no retienen a

suficientes personas. Un meta-anlisis de 125 estudios encontr que cerca del 50% de los clientes

abandonaban el tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993). En esos estudios haba pocos predictoresconsistentes de terminacin prematura, excepto para el abuso de sustancias, un estatus menor y

ba jo nivel ed uca c iona l. Sin emb argo, esas var iab les no da ba n cuenta de l elevado porce ntaje de

abandono.

Se ha n realizad o c inco estudios que usaron la va riab le fa ses de l ca mb io c omo predicto r del

abandono. Los problemas que caracterizaron a los grupos de pacientes fueron los siguientes: abuso

de sustancia, tabaquismo, obesidad y un amplio espectro de desrdenes psiquitricos (v.g.,


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Medeiros y Prochaska, 1997; Prochaska, Norcross, Fowlwr, Follick y Abrams, 1992). Los resultados

muestran que las variables relacionadas con las fases del cambio no son anticipadas por la variable

demogrfica, tipo de problema, severidad del problema y otras variables relacionadas con el

prob lema . La Figura 1 presenta los pe rfiles de la fase d el c am bio d e los tres grupo s de pa c ientes c on

prob lema s psiquitric os. En este e studio, fuimo s c ap ac es de p red ec ir el 93% de l com po rtamiento d e

los tres grupos: terminacin prematura, terminacin prematura pero apropiada, y continuacin en

terap ia (Me deiros y Proc haska, 1997).

La Figura 1 m uestra los perfiles pre -terap ia d e to do el grupo de pe rsonas que a ba ndo naron

rpida y prematura el tratamiento (40%), todos ellos eran personas que se encontraban en la fase

de pre-contemplacin. El 20% de quienes terminaron rpido pero apropiadamente el tratamiento,

eran pa cientes que estab an en la fase d e a cc in c uando entraron a terapia. Un grupo mixto, con

la mayora de los individuos en fase de contemplacin, continuaron el tratamiento por ms largo

tiempo.

La implicacin de estos resultados es clara. Las personas en la fase de pre-contemplacin

no pueden ser tratadas como si estuvieran comenzando en el mismo lugar que los individuos que se

encuentran en la fase de accin, y esperar que continen en terapia. Si se los presiona para que

acten cuando no estn preparados, los clnicos debieran esperar retenerlos en terapia? Los

propsitos estn errados cuando se los impulsa a irse y despus se los culpar por estar

insufic ienteme nte m otivad os o p rep arad os pa ra las intervenciones orienta da s a la a c c in.

Cuando los pacientes con una adiccin entran a la terapia en la fase de accin, un

enfoque ap ropiad o q ue p odra ser rec omend ad o son las estrateg ias de prevencin de rec ada s

de sarrollad o p or Alan M arlat t. Los pa c ientes en la fase d e ac c in es prob ab le q ue estn p rep arad os

pa ra usar esos mtod os. En c omp arac in, las estrate gias de prevenc in de rec adas tendran po c o

sentido con el 40% de pacientes que entran a terapia en la fase de pre-contemplacin. Para unenfoque de prevencin del abandono prematuro, se remienda un buen encaje con el paciente,

porque es probable que esos pacientes se vayan en forma prematura si no son ayudados a

c ont inuar (Mede iros y Prochaska, 1997).

Con los clientes que comienzan la terapia en la fase de pre-contemplacin, el protocolo

comienza con nuestra preocupacin clave acerca de su continuacin. El terapeuta podra decir:

Estoy preocupado que la terapia pueda no tener la oportunidad de hacer una diferencia

signific ativa e n su vida , porque usted pue de estar tenta do a a ba ndo narla a ntes. Esto p ued e lleva r

a una explorac in d e si ha n sido presionad os pa ra ir a terapia. Si es as, c m o reac c ionan c uand o

alguien intenta presionarlo u obligarlos a tomar acciones cuando no estn preparados para

tomarlas? Pueden dejar que el terapeuta sepa si ellos se sienten presionados u obligados? Puede

ser de ayuda que el terapeuta se adapte a la fase del cambio, pero solamente estimular a los

c liente s pa ra que de n los pa sos pa ra los c uales est n m s prep arad os pa ra tene r xito.


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Figura 1

4 2

4 4

4 6

4 8

5 0

5 2

5 4

5 6

Precontemplacin

Contemplacin

Accin

Mantencin

Fase de l Cam bio Preterapia

PuntuacionesT

T e r m i n a c i n

P r e m a t u r a

T e r m i n a c i n

A p r o p i a d a

C o n t i n a e n T e r a p i a

Perfiles de fases de ca mb io p reterap ia pa ra terminac in p rematura,

terminac in apropiad a y quienes co ntinan en terap ia.

Se ha n terminado c uatro estudios c on intervenc iones que hac en juego c on la fase d e

cambio para examinar las tasas de retencin de personas en fase de pre-contemplacin para

entrar al programa de trata miento. Cuand o el trata miento hace juego co n la fa se d el cam bio, las

pe rsona s en p re-c ontem plac in co ntinan c on las misma s tasas eleva da s de aq uellos que estn en

la fa se d e p repa rac in. Este resultad o fue ob tenido en investigac iones c lnica s pa ra rec lutar a las

personas proactivamente (v.g., se ofreci ayuda), as como tambin para aquellos participantes

reclutados reactivamente (v.g., aquellos que llamaron pidiendo ayuda). Esos estudios se han hecho

solamente con fumadores. Si los hallazgos se mantienen en otras condiciones, pueda darse una

respuesta prctica a la interrogante de qu permite a las personas continuar en terapia. La

c onc lusin sera q ue es suministrar trata miento s que hac en juego c on la fase del camb io de lospacientes.

PROGRESO

Qu lleva a la gente a progresar en la terapia y continuar progresando despus de la

terapia? La Figura 2 representa un ejemp lo d e lo q ue e s de nominad o la fase d el efecto. La fase del

efecto predic e q ue el monto d e a cc in exitosa to ma da durante y despus del trata miento est


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direc tam ente c on la fase d el ca mb io e n la c ual se e ncue ntran las pe rsona s al inic io d el trata miento

(Prochaska, DiClimente y Norcross, 1992). En este ejemplo, las intervenciones con los fumadores

terminaron en el mes nmero 6. El grupo de fumadores que comenz en la fase de pre-

contemplacin mostr el menor monto de accin efectiva cuando sta fue medida por la

ab stinencia en c ad a med icin. Aquellos que co menzaron estand o en la fase de c ontemplacin,

progresaron ms significativamente. Finalmente, los pacientes que entraron al tratamiento ya

prepa rad os pa ra to ma r acc iones, tuvieron ms xito en ca da evaluac in.

Figura 2

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

P r e t e s t 1 6 1 2 1 8

Perodos de Evalua c in

Porcentaje P/ A

C

PC

Porcenta je de ab stinencia a travs de 18 meses pa ra fumad ores en

Fase de Pre-contemplacin (PC), Contemplacin (C), y

Prepa rac in (P/ A) antes de l trata miento (N = 570)

Se ha e nco ntrad o la fase d e efec to en una varied ad de problema s y pob lac iones, inc luido

el xito en la rehabilitacin de daos en el cerebro y la recuperacin de la ansiedad y los

desrdenes de pnico (Beiman et al., 1994; Lam, McMahon, Priddy y Gehred-Schulz, 1988). Por

ejemplo, en investigaciones de doble ciego con drogas en ansiedad y desrdenes de pnico, el

m ejo r pred ictor fue la fase d e c am bio d e los sujetos. Los investigad ores que llevaron a c ab o e sainvestigacin concluyeron que los pacientes necesitaban que se evaluara su fase de disposicin

pa ra be neficiarse c on los med ic am entos anti-ansied ad . Ad em s, nec esitaba n ser asistido s a travs

de las fases, de mo do que estuvieran bien p rep arad os pa ra rec ibir el med ic am ento (Beitman e t a l.,

1994).

Una estrategia para aplicar la fase de efecto en forma clnica se sugiere por si misma.

Rec uerde q ue si las persona s son m ov ilizad as a la a c c in inme d iata , la m ayo ra no entrar a terap ia


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o no la terminar. Una alternativa es disponer de metas realistas para encuentros breves con los

clientes en cada fase del cambio. En este enfoque, una meta realista es ayudar a los clientes a

progresar una fase durante la terapia breve. Si los clientes se mueven relativamente rpido, pueden

ser ayudados a progresar en dos fases. Los resultados hasta la fecha indican que si los clientes

progresan una fase en un m es, tienen el dob le d e op ortunidad pa ra to ma r una a cc in efec tiva en 6

meses. Si progresan dos fases, aumentan sus oportunidades de tomar accin efectiva en 3 a 4

meses (Prochaska, Velicer, Fava, Ruggiero et al., 1997). La disposicin de metas realista puede

permitir que entren ms personas en terapia, permanezcan en ella, progresen y continen

prog resand o una ve z que ha finalizad o el trata miento.

Los primeros resultados reportados desde Inglaterra, donde han sido entrenados 4.000

profesionales para usar un modelo de tratamiento basado en las fases del cambio, muestra un

aum ento dram tic o e n la mo ral de las profesiones de la salud. Ahora p ued en ver el progreso e n la

ma yora de los pa c ientes, dond e a ntes vean frac aso c uand o las ac c iones inmed iata s eran el nic o

c riterio d e xito. Tienen muc ho m s c onfianza respe c to que tienen tratam ientos que p uede n hac er

juego c on la fa se del c ambio de to dos los pac ien te s, m s que para e l 20% prep a rado para to mar

ac ciones inmed iata s.

No es una reiteracin decir que los modelos de tratamiento que escojan los terapeutas

de bieran ser bue nos pa ra su p rop ia salud me ntal, al igual que la d e sus c lientes. Despu s de tod o,

los clnicos estn involucrados en la terapia toda su vida, mientras que la mayora de los clientes

estn involuc rad os durante un tiemp o brev e.

Desafortunadamente, a medida que las instituciones de seguros de salud promueven

tera pia s m s y m s b reves, existe e l peligro que la m ayora d e los profe siona les de la sa lud se sienta n

presionados a tener que producir acciones inmediatas. Si la presin es transferida a los pacientes

que no estn preparados para esa accin, el pasado se repetir: Los pacientes no alcanzarn nirete ndrn a sufic iente s pa c ientes. La ma yora de los pa c ientes pue de ser ayud ad a a progresar en

encuentros breves, pero solamente si se establecen metas realistas para cada episodio de

tratamiento. Por otra parte, el riesgo es mayor para los terapeutas desmoralizados y los pacientes

desmotivados.

PROCESO

Para ayud ar a los pa c ientes a prog resar d e una fase a la siguiente , nec esitan ap lic arse los

princ ipios y proc esos de l c am bio q ue p ued en p roduc ir ese p rogreso.

Principio 1. Los pro d el cam bio d eb en a ume nta rse p ara que las persona s prog reses de sde lafase de pre-contemp lac in. Hem os enc ontrad o q ue e n 12 de 12 estud ios, los pro fue ron m s altos

en la fase de contemplacin que en la de pre-contemplacin (Prochaska, Velicer et al., 1994). Esta

pauta se mantiene en 12 comportamientos: abandonar la cocana, tabaquismo, delincuencia, uso

consistente del condn, sexo seguro, estilos de vida sedentarios, dietas elevadas en caloras,

exposicin al sol, ma mo grafas, e inc luso c on los m dic os que prac tica n med icina c ond uc tua l.


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Para inic iar un mo vimiento q ue lo saq ue d e la fa se d e p re-c ontem plac in, pued e p ed rsele

al paciente que identifique todos los beneficios o pro del cambio, como comenzar a hacer

ejerc icios. Es tpic o q ue indiquen c uatro o c inc o. Entonc es, pue de n ser informad os que hay d e 8 a 10

be neficios y se los de safa a aum enta r la c antida d al do ble o al triple p ara la prxima reunin. Si la

lista de pro para los ejercicios comienza a indicar muchos ms motivos, como un corazn saludable,

pulmones sanos, ms energa, un sistema inmune saludable, mejor nimo, menos estrs, una mejor

vida sexual, y mejora de la autoestima, el paciente estar ms seriamente motivado para

com enzar a c ontemplar el cam bio.

Principio 2. Los contra del cambio deben disminuir para que las personas progresen de la

contemplacin a la accin. En 12 de 12 estudios, encontramos que los contra del cambio fueron

me nores en la fase d e a c c in que e n la d e c onte mp lac in (Proc haska, Velic er et al., 1994).

Principio 3. Los pro y los contra deben entrecruzarse para que las personas estn

preparadas pa ra a ctuar. En 12 de 12 estudios, los contra del cambio fueron ms altos que los pro en

la fa se d e p re-c onte mp lac in, pero en 11 de 12, los pro fueron m s altos que los c ontra en la fase

de ac cin. La nica exce pc in a esta pa uta fueron pac ientes co ca inma nos, la nica poblacin

con un gran porcentaje de tratamientos en rgimen de internacin. Nosotros interpretamos esta

excepcin como una indicacin que esas acciones individuales pueden haber estado ms

influenc iada s po r cont roles externos o restric c iones que po r su p rop ia mo tivac in a c am biar.

Es digno de mencin que si usted usa los datos sin procesar para evaluar esas pautas, a

menudo encontrar que los pro del cambio son ms elevados que los contra, incluso para las

pe rsonas en fa se de pre-conte mp lac in. Solam ente c uand o usam os puntuac iones estand arizad as

enc ontramo s la pa uta c lara que los c ontra d el ca mb io son siempre m s eleva do s que los pro. Esto

signific a que c om pa rad os c on sus pa res en o tras fases de l ca mb io, las persona s en la fase d e p re-

c onte mp lac in sube stiman los pro y sob reestiman los c ontra. (Nosotros interpretam os esto c om o queellos no tienen una conciencia de estar actuando en forma equivocada, debido a que no saben

c m o c om pa rarse c on sus pa res.)

En un estudio m uy reciente, e nco ntram os la misma pa uta parta los pro y los c ontra d e e star

en terapia. Adictos a la herona y la cocana que estaban en la fase de pre-contemplacin

evaluaron los contra de la terapia como ms grandes que los pro. Los pro aumentaron para

aq uellos que se enc ontrab an e n la fa se d e co ntemp lac in. Y hubo un e ntrec ruzam iento entre los

pro y los contra para aquellos que se encontraban en la fase de accin y las siguientes (Tsoh y

Prochaska, 1998). Esos datos indican que la continuacin y el progreso en la terapia est

relacionad a, en p arte, co n la valoracin errnea que hac en las pe rsona s de los pro y los c ontra d e

estar en terapia. En este aspecto, nuestro campo no ha hecho un trabajo de educar al pblico

respecto a que los beneficios de la terapia van ms all que ayudarlos con un problema en

particular. Debiera darse nfasis a beneficios como la disminucin en la defensividad, el aumento

en la expresivida d, m ejores relac iones interpersona les, aum ento en la auto estima, p ara prep arar a

los pa c iente s pa ra la finalizac in d e la te rapia.


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Principio 4. El p rinc ipio vigoroso del prog reso sostiene q ue e n el p rogreso d esde la fa se d e

pre-contemplacin a la fase de la accin efectiva, los pro del cambio deben aumentar en una

de sviac in e stnd ar(Proc ha ska, 1994).

Princ ipio 5. El p rinc ipio m s d b il de l progreso sostiene q ue p ara prog resar desde la fase

de contemplacin a la fase de la accin efectiva, los contra del cambio deben disminuir en una

de sviac in est nda r y med ia.

Debido a que los pro de l cam bio de be n aum entar al dob le p ara q ue disminuyan los co ntra,

los terapeutas debieran dar el doble de nfasis al beneficio que a los costos del cambio. Lo que

estamos sosteniendo aqu es la creencia que los principios matemticos han descubierto cunto

pueden aumentar las motivaciones positivas y cunto deben disminuir las motivaciones negativas.

Principios de este tipo pueden producir evaluaciones ms sensibles para guiar las intervenciones,

retroalimentando a los terapeutas y a los pacientes respecto a cuando los esfuerzos teraputicos

est n p roduc iend o p rog reso y c uand o estn frac asand o. Terape utas y clientes pued en mo dific ar

sus mtodos si no estn viendo tanto movimiento como el que se necesita para comenzar a

prepararse a dec uadam ente pa ra la ac cin.

Princ ipio 6. El proce so p artic ular d e c am bi o nec esita hac er jueg o c on las fases espe c fic as

del cambio. La Tab la 1 presenta la integrac in e mp ric a de lo q ue hem os enc ontrado entre los

procesos y las fases del cambio (Prochaska y DiClemente, 1983). Al guiarnos por esta integracin,

nosotros aplicamos los siguientes nueve procesos con los pacientes en las fases especficas del

cambio:

Tabla 1

Las fases de l cam bio c uando se da nfasis a un proc eso particular de cambio

Fases del c am bio

Pre-c ontemplacin Contemplac in Preparacin Acc in Mantencin

Aume nto d e la conc ienciaAlivio d ram tico

Reeva luac in de lambiente

Reevaluacin de simismo

Auto-liberacinManejo de c ontingenciasRelac iones de ayud aContra -co ndicionamientoCo ntrol de estmulos

Nota : Los proc esos de l c am bio estn ce ntrad os entre las co lumna s pa ra mostrar la sob repo sicin en tre las fases.

1. Aumento de la concienc ia, que implic a a ument ar el da rse c uenta respe c to a lasc ausas,consecuencias y curas para un problema particular. Las intervenciones que pueden aumentar el

da rse c uenta inc luyen la o bservac in, la c onfrontac in, las interpretac iones, la retroalime ntac in y

la educacin, as como tambin la biblioterapia. Algunas tcnicas, como la confrontacin, son de

elevad o riesgo p ara la retenc in de l pa c iente y no son rec ome nda da s tanto c omo los mto do s d e

estimulacin como la retroalimentacin personal acerca de las consecuencias actuales y a largo


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plazo de continuar la pauta crnica. El aumento de los contra del no cambio es el corolario del

aumento de los pro del cambio. Por lo tanto, queda claro que el propsito es aplicar una mayor

co nciencia al aumento d e los pro del cam bio.

2. Alivio dram tico , que imp lica la a ctivac in emoc ional del co mp ortam iento ac tual y elalivio que pue de venir el c am bio. Algunas de las emoc iones que p ued en m ovilizar a las persona s a

contemplar el cambio son el miedo, la culpa y la esperanza. El psicodrama, el rol playing y los

testimonios pe rsona les son e jemplos de tc nica s que pue de mo ver emo c iona lme nte a las persona s.

La literatura respe c to a l c am bio de c om po rtam iento c onc luy que las intervenciones c omo

la educacin y la activacin de los temores no motivaban al cambio de comportamiento.

Desafortunadamente, muchas intervenciones fueron evaluadas por su habilidad para movilizar a las

pe rsona s a la ac c in inmed iata. Los proc esos c omo el surgimiento d e c onc ienc ia y alivio d ram tico

intentan movilizar hacia la contemplacin, no hacia la accin. Por consiguiente, la efectividad de

los proc esos de biera ser evaluad a respe c to a si produc e e l progreso q ue se e spe rab a que prod ujera

en la fase d el cam bio de l c liente.

3. La Reevaluacin ambiental, comb ina la evaluacin cog nitiva y em oc ional de c mo loscomportamientos de uno afectan al ambiente social, y cmo el cambio afectara ese ambiente.

Puede facilitarse esa reevaluacin a travs del entrenamiento en empata, clarificacin de los

va lores e intervenc iones familia res o d e red es.

Una breve intervencin publicitaria para los fumadores en pre-contemplacin es la

siguiente. Un homb re a pe nad o d ic e, Siem pre tem que m i tab aq uismo me lleva ra a una m uerte

tem prana . Siemp re me p reoc upo q ue mi taba quismo m e c ausara c nc er al pulm n. Pero nunc a

imag in que esto le suced iera a mi espo sa. Ab ajo a pa rec e e sta estad stica : 50.000 muertes po r ao

son c ausad as po r el fumar pa sivo, Dep artam ento de Salud d e Ca lifornia.

En los 30 segundos que toma leer y procesar el mensaje, se introduce el aumento de lac onc ienc ia, el alivio dram tico y la reeva luac in a mb ienta l. Es una p eq uea sorpresa que esas

intervenc iones pub licitarias haya n sido eva luad as c om o una pa rte imp ortante d el xito d e Ca lifornia

en la inic iativa pa ra red uc ir el tab aq uismo .

4. La Reevaluacin de si mismo combina evaluaciones cognitivas y afectivas de laima ge n d e uno mismo sin el problema pa rticular. Las tcnica s que pue de n m ovilizar a las persona s

son la imaginera, los modelos de rol saludables y la clarificacin de valores. Clnicamente, primero

encontramos a las personas mirando hacia atrs y reevaluando cmo lo han hecho como

individuos con problema s. A m edida que progresan en la p repa rac in, co mienzan a de sarrollar m s

un foc o futuro a med ida que ima ginan m s c mo ser su vide sin el problema.

5. La Auto-liberacin incluye la creencia que uno puede cambiar y el compromiso y losnuevos compromisos de actuar en base a creencia. Las tcnicas que pueden aumentar la fuerza

de voluntad aumentan los compromisos pblicos ms que los privados. La investigacin

motivacional tambin sugiere que si las personas tienen solamente una opcin, no estarn tan

motivadas como cuando tienen dos (Miller, 1985). Tres opciones es aun mejor, pero cuatro no

pa rec en aumenta r la motivac in.


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Hasta dond e e s posib le, los terap eut as transtericos intenta n suministrar a las persona s res de

las mejores opciones para aplicar en cada proceso. Con la cesacin del hbito de fumar, por

ejemp lo, cream os que slo cue nta un c om promiso, y era e l retiro tot al del tab ac o. Ahora sab emo s

que hay a l menos tres bue nas opc iones, retiro t ota l, reem plazo de la nic otina y el de svane c imiento

progresivo de la nicotina. Cua ndo se les pide a los c lientes que e lijan la alternativa q ue c reen que

ser m s efec tiva pa ra ellos, y con la cua l se c om prome teran, se a umenta la m otivac in y la a uto-

liberacin.

6. El Contra-condicionamiento requiere el aprendizaje de comportamientos saludablesque reem plac en los problema s de c ond ucta . Las alternativas saluda bles pa ra el tab aq uismo fueron

discutidas en la seccin previa. Se han utilizado tres alternativas saludables para afrontar la tensin

emocional y prevenir recadas. Las tcnicas de contra-condicionamiento son especficas para un

comportamiento particular, e incluyen la desensibilizacin, las afirmaciones y las cognciones para

c ontrarrestar lo irrac iona l, el dilogo interno que provoc a a nsieda d.

7. El Manejo de contingencias implica el uso sistemtico del reforzamiento y el castigopara dirigirse en una determinada direccin. Debido a que encontramos que los cambios por si

mismo se apoyan mucho ms en el reforzamiento que en el castigo, hacemos nfasis en el

reforzamiento para el progreso por sobre los castigos para la regresin. Los contratos de

contingencia, los reforzamientos abiertos y encubiertos y el reconocimiento en grupo con

proc ed imientos para aum enta r el reforzam iento. Tam bin suministran ince ntivos que aum enta n la

prob ab ilidad que se rep itan respue sta s m s saluda bles.

Para p rep arar a las pe rsona s pa ra un proc eso d e larga durac in, les ensea mo s a a po yarse

m s en e l a uto-reforzam iento que en los reforzam ientos soc iales (Procha ska, Norcross y DiClem ente ,

1994). Enc ontramo s que muc hos c lientes espe ran muc ho m s reforzam iento y reco noc imiento de los

dems que stos suministran activamente. Muchos parientes y amigos pueden actuar parapremiarlos muy rpidamente, y el reconocimiento promedio en forma tpica genera solamente un

par de consecuencia positivas tempranas en la accin. Los auto-reforzamientos estn mucho ms

bajo el auto-control y pueden ser entregadas ms rpida y consistentemente cuando las

tenta c iones pa ra la c ada o la rec ada son resistida s.

8. El Control de estmulos imp lica la m od ifica cin de l am biente pa ra a umentar las clavesque promueven las respuestas saludables y disminuyen las claves que son una tentacin. La

evitacin, la reingeniera ambiental (v.g., retiro de las sustancias adictivas y la parafernalia), y la

asistencia a los grupos de autoayuda puede suministrar estmulos que extraigan respuestas

sa luda bles y se red uzc a e l riesgo de rec ada s.

9. Las Relaciones interpersonales de ayuda combinan el cuidado, la apertura, laconfianza, as como tambin los apoyos para el cambio. La construccin de rapport, la alianza

te rap ut ica , las llam ad as te lefnic as de los c onsejeros, los sistem as de a migo s, los pat rocinadores y

los grupos de autoayuda pueden ser recursos excelentes. Si las personas se han hecho

dependientes de un apoyo social para mantener el cambio, se necesita desvanecer esos apoyos


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tolerables para los pacientes que estn preparados para esos acercamientos orientados a la

ac c in. Es prob ab le que las persona s no p repa rad as para e se trata miento intensivo ab and onen la

terapia. Tambin es probable que las tcnicas de maestra sean ms efectivas con los pacientes

que estn preparados para tomar acciones o ya estn en la fase de accin. Respecto a las

atribuciones, las psicoterapias que son diseadas para maximizar los procesos de cambio por si

mismo es probable que atribuyan el progreso a travs de las fases del cambio a los esfuerzos del

c liente, y solam ente en fo rma sec unda ria a los esfuerzos del terap euta . La Tab la 2 p resenta una

integ racin c onc ep tual entre las fases de c am bio y esos c inco fa c tores c om unes.

Tabla 2

Integracin de las fases del cambio y los cinco factores comunes

Pre-c ontemplacin Contemplac in Preparacin Acc in Mantencin

Expec tativas bajasAlianza terap utica p ob re

Estrateg ias deconfrontacin

Estrateg ias demaestra

Atribuc iones de ca mb io a simismo [ de l cliente] pa ra el

progreso

Nota : Los proc esos de l c am bio estn c entra do s entre las c olumna s pa ra mostrar la sob repo sicin ent re las fases.

RESULTADOS EIMPACTO

Qu sucede cuando los seis principios y los nueve procesos del cambio discutidos ms

arriba son c om binad os pa ra a yuda r a los pa c ientes y una p ob lac in a movilizarse ha cia la a c c in?

A c ontinuac in examinaremos una serie de investigac iones que ap lic an int ervenciones ajustad as a

la fase de cambio, para ver qu lecciones podramos extraer acerca del futuro de la terapia, la

me d icina c ond uc tua l y los servicios soc iales.

En nuestra primera investigacin de gran escala, comparamos cuatro tratamientos para el

cese del hbito de fumar: (a) uno de los mejores programas para la casa orientados a la accin

(estandarizado); (b) manuales ajustado a la fase de cambio (individualizado); (c) reportes de un

sistem a c om puta c iona l experto m s ma nuales (interac tivo); y (d) consejeros m s c omp utad ores y

manuales (personalizado). Asignamos al azar a 739 fumadores a uno de los cuatro tratamientos

(Proc ha ska, DiClemente , Velicer y Rossi, 1993).

En la c ondicin del c omp utad or o c ondicin interac tiva, los pa rticipa ntes co mp letaron por

c arta o t elfono 40 pregunta s que e ntraron en nuestro com puta do r c entral y se g eneraron rep ortes

de retroalimentacin. Esos reportes informaron a los participantes respecto a su fase de cambio, sus

pro y sus contra del cambio y su uso de los procesos de cambio apropiados para sus fases. En la

lnea ba se, se entreg retroalimenta cin p ositiva a los pa rtic ipantes sob re lo que estab an hac iend o

en forma correcta y guas respecto a los principios y procesos que necesitan aplicar para progresar

ms. En dos reportes de progreso enviados en los 6 meses siguientes los participantes tambin

rec ibieron retroa lime ntac in p ositiva respe c to a c ualquier me jora que hab an he c ho en c ualquiera


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de la las variables relevantes o de progreso. Como resultado, los fumadores desmoralizados y

defensivos podan estar progresando sin dejar de fumar o sin tener que esforzarse mucho. Los

fumadores en la fase de contemplacin podan comenzar a avanzar ms pasos, como retrasar su

prime r ciga rrillo en la m aa na en 30 minutos. Pod an e sc og er peq ueos pasos que incrementa ran

su auto efica c ia y los ayud ara a estar m s prep arad os pa ra d ejar de fuma r.

En la condicin personalizada, los fumadores recibieron cuatro llamadas de consejeros

durante los 6 meses de la intervencin. Tres de las llamadas estaban basadas en reportes del

c omp utad or. Los c onsejeros repo rtaron m ucho m s dificultad en la interac c in c on los pa rticipa ntes

que no hab an hec ho progresos. Sin la eva luac in c ientfic a, fue muc ho m s difc il pa ra los c lientes y

los c onsejeros rela ta r si haba oc urrido a lgn p rogreso signific a tivo desde la ltima interac c in.

La figura 3 presenta los puntos de la frecuencia de las tasas de abstinencia de cada uno de

los c ua tro grupos du rante 18 me ses, co n la finalizac in del tra ta miento a los 6 meses. Las dos

c ond iciones de ma nual de auto ayud a fue ron pa ralelas durante 12 me ses. En el mes 18, la c ond icin

con el manual ajustado a la fase de cambio sigui adelante. Este es un ejemplo del efe c to de la

accin retardada, ob servado a menud o espe c fic am ente en p rog ram as ajustad os a la fase d e

c am bio, y ge neralmente c on los program as de a utoa yuda . Tom a tiemp o a los pa rtic ipante s en las

primeras fases progresar hacia la accin. Por lo tanto, algunos efectos del tratamiento medidos

como accin solamente se observaran despus de un considerable retraso. Sin embargo, es

estimulante e nco ntrar tratam ientos que p rod uce n efec tos meses o aos despus que e l trata miento

finaliz.

La condicin del computador solo (Interactivo) y la condicin del computador ms el

consejero (Personalizada) fueron paralelos durante 12 meses. Los efectos de la condicin con

c onsejero d isminuyeron, mientras que la c ond icin de l co mp utad or solo contino aume ntand o.

Solamente podemos especular respecto a las diferencias retardadas entre estas dos condiciones.Los participantes en la condicin ms personalizada pueden haberse hecho dependientes del

apoyo social y el control social de las llamadas de los consejeros. La ltima llamada fue despus de

la evaluacin de los 6 meses y los beneficios se observaron durante 12 meses. La terminacin del

c onsejero p udo resultar en una fa lta d e p rogreso d eb ido a la p rdida d el apo yo y c ontrol soc iales.

La pauta clsica en las clnicas para el cese del tabaquismo es una rpida recada que comienza

tan pronto c om o e l trata miento ha finalizad o. Algunas de estas rp idas rec adas po dran d eb erse a

la sbita prdida del apoyo o del control social suministrado por los consejeros y otros participantes

en la c lnic a.

La siguiente prueb a fue d em ostrar la efica c ia d el sistem a e xperto (interac tivo) cua ndo era

aplicado a una poblacin reclutada en forma preactiva. Con ms del 80& de 5.170 fumadores

participantes y cerca del 20% en la fase de preparacin demostramos beneficios significativos del

sistema experto en cada uno de los 6 meses de seguimiento (Prochaska, Velicer, Fava, Rossi y Tsoh,

1997). Adem s, las venta jas de la eva luac in p roa c tiva sola a ument en c ad a seguimiento d urante

los 2 ao s eva luad os. Las imp lic ac iones son que las intervenc iones c on un sistem a e xperto en una


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poblacin pueden continuar demostrando beneficios mucho tiempo despus que la intervencin

ha finalizado.

Figura 3

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5

1 0

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2 0

2 5

3 0

P r e t e s t 6 1 2 1 8

Perodos de Evalua c in

Porcentaje

A L A +

TTT

IT T

PITT

Punto d e frecuenc ia de la ab stinencia (%) pa ra cua tro grupos detratamiento en e l pretest y a los 6, 12 y 18 meses. ALA+ = ma nualesesta ndarizado s; TTT = ma nua les individua lizado s seg n la fase d ecam bio; ITT = repo rtes de co mp uta do r intera ct ivos; PITT= llam ad astelefnica s de consejeros pe rsona lizad os.

Despus mostramos una replicacin significativa de la eficacia del sistema experto o

interactivo en una poblacin HMO de 4.000 fumadores con el 85% de participacin (Prochaska,

Velicer, Fava, Ruggiero, 1997). En la primera poblacin en la cual se bas el estudio, el sistema

experto fue un 34% ms efectivo que la evaluacin sola. En el segundo estudio, fue un 31% ms

efec tiva. Esas diferenc ias rep lic ad as tam bin fueron c lnic am ente signific ativas. Cua ndo trab ajam os

con una poblacin, somos capaces de producir el nivel de xito que normalmente slo se

encuentra en los programas clnicos con bajas tasas de participacin y grupos muchos ms

seleccionados de fumadores. La implicacin es que est desarrollado un sistema experto y muestra

efectividad con una poblacin, y que puede transferirse con un bajo costo y producir cambios

rep lica bles en nue vas po blac iones.

Mejora de las c ondiciones interac tivas

En una investigacin de referencia hemos intentado crear mejoras en nuestro sistema

experto para producir resultados aun mayores. En la primera mejora en nuestra poblacin HMO,

aa dimos un c omp utado r personal disead o p ara d ar el co mp ortamiento ba jo co ntrol, de estmulos

(Prochaska, Velices, Fava, Ruggiero, 1997). Esta innovacin comercialmente exitosa fue una


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intervencin orientada a la accin; si embargo no aument nuestro programa de sistema experto

en la poblacin. De hecho, nuestro sistema experto solo fue dos veces ms efectivo que el sistema

m s la m ejora. Hay d os imp lic ac iones princ ipa les aqu: (a) M s no es nec esariam ente mejor, y (b)

provee r intervenc ione s que no se a justa n a la fa se d e c am bio p ued e p rod uc ir resultad os pe ores.

Mejora en el consejero

En nuestra poblacin HMO, el consejero ms el sistema de computador experto

(pe rsona lizado ) fue me jorand o el sistema experto solo e n 12 meses. Pero a los 18 meses, la m ejora

del consejero haba disminuido, mientras que el computador solo haba aumentado. Ambas

intervenc iones esta ban p roduc iendo resultad os idnt icos de 23,2% de abstinenc ia un resultad o

excelente para toda una poblacin. Por qu el efecto de la condicin con consejero decay

despus de la intervencin? Nuevamente, nuestra hiptesis es que las personas se hacen

dependientes del consejero, por el apoyo social y el monitoreo que suministra. Una vez que las

influencias sociales son retiradas, las personas pueden hacerlo mal. Por otro lado, el sistema de

computador experto puede maximizar la confianza en si mismo. En una investigacin clnica actual,

esta mo s de svane c iendo a los c onsejeros a t rav s de l tiem po c om o un mtod o pa ra tratar m s

efec tivamente co n la d ep end enc ia del co nsejero. Si el desvane c imiento es efec tivo, tend r

implicaciones respecto a cmo nuestros consejeros debieran terminar: gradualmente a travs del

tiemp o o en forma sbita.

Creemos que los programas ms poderosos del cambio combinarn los beneficios

persona lizados de los c onsejeros y los c onsulta nte s c on los be nefic ios de los sistem as de c om puta do r

exp erto, individua lizad os, interac tivos y b asad os en d ato s. Sin em ba rgo , hasta la fec ha no hemos

sido capaces de demostrar que los consejeros ms costosos, que han sido nuestros ms poderosos

agentes de cambio, puedan aadir realmente un valor a los computadores solos. Esos hallazgostienen claras implicaciones para el costo-efectividad de los sistemas expertos para poblaciones

c om pleta s que se nec esitan en los prog ram as de promo c in de la salud.

Intervenc iones interac tivas versus no interac tivas

Otro ob jetivo impo rtante de l proyecto HMO era eva luar si las intervenciones interac tivas

(v.g., sistema experto generado por computador) son ms efectivas que las comunicaciones no

interactivas (v.g., manuales de autoayuda) cuando se controla el nmero de los contactos de

intervenc in (Ve lic er, Proc haska, Fav a , La firge y Rossi, 1997). En los meses 6, 12 y 18, grup os de

fumadores recibieron una serie de 1, 2, 3 o 6 interacciones versus contactos no interactivos; lasintervenc iones interac tivas (v.g., sistem as expertos) mejoraron los ma nua les no interac tivos en las

c ua tro com parac iones. En tres de las com pa rac iones (1, 2 y 3 meses), las diferenc ias a los 18 me ses

fueron a l menos de 5 puntos en p orcentaje, una d iferenc ia entre c ondiciones de trata miento q ue se

asume c om o c lnica me nte significa tiva. Esos resultad os apo yan c laram ente la hip tesis que las

intervenc iones interac tivas me jorarn el mismo nmero de intervenc iones no interac tivas.


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Esos resultados apoyan el supuesto que los programas de cambio ms poderosos para

po blac ione s c om pleta s sern los interac tivos. En la literatura c lnic a rea c tiva , las intervenc iones

interactivas, como la consejera conductual, producen tasas de abstinencia a largo plazo mayores

(del 20 al 30%) que las intervenciones no interactivas como los manuales de autoayuda (del 10 al

20%). Debiera tenerse en mente que esos programas tradicionales orientados a la accin estn

reclutando implcita o explcitamente a poblaciones en fase de preparacin. Nuestros resultados

indic an que inc luso c on los rec lutamientos prea c tivos de fuma do res c on me nos de l 20% en la fa se

de preparacin, las tasas de abstinencia a largo plazo estn en el rango del 20% al 30% para las

interacciones interactivas y en el rango del 10% al 20% para las intervenciones no interactivas. Las

implicaciones son claras. El suministro de intervenciones interactivas a travs de computadores

probablemente produce mejores resultados que si se apoyan en comunicaciones interactivas,

co mo perid ico s, prensa o m anuales de autoa yuda.

Resultados preactivos versus reactivos

Creo que el futuro de los programas conductuales y de salud mental ser con

intervenciones ajustadas a la fase de cambio, proactivos e interactivos. Puede generarse mucho

ms impacto a travs de los programas preactivos debido a sus tasas ms elevadas de

pa rtic ipac in, inc luso si las tasas de e fic ac ia son m eno res. Tam bin c reo que los prog ram as

preactivos pueden producir resultados comparables a los programas reactivos tradicionales

(espere que ellos vengan). Creo que va contra la intuicin creer que se pueden producir

resultados comparables con personas que buscamos para ayudarlas y con las personas que llaman

para pedir ayuda. Es lo que las comparaciones informales sugieren fuertemente. Al comparar 18

meses de seguimiento de todos los participantes que recibieron nuestros tres sistemas expertos de

reporte en nuestro estudio reactivo previo y en nuestro estudio proactivo actual, las curvas deabstinencia eran muy similares (Prochaska, et al., 1993; Prochaska, Velicer, Fava, Ruggiero et al.,

1997).

Los resulta do s consejera m s c ond iciones de c om puta do r fueron aun m s impresiona ntes.

El rec lutam iento proac tivo de fuma do res con c onsejeros y c om puta do res tuvo ta sas m s altas de

ab stinencia en c ad a seguimiento q ue los fumad ores que hab an llam ad o p ara pe dir ayuda . Una d e

las diferencias es que el protocolo de los consejeros preactivos haba sido revisado y, esperamos,

mejor en base a los datos previos y la experiencia. El punto es, sin embargo, si los profesionales

llegan a las personas y les ofrecen programas de cambio conductual que son apropiados a sus

fases del c am bio, probab lemente pued en p roduc ir efica c ia o tasas de a bstinencia a l menos igualesa aquellas que se producen con las personas que nos contactan para pedir ayuda.

Desgrac iada mente , no hay un d iseo experiment al que pue da pe rmitir a los investiga do res asigna r

a las personas al azar a programas proactivos versus reactivos. Slo tenemos esas comparaciones

informa les, pe ro provo c at ivas.

Si los resultados continan siendo replicados, los programas teraputicos sern capaces de

producir impactos significativos en poblaciones completas. Una vez ms, creo que esos impactos


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req uieren ca mb ios c ientfic os y profesionales, desde (a) un pa rad igm a d e la ac c in a un p arad igm a

de fases de cambio, (b) reclutamiento reactivo a uno proactivo, (c) participantes expectantes que

se a da pta n a las necesidad es de los program as, a p rog ram as que se a justan a las nec esida de s de

los participantes, (d) programas basados en la clnica, a programas basados en poblaciones que

aplican las estrategias de intervencin ms poderosamente individualizadas e interactivas, y

estrategias especficas que varan segn la terapia, a terapias que usen e integren las vas y

proc esos c om unes entre las teo ras c om pe tidoras que pe nsb am os que eran incom pa tibles.

Preguntas de los Editores

1. Con sus hallazgos de la investigacin actual en su mente, qu implicaciones ve usted

pa ra el entrenam iento d e las siguientes generac iones de profesionales en salud me ntal?

Nuestros hallazgos tienen profundas implicaciones para el entrenamiento de las futuras

generaciones de profesionales de la salud mental. Lo que no ser necesario, son ms terapeutas

que estn e ntrenad os solame nte e n el ma nejo d e c asos. Una vez que la salud m enta l c orrespo nda

a las compaas de seguros de salud, habr dos o tres veces ms especialistas en salud mental

segn las necesidades de esas instituciones. Aunque esto es un problema, se necesitarn ms

especialistas.

Lo q ue se ne c esitar sern espe c ialistas en salud m enta l que p ued an ma nejar po blac iones

completas que presentan condiciones de alto costo como abuso de alcohol, desrdenes de

ansiedad, depresin y tabaquismo. La creacin, suministro y el manejo de servicios en base a una

po blac in es algo q ue muy po c os espe c ialista s est n prepa rad os pa ra ha c er.

Nuestras investigaciones indican que las instituciones de salud mental necesitarn ser

entrenadas en enfoques preactivos para alcanzar a toda la poblacin en esas condiciones.Tam bin ser nec esario sab er c m o ad ec uar las estrate gias de intervenc in a las fases de l ca mb io.

Por ejemplo, con la porcin importante de la poblacin en pre-contemplacin, necesitarn

conocer estrategias de prevencin. Para esas acciones, necesitarn proveer intervenciones que

preveng an las rec ada s.

En resume n, los futuros espec ialista s en salud m ental nec esitarn c ono c er cm o p resc rib ir y

provee r tecno logas interac tivas a t od a la p ob lac in. Estoy c onvenc ido que esas tec nologas sern

ca mb ios de co nduc ta en lugar de los med ica mentos de la m edicina biolgica : la forma d e menor

costo-efectividad para brindar el mximo monto de ciencia para enfrentar los problemas

importantes en poblaciones completas. Los terapeutas profesionales ms costosos estarnreservados para los casos ms complicados que no pueden ser ayudados por los computadores de

menor c osto-efectivida d.

2. Cmo pueden los profesionales individuales aplicar en el da a da de la prctica las

lecc iones ap rend idas en sus estud ios de am plias pob lac ione s c on e l mod elo transte ric o?


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La p rime ra lec c in es ave riguar la fa se d el ca mb io d e c ad a uno de sus c lientes. Confundir

los proc esos de c am bio p ued e p rod uc ir resistenc ia; p or ejemp lo, presionar a los pa c ientes en la fa se

de pre-contemplacin o contemplacin para que tomen acciones para las cuales no estn

prepa rad os. Los ab and onos prema turos c on los pa c ientes en la fase d e p re-conte mp lac in pued en

ser prevenidos al ac om od arse a la fase d e c am bio d el cliente, m s que espe rar que los c lientes se

ad ec uen a los proc esos prefe rido s por los terap euta s. Ad em s, es rec om end ab le ayuda r a lo

c lientes a a prec iar los diversos be neficios que pue de n ob tener al c om pleta r la terap ia, junto con la

soluc in d e sus p roblem as p resentes.

Tam bin pued en da rse a lguna s suge renc ias prc tica s. Por ejem plo, cua ndo la terap ia de be

ser breve, teng a m eta s rea lista s. Ayuda r a los c lientes a rom pe r un e sta nc am iento , co mo la fase

de pre-contemplacin o contemplacin, puede hacer una diferencia en ayudarlos a tomar

ac ciones efec tivas m s pront o. Desgrac iad am ente, muc hos terape utas pued en a sumir que la

terap ia breve d eb e ser una terap ia orienta da a la a c c in. Errores d e ese tipo lleva rn a c onfundir

las necesidades de la mayora de los pacientes, excepto las de aquellos preparados para actuar.

Una vez que el paciente ha roto el estancamiento, estimlelos para que hagan sus propios

prog resos u vaya c on ellos pa ra ver si pueden ma ntene rlos por si mismo s. Si vuelven a e stanc arse en

el futuro, estimlelos para que regresen a otro breve curso de terapia para ayudarlos a resumir el

c am bio. Es til reco rda r que e l c am bio es un proc eso q ue oc urre en forma t pic a fuera d e la terap ia,

pero que pued e ser prepa rad o y ace lerad o c on terap ia breve.

3. En qu estado de cambio dira usted que se encuentra el campo de la salud mental

(psicologa, psiquiatra, servicio social) respecto a ir ms all de las escuelas del pensamiento

terap utico tradiciona l y hac ia el enfoq ue transte rico? Qu p od ra fa c ilitar la transicin hac ia la

siguiente eta pa ?

Miche l ODonne ll, el ed itor de l American Journal of Health Promotion, ha d icho q ue para el

ao 2000, tod os los prog rama s de p romo c in de salud en los Esta dos Unidos esta rn basad os en el

modelo de las fases del cambio. Los consejeros y los terapeutas que se focalizan en la salud

co nduc tual ya estn ad opta ndo el mod elo transterico pa ra traba jar con po blaciones de m uchos

pacientes.

Irnicamente, aunque el modelo comienza en la salud mental, los especialistas en este

campo han sido lentos para cambiar. Mi especulacin es que debido a que todos somos

ga nad ores y tod os de bem os ob tener premios , po r qu de be mos c am biar? Sin emb argo, veo q ue

la generacin joven reconoce que los das de oro de practicar cualquier forma de terapia lder en

una p rc tica privad a e xitosa ha n de sap arec ido. Esos terape utas pue de n hac er muc ho m s en pro

del cambio. A medida que muchos buscan mejores oportunidades para si mismo y para aquellos

que estn en problemas por su autoderrotismo o sus estilos de vida autodestructivos, muchos estn

volc ndo se a alternativas m s innova do ras. El enfoque transteric o o frec e p rog ram as innova do res

que pueden alcanzar a muchas ms personas, retener ms personas, y afectar a un porcentaje


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mucho mayor de poblaciones en problema. Esta es una de las alternativas que puede ayudar a la

prxima ge nerac in a crear un futuro me jor pa ra la salud m enta l.

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Notas

1 How Do Peop le Cha nge, and How Can We C hange to Help Many More Peop le?(Traduc tor: Ps. Mario Pac hec o)

2 [N.T.] El volumen de Hubble et al., est compuesto por diversos artculos que tratan los factores comunes deeficacia teraputica.


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3 [N.T.] Health Maintenanc e O rganization, Organizac in p ara el Ma ntenimiento de la Salud. Comp aa deseg uros de salud estado unidense.

prochaska, motivación para el cambio

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