cómo incrementar la motivación para el cambio

7/25/2019 Cmo Incrementar La Motivacin Para El Cambio

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Unidad Didctica IV: Modelos y tcnicas de asesoramiento individual y grupal

Tema 2: Cmo incrementar la motivacin para el cambio

Introduccin

Una buena tcnica de asesoramiento en el momento presente exige conoceradecuadamente los principios derivados de la entrevista motivacional. A pesar de queactualmente hay muchos tipos de entrevista, para el objetivo que nos ocupa, la queresulta ms til, eficaz y productivo es seguir los principios de la entrevista motivacional.La entrevista motivacional ha sido propuesta por Miller y Rollnick (1991) para suaplicacin inicial alcoholismo, siendo en poco tiempo aceptada, utilizada y adaptada alresto de las conductas adictivas, no solo al alcoholismo (ej., Dunn, DeReoo y Rivara,2001) sino tambin al tabaquismo (ej., Stotts, DiClemente y Dolan-Mullen, 2002) a lasdrogas ilegales (ej., Foote, DeLuca, Magura, Warner, Grand, Rosenblum y Stahl, 1999;Stotts, Schmitz, Rhoades y Grabowski, 2001) y a la prevencin de distintos problemas desalud (ej., Emmons y Rollnick, 2001; Shinitzky y Kub, 2001). En nuestro caso es elmejor modo de abordar la recogida de informacin, de conocer como la persona funcionacara al cambio, y el mejor modo de ayudarle para que cambie. A continuacindescribimos los principios de la misma y algunas de las estrategias tiles para sabercomo realizarla en la prctica.

Claramente, lo que pretendemos cuando interactuamos con una persona es obtener poruna parte informacin sobre su problema, por otra utilizar esa informacin para ayudarleo conocer mejor el problema y, tambin, es frecuente que con esa informacin lederivemos a otra persona, institucin o profesional para que le presten una ayuda msespecializada. Por ello, conocer adecuadamente hoy la entrevista motivacional, susprincipios, cmo funciona, es el mejor modo que tenemos para poder ayudar a unapersona que se acerca a nosotros en busca de ayuda o en aquella a la que nosotrospretendemos ayudarle. Subyacente tanto a la entrevista motivacional, como a cualquierotro tipo de entrevista o de asesoramiento, est la idea de que nosotros podemosayudarle a la persona que tenemos delante y que es posible hacer algn tipo de cambiosen la misma. Este es uno de los elementos subyacentes ms importantes de la entrevistamotivacional dado que la misma asume que con ella podemos cambiar a aquellaspersonas que se muestran directamente dispuestas a hacerlo pero, tambin, quedisponemos de distintos recursos que nos proporciona este tipo de tcnica de entrevistaespecfica, con la que podemos facilitar el cambio en aquellas personas que se resisten al

cambio, se niegan, o no se plantean en modo alguno hacer cambios que les sonnecesarios o convenientes. En nuestro caso porque estn consumiendo drogas, hancomenzado a consumir, o tiene la firme intencin de hacerlo. De ah la clara utilidad de lamisma y las claras ventajas que tiene en relacin a otros tipos de entrevistas del pasado,aplicada concretamente al campo de las conductas adictivas, y ms concretamente ennuestro caso a las drogas, a todo tipo de drogas, tanto las clsicas, como el tabaco y elalcohol, como otras como la marihuana o cannabis, cocana, herona, drogas de sntesis,inhalables, alucingenos, etc.

Claramente que la entrevista motivacional no surge de golpe en el tiempo. Hay clarosantecedentes de la misma, y la propia experiencia clnica estaba llevando a la necesidadde actuar como hoy lo hace la entrevista motivacional. La ventaja que tiene la entrevistamotivacional propuesta por Miller y Rollnick (1991) es que est claramente estructurada,tiene unos pasos precisos y, al tiempo, permite esa flexibilidad que facilita que pueda serutilizada fcilmente por el clnico en su consulta, como por el entrevistador en labsqueda de informacin o, para nuestro caso, para labores de consejo o asesoramiento.

Como un ejemplo antecedente de este tipo de entrevista y de otras estn los principiosplanteados por Rogers (1966), fundamentalmente centrados en la relevancia de larelacin interpersonal entre entrevistador y entrevistado, que ya hemos analizado en laparte anterior.

Uno de los elementos que subyacen a la entrevista motivacional, y que podemosconsiderar como uno de los elementos ms novedosos de la misma, respecto a otrostipos de entrevista hoy en vigor, es darle un gran peso al individuo para el cambio.Aunque este es un fenmeno que se viene observando desde hace dcadas, por lanecesidad de que la persona sea quien pilote su cambio, no todos los tipos de entrevista


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lo han asumido. Ciertamente, se basa en el movimiento conductual y cognitivo-conductual, el cual en la entrevista conductual se centra en el individuo, susantecedentes y consecuentes (Llavona, 1993), y en el que el individuo tiene un papelfundamental para dirigir su propio cambio, ya que finalmente es el individuo quiencambia realmente su conducta y el que tiene que poner todo en marcha para hacer dichocambio. Otros elementos son los clsicos de cualquier tipo de entrevista, como lospropuestos por Rogers y otros autores.

Otro elemento que engarza la entrevista motivacional con lo que conocemossobre el cambio de las persona es integrar la entrevista motivacional con los estadios decambio, que hemos visto en el punto anterior. Con ello se integran los conocimientos deque hoy disponemos en el campo de las conductas adictivas de modo claro, al integrarcmo cambia la gente y con un instrumento adecuado para facilitar dicho cambio.

Tambin la entrevista motivacional tiene la ventaja de ser una intervencin breve, si laqueremos utilizar como intervencin o como un modo de consejo. Una vez dominadossus principios, en poco tiempo podemos lograr no slo obtener informacin adecuadapara el cambio, sino que podemos hacer llegar a la persona a la que entrevistamosestrategias tiles de consejo y de cambio para el mismo que le puedan servir a partir deese momento, para utilizar a corto, medio y largo plazo. Si somos capaces de transmitira la persona los principios bsicos de la entrevista motivacional y los aplica en su vidacotidiana habremos conseguido que la persona pueda elegir ms libremente, y mspersonalmente, sus mejores estrategias y conductas ante el consumo de drogas. Esto lefacilitar no consumir cuando no quiere hacerlo y ser ms consciente del problema delconsumo de drogas, de las presiones que hay para el consumo y cmo rechazar msefectivamente el ofrecimiento del consumo de drogas.

Lo anterior, para el tema que nos ocupa, es de una gran relevancia. Si disponemos depoco tiempo para hacer un asesoramiento o consejo tenemos que tener claro ququeremos, qu podemos hacer y cmo podemos hacerlo. Con la misma lo que vamos afacilitar a la persona es que adquiera un conjunto de habilidades mnimas que lepermitan el autocambio; esto es, que por l mismo pueda poner en marcha distintosmecanismos que le faciliten cambiar. En nuestro caso no consumir drogas o, en caso deque las haya comenzado a consumir, que no siga consumindolas y las deje deconsumir. La entrevista motivacional nos permite hacer esto fcilmente y no slofcilmente sino tambin de modo eficiente. Cada vez ms precisamos obtener resultadosen el menor tiempo posible. La entrevista motivacional lo permite y lo permite en unperiodo de tiempo corto. Esta es tambin una de las razones que subyace a su gran xito

y a su aceptacin tan rpida en un perodo de tiempo corto. Con la misma podemosllegar a las personas en poco tiempo y podemos aconsejarles de un modo que les va aser til a ellos y que nos va a permitir a nosotros conseguir un buen resultado, tantodesde la perspectiva del consejo, si es el caso, como para el tratamiento, si la misma laenmarcamos en un contexto teraputico donde con ella abrimos el proceso que va aseguir a continuacin de tratamiento.


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Objetivos

Al finalizar el curso usted ser capaz de:

- Conocer el modo de cmo incrementar la motivacin para el cambio cuando

se realiza una entrevista, y ms concretamente la entrevista motivacional,

la cual es una de las entrevistas mas idneas para las personas que

consumen drogas.

- Exponer los pasos principales de cmo se realiza la entrevista motivacional,

a lo largo de sus pasos, desde el comienzo, fase intermedia y finalizacin.

- Exponer los principios que subyacen a la entrevista motivacional y los

principios ms relevantes de la misma para su correcta realizacin.

- Saber cmo realizar la entrevista motivacional, al menos en sus aspectos

esenciales, a travs de los ejemplos expuestos y de cmo se realiza la

misma.

Que se aprecie la clara utilidad de la misma para cualquier persona que trabaja en elcampo de las drogodependencias y de las conductas adictivas, bien sea en eltratamiento, el consejo, el asesoramiento y la prevencin.


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Unidad Didctica IV:Modelos y tcnicas de asesoramiento individual y grupal Tema 2: Cmoincrementar la motivacin para el cambio

Esquema

1. La entrevista motivacional como un estilo de consejo

2. Cmo promover la motivacin para el cambio: el comienzo.

3. Estrategias para incrementar la motivacin para el cambio

4. Elementos que interfieren el cambio

5.Otras cuestiones que hay que tener en cuenta en la entrevista

motivacional

6. La consolidacin del cambio: fortalecer el compromiso de cambio

7. Estrategias motivacionales en cada estadio de cambio


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Desarrollo

1. La entrevista motivacional como un estilo de consejo

Aunque la entrevista motivacional surgi en contextos clnicos,concretamente para ser aplicada fundamentalmente al alcoholismo, en la

actualidad se aplica a todo tipo de transtornos y, en una de las msrecientes publicaciones sobre la misma, se especifica que la entrevista

motivacional se puede considerar como un estilo de consejo (Miller,1999) que se fundamenta en cinco principios generales, que son los cinco

principios generales de la entrevista motivacional.. Estos son los deexpresar empata, elaborar la ambivalencia del paciente, evitar la

confrontacin y las discusiones, esquivar las resistencias y reforzar la

autoeficacia (Gual y Yahne, 1999; Miller y Rollnick, 1991; Miller,1999).

Expresar empata es un elemento bsico de cualquier entrevista que sehaga entre dos personas. El tcnico tiene que saber exactamente qu

informacin tiene que obtener y para lograrlo tiene que ponerse enactitud y en un comportamiento, tanto verbal como no verbal, cercano a

la persona entrevistada. Esto es lo mismo que la escucha reflexiva endonde escuchamos lo que nos dice otra persona, le hacemos caso, la

escucha es real, y a partir de ah le devolvemos la informacin en supropio lenguaje, con trminos adecuados al interlocutor y hacindole ver

que comprendemos lo que nos dice y que comprendemos su problema.En este momento el objetivo no es criticar, cuestionar o culpabilizar a la

persona entrevistada, sino comprender lo que nos dice para que luego lepodamos ayudar. Esto no significa asumir los puntos de vista del

entrevistador. Solo implica que comprendemos lo que nos dice y quetenemos experiencia en casos semejantes al suyo. No olvidemos que

normalmente en un proceso de entrevista hay una relacin clara, en lamayora de los casos, uno que pide ayuda y otro que puede

proporcionarla.

Este proceso de escucha respetuosa y comprensiva facilita establecer una

buena relacin entre entrevistador y entrevistado y que la persona quehabla se vea comprendida y no rechazada por el entrevistador que tiene

enfrente.

Elaborar la ambivalencia o desarrollar la discrepancia es otro principiogeneral de la entrevista motivacional. Con l lo que pretendemos es que

la persona vea o descubra la discrepancia que puede haber entre suconducta actual y objetivos ms amplios. Se pretende, realmente, crear


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una disonancia cognitiva entre su situacin actual y la situacin futura ala que debera llegar o encontrarse. Ello puede lograrse fcilmente si

conseguimos que vea que hay discrepancias o conflictos entre suconducta actual problemtica, ej. consumo de drogas, con otro tipo de

conductas, con otras personas, o con otras metas en la vida para l

relevantes (ej., obtener un trabajo). Cuando hay conflicto entre unas yotras es ms probable que se de el cambio. Si la persona se da cuenta deello, o aprecia la discrepancia, se facilita que el cambio se produzca a

corto o a medio plazo. Ello tiene que hacerlo la persona. Nosotros lefacilitamos el proceso, le potenciamos la discrepancia, le podemos a

ayudar a buscar motivos para cambiar o disminuir dicha discrepancia, yesperamos finalmente que elija por su cuenta lo que ms se le adecua a

sus objetivos vitales y personales.

El tercer principio es evitar la confrontacin. Este es un principio de gran

relevancia en la entrevista motivacional que la diferencia claramente de

otro tipo de entrevistas e incluso de ciertos tipos de intervencinteraputica basada en la confrontacin. Con la confrontacin creamosresistencia, cabreos, y la persona puede boicotear el proceso o

abandonarlo. En cambio si evitamos la confrontacin directa la personase mantendr dentro de la sesin de entrevista, en el asesoramiento o en

un tratamiento para dejar su adiccin.

Para evitar la confrontacin lo que haremos es centrarnos en incrementarla concienciacin de los problemas que tiene la persona, en que sea capaz

de detectarlos lo ms claramente posible y que sea tambin la persona laque ponga en marcha procesos de cambio una vez que haya visto la

necesidad de hacerlo. Esto facilita una discusin abierta y sincera, sincrticas ni reproches. Con ello la persona se ve ms libre de poder elegir,

de elegir por ella misma y de elegir aquello que le va a ser ms favorable,con la ayuda del profesional o entrevistador cuando le pide ayuda para

ello. Es un estilo distinto al que probablemente esperaba o estabahabituado y que impide que aparezcan las resistencias. Y, para nosotros,

es una forma ms til de funcionar porque de este modo obtenemosmejores resultados con las personas que consumen drogas.

A pesar de todo lo dicho, y de los principios de la entrevistamotivacional, el cambio no es fcil. A lo largo del proceso es normal que

surgan resistencia y que stas se presenten no una sino varias veces a lolargo del proceso, sea de entrevista, consejo o tratamiento. Por ello hay

que saber que esto es normal, tenerlo en cuenta y aplicar estrategiasconcretas para vencer este obstculo. Por ello el cuarto principio bsico

de la entrevista motivacional es esquivar las resistencias.

Una persona que lleva mucho tiempo realizando una conducta concretale cuesta cambiarla de modo rpido. Como sabemos el cambio es lento o


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puede ser lento en muchos casos, especialmente cuando hablamos deconductas relacionadas con el consumo de drogas donde el poder

reforzante de las mismas es muy importante (ej., el fumador decigarrillos, la persona dependiente del alcohol, la persona que esnifa

cocana, la persona que se inyecta herona, el que consume drogas de

sntesis para divertirse, etc.). De ah que aunque mediante este tipo deentrevista decida cambiar su forma de comportarse respecto al consumode drogas las resistencias con las que se va a encontrar, tanto dentro de la

sesin de entrevista o asesoramiento, como en la vida real son amplias.De ah la necesidad de remover la resistencia tanto dentro de la sesin

con la persona consumidora como que luego por si misma ponga enmarcha las estrategias aprendidas para cambiar efectivamente.

El proporcionar nueva informacin, darle coherencia a sus metas yconductas, ver las cosas de modos distintos a los que sola ver, entre

otros, facilitan remover las resistencias que pueda expresar verbalmente

o aquellas que le puedan ir surgiendo a lo largo del tiempo en su mundoreal.

Y, finalmente, el quinto principio general de la entrevista motivacional esfomentar la autoeficacia. Como ya hemos expuesto en un punto anterior,

la autoeficacia es la creencia que tiene el individuo sobre su habilidadpara llevar a cabo una tarea especfica con xito. La autoeficacia es un

elemento esencial de la motivacin para el cambio. Los estudios, a partirde Bandura (1977) y otros autores, han mostrado claramente la

relevancia de este constructo para explicar cmo las personas cambian.En nuestro caso, es importante incrementar en las personas su percepcin

de su capacidad para hacerle frente a los problemas, de que ellos puedenhacerle frente y de que pueden cambiar segn el plan de accin que ellos

se han marcado. Entre las estrategias ms utilizadas y que han mostradoser ms tiles puede apuntarse el insistir en darle gran relevancia a la

responsabilidad personal para el cambio. Esto va en la lnea de toda laentrevista motivacional, la cual insiste en que el cambio lo tiene que

hacer la persona y nadie ms que ella, adems de que es ella la que mejorsabe qu cambiar y cmo hacerlo, porque solo ella puede cambiar. Esto

es, nadie puede cambiar por ella.

Lo anterior, dicho en otras palabras y de forma resumida, como indican

Gual y Yahne (1999), acerca de los elementos que permiten alcanzar elmximo de eficacia en el corto espacio de tiempo que duran, referido al

tratamiento, son las siguientes: al paciente se le debe presentar un mende opciones de tratamiento; al paciente se le debe mostrar siempre

empata activa; la responsabilidad del cambio debe recaer sobre elpaciente; los consejos slo se deben dar con el permiso previo del

paciente; el paciente debe confiar en su propia capacidad para cambiar;y, se debe informar al paciente de los resultados de sus pruebas


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(retroalimentacin).

2. Cmo promover la motivacin para el cambio: el comienzo

Hay una serie de estrategias a lo largo del curso de la entrevista que son

de una gran utilidad cuando se comienza aplicando la entrevistamotivacional a las personas y que claramente promueven la motivacin

para el cambio en las mismas. Estas son cinco (Miller, 1994, 1999;Miller y Rollnick, 1991; Miller y Snchez, 1994): hacer preguntas

abiertas, escuchar reflexivamente, reafirmacin, resumir peridicamentey provocar afirmaciones automotivadoras.

Como ya hemos comentado, el objetivo bsico cuando se comienza la

entrevista es conseguir en la persona que tenemos delante que aprecieque nuestro objetivo es crear una atmsfera de aceptacin y confianza, de

tal modo que a travs de la misma podamos conocer su problema y

ayudarle con su ayuda a clarificarlo y a solucionarlo si es el caso o abuscarle una salida al mismo. Por ello, la utilizacin de preguntasabiertas, generales, facilitan que la persona se sienta ms libre de

expresarse en sus propias palabras, sin coacciones, sin un guin que loencorseta. Poco a poco esto nos facilitar conocer en sus propias palabrasdonde considera que est el problema, o que no hay un problema, o que

considera que ya no lo tiene. De un modo un otro esto facilita el que veaque lo aceptamos como es, que la empata se pueda incrementar entre

uno y otro y, con ello podamos establecer una relacin de confianza y decolaboracin clara entre unos y otros. La escucha activa y atenta, el no

interrumpirle, el mostrarle que le entendemos, aunque no nos

posicionemos sobre lo que dice en este momento, ayudan a todo ello. Ytodo esto lo conseguimos sencillamente haciendo preguntas abiertas quela persona toma como un modo abierto de poder exponer sus problemas.

Un modo operativo de hacer todo esto es indicarle que nos cuente de qule gustara hablar o cul ha sido el motivo que le ha llevado a estar all.

En funcin de como conteste podemos guiarle o dejarle expresarse delmodo que ms le guste. De este modo facilitamos la confianza con el

mismo.

El segundo elemento bsico es la escucha reflexiva. Va implcito en elpunto anterior. Con la misma recogeremos lo que nos dice la persona que

tenemos delante y le contestaremos en funcin de esa escucha. Siguiendoa Gordon (1970), Miller y Rollnick (1991) indican por exclusin doce

tipos de respuestas que no son indicadoras de escucha. Estas son lassiguientes: ordenar, dirigir o encargar; alertar o amenazar; dar consejo,

realizar sugerencias o sugerir soluciones; persuadir con lgica, discusino enseanza; moralizar, sermonear o decir a las personas lo que

deberan hacer; estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar;estar de acuerdo, aprobar o rogar; culpabilizar, ridiculizar o etiquetar;


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interpretar o analizar; reafirmar, simpatizar o consolar; cuestionar oponer a prueba; y, retirarse, distraerse, hacer bromas o cambiar de tema.

Por el contrario, el que escucha reflexivamente realiza una deduccinrazonable sobre cul poda haber sido el mensaje original y convierte esa

deduccin en una frase. Una frase reflexiva bien formulada es menor

probable que desencadene resistencia en la persona y con ello novayamos dinamitando el proceso de cambio en la misma. Con una solapalabra, o con dos, y el proceso de reflexin de la persona a partir de la

misma puede conseguir mas que algunos de los tipos de respuestas norecomendadas por Gordon (1970) y que llevan al resultado contrario.

Otra estrategia es la reafirmacin. Esta consiste en la utilidad de afirmary apoyar a la persona en el proceso de entrevista en lo que nos va

diciendo. Podemos hacerlo en forma de comentarios positivos y frases deaprecio y comprensin hacia la misma. Con ello vamos ganando ms su

confianza, nos ve ms cercanos, aprecia que le entendemos y que le

escuchamos, que tenemos un claro inters por el mismo. Algunas de lasfrases que se le pueden decir para incrementar su reafirmacin son deltipo: Creo que es muy importante que quiera hacer algo con su

problema, comprendo lo duro que para usted ha sido el que est aqu,parece que es usted una persona realmente optimista y con una gran

fuerza de voluntad, etc.

Otra estrategia es la de resumir peridicamente. Consiste en irresumiendo peridicamente la informacin que vamos recogiendo a lo

largo de la entrevista. Esto facilita que lo que nos dice la persona es loque nosotros vamos entendiendo y, a su vez, que l aprecie que le

entendemos y que sus palabras no son tergiversadas, sino que reflejanfielmente lo que nos ha estado diciendo y que le hemos estado prestando

atencin a todo lo que nos deca. Todo ello facilita que la persona cobrems confianza en nosotros como entrevistador y que vaya progresando

en un espiritu colaborativo entre entrevistador y entrevistado.

Conforme vamos avanzando en la entrevista y haciendo peridicamente

resmenes de la misma podemos conseguir otra cosa importante: ponerde manifiesto la ambivalencia de la persona sobre su consumo de drogas.

Con ello conseguimos un objetivo importante de la entrevista, mediantelas propias palabras de la persona, sin tener que enfrentarnos al mismo, y

siendo l el que aprecie que hay aspectos que no casan en lo que vaafirmando y comentando a lo largo del proceso de la entrevista.

Especialmente lo notaremos en las razones que da para cambiar y en lasque da para seguir en el estado actual o en el estado problema.

Conforme llegamos al final de la sesin de entrevista es muy til hacer

un resumen general de toda la entrevista con los mismos criterios quehemos comentado hasta aqu. Con ello resumimos la informacin, le


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indicamos si lo que incluimos es lo correcto, que nos indique qu es loque debemos destacar ms y lo que debemos destacar menos, y si se

recoge correctamente todo lo que nos est contando hasta ese momento.Esto facilita presentarle los aspectos positivos y negativos que suelen

estar presentes a lo largo de la entrevista sobre el consumo de drogas y,

con ello, hacer claro el proceso de ambivalencia tal habitual en estoscasos.

La ltima estrategia se orienta a provocar afirmaciones automotivadoras.

Esta ltima estrategia es necesaria para complementar la anterior de laambivalencia, ya que nuestro objetivo es que la resuelva en el sentido

deseado, en este caso, de que opte por no consumir drogas o por dejar deconsumirlas. De ah que el objetivo es que la persona hable sobre

comentarios exactamente opuestos a la posicin de que no tiene ningnproblema, que suele lo que aparece en la mayora de estos casos. Aunque

en este tipo de entrevista, y tal como la realizamos, la persona es la que

va a ir desgranando las razones para cambiar, sigue siendo tarea delentrevistador facilitar la expresin de estas afirmaciones. Estas seagrupan en cuatro categoras generales: 1) reconocimiento del problema;

2) expresin de preocupacin (tanto mediante expresin verbal como noverbal); 3) intencin de cambiar expresada de modo directo o implcito;

y, 4) optimismo sobre el cambio. Estos cuatro tipos de afirmacionesreflejan dimensiones cognitivas (reconocimiento y optimismo), afectivas

o motivacionales (preocupacin) y conductuales (intencin de cambiar)sobre el compromiso de cambiar. Y, para conseguir lo anterior, se

utilizan estrategias especficas como las preguntas evocadoras (ej.,preguntarle directamente sobre este tipo de afirmaciones), el balance

decisional (comentar los aspectos positivos y negativos sobre unaconducta), la elaboracin (que comente con ejemplos especficos o

aclaraciones lo que representa su problema), utilizar los extremos (quedescriban los puntos extremos de sus preocupaciones, imaginar las

peores consecuencias, etc.), mirar hacia atrs (recuerden como era suproblema en un punto anterior del tiempo en relacin con la situacin

actual), mirando hacia adelante (como se ven en el futuro respecto a suproblema), analizando los objetivos (esto es, qu cosas son importantes

para l en la vida), y la paradoja (cuando el entrevistador la sabe utilizaradecuadamente). Junto a ello se puede utilizar el resultado de la

evaluacin, cuando hemos recogido informacin sobre el mismo, vapruebas mdicas, cuestionarios, pruebas psicomtricas, historia familiar u

otros.

3. Estrategias para incrementar la motivacin para el cambio

Son varias las estrategias que se han propuesto para incrementar la

motivacin para el cambio a partir de la entrevista motivacional. Conellas podemos conseguir que la persona sea ms consciente de su


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problema, sepa analizarlo ms claramente y ponga en marcha desde smismo elementos de cambio que le permitan dejar de consumir drogas o

hacerlo de un modo menos peligroso o ni siquiera plantearse consumir.

Son ocho las estrategias que proponen Miller y Rollnick (1991) como

eficaces para favorecer el cambio de la conducta de las personas y quepodemos utilizar dentro de la entrevista motivacional. Estas son las

siguientes:

1. Dar informacin y aconsejar. A la persona hay que proporcionarleinformacin clara y objetiva sobre su problema e indicarle claramente

que debe dejar de consumir o que tiene que pasar a un tipo de consumomenos peligroso. Ntese que para indicar esto hay que tener en cuenta

todo lo que hemos dicho hasta aqu para evitar la resistencia y para queno vea que nosotros nos imponemos; el cambio lo tiene que hacer l y

tiene que tener claro que es l quien debe hacerlo. Por tanto, es bsico

identificar claramente el problema y los riesgos asociados al mismo,explicarle el por qu de la necesidad de su cambio y facilitarle el modode hacer el cambio, bien por s mismo bien con una ayuda ms

profesional o teraputica.

2. Eliminar obstculos. Es importante identificar y eliminar todos

aquellos obstculos que impiden el cambio, empezando por el hecho deacudir a consejo o a tratamiento as como todos aquellos elementos que

puedan estar interfiriendo con el cambio. Por ello es muy importanteidentificar en la sesin de entrevista todos los obstculos que puedan

estar presentes o que le puedan aparecer en el proceso de cambio. Uno de

los obstculos ms relevantes suele ser la falta de tiempo para quepodamos ayudarle, o no querer acudir en busca de ayuda que le puedenproporcionar otras personas cercanas al mismo. La eliminacin de estos

obstculos es de una gran relevancia, porque con ellos no se avanza en elproceso de cambio. Dado que la entrevista motivacional es breve y en

poco tiempo, ello facilita el que no se pueda poner la excusa del t iempo,dado que en poco tiempo o en pocas sesiones lo podemos entrenar en los

principios bsicos y mnimos de cambio para que luego l ponga enmarcha.

3. Ofrecerle distintas alternativas donde l pueda elegir una de ellas.

Hoy sabemos de la relevancia que tiene proporcionarle variasalternativas ante un hecho, situacin o problema para que l pueda elegir

una de ellas, sin que nosotros le impongamos ninguna. Cuando se tienenvarias opciones disponibles se ven las cosas de otro modo. Se elimina el

automatismo de que ante un problema solo hay una solucin, solucinque en el pasado y en el presente puede resultar negativa. Por ello, si

tiene varias alternativas, y puede elegir una de ellas, es claro que tienecontrol o un mayor control sobre la situacin, sobre s mismo y sobre su


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posibilidad de eleccin. Adems, al poder elegir por s mismo ve que notiene coacciones, que no tiene influencias externas que le obligan a

seleccionar un tipo de alternativa o eleccin. Todo ello ayuda a que seincremente su estima personal, aumente su capacidad de eleccin y con

ello se incrementa su motivacin personal para el cambio. Con ello

tambin conseguiremos una mayor adherencia a la entrevistamotivacional, a acudir a varias de sus sesiones, si es el caso, o aincrementar la adherencia a un futuro tratamiento si es que le ofrecemos

esta alternativa y l la elige. Igualmente, la persona aprecia que eligelibremente, con lo que se incrementa su sentido de libertad, que es

considerado de gran relevancia para muchas personas que consumensustancias, y que hacen de este concepto una de las fundamentaciones

centrales para comenzar a consumir o seguir consumiendo.

Junto a todo ello, el proporcionar distintas alternativas facilita tambin el

que podamos discutir abiertamente con la persona aspectos tan relevantes

como las opciones ante un problema, las metas y objetivos que sepretenden y que en todo ello l sea el que tiene el papel ms activo,porque es l quien elige un curso u otro de accin.

Tabla 1. Ejemplos para el balance decisional con los pros (beneficios)

y contras (costes) de consumir una droga.

CAMBIAR NO CAMBIAR

Beneficios :Incrementar el control sobre mi vida.Conseguir el apoyo de mi familia y amigos.Disminuir los problemas en el trabajo.Mejorar la situacin econmica .

Mejorar mi salud.

Beneficios :Estar ms relajado.Ser mas divertido en las fiestas.No tener que pensar sobre mis problemas.

Costes :Incrementar el estrs y la ansiedad.Sentirme ms deprimido.Incremento del aburrimiento.Tener problemas de sueo.

Costes :Desaprobacion por parte de mis amigos y de mi familia.Tener problemas economicos.Poder perder mi trabajo.Riesgo de perder relaciones importantes para mi.Incrementar los riesgos para la salud.

Adaptado de Sobell et al. (1996).

4. Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo dedrogas sea deseable. Cualquier consumo de drogas se mantiene por las

consecuencias agradables, o reforzantes, que tiene. De ah que al ser un

importante reforzador una vez que la persona entra en la cadena deconsumo se mantiene el mismo tanto por reforzamiento positivo(gratificacin) como por reforzamiento negativo (evitacin de los efectos

negativos del sndrome de abstinencia una vez que se ha establecido ladependencia). La persona consume porque le gusta, porque le satisface,

porque obtiene placer con dicho consumo. Aunque las consecuencias sontanto positivas como negativas la persona se va a centrar ms en las

positivas que en las negativas, y por ello se va a mantener el consumo,


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especialmente por el proceso de reforzamiento, tanto positivo comonegativo. Por ello, es importante identificar estas consecuencias y, una

vez identificadas, eliminarlas o disminuirlas, con el objetivo de quepierdan su valor y la persona pierda tambin la dependencia de la drogas

o drogas que est consumiendo. Entre los procedimientos que se pueden

utilizar para disminuir, reducir o eliminar este proceso estn la toma deconciencia de sus consecuencias perjudiciales o mediante lascontingencias sociales que disminuyen las consecuencias positivas y

aumentar las negativas. Igualmente, se pueden utilizar otras, como son elanalizar los pros y contras del consumo, los costes y beneficios, entre

otras. Tambin se pueden utilizar procedimientos cognitivos, por ejemplode tipo encubierto, para que pueda apreciar las consecuencias adversas

de su conducta.

5. Promover la empata. Como ya hemos indicado anteriormente, la

empata es un elemento central de la entrevista motivacional. Pero no

slo es un elemento esencial, sino que tambin utilizada adecuadamentefacilita la motivacin para el cambio de las personas a las que lesaplicamos la entrevista motivacional. La escucha reflexiva facilita una

buena recepcin de lo que nos estn diciendo y cmo poder ayudarles apartir de lo que conocemos, de lo que comprendemos y de como la

persona aprecia que le entendemos y que realmente podemos ayudarle yque ese es nuestro objetivo. Con todo ello se consigue eliminar los

procesos de resistencia al cambio que pueden subyacer en la persona,sean de tipo manifiestos o encubiertos y sustituirlos por otra forma ms

colaborativa y til de solucionar sus problemas. Para lograr una empataadecuada el entrevistador tiene que prestar una especial atencin a todo

lo que le dicen, cmo se lo dicen, y que se espera de l en funcin de loexpresado. De ah que exige habilidad, un buen manejo de la relacin

entre personas y conocer bien todos los principios de la entrevistamotivacional y tenerlos presentes en todo momento para su utilizacin.

6. Proporcionar feedback. Es muy importante que a lo largo de todo el

proceso de la entrevista haya una devolucin de la informacin que serecoge, sobre como vemos a la persona, que realmente entendemos lo

que nos dice en el sentido real en que nos dice cada cosa que nos dice,que comprendemos su situacin actual en sus justos trminos, que

comprendemos las consecuencias que tiene su consumo actualmente o

las consecuencias que le ha tenido en el pasado, sea inmediato o mslejano y, en suma, que seguimos bien lo que nos est diciendo. Esto esimportante para que la persona se vea comprendida y que el lenguaje que

estamos utilizando es el mismo, el de la persona que nos habla y el denosotros que le escuchamos.

7. Clarificar los objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo elfeedback proporcionado puede que no sea suficiente. Por ello los


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objetivos que se planteen tienen que ser realistas, alcanzables yaceptados por la persona que participa en la entrevista motivacional. De

poco sirve que le propongamos objetivos inalcanzables o que l eligaobjetivos que nunca se pueden cumplir. Ello sera contraproducente e

irrealista. Adems, en caso de elegir objetivos que no son viables la

persona los rechazar directamente o no los cumplir. En este caso laentrevista motivacional, el incrementar su motivacin para el cambio,sera un fracaso completo. Por ello es de gran relevancia clarificar los

objetivos de un modo realista y alcanzable. Para hacerlo es necesarioconocer bien lo que nos est diciendo, comprender exactamente lo que

nos dice, saber contextualizar lo que dice en un contexto ms amplio,inferir su situacin personal, familiar, social y de cualquier otro tipo, y

sobre ello facilitarle objetivos basados en ello y que l pueda elegir devarios aquel o aquellos que son objetivos y que se pueden cumplir en un

periodo de tiempo corto. La persona tiene que ver el objetivo que haelegido como realista y alcanzable. Si as lo ve pondr en marcha

elementos de cambio que le permitan alcanzarlo. Esta es una de lasclaves, junto a todos los otros aspectos ya comentados, para conseguir uncambio efectivo de la conducta.

8. Ofrecerle ayudar activa. A pesar de que siempre es la persona

entrevistada la que decide si cambiar o no, llevar a cabo o no las tareasconcretas para cumplir los objetivos, o participar o no en un tratamiento

que se le ha ofrecido, no hay duda de que el papel que tiene elentrevistador o el terapeuta es claro en el proceso de cambio. Para eso

est formado y realmente su objetivo, tanto manifiesto como encubierto,es ayudar a esa persona mediante sus conocimientos tcnicos para que

pueda poner en marcha procesos de cambio que le ayuden a cambiar esaconducta, consumo de drogas en nuestro caso, o a mantenerse en una

conducta no problemtica, no consumir drogas en nuestro caso. Por ello,tenemos que proporcionarle una ayuda activa. Esta a veces se concreta en

aspectos tan simples como en localizarlo, mediante una llamadatelefnica por ejemplo, cuando no ha acudido a la cita que tenamos con

l, facilitarle el que pueda vernos adecundole el horario de la visita, uotros en esta lnea. Tambin mostrarle nuestra preocupacin por lo que le

ocurre, por su situacin, es otro elemento que caracteriza a cualquier tipode ayuda y que a veces en este tipo de casos o problemas es de gran

relevancia.

4. Elementos que interfieren el cambio

Miller y Rollnick (1991) consideran que hay dos elementos

fundamentales que interfieren el proceso de cambio. Estos son laambivalencia y la resistencia.

La ambivalencia es aquel estado de la persona en que tiene sentimientos


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conflictivos sobre algo. Considera que hay tres tipos de conflictos: el deaproximacin-aproximacin, el de evitacin-evitacin y el de

aproximacin-evitacin. En el conflicto de aproximacin-aproximacinla persona se debate entre dos alternativas igualmente atractivas para l.

Adems, los factores de eleccin son igualmente atractivos para l. En el

conflicto de evitacin-evitacin la persona tiene que elegir entre dos oms posibilidades, y tanto una como otra implica un miedo significativo,miedo, dolor, incomodidad u otras conductas negativas. Finalmente, en

el conflicto de aproximacin-evitacin la persona se ve siento tantoatrada como repelida para un mismo objeto. En un caso u otro el tener

sentimientos conflictivos impide tomar una decisin favorable para elindividuo. Adems, en muchos casos reconocen el problema, saben que

lo tienen, pero estos sentimientos conflictivos les impiden ir hacia unasolucin que les permita estar mejor con ellos mismos y perder la

dependencia de la sustancia que estn consumiendo. Por ello tenemosque saber que la ambivalencia es habitual y comprender la misma para

poder ayudar a las personas que la tienen a superarla. Indicarles que lamisma puede ser comn en muchas personas puede ser el comienzo paracomenzar a superarla o a buscar modos realistas y tiles de superarla. En

muchos casos puede haber un importante apego hacia la conducta,especialmente en la que estamos tratando de dependencia de drogas. Por

ello la persona tiene que conocer los efectos que las mismas producen,especialmente los efectos gratificantes y reforzantes que implcitamente

tienen, para conociendo dichos efectos poder solucionar la ambivalenciae ir hacia un proceso de cambio donde pueda abandonarla y romper la

ambivalencia con la misma. Cuando la droga, o las drogas, que consumele sirve tambin de estrategia de afrontamiento ante los problemas

cotidianos, entonces es necesario que lo sepa y que busque, o leayudemos a buscar, estrategias de afrontamiento alternativas. Este es un

problema importante en muchos casos porque las drogas pueden cumplirmuchas funciones para los individuos en lo que atae al aspecto

farmacolgico, como son las que son estimulantes, relajantes, sedantes,etc.

Un procedimiento til para el manejo de la ambivalencia es la utilizacin

de una hoja de balance decisional en la que la persona nos puede indicarlos pros y contras sobre una conducta, o lo beneficioso y perjudicial de la

misma. A partir de aqu podemos concretar y especificar los elementosque van en un sentido positivo y negativo. Tanto cuando manejamos el

balance decisional como en todo el proceso de anlisis de laambivalencia, es necesario tener en cuenta toda una serie de

complicaciones que suelen aparecer en el anlisis de la misma, como sonlos valores, expectativas, autoestima, contexto social, respuestas

paradjicas y disminucin del control, que se asocian al consumo dedrogas y que estn presentes en muchas personas a las que ofrecemos

ayuda o a las que estamos efectivamente ayudando.


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Otro elemento importante que puede interferir el proceso de cambio es laresistencia. La resistencia es un proceso que podemos apreciar

claramente en las personas cuando le estamos aplicando una entrevista.Ya hemos analizado previamente las caractersticas ms relevantes de la

resistencia en la perspectiva de la entrevista motivacional. Pero puede ser

un elemento que dinamite todo el proceso y es junto a la ambivalenciaprobablemente el elemento ms importante que puede impedir el procesode cambio. El individuo que pone en marcha procesos de resistencia

dentro de la sesin de entrevista o consejo son de cuatro tipos:argumentar, interrumpir, negar e ignorar. En la tabla 2 indicamos de cada

uno de ellos su caracterizacin y la ejemplificacin de lo que nossolemos encontrar ms habitualmente cuando las personas ponen en

marcha este tipo de proceso.

Tabla 2. Conductas caractersticas de resistencia del paciente o

persona a la que entrevistamos.

1.- Argumentar.El paciente o persona a la que entrevistamos pone a prueba la habilidad, nivel deconocimientos o integridad del profesional o entrevistador.

a) Retar: pone a prueba lo que el profesional o entrevistador dice.b) Desvalorizar: cuestiona la autoridad y conocimientos del profesional o entrevistador.c) Hostilidad: expresa la hostilidad hacia el profesional o entrevistador de forma directa.

2.- Interrumpir.Corta e interrumpe de una manera defensiva.

a) Discutir: interrumpe antes de que hayamos finalizado de hablar sin esperar a que se produzca unapausa o silencio.b) Cortar: corta de manera claramente intencionada al profesional o entrevistador.

3.- Negar.Expresa no querer reconocer sus problemas, cooperar, aceptar la responsabilidad o unconsejo.

a) Culpabilizar: culpabiliza a los dems de sus problemas.b) Estar en desacuerdo: est en desacuerdo con las sugerencias que le hacemos y no ofrece ningunaalternativa constructiva.c) Excusarse: utiliza excusas para justificar su conducta.d) Reclamar la impunidad: defiende que no corre peligro alguno y que por ello puede seguir haciendo loque viene haciendo.e) Minimizacin: indica que el profesional o entrevistador est exagerando los riesgos o peligros y quel no est tan mal como le sugieren.f) Pesimismo: hace comentarios generales sobre si mismo o sobre los dems que son pesimistas,culpabilizadores o de tono negativo.g) Reticencia: expresa reservas y reticencias sobre la informacin o el consejo dado.h) No querer cambiar: expresa una clara falta de deseo de cambiar o la clara intencin de no cambiar.

4.- Ignorar.Da seales de no seguir o de ignorar al profesional o entrevistador.

a) Falta de atencin : se aprecia que no est siguiendo o atendiendo al profesional o entrevistador.b) Falta de respuesta : cuando responde a las preguntas se aprecia claramente que lo que hacontestado no se adecua a la pregunta.c) No respuesta : da una respuesta no audible o no verbal a la pregunta formulada.d) Desviarse : cambia la direccin de la conversacin que estamos realizando.

Adaptado de Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh y Forgatch (1984) y Miller y Rollnick (1991).


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5. Otras cuestiones que hay que tener en cuenta en la entrevista

motivacional.

Aunque los procesos anteriores de ambivalencia y resistencia sonesenciales tenerlos en cuenta dentro de la entrevista motivacional porque

pueden echar a perder todo el trabajo de la misma, tambin hay otrascuestiones, que suelen ser del proceso de la entrevista en s, que son

relevantes tener en cuenta para que podamos llevar a buen puerto lamisma. Estos son el modo de formular preguntas, los problemas de

confrontacin, la culpabilizacin y otros. A continuacin los describimosbrevemente.

5.1. El modo de formular las preguntas

Claramente la entrevista motivacional es ms compleja que unaentrevista normal y exige conocimientos tcnicos y tericos ms

completos que para otros tipos de entrevista. Adems exige un alto nivelde conocimientos y prctica en la misma para conseguir un resultado

adecuado con ella. Uno de estos aspectos ms claros es la forma de hacerlas preguntas. Cuando formulamos una pregunta en una entrevista

estructurada esperamos una respuesta para pasar a continuacin aformular la siguiente pregunta para la que esperamos una respuesta y as

sucesivamente. Pero, en la entrevista motivacional, aunque estclaramente estructurada a nivel terico y los principios que hemos

expuesto son claros, exige una forma de formulacin de preguntasabiertas, y disponer de un formato integral de recogida de la informacin

desde el principio, formato que nos exigir ir avanzando a lo largo de lamisma de modo flexible, adecundonos a la persona que tenemos

delante, siendo flexibles, y obligndonos a recopilar la informacin quenos interesa conforme vamos avanzando, teniendo nosotros un esquema

en la cabeza pero adecundolo, en su temporalizacin, a lo que nos vaindicando la persona entrevistada. Es algo semejante, en otro contexto, a

la observacin participante, a la obtencin de informacin etnogrfica o ala propia entrevista periodstica, donde lo que interesa es llegar al final,

aunque no sigamos un proceso lineal, pero llegamos realmente al final,con un alto nivel de calidad, siguiendo un esquema nuestro encubierto

claro, aunque el entrevistado cree que vamos siguiendo su esquema. En

esto consiste precisamente nuestra cualificacin profesional y tcnica. Deah que hacer preguntas abiertas, que la persona pueda contestarampliamente a las mismas, escapar de los monlogos y de las

contestaciones cortas, aplicar una escucha reflexiva, sin agobiarle, siendoflexibles, facilita este proceso. Disponer de unos datos mnimos de la

persona que puede haber cubierto antes de comenzar la entrevista, comosus datos personales, facilita tambin este proceso.


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5..2. Los problemas de confrontacin

El problema de la confrontacin es de los ms problemticos y que

pueden presentarse, especialmente cuando no se domina adecuadamenteeste tipo de entrevista. La filosofa de la misma nunca debera llevar a la

confrontacin, pero es posible que ocurra. Esto puede ser especialmentehabitual cuando la persona entrevistada la busca deliberadamente porque

de ese modo quiere evitar afrontar la situacin, proporcionar informacinsobre ella o se niega totalmente a poner en marcha ningn proceso de

cambio, por mnimo que sea. El problema de la confrontacin est en quecrea conflicto, resistencia y probable abandono. Esto conduce a la

negacin del cambio o a la completa resistencia al mismo. Para evitaresto se sugiere la escuchar reflexiva y la verbalizacin de las

afirmaciones automotivadoras.

5.3. La culpabilizacin

Muchas personas se sienten culpables por la situacin en la que estn,por sus consumos de drogas. Este tema lo sacan continuamente y parece

que es el elemento central de todo lo que tienen. En la entrevista hay queinsistir en que este no es el tema importante, sino ayudarle a la persona aconocer su problema, a buscar elementos de cambio y a aplicarlos

realmente. Introducir elementos de reflexin, reformularle suspreocupaciones, hacer aclaraciones breves, estructurarles la informacin

de modo claro, son algunas formas que podemos utilizar para conseguirdisminuir este problema al principio y dejarlo aparcado. Si vuelve a

aparecer hay que volver a utilizar lo ya dicho. En caso contrario la

culpabilizacin, el tener sentimientos de culpa, impide avanzar en elproceso, asumir que se debe ser castigado por ello o que ya no se tienesolucin al problema. Lo que tenemos que conseguir es lo contrario y

que la persona se de cuenta de ello.

5.4. Otros problemas

Otros problemas que pueden surgir son el del experto. Esto ocurrecuando los pacientes asumen un rol pasivo, porque entienden que estn

delante de alguien que les tiene que decir que hacer y no ponen nada desi para el cambio. Esto va en contra del enfoque de la entrevista

motivacional.

Otro problema que puede aparecer es el del etiquetaje. Consiste en que

cualquier palabra, gesto o insinuacin puede ser interpretada por elentrevistado en un sentido distinto al que tiene. Es lo que se ha

denominado la trampa del etiquetaje porque la persona interpreta que lehan puesto una etiqueta o infiere una etiqueta por su interpretacin de la

situacin. Esto produce resistencia al cambio. Por ello es muy relevante


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no poner etiquetas al individuo, evitar poner ejemplos donde puedainferir la persona que tenemos delante etiquetas y con ello evitemos la

resistencia al cambio.

Otro problema es el del nfasis prematuro. Consiste en no implicarse en

qu tema es el ms relevante para comenzar a tratar. Lo mejor esempezar por las cosas que le interesan al entrevistado, no al terapeuta.

Este es un aspecto implcito en toda la entrevista motivacional que evitaresistencias por parte del entrevistado.

6. La consolidacin del cambio: fortalecer el compromiso de

cambio

La entrevista motivacional tiene realmente dos fases a lo largo de lamisma. La primera se centra en construir la motivacin para el cambio,

como hemos visto hasta aqu. Y, la segunda, se centra el fortalecer el

compromiso para el cambio, una vez que la persona ya ha decididocambiar. En este caso, como comenta recientemente Miller (1999), loque vamos a hacer realmente es negociar un plan de cambio a travs de

una serie de estrategias y tcnicas concretas que nos van a permitirfortalecer el compromiso de cambio que la persona ha hecho.

Son varios los signos que podemos apreciar a lo largo de la entrevistaque nos indicarn que el compromiso de cambio se va produciendo,

como son (Miller y Rollnick, 1991): la disminucin de la resistencia porparte de la persona, como es al dejar de discutir, interrumpir, negar o

realizar objeciones, a como haca al principio de la misma; disminuir las

preguntas sobre el problema porque ya tiene suficiente informacin sobreel mismo; el haber llegado a una decisin y estar por ello ms tranquilo yrelajado; el que realice afirmaciones directas de reconocimiento del

problema, de su preocupacin por el cambio y por su optimismo de quepuede cambiar y hacerlo de modo efectivo; el incremento de sus

preguntas sobre el cambio y cmo puede hacerlo; el que comience apensar en cmo se imaginara su vida sin consumir, las dificultades con

las que se puede encontrar y qu ventajas puede tener cambiar; empezara experimentar o a dar pasos en la lnea de cambiar realmente su

conducta. Todo ello indica que se ha dado un cambio importante en laevolucin del problema en esa persona. La balanza ha cambiado de lo

negativo a lo positivo, o est a punto de dar el cambio definitivo.

Es muy importante saber cuando la persona est dispuesta a cambiarporque la forma de realizar la misma va a variar totalmente en un caso u

otro. En el primero pretendemos motivarle para que asuma un proceso decambio; ahora, precisamos que una vez que ha aceptado cambiar

podamos consolidar ese cambio y hacerlo efectivamente. Por ello en estafase es importante no subestimar la ambivalencia, aunque haya tomado


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una decisin en el sentido adecuado de cambio, que no cometamos elerror de prescribirle un plan de cambio que sea inaceptable o inviable

para la persona, y que nuestra orientacin sea poco directiva para la faseen la que nos encontramos, donde la persona s puede pedir un mayor

nivel de directividad. Por ello es necesario canalizar la motivacin de la

persona a travs de un plan de accin que tiene que tener comoelementos esenciales que nos guen en el mismo el resumir en qusituacin est actualmente y cual es su nivel de compromiso, formular

preguntas claves para conocer cual es su conciencia del problema y suestado real, y proporcionar informacin y consejo ante la peticin del

mismo, porque ahora s que es ms probable que lo haga y que lo haga demodo explcito y claro. A nivel operativo esto debe hacerse

estableciendo objetivos (claros, objetivos y mensurables), estableciendolas opciones de cambio con la persona escogiendo l los ms adecuados

y plantear un plan de accin para conseguirlos. Todo ello tiene queimplicar un claro compromiso por parte de la persona para cambiar. El

cambio lo tiene que hacer la persona. Nosotros solo podemos ayudarle yasesorarle para que lo haga y tambin podemos hacer el seguimiento dedicho cambio.

7. Estrategias motivacionales en cada estadio de cambio

Para unir lo que expusimos en el tema anterior, dedicado a analizar cmo

la gente cambio, siguiendo el modelo de Prochaska, y todo lo que hemosexpuesto en ste referido a cmo incrementar la motivacin para el

cambio con la entrevista motivacional, en la tabla 3 exponemos lasestrategias motivacionales para cada estadio que ha propuesto Miller

(1999). Como all se puede ver, cada estadio de cambio tiene unoselementos mejores que otros a nivel motivacional y de estrategias

concretas para poner en marcha con el objetivo de que las personascambien. Como un ejemplo, si nos fijamos en el estadio de preparacin,

que es aquel en el que la persona se compromete y planifica hacer uncambio en el prximo futuro pero todava no lo ha hecho porque est en

la fase de cmo hacerlo, las estrategias motivacionales ms adecuadaspara utilizar con las personas en este estadio seran las de: clarificar los

objetivos y las estrategias de cambio por, parte de la persona; ofrecerleun men de opciones para el cambio; con su permiso; ofrecerle nuestro

consejo y nuestros conocimientos tcnicos; negociar un plan de cambio

o tratamiento; considerar y disminuir las barreras para el cambio;ayudarle para que liste quin le puede dar apoyo social; explorar susexpectativas de tratamiento y su papel como cliente; elicitar de l que ha

trabajado en el pasado tanto por si mismo como con la ayuda de otros; y,ayudarle a negociar sus problemas econmicos, el cuidado de sus hijos,

el trabajo, desplazamientos, y otras barreras potenciales para el cambio.Como puede verse en la tabla 3, en los otros estadios se le proponen otras

estrategias que son las que vienen resultando ms efectivas para lograr el


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cambio de uno a otro estadio con el objetivo de lograr el cambio de laconducta y posteriormente, una vez que ha cambiado, el mantenimiento

de la misma.

Tabla 3.- Estrategias motivacionales en cada estadio de cambio

ESTADO DE CAMBIO ESTRATEGIA MOTIVACIONAL MAS ADECUADA

PRECONTEMPLACI NEl cliente todava no se haplanteado cambiar, no estdispuesto a cambiar o no seve capaz de cambiar

Establecer rapport, preguntar, pedir permiso o incrementar laconfianza

Aumentar las dudas o preocupaciones en el cliente sobre supatrn de consumo de drogas:

Explorar el significado de los motivos por los que ha buscadoayuda

Elicitar sus propias percepciones del problema.

Ofrecer informacin basada en hechos sobre el riesgo delconsumo de drogas.

Proporcionarle feedback de su evaluacin.

Explorar los pros y contras de consumir drogas

Ayudar a que otras personas relevantes para el individuotambin participen.

Examinar las discrepancias entre las percepciones de lapersona y las de otras personas sobre la conducta problema.

Expresarle nuestra preocupacin e inters y dejarle nuestrapuerta abierta.

CONTEMPLACI NLa persona reconoce elproblema y considera laposibilidad de cambiar peroest ambivalente y tienedudas para hacerlo

Normalizar la ambivalencia.

Ayudarle a conseguir un balance decisional hacia el cambiomediante:

Elicitar y valorar los pros y contras del consumo desustancias y su cambio.

Cambiar la motivacin intrnseca y extrnseca .

Examinar sus valores personales en relacin al cambio.

Enfatizar su libertad de eleccin, responsabilidad yautoeficacia para el cambio.

Elicitar afirmaciones automotivacionales de intencin ycompromiso por parte de la persona.

Elicitar ideas donde vea su autoeficacia percibida yexpectativas positivas hacia el cambio propuesto.

Resumir las afirmaciones automotivacionales.

PREPARACI NLa persona se comprometey planifica hacer un cambioen el prximo futuro perotodava est considerandocomo hacerlo

Clarificar los objetivos y las estrategias de cambio por partede la persona.

Ofrece un men de opciones para el cambio.

Con su permiso, ofrecerle nuestro consejo y conocimientostcnicos.

Negociar un plan de cambio o tratamiento.

Considerar y disminuir las barreras para el cambio.

Ayudarle para que liste quin le puede dar apoyo social.

Explorar sus expectativas de tratamiento y su papel comocliente.

Elicitar de l que ha trabajado en el pasado tanto por simismo como con la ayuda de otros.

Ayudarle a negociar sus problemas econmicos, el cuidadode sus hijos, el trabajo, desplazamientos, y otras barrerasque puedan impedir el cambio.

Que indique a otros que tiene planes para cambiar.

ACCI NLa persona buscaactivamente de estarrecuperndose dar lospasos para cambiar perotodava no ha llegado a un

Incluirle en un tratamiento y reforzarle por sus esfuerzos.

Apoyar un punto de vista realista de cambio, el cualconsistir de una serie de pequeos pasos.

Reconocer las dificultades que tendr en distintos pasos delcambio.


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cambio estable Ayudarle a identificar las situaciones de alto riesgo medianteun anlisis funcional y desarrollar estrategias deafrontamiento adecuadas para hacerlo.

Ayudarle a encontrar nuevos reforzadores positivos para elcambio positivo.

Ayudarle a evaluar si tiene una familia que le apoye y otrasfuentes de apoyo social.

MANTENIMIENTOLa persona ha conseguidolas metas iniciales talescomo la abstinencia y ahoratrabaja para mantener lamisma

Ayudarle a identificar y buscar fuentes de placer sin drogas(esto es, nuevos reforzadores).

Apoyar los cambios de estilos de vida.

Afirmar su propsito de cambio y su autoeficacia.

Ayudarle a practicar y utilizar nuevas estrategias deafrontamiento que le eviten volver a consumir.

Mantener un contacto de apoyo (ej., indicarle que puedellamarnos entre sesiones por telfono).

Desarrollar un plan de "escape" si vuelve a consumir drogas.

Revisar las metas a largo plazo con la persona.

RECURRENCIALa persona haexperimentado una vuelta a

su problema y debe ahoravolver a afrontar lasconsecuencias y qu haceren el futuro

Ayudarle a volver a entrar en el ciclo de cambio y ayudarle areconsiderar los cambios positivos que ha logrado hastaahora.

Explorar el significado y la realidad de lo que significa volvera consumir como una oportunidad de aprendizaje.

Ayudarle a encontrar estrategias de afrontamientoalternativas.

Mantener el contacto de apoyo.

Adaptado de Miller (1999).


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Resumen

La entrevista motivacional de Miller y Rollnick (1991) se ha convertido en pocosaos en un instrumento de gran relevancia en el campo de las drogodependencias.Mediante la misma pretendemos que la persona, est o no motivada para elasesoramiento o el tratamiento, que acude en bsqueda de ayuda se mantengacon nosotros y no abandone el proceso de ayuda. Para ello insiste en aspectosmotivacionales que son determinantes para mantenerse o no en la situacin deayuda mediante toda una serie de estrategias claramente pautadas a lo largo de lamisma. Hay varias fases en ella, desde el comienzo, que es una fase crtica, a lafase intermedia y la finalizacin. Se analizan tambin algunos factores queinterfieren el desarrollo de la misma y cmo ir solucionando los problemas que vansurgiendo a lo largo de su realizacin. Claramente para el asesoramiento individualy grupal es de una gran utilidad aunque exige un adecuado entrenamiento para la

persona que la va a realizar.


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