TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS CONCEPTOS GENERALES COCAÍNA – CANNABIS - HEROÍNA

Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología

Hospital Universitario de San Juan

Conceptos básicos

• Droga: “Toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, es capaz de modificar una o más funciones de éste” (OMS). No tiene relación, por tanto, con su condición legal o ilegal.

• Intoxicación: cambios fisiológicos o psicológicos derivados del consumo de una sustancia.

• Tolerancia:

• Necesidad de consumir cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar el efecto deseado.

• Disminución de los efectos con el uso continuado a las mismas dosis.

Conceptos básicos

• Abstinencia: cambios fisiológicos y psicológicos, que provocan un malestar significativo y deterioro de la actividad social del consumidor, tras el cese o reducción del uso prolongado de sustancias o la administración de un antagonista.

• Craving: intenso y a menudo irresistible deseo por consumir una sustancia, incluso en ausencia de sintomatología de abstinencia. Urgencia por consumir.

• Priming: pérdida de control derivada del inicio del consumo; un primer consumo favorece el mantenimiento posterior (“freno roto”).

Factores etiológicos

Individuo Genética

Ambiente

Disponibilidad

Psicopatología

Consumo

Vulnerabilidad Común

Estimulantes 77%

Heroína/ Opiáceos

50% Alucinógenos 85%

Marihuana 71%

Ansiolíticos 69%

Tsuang et. al, 2001

Vulnerabilidad común

Vulnerabilidad Genes x Ambiente

• Influencia de factores etiológicos: • 60% genéticos. • 40% ambientales.

• Factores genéticos: • Genes candidatos. • Enzimas metabolizadoras (ALDH, COMT). • Nivel de respuesta. • Rasgos de personalidad: impulsividad, búsqueda de sensaciones. • Trastornos psiquiátricos con mayor competente genético.

Fases del consumo de drogas

Exposición a la droga

Inicio en el consumo

Consumo discontínuo

Consumo frecuente

Abuso Dependencia

Abandono del consumo

Cocaína: 53% Cannabis: 64%

Cocaína: 54% Cannabis: 70%

Cocaína: 56% Cannabis: 33%

Cocaína: 51% Cannabis: 57%

Tsuang et. al, 1999

Entre un 10%-15% de los consumidores de sustancias presentan un trastorno adictivo en algún momento de su vida.

Sistema Cerebral de Recompensa

El consumo agudo incrementa la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas del ATV que proyectan al NAcc.

Incremento de liberación de DA en NAcc.

Disminución de receptores D2 en estriado, caudado y putamen, más acusada en inicio temprano (antes de los 25 años).

Hipodopaminergia basal

Hiperdopaminergia inducida

Disfunción dopaminérgica

Fases del cambio Prochaska y DiClemente

• Precontemplación: El adicto no se plantea modificar su conducta adictiva y no es consciente de ella; los aspectos gratificantes son superiores a los aversivos.

• Contemplación: El adicto es consciente de que existe un problema y considera seriamente el abandonar la conducta adictiva en los próximos meses (generalmente seis), pero mantiene una actitud ambivalente.

• Preparación: El adicto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva en breve plazo (un mes)

• Acción: El adicto cambia con o sin ayuda profesional, pero no es consciente de los esfuerzos que necesitará para mantener el cambio a lo largo del tiempo.

• Mantenimiento: Es la continuación activa del cambio, requiere esfuerzos especiales (como mantenerse alejado del ambiente que propicia el consumo) u suele ser considerada a partir de los seis meses de producirse el cambio.

• Recaída: Ocurre cuando las estrategias de estabilización y mantenimiento de la abstinencia fallan. Aparecen sentimientos de fracaso, desesperanza y culpa. Debe ser utilizada como un instrumento de aprendizaje, evitando la culpabilización y dramatización.

Fases del cambio Prochaska y DiClemente

Trastorno por Uso de Sustancias Criterios diagnósticos DSM-5

Constructo Criterio diagnóstico

Deterioro del control

1. Utilización de mayor cantidad o durante más tiempo que lo inicialmente pretendido.

2. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos para reducir y/o controlar el consumo.

3. Uso de gran cantidad de tiempo en actividades relacionadas con el alcohol.

4. Ansia de consumo o deseo o impulso irrefrenables.

Deterioro social

5. Incumplimiento de obligaciones.

6. Problemas sociales y/o interpersonales relacionados con el alcohol.

7. Abandono de actividades importantes.

Consumo de riesgo

8. Consumo a pesar de riesgo físico.

9. Problemas físicos y/o psicológicos relacionados con el consumo.

Farmacología 10. Tolerancia. 11. Abstinencia.

Adaptado de Bobes Bascarán et al., 2013

• Debe cumplir con dos o más criterios, durante un periodo mínimo de 12 meses.

• Incorpora una categorización de severidad:

• TUS moderado: 2-3 criterios.

• TUS severo: 4 o más criterios.

• Mantiene codificación «con/sin» dependencia fisiológica (cumplimiento de criterios de tolerancia y/o abstinencia).

• Codificación del curso del trastorno: remisión total/parcial (sostenida/temprana), en entorno controlado.

Trastorno por Uso de Sustancias Criterios diagnósticos DSM-5

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias (F19)

• F19.0 Intoxicación aguda.

• F19.1 Consumo perjudicial.

• F19.2 Síndrome de dependencia.

• F19.3 Síndrome de abstinencia.

• F19.4 Síndrome de abstinencia con delirium.

• F19.5 Trastorno psicótico.

• F19.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas.

• F19.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.

• F19.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.

• F19.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.

•

Epidemiología Población general (15-64 años)

Sustancia Prevalencia 12 meses

Alcohol 78,3% 1,2

Tabaco 40,7% Hipnosedantes 12,2% 3

Cannabis 9,2% 4

Cocaína (polvo y base) 2,2% Metanfetaminas ("XTC") 0,7% Anfetaminas ("Speed") 0,6% Alucinógenos 0,3% Heroína 0,1%

1 Consumo problemático (AUDIT > 8): 4.9% 2 En población 15-24 años: 17% en varones y 8% en mujeres. 3 Sin receta: 1.2% 4 Consumo problemático (CAST > 4): 2.2%

Evaluación

Historia Clínica: antecedentes, anamnesis, pauta de consumo (preferentemente, mediante Timeline Followback; TLFB), contexto y situaciones de mayor riesgo…

Pruebas de laboratorio: analítica de sangre completa (hemograma y bioquímica), VIH, Mantoux, Hepatitis, ETS, urinoanálisis.

Características cognitivo-conductuales del consumo: motivación, situaciones de riesgo, habilidades de afrontamiento, autoeficacia, expectativas…

Gravedad de la adicción (física, psíquica, global): CIWA-Ar, AUDIT, DAST, CUDIT, ASI, LDQ…

Craving: OCDS, PACS, ACQ, CCC-Q…

Valoración psiquiátrica: entrevistas semi-estructuradas (SCID, PRISM, MINI) o, al menos, cuestionarios de evaluación psicopatológica (SCL 90-R, BSI). Cuestionario auto-administrado (PDSQ).

Personalidad: MCMI-II, MMPI-2, TCI-R, SCID-II, IPDE, BIS-11…

Pruebas neuropsicológicas: funciones ejecutivas, memoria, atención…

Neuroimagen.

Evaluación

Modelo psicobiológico de craving Verheul et al. 1999

Recompensa

Alivio

Obsesión

Craving de Recompensa:

Desregulación dopaminérgica/opioide: el déficit de opioides (endorfinas) favorece una situación de hipersensibilidad a los efectos reforzantes (dopaminérgicos) del alcohol.

Rasgos de personalidad asociados a la búsqueda de sensaciones (disminución tono dopaminérgico).

Inicio precoz.

Historia familiar (+).

Modelo psicobiológico de craving Verheul et al. 1999

Craving de Alivio:

Disminución de la tensión.

Desregulación GABA/glutamatérgica: hiperexcitabilidad neuronal por alteración glutamatérgica e hipersensibilidad a los efectos sedativos del alcohol (alteración GABAérgica).

Inicio más tardío.

Consumo reactivo motivado por la «necesidad de alivio» (afectivo, ansiedad…).

Sintomatología de abstinencia.

Modelo psicobiológico de craving Verheul et al. 1999

Craving Obsesivo:

Dificultad para afrontar ideas intrusivas relativas al consumo de alcohol.

Déficit neurotransmisión 5-HT.

Consumo caracterizado por la pérdida de control: consumo compulsivo.

Modelo psicobiológico de craving Verheul et al. 1999

Coexistencia, en el mismo sujeto, de un trastorno por uso de sustancias (TUS) y otra patología psiquiátrica.

Prevalencia-vida:

Población general: un 3-4% de la población general presenta un diagnóstico dual en algún momento de sus vidas.

Población clínica psiquiátrica: entre el 40%-60% de los enfermos mentales que reciben tratamiento presentan comorbilidad psiquiátrica con un trastorno por abuso o dependencia de sustancias.

Población clínica drogodependiente: el 50%-60% de los adictos a sustancias en tratamiento presentan un diagnóstico dual.

Patología dual

Prevalencia-Vida de Abuso/Dependencia de sustancias en pacientes psiquiátricos

Cualquier abuso o dependencia a

sustancias

Cualquier abuso o dependencia al

alcohol

Cualquier abuso o dependencia a otras

drogas

% OR % OR % OR

Población general 16,7% --- 13,5% --- 6,1% ---

Cualquier trastorno afectivo 32,0% 2,6 21,8% 1,9 19,4% 4,7

Trastorno Bipolar 56,1% 6,6 43,6% 5,1 33,6% 8,3

Depresión Mayor 27,2% 1,9 16,5% 1,3 18,0% 3,8

Distimia 31,4% 2,4 20,9% 1,7 18,9% 3,9

Cualquier trastorno de ansiedad 23,7% 1,7 17,9% 1,5 11,9% 2,5

Trastorno Obsesivo-Compulsivo 32,8% 2,5 24,0% 2,1 18,4% 3,7

Fobias 22,9% 1,6 17,3% 1,4 11,2% 2,2

Trastorno de Pánico 35,8% 2,9 28,7% 2,6 16,7% 3,2

Esquizofrenia 47,0% 4,6 33,7% 3,3 27,5% 6,2

Fuente: Epidemiological Catchment Area Study (Regier et al., 1990).

Pensaremos que el trastorno mental es primario cuando:

• La enfermedad psiquiátrica ha comenzado antes del consumo de sustancias.

• Las manifestaciones psiquiátricas no se acompañan de síntomas físicos característicos de intoxicación o abstinencia.

• El trastorno mental persiste después de varias semanas de abstinencia. Por consenso se recomienda esperar un mínimo de cuatro semanas de abstinencia absoluta en el consumo de sustancias, para valorar si la persistencia de los síntomas no son debidos a la droga.

Trastorno primario vs. inducido

• Los síntomas son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar por el tipo, la cantidad de sustancia utilizada o la duración de su uso.

• Existen antecedentes familiares de tipo psiquiátrico.

• El paciente necesita usar dosis altas de fármacos para obtener un alivio de los síntomas.

Trastorno primario vs. inducido

Fase Objetivos

Preparatoria Contacto Sensibilización Motivación

Desintoxicación Evitar o disminuir el síndrome de abstinencia.

Deshabituación Descondicionamiento del consumo, análisis e intervención en factores etiológicos.

Rehabilitación Entrenamiento en prevención de recaídas. Recuperación integral.

Fases y objetivos del tratamiento

TRASTORNO POR USO DE COCAÍNA

• No existe evidencia sobre la utilidad específica de ningún fármaco en la desintoxicación y deshabituación de la dependencia a la cocaína.

• Los estudios realizados con agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina y pergolida) no han obtenido resultados concluyentes.

• El tratamiento farmacológico de desintoxicación es de tipo sintomático, dirigido a disminuir la intensidad de los síntomas asociados a la abstinencia: depresión, anhedonia, ansiedad, insomnio, irritabilidad, etc.

Tratamiento de desintoxicación

• El tratamiento de deshabituación en la dependencia a la cocaína no se sustenta en la utilización de fármacos. Éstos se dirigen, básicamente, a la patología comórbida y sintomatología asociada a la abstinencia.

• Desipramina ha evidenciado algunos resultados positivos. Con menor intensidad, fluoxetina y bupropion. Resultados no concluyentes con agonistas dopaminérgicos.

• Fármacos con resultados prometedores que precisan replicación: metilfenidato, modafinilo, anfetaminas, baclofén, anticonvulsivos (topiramato, carbamacepina, oxcarbazepina, tiagabina…).

• En adictos a opiáceos y cocaína, la buprenorfina ha mostrado buenos resultados.

Tratamiento de deshabituación (1)

• Dudas respecto a la utilidad de la “vacuna” de la cocaína (actualmente en fase de experimentación).

• Fármacos que disminuyen los efectos euforizantes: antipsicóticos. Metanálisis recientes evidencian su nula eficacia, en ausencia de comorbilidad psiquiátrica que justifique su uso. Puede llegar a producir efectos contrarios a los deseados por hipodopaminergia inducida.

• El tratamiento de deshabituación se sustenta en intervenciones psicoterapéuticas de tipo motivacional, conductual (economía de fichas: refuerzo mediante bonos) y cognitivo-conductual (prevención de recaídas).

• Manual de referencia: A Cognitive-Behavioral Approach: Treating Cocaine Addiction (http://www.drugabuse.gov/pdf/CBT.pdf)

Tratamiento de deshabituación (2)

TRASTORNO POR USO DE CANNABIS O MARIHUANA

• No existe evidencia sobre la utilidad específica de ningún fármaco en la desintoxicación y deshabituación de la dependencia al cánnabis.

• Se han realizado ensayos clínicos con bupropion, divalproato, naltrexona y nefazodona para mejorar la sintomatología de abstinencia, en todos los casos con resultados negativos.

• El tratamiento farmacológico de desintoxicación es de tipo sintomático, dirigido a disminuir la intensidad de los síntomas asociados a la abstinencia: ansiedad, insomnio, agitación, irritabilidad, etc.

• Valorar sintomatología psicótica y establecer diagnóstico diferencial con psicosis primaria.

Tratamiento de desintoxicación

• Respecto al tratamiento de deshabituación, se dirige a los factores psicopatológicos que pudieran considerarse como de riesgo para el consumo (por ejemplo, la impulsividad), así como a la patología comórbida que pudiera estar presente.

• El tratamiento de elección es de tipo psicoterapéutico, fundamentalmente

las intervenciones breves de tipo motivacional y una más intensiva prevención de recaídas.

• Existen tratamientos específicamente diseñados para adolescentes consumidores de cánnabis como el Cannabis Youth Treatment (CYT; http://kap.samhsa.gov/products/manuals/cyt/index.htm)

Tratamiento de deshabituación

TRASTORNO POR USO DE OPIÁCEOS

Tratamiento de desintoxicación

• Concepto de bajo/alto umbral: nivel de exigencia terapéutica.

• Modelos de desintoxicación: larga-corta-ultracorta.

• Tratamiento sintomático.

• Analgésicos no opiáceos.

• Benzodiacepinas (vida media larga) + antipsicóticos.

• Agonistas adrenérgicos α2 (clonidina).

• Agonistas opiáceos: metadona, codeína, dextropropxifeno, tramadol (no aconsejable en medio ambulatorio).

Clonidina

• Supresor no opiáceo de los síntomas de abstinencia.

• Agonista alfa2-adrenérgico.

• Reduce los síntomas mediados por el locus ceruleus.

• Suprime los síntomas vegetativos pero no el malestar.

• Duración del tratamiento: 3-5 días.

• Facilita iniciar tratamiento con antagonistas.

• Efectos secundarios: Hipotensión y sedación.

Tratamiento de deshabituación

• Farmacológico

• Con agonistas: metadona, buprenorfina, heroína.

• Con antagonistas: naltrexona.

• Psicoterapia:

• Cognitivo-conductual: motivacional y prevención de recaídas.

Naltrexona

• Es un antagonista opiáceo.

• Bloquea los receptores opioides, previniendo los efectos eufóricos reforzantes de la heroína y los demás opiáceos.

• No produce dependencia.

• Puede precipitar síntomas de abstinencia si los receptores no están libres de opiáceos: debe realizarse una inducción previa para evitar sintomatología intensa de abstinencia.

• Permite la realización de desintoxicaciones rápidas y ultrarrápidas, en combinación con clonidina.

• En deshabituación, ofrece menor adhesión a tratamiento que los programas con metadona.