DiagnDiagnóstóstiicoco y y ManManejo de las ejo de las Neumonías Adquiridas en la Neumonías Adquiridas en la

ComunidadComunidad ( NAC) ( NAC)

Servicio de Guardia Central, Hospital Rawson, Córdoba.

Catedra de Infectologia I, Fac de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba

Sistemática.

• Definición• Agentes Etiológicos, Resistencia• Aspectos epidemiológicos, implicancias NAC• Evaluación Clínica. Criterios de Fine.• Métodos Complementarios.• Manejo Terapéutico• Indicadores Calidad en la Atención de NAC• Evolución Clínica y Radiológica• Conclusiones

DefiniDefinicióciónn de Neumonía de la de Neumonía de la Comunidad.Comunidad.

• Infección Aguda del Parénquima pulmonar asociada con alguno de los siguientes síntomas

• Fiebre, Hipotermia, Escalofrío, Tos c/s expectoración

+ – Infiltrado nuevo en RX tórax. – Hallazgos clínicos al examen pulmonar

ca

G;P

15

Agentes Etiológicos NAC en Hospitalizados Agentes Etiológicos NAC en Hospitalizados SeverosSeveros

Pathogen Fang (1990) Marie (1989)

(n=359) (n=588)

S. pneumoniae 15 9M. pneumoniae 2 7H. influenza 11 4C. pneumoniae 6 not testedS. aureus 3 4Influenza not tested 7Legionella 7 2Aspiration 3 6Unknown 33 45

Emerging Emerging -lactam Resistance-lactam Resistance

0

25

50

75

100

1970 1975 1980 1985 1990 1995

M. catarrhalisH. influenzaeS. pneumoniae

Sensibilidad de los St. NeumoniaeAño/Muestra Hemo LCR SPN L. Pleural

Penicilina % Nª % Nª % Nª % Nª

2000 100 (8) 66 (3) (5) --

2001 100 (6) 100 (5) -- --

2002 100 (14) 90 (10) -- 100(3)

Ceftriaxona.

2000 100 (8) -- -- --

2001 100 (6)

2002 100 (14) -- -- --

Eritromicina (Difusion)

2000 87 (8) 100 (3) -- --

2001 75 (6) 80 (5) -- --

2002 72 (14) 100 (10)

Serv. Microbilogia. H.Rawson

Resistencia del Neumococo en Córdoba

Hospital Rawson: Ene 95-Ene00 R.Int : 13,8% (CIM 0,1 a 1)

R.Abs: 3.29% (CIM >2)

Hospital Privado: 2000. R.I 0% R.A 1%

Muestras Nobles

Aspectos epidemiológico, implicancias de Aspectos epidemiológico, implicancias de las NAC.las NAC.

• 6ta causa de muerte.

• Es la principal causa de muerte de origen Infeccioso.

• 4 millones de casos.

• 20% de los deben ser hospitalizados.

• Mortalidad: – total de fallecidos: 1-5% – casos hospitalizados: 25%

Factores asociados a etiología específica de la NAC 

Factor Microorganismo probable

• Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaTabaquismo S.pneumoniae, H.influenzae, M catarrhalis y Legionella spp

• Paciente interno en hospicios S. pneumoniae, bacilos Gram negativos, H influenzae, S. aureus,anaerobios Chlamidia pneumoniae.

o ancianos

• Deficiente higiene oral Anaerobios: Peptococcus spp y Peptostreptococcus spp

• Exposición a tierra con heces de pájaros y murciélagos Histoplasma capsulatum

• Exposición a aves Chlamidia psittaci

• Exposición a conejos Francisella tularensis

• Etapas tempranas de la infección por VIH S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

• Etapas avanzadas de la infección por VIH P. carinii, Cryptococcus e Histoplasma spp.

• Epidemia de influenza Influenza virus, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y H. influenzae

• Sospecha de broncoaspiración Anaerobios (neumonitis química, obstrucción)

• Enfermedades estructurales pulmonares

(bronquiectasias, fibrosis quística) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

• Obstrucción de la vía aérea Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae y S. aureus.

FactorFactoreess de Riesgo de Riesgo AsociaAsociados con NAC.dos con NAC. Morbi Morbilidad ylidad y Mortali Mortalidaddad

Edad mayor 50 años. (65)

Enfermedad Coexistentes: DBT, I.R.C, I.Card. EPOC. Br.Cr. Sospecha de broncoaspiración,

reciente hospitalización, alteración del estado mental. Inmunosupresión.

Hallazgos Clínicos: FR>30, T.A<90/60,T>38.3 C, confusión o letargo

Laboratorio: G. Blancos<4 mil o >30 mil, PaO2<60 o PCO2>50, crt>1.2 o

Urea>20. Ht<30; Trastornos de coagulación.

RX: Infiltrado multilobar o derrame en Rx

¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades?Enfermedad neoplásicaInsuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad cerebrovascularEnfermedad renalEnfermedad hepática

¿Tiene más de 50 años?

Paciente con riesgo Clase I

¿Tiene alguno de los siguientes signos físicos?Alteración del estado mentalPulso mayor de 125 L/min.Frec. Respiratoria mayor a 30 r/min TA sistólica menor de 90 mmHgTemp. menor a 35 o mayor a 40ºC

Paciente con riesgo Clase II - V según score de severidad

No

No

No

Si

Si

Si

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

CARACTERÍSTICAS PUNTAJE

Factores Demográficos

Edad hombre años

Edad mujer años - 10

Residente en geriátrico +10

Enfermedades coexistentes

Neoplasia +30

Enf. Hepática +20

Insuf. cardíaca congest. +10

Enf. Cerebrovascular +10

Enf. Renal +10

Diabetes +10

   

   

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO COMORBIDOS EN LAS NEUMONIA ADQUIRIDAS COMUNIDAD. NAC

CARACTERISTICAS PUNTAJE

Examen Físico

Alteración estado mental +20

Frec.respiratoria >30 r/m +20

TA sistólica < 90 mmHg +20

Temperatura <35 o 40ºC +15

Pulso >125 l/m +10

Hallazgo de laboratorio y Rx de tórax

pH arterial < 7,35 +30

Urea > 30 mg/dl +20

Sodio < 130 mmol/l +20

Glucosa > 250 mg/dl +10

Hematocrito < 30 % +10

PaO2 < 60 mmHg +10

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO CLINICOS DE LAS NAC

Puntaje Clase de riesgo Riesgo

I

< 70 II LEVE

71 a 90 III

91 a 130 IV MODERADO

>130 V SEVERO

Estadificación y riesgo según puntuación

Fine MJ et al. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Clase de riesgo Mortalidad Tipo de manejo

I 0,1 % Ambulatorio

II 0,6 % Ambulatorio

III 2,8 % Opcional

IV 8,2 % Internado

V 29,2% Internado

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO de NAC y MANEJO

Condiciones de losCondiciones de los Agentes AAgentes Antimicrobiantimicrobianos nos para las Infeccionespara las Infecciones Respirator Respiratoriasias

• Alta actividad para patógenos productores de NAC • Demostrada alta tasa curación en estudios clínicos • Baja emergencia de resistencia. • Farmacocinetica Adecuada. • Penetración Tisular • Buena tolerancia

Tratamiento según Riesgo 1(ambulatorio) Paciente sin riesgo, no tabaquistas sin enfermedad pulmonar

o EPOC leve, entre 17 a 50 años.

Estudios a Realizar:

Ceugl, Esputo flora predom

Radiografia de Torax.

Recomendados:

    Amoxicilina 500 mg o 1gr cada 8 hs durante 7 días. . o

    Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO durante 10 días . o

    Azitromicina 500 mg por 1 día, luego 250 mg por 4 días.

Tratamiento según Riesgo 2(ambul opc) Pacientes añosos, en geriátricos, alcoholista, inmunosuprimidos o tratados recientemente con Antibióticos. (Clase I, II y según criterio médico III)

Estudios a Realizar:

Ceugo , Hemocultivos /2 , obtener muestra para cultivo de esputo Radiografía de tórax

Recomendaciones:     

  Amoxicilina 500 mg cada 8 hs. VO + Doxiciclina 100mg c/12 hs o 

  Amoxicilina – Ac Clavulanico 1gr cada 12hs VO. o

       Cefuroxima (2º)500 mg cada 12 hs. VO.

Nota: Evaluar necesidad del agregado de Doxiciclina o Azitromicina, especialmente

en Pacientes añosos o en geriátricos.

Alternativas:   Pacientes Alérgicos a Penicilina o frente a resistencia de neumococo

demostrada evaluar esquemas alternativos. 

Pacientes internados por NAC. ( Clase III, IV y V).

  Todo paciente Internado se debe realizar:

HEMOCULTIVOS (2)

ESPUTO.

        RADIOGRAFIA DE TORAX

Citológico, Eritro, electrolitos,glucosas y gases arteriales.

Tratamiento Segun el Riesgo 3Grupo 3     Internación en sala común

   Luego iniciar Esquema de Antibiótico Empírico según el siguiente criterio

A)   Criterio Clínico para Neumonia por Streptococo pneumoniae ( Inicio Agudo, Escalofrio y Dolor Pleuritico) y Radiología compatible, iniciar:

Ampicilina 1gr cada 6 hs, EV. o

  Ceftriaxona 1 a 2 gr. (ajustar dosis según peso). cada 24 hs. EV.

  B) Criterio Clínico y Radiologico de Neumonía por Mycoplasma o Clamydia, agregar al esquema anterior :

         Doxiciclina o Azitromocina a las dosis recomendadas.

NOTA: En los casos que no es posible diferenciar a los grupo en A o B, se aconseja

realizar asociación entre Ampicilina + Azitromicina o Doxiciclina o Claritromicina Ev.

Continuacion

C) Sospecha de Neumonia Aspirativa con Esputo Pútrido, iniciar:

    Ampi-Sulbactam 1,5 gr cada 6hs.Ev. O  Clindamicina 600mg cada 6 hs + Aminoglucocido

D) En caso de alérgico a Penicilina o Resistencia Demostrada a neumococo o requerimiento solo de Medicación

Endovenosa, comunicarse con Servicio de Neumonologia o Infectologia.

(Claritromicina, Ceftriaxona, Vancomicina EV.)

 Nota:

   Adaptar esquema según resultados microbiológicos

   Continuidad de tratamiento oral y tiempo de tratamiento se evaluara en cada pacientes.

   Es Altamente aconsejable Iniciar Tratamiento Antimicrobiano dentro de las cuatro horas de realizado el diagnóstico de neumonía.

Tratamiento según el riesgo 4

Grupo 4.

 

      Internación en UTI.

      Realizar estudios microbiológicos mencionadas y además evaluar inicialmente BAL o Punción

pulmonar o Pleural según criterio médico.

      Antibiótico terapia será evaluado según paciente individualmente.

      Cubrir siempre Neumococo con Antibióticos de

primera línea

IDSA NAC GuiIDSA NAC Guiasas::TratTrataammiientento poro por Patogen Patogenosos

Agent Preferred Alternative

S. pneumoniae MIC<1 penicillinamoxacillin

1st gen ceph, macrolide,FQ, clindamycin,doxycycline

S. pneumoniae MIC>2 FQvancomycin

H. influenza 2nd or 3rd gen ceph.,doxycycline, FQ,BLIC

azithromycinTMP/SMX

Legionella macrolide + rifampinFQ

doxycycline + rifampin

M. pneumoniae doxycycline,macrolide, FQ

Antibióticos, vía de administración y rotación de antibióticos a vía oral:

Indicaciones de ATB endovenoso

Indicaciones de ATB vía oral

•Neumonía Severa.

•Deterioro del estado de conciencia.

•Reflejo deglutorio alterado.

•Mala absorción anatómica o funcional.

 

•Neumonía manejada en forma ambulatoria.

•No otras contraindicaciones.

Cuando rotar antibióticos a Vía Oral:  1)       Afebril por 24 horas.

2)       Frecuencia cardiaca < de 100/min.

3)       Resolución de taquipnea.

4)       Hidratado clínicamente y con buena ingesta de

fluidos.

5)       Resolución de hipotensión.

6)       Ausencia de hipoxemia.

7)       Mejoría de recuento de glóbulos blancos.

8)       Infección no bacteriémica.

9)       Que no haya evidencia microbiológicas de infección

por Legionella, Estafilococo o bacilos gram negativos.

10) No haya problemas de absorción gastrointestinal.

Criterios Criterios parapara Establ EstablecerecerDiagnósticoDiagnóstico Etiol Etiolóógicgicoo een n NNAACC

• Permite una selección optima del antimicrobiano

• Costo -Beneficio, Disminuye Resistencia, Reacciones Adversas

• Identificar patògenos de significancía epidemiológica (S. pneumoniae, Legionella resistentes)

• Utilidad del esputo: – Nuevas técnicas pueden incrementar el rendimiento estimado 30-

40%

– Ausencia de S. aureus o BGN no excluye Dx NAC

– Esputos neg.. incrementa posibilidad de neumonía atipica

RecRecolecoleccciióón n del Esputodel Esputo

• La muestra debe ser obtenida una expectoración profunda: – En presencia de un médico o enfermera – Antes de comenzar con antibióticos

• Transportar la muestra inmediatamente al laboratorio: – Procesar dentro 2-5 horas para obtener alta tasa de

aislamiento y no aumentar el número de flora normal.

Indicadores de Calidad de Atención de las NAC -Indicadores de Calidad de Atención de las NAC - 20002000

• 2 sets de hemocultivos

• Primera dosis de antibiotico antes 8 horas

• Confirmar infiltrado con Rx Torax

• Medición de saturación O2

•Test diagnóstico para Legionella en pacientes admitidos a UTI (Ag.urinario o cultivo)

Lugar, severidad y tipo de patógeno

Duración del tratamiento

  Tratamiento ambulatorio, neumonía no severa, sin agente infeccioso definido.  Tratamiento hospitalario, neumonía no severa, sin agente infeccioso definido.  Tratamiento hospitalario, neumonía severa, sin agente infeccioso definido.  Legionella.  Patógenos atípicos(Clamidia, Micoplasma, C. burneti ).  Neumonía por neumococo no complicada.  Neumonía por estafilococo.  Neumonía por bacilos gram negativos.

7-10 días.

7-10 días.

10 días.

14-21 días.

14 días.

7-10 días.

14-21 días.

14-21 días.

Recomendaciones y Manejo para pacientes Ambulatorios:

Se debe reevaluar a las 48 hs. o antes si está clínicamente indicado.

En aquellos que no mejoran en 48 hs, se debe considerar internación y nueva Rx de tórax.

Para pacientes internados:o Oxigenoterapia para mantener saturación >de 92%

o La misma debe ser guiada por gases arteriales en pacientes con EPOC.

o Soporte nutricional en pacientes con enfermedad prolongada

o Adecuada reposición de fluidos.

o Se debe monitorizar al menos cada 12 hs temperatura, FR, Sat deO2, TA,

FC, estado mental, hasta lograr estabilidad clínica.

o Profilaxis para TVP.

o Se debe repetir Rx de tórax en aquellos pacientes que no mejoran al 4to día.

AdecuadaAdecuada Resp Respuesta aluesta al Trat Trataammiiententoo

• Mejoría Clínica <48-72 horas

• Afebril en 2-4 dias

• Estertores >7 dias in 20-40%

• Resolución Rx Lenta

ResoluResolucciióónn Radiológica Radiológica

• Edad <50, sano, S. pneumoniae: – RxT se limpia en 4 sem ( 60% )

• Ancianos c/ Factores comórbidos presentes: – 25% normal - 4 sem.

• M. pneumonia rápido

• Legionella sp. Lento.

Resumen NACResumen NAC

• Estratificar el riesgo: edad, severidad, comorbilidad • Definir: internación vs. Trat. ambulatorio • Conocer los Patrones de resistencia local • Iniciar tempranamente trat antimicrobiano empírico. • Evaluación diaria de la respuesta terapéutica.

• Emplear la Epidemiología y la microbiología para modificar tratamiento antibiótico

In Vitro Activity of LevofloxacinIn Vitro Activity of Levofloxacin

Aerobic Gram-Negative Organism MIC90 (µg/mL) Haemophilus influenzae 0.015 •Moraxella catarrhalis 0.1 •Escherichia coli 0.06 •Klebsiella pneumoniae 0.125 •Enterobacter cloacae 0.5 •Pseudomonas aeruginosa 2

Atypical Organism MIC90 (µg/mL)

Chlamydia pneumoniae 0.5

•Mycoplasma pneumoniae 0.5•Legionella pneumophila 0.125

•Aerobic Gram-Positive Organism MIC90 (µg/mL)

•Streptococcus pneumoniae 1 •Streptococcus pyogenes 1 •Staphylococcus aureus 0.5 •Enterococcus faecalis 2.0

46

Newer QuinolonesNewer Quinolones

T1/2 IV Urinelevels

Anaerobes S. pneumoMIC90

Levofloxacin 6 + + - 0.5-2.0

Moxifloxacin 12 - - + 0.12-0.25

Gatifloxacin 8 + + +/- 0.5

NNuevasuevas tecnologí tecnologíaas s para el dpara el diagnósiagnósttiico de co de NACNAC

• Immunodiagnóstics: – Detección directa de Antígeno – ELISA/EIA – fluorescence microscopy – serologia

• Molecular diagnósticos: – bacteriologia, mycobacterias – virologia