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Micosis Oportunistas

I Dr Javier Afeltra

Departamento de Inmunología , Parasitología y Microbiología

Facultad de Medicina UBAjavierafeltra@intramed.net.ar

Micosis oportunista

Fuente de infección exógena

Hospederos:

Deficiencia del sistema inmune

Innata

Adquirida

Alteraciones anatómicas o metabólicas

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Micosis oportunistas

Hongoslevaduriformes

Candida Cryptococcus GeotrichumTrichosporon

Hialohifomicosis

HongosFilamentosos

Hialinos tabicados

HialinosCenocíticos

AspergilosisScedosporium spp

Penicillium sppFusarium spp

Acremonium spp

Rhizopus sppLichtemia spp

Mucor spp

Pigmentadostabicados

Exophiala sppAlternaria sppCurvularia spp

Feohifomicosis

Micosis Oportunistas

cigomicosis

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Micosis Oportunistas

DiagnósticoMicológico

MétodosDirectos

Métodos Indirectos

ExámenMicroscópico Cultivo

Detección de Ago AN

SerologíaPruebasCutáneas

Micosis oportunistasDiagnóstico: Dificultades

En micosis invasoras el diagnóstico de certeza es demostrar la invasión fúngicade los tejidos, concultivo del agente causal.

No siempre puede realizarse por las condiciones clínicas del paciente:

Neutropenia

Plaquetopenia

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Aspergilosis

Etiología Agente etiológico: Aspergillus fumigatus

complex (85%)Aspergillus flavus (5-10%)

Otros: A. niger, A. terreus complex, A. nidulans, etc.

Se lo encuentra en:o Polvo de habitacióno Productos alimentarioso Condimentoso Filtros de aire acondicionadoo Mayor exposición durante obras de demolición y

construccióno Conductos de agua.o Plantas

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Diagnóstico

Examen microscópico directo: KOH- Calcoflúor

Coloraciones:Giemsa

Histopatológicas Grocott

H&E

Esputo

Lavado broncoalveolar

Aspirado bronquial

Punción

Biopsia

Hemocultivos

(Muy baja sensibilidad)

Examen microscópico directo

Hifas hialinas, tabicadas con división dicotómica

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Complejo A. fumigatus

A. flavus

Macroscopía Microscopía

A. niger

ComplejoA. terreus

Macroscopía Microscopía

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Indirecto

PruebasInmunológicas

PruebasCutáneas

IgG IgE

IDCIEF

PRIST- RAST

Exposición a esporosde Aspergillus

InvasoraPor

HipersensibilidadIntracavitaria

Alteración fagocitosis

Trasplante

Glucocorticoides

Citomegalovirus

Enf. Injerto contrahuésped

Enf. GranulomatosaCrónica

Asma

Bronco-pulmonar Alérgica

Enfermedad

granulomatosa crónica

Sinusitis crónica

Cavidades preformadas

Tuberculosis

Sarcoidosis

bronquiectasias

Formas Clínicas: factores Predisponentes

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Asma Aspergilar

Rinitis

Broncoespasmo

Individuos atópicos

Diag (indirecto): Aumento de IgE total y específica para Aspergillus (Prist –Rast). Intradermorreacción positiva (hipersensibilidad inmediata)

Evolución: Pasado el episodio el pacientes se recupera ad integrum.

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA)

Producido por Hipersensibilidad:

Tipo I (IgE)

Tipo III (IgG)

Estimulación CD4-Th2

Aspergillus fumigatus crece, se adhiere y libera enzimas en la mucosa del tracto respiratorio.

Se observa en pacientes asmáticos y con enfermedad granulomatosa crónica.

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ABPAImágenes del mismo paciente que cambian

de localización

ABPA Lesiones radiológicas

migratrices.

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Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Esputo (S<50%)

Directo: hifas tabicadasdicotómicas.

ELEVACIÓNIgE total

IgE anti AspergillusIgG anti Aspergillus

Prueba cutánea positiva.

(Hipersensibilidadinmediata)

Diagnóstico

Clínicos e imágenes

Sensibilidad 80 %

Cristales de

Charcot y Leyden

Cultivo

Aspergilosis intracavitaria

Aspergiloma Síntomas respiratorios

Hemoptisis

Enzimas proteolíticas y hemolíticas

Fricción mecánica

Ruptura de capilares

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Aspergilosis intracavitaria

(Esputo, LBA)

Directo: hifas tabicadasdicotómicas.

Cultivo.

Hemocultivos: NO

ES ÚTIL

Serología (+) Aspergillus

Elevación de IgG Elevación de la IgE total y

específica

Diagnóstico

Otros:Clínicos e imágenes

Aspergilosis invasora (AI)Defectos de la fagocitosis

Formas Clínicas FORMAS PULMONAR AGUDA (mas común)

– Pulmonar crónica

ASPERGILOSIS DISEMINADA: cutánea, cerebral, ocular

Rinosinusitis

Traqueobronquitis

Alta mortalidad

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Vaso sanguíneo con hifas (PAS)

Invasión Trombosis Infarto Necrosis

PATOGENIA

Tropismo por los vasos sanguíneos

Diseminación hematógena

Tromboembolias

Ingreso por vía inhalatoria

Aspergilosis Pulmonar Aguda

Manifestaciones clínicas

Fiebre

Síntomas respiratorios

Importante

Estudios de imágenes

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El signo del halo es transitorio: aumenta de tamaño durante la neutropenia y luego signo del aire creciente (al

recuperar neutrófilos)

Evolución radiográfica de la neumonía por Aspergillus

TAC de alta resolución tomada en forma secuencial

Signo del halo: Sensibilidad del 33 al 60%

Baja especificidad.

Aspergilosis invasora (AI)

MUESTRAS

(esputo, LBA, biopsias, punciones)

Detección de Antígenos: GALACTOMANANO

Diagnóstico

Anticuerpos S 30% (formas crónicas)Estudio

histopatológico

Directo y cultivo (S < 30%)Hemocultivos ( S< 10%)

Otros:Clínicos e imágenes

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Formas diseminadas

Coriorretinitis

Endoftalmitis

Aspergilosis cerebral

Aspergilosis Pulmonar Crónica o Semi-invasora

•Síntomas respiratorios de evolución prolongada.

•Imágenes cavitarias o infiltrativas en lóbulos superiores

Población de riesgo

EPOC

Alcoholismo

Diabetes

Corticoides

cavidad

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Aspergilosis pulmonar crónica Semi-invasora

Cavidad abierta al espacio pleural

Aspergilosis pulmonar crónicao semi-invasora

(Esputo, LBA, biopsia) Directo y cultivo

S: 50%.

IgG anti Aspergillus: (positiva S: 30%)

Diagnóstico

Hemocultivos

NEGATIVOS

Otros:Clínicos e imágenes

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Prevención

¿Cómo?

¿Quiénes?

Evitar la exposición:Alimentos crudosFomitesconstruccionesPlantas, flores, polvo

Aire filtrado:•Filtros HEPA•Flujo Laminar•Presión +•Recambio > 12/hora

Pacientes de alto riesgo de AI

MUCORMICOSIS –

CIGOMICOSIS

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Cigomicosis Enfermedad oportunista rara.

Comprende 11 órdenes, 2 de importancia clínica: Mucorales y Entomophthorales.

Cigomicetes :

Saprófitos de la tierra

Desechos vegetales

Biota anemófila:

Contaminan acondicionadores de aire, filtros, sistemas de ventilación.

Fitopatógenos: Contaminan alimentos (carnes, pan, granos, queso).

Cigomicosis Clase: Zygomycetes

Orden:

Mucorales: Rhizopus

Lichtemia (ex-Absidia) Mucor

Rhizomucor

Entomophthorales

Hifas anchas, hialinas no tabicadas (micelio cenocítico).

Forma sexuada: cigosporos.

Forma asexuada: esporos asexuados internos.

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Vías de ingreso

Inhalación esporos

Inoculación directa

Ingestión

Diseminación hematógena desde cualquier sitio primario de infección.

Mucormicosis

Invasión por contigüidad por rotura de barreras anatómicas defensivas y /o tromboembolismo .

Invasión Trombosis Infarto Necrosis

PATOGENIA

Tropismo por los vasos sanguíneos

Diseminación hematógena

Tromboembolias.

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Cigomicosis

Formas severas

Evolución aguda

Rápida invasión tejidos adyacentes

Necrosis

Factores predisponentes (I)

ACIDOSIS

Cetoacidosis diabética

Otras acidosis metabólicas: diarrea, uremia, intoxicación con ácido acetilsalicílico, síndrome urémico hemolítico.

DISRRUPCION DE LA BARRERA CUTANEOMUCOSA

Traumatismos

Quemaduras

Adicción endovenosa

Sitios de inserción de catéteres

Sitios de inyección

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Factores predisponentes (II)

AUMENTO DEL HIERRO SERICO LIBRE

Hemodiálisis

Ausencia o déficit de transferrina

Uso de deferoxamina

Discrasias sanguíneas (talasemias)

FALLA FAGOCITOSIS-LISIS O DISMINUCION DEL NUMERO DE FAGOCITOS

Neutropénicos, oncohematológicos, trasplantados.

Uso de corticoides a altas dosis

Mucormicosis rinocerebral.

Invasión nariz, paladar, faringe, senos para nasales,tejido peri-orbitario y craneal.

Eritema malar y necrosis de tabique nasal, paladar o senos paranasales.

*Síntomas unilaterales

Progresa en horas o días.

Alta mortalidad.*Si hay síntomas contralaterales sugiere trombosis del seno cavernoso

Se observa: Cetoacidosis DBT (70%)NeutropeniaInmunodeficiencias severas

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Mucormicosis pulmonar

Principalmente en pacientes con enfermedad oncohematológica

Clínica muy variada

Evolución severa,brusca, progresiva y mortal.

Imagen de consolidación pulmonar

Cavidad

Mucormicosis cutánea

Inoculación directa de esporas por: Apósitos contaminados Contaminación con tierraEn pacientes con: Politraumatismos Quemaduras extensas

Extensión por contigüidad.

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Cigormicosis digestiva

Es rara

Pacientes desnutridos, especialmente niños.

Poliparasitados

Aguda y fatal

El diagnóstico generalmente es por necropsia.

Diagnóstico

HISTOPATOLOGIA

MétodosDirectos

ExamenMicroscópico Cultivo Búsqueda de Ag

o AN

FrescoColoraciones

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Muestras:

Biopsias

Materiales de punción

Secreciones nasales

Diagnóstico

Demostrar la presencia de las hifas cenocíticas hialinas invadiendo lostejidos

No son útiles los hemocultivos

MUCORMICOSISHISTOPATOLÓGICO

Tinción H&E

Necrosis tisular

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Groccot

MUCORMICOSISHISTOPATOLÓGICO

Tejido pulmonar teñido con metenamina plata: típica hifade cenocìtica y un esporangio(inusual) de Absidiacorymbifera

Medios de cultivo empleados Agar Sabouraud (SDA)

Agar infusión cerebro-corazón (BHI)

Incubación: 28ºC y 37ºC, desarrollo rápido (<1 semana).

Recordar que para la siembra, las biopsias deben cortarse y no macerarse !!!! El micelio de los mucoraleses muy lábil y pierde viabilidad con facilidad.

Cultivo

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Cultivo

Colonia algodonosa de crecimiento rápido.

HIALOHIFOMICOSIS

FEOHIFOMICOSIS

y

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HIALOHIFOMICOSIS

Término propuesto para agrupar una serie de infecciones micóticas en las cuales la forma tisular del agente son filamentos hialinos septados.

No representa un síndrome clínico determinado, sino que las micosis englobadas son muy heterogéneas.

HIALOHIFOMICOSIS:

Producida por hongos saprófitos o algunos fitopatógenos. Oportunistas.

Factores predisponentes: ruptura de integridad cutáneomucosa, cirugía, empleo de catéteres intravasculares, nutrición parenteral, inmunosupresión.

Puertas de entrada: inhalatoria, cutáneomucosa,

.

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ETIOLOGIA

Fusarium spp .

Scedosporium spp.

Scopulariopsis brevicaulis

Acremonium spp.

Paecilomyces lilacinus.

Trichoderma spp.

Penicillium spp.

.

Estos géneros producen micosis cutáneas, queratitis, sinusitis, micosis subcutáneas y micosis sistémicas.

Scedosporium

Fusarium

Penicillum

Acremonium

Paecilomyces

Etiología

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HIALOHIFOMICOSIS:Formas localizadas en inmunocompetente y formas

diseminadas en inmunocomprometidos: trasplantados y pacientes con SIDA

Lesiones ulcero-necróticas en paciente neutropénicocon hialohifomicosisdiseminada por Fusarium spp

Forma localizada de lesión ulcerosa en paciente en buen estado con antecedente de excoriaciones cutáneas

filamentos Hialinos

queratitis micóticapor hongos

filamentosos hialinos

hialohifomicosis

queratitis

endoftalmitis micótica

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FEOHIFOMICOSIS

Término propuesto para definir las micosis producidas por hongos dematiáceos, que se presentan en las lesiones en forma de micelio septado y/o elementos levaduriformes de color marrón oscuro.

FEOHIFOMICOSIS:

Se encuentran en el suelo o en materiales en descomposición; algunos son fitopatógenos.

Puertas de entrada: inhalatoria (senos paranasales, pulmón), inoculación traumática.

Infecciones en huéspedes normales (generalmente quistes subcutáneos) o inmunocomprometidos (formas diseminadas).

Tendencia variable a invadir órganos vitales

Sus agentes etiológicos

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AGENTES ETIOLOGICOS FRECUENTES

Exophiala spp

Phialophora spp

Cladophialophorabantiana

Wangiella dermatitidis

Bipolaris spp

Exherohilum rostratum

Curvularia spp

Dreschlera spp

Alternaria spp

Quistes subcutáneos

Feohifomicosis cerebral

Infecciones subcutáneas y cerebrales.

Sinusitis y otras.

Sinusitis, lesiones cutáneas.

Curvularia

Phialophora

Alternaria

Cladophialophora

Etiología

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Feohifomicosis subcutánea causada por Exophialajeanselmei

Quistes subcutáneos

Seno paranasalopaco: infección fúngica o bacteriana

Sinusitis

queratitis

filamentos pigmentados

queratitis micótica por hongos filamentosos pigmentados

feohifomicosis

HISTOPATOLÓGICO

y/o MICOLÓGICO DIRECTO

endoftalmitis micótica

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Examen directo: observación microscópica

Hialo: micelios hialinos tabicados acompañados o no de elementos de fructificación

Feo: micelios pigmentados tabicados o levaduras, pero eventualmente pueden ser hialinos

En muestras repetidas

Hialo y Feohifomicosis: Diagnóstico

Muestras: biopsias, escarificaciones, secreción de senos nasales, punción aspiración de nódulos, hemocultivos de utilidad en caso de formas diseminadas de Fusarium spp, Paecilomyces spp y Acremonium spp

Hialo y Feohifomicosis: Diagnóstico

Cultivos

28º C y 37º C durante 2 a 4 semanas

Obtención de desarrollo fúngico en varios tubos del mismo hongo

En muestras repetidas

La identificación fúngica es importante debido a que los agentes etiológicos de hialohifomicosis presentan distinta

sensibilidad a los antifúngicos

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Hialo y Feohifomicosis: Diagnóstico

Histopatología para demostrar la invasión fúngica de los tejidos.

Fontana Grocott

Coloración de Fontana – Masson: detecta melanina en preparados histopatológicos