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1

MICOSIS ENDÉMICAS

DR. PATRICIO GODOY MARTÍNEZ

INSTITUTO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

UACH

WWW.PGODOY.COM

Hongos de relevancia clínica

Patógenos

primários

Oportunistas

DermatófitosHongos dimórficos

Filamentosos Levaduras

•Aspergillus sp

•Fusarium sp.

•Scedosporium sp

•Mucorales

•Dematiaceos

•Candida sp

•Cryptococcus sp

• Trichosporon sp

•Malasezzia sp

•Rhodotorula

•Sacharomyces

•etc

•P. brasliensis

•H. capsulatum

•B. dermatiditis

•Coccidioides sp

•P. marneffei

•S. schenckii

•Dematiáceos

1

2

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Agentes de Micosis Sistémicas – forma infectante

Artroconidio de P. brasiliensis Microconidios de H. capsulatum Artroconidios de C. immitis e C. posadasii

P. brasiliensis

H. capsulatum

B. dermatitidis

C. posadasii

Agentes de Micosis Sistémicas – Forma parasitaria

3

4

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MICOSIS MPORTADAS

Aumento de viajes internacionales, viajes de trabajo, negocios o turismo, guerras e inmigración, ha aumentado N° de pacientes con enfermedades infecciosas importadas, desde zonas tropicales o subtropicales.

Se denominan genéricamente enfermedades del viajero*.

Un 10% de la población mundial se desplaza fuera de sus fronteras cada año. Un 8% necesitará asistencia médica

El estudio de estas micosis ha sido subestimado en nuestro medio.

Aumento de N° de casos de europeos viajando a América, que posteriormente desarrollan una micosis sistémica. Y de sudamericanos entre países o hacia Chile.

El riesgo que representan , obliga a diagnosticarlas tempranamente, dado su confusión con otras enfermedades.

COCCIDIODOMICOSIS

5

6

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COCCIDIOIDOMICOSIS

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Distribución Geográfica

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Anstead & Grybill, Infect. Dis. Clin. N. Am., 20: 621-643, 2006.

7

8

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5

Nguyen C, Barker BM, Hoover S, Nix DE, Ampel NM, Frelinger JA,

Orbach MJ, Galgiani JN. Recent advances in our understanding of the

environmental, epidemiological, immunological, and clinical dimensions

of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):505-25

Brown J, Benedict K, Park BJ, Thompson GR 3rd. Coccidioidomycosis: epidemiology. Clin Epidemiol. 2013 Jun 25;5:185-97.

117.717 casos de coccidioidomicosis reportados al

CDC entre 1998 y 2011, 97% de Arizona y California

Nguyen C, Barker BM, Hoover S, Nix DE, Ampel NM, Frelinger JA, Orbach MJ, Galgiani JN. Recent advances in our understanding of the environmental, epidemiological, immunological, and clinical

dimensions of coccidioidomycosis. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):505-25

9

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DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ

Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ

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CANES INFECTADOS

Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ

GRUPO DE RIESGO

•

•

•

•

•

•

•

•

Crum et al, Medicine (Baltimore), 83: 149-175, 2004.

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VÍA DE INFECCIÓN

Brown J, Benedict K, Park BJ, Thompson GR 3rd. Coccidioidomycosis: epidemiology. Clin

Epidemiol. 2013 Jun 25;5:185-97.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

Asintomático

± 60%Neumonía Primaria

± 40%

Complicaciones

≈5%

Sin

complicaciones(test intradérmico positivo)

Resolución Espontánea

Pulmonares Extra-pulmonares

Nódulos Lesiones de piel

Cavidades Abscesos

Empiema Artritis

Progresión Osteomielitis

Meningitis

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FORMAS

CLÍNICAS

• 1. COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA

• A. PULMONAR

• ASINTOMÁTICO

• SINTOMÁTICO

• B. CUTÁNEA

• 2. COCCIDIOIDOMICOSIS RESIDUAL

• 3. COCCIDIOIDOMICOSIS PROGRESIVA

• A. PULMONAR

• B. MENINGEA

• C. CUTÁNEA

• 4. COCCIDIOIDOMICOSIS GENERALIZADA O DISEMINADA.

Infiltrados alveolares bilaterais (RX e TC)

Cortesia Dr Bodo Wanke-FIOCRUZ

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INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES

Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North

Am. 2006 Sep;20(3):621-43.

COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR CRÓNICA

Lesiones nodulares que

pueden cavitar, con fibrosis

e infiltrados.

Lesiones cavitarias mayores

a 5 cm pueden

permanecer.

Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2006

Sep;20(3):621-43.

19

20

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Lesión úlcero-vegetante del labio superior en un

paciente con coccidioidomicosis diseminada

crónica.

Lesiones verrugosas en la cara de un enfermo

con coccidioidomicosis diseminada

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• EXAMEN DIRECTO

• SECRECIONES RESPIRATORIAS, TEJIDO, OTROS, FLUIDOS ETC

• KOH 20%, HE, GROCOTT: ESFÉRULA, BLANCO DECALCOFLUOR http://phil.cdc.gov

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CULTIVO A 25°Chttp://phil.cdc.gov

Kateryna Kon

HISTOPATOLOGÍA

• PRESENCIA DE LAS ESFÉRULAS CON ENDÓSPOROS EN TEJIDOS;

• TINCIONES: PAS, GOMORI-GROCOTT;Fotografía Patricio Godoy, 2018

23

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DIAGNÓSTICO

SEROLÓGICO

• DETECCIÓN DE ANTICUERPOS COCCIDIOIDIANOS;

• REACCIONES INTRADÉRMICAS: COCCIDIOIDINA Y

ESFERULINA;• IMPORTANTE PARA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.

• FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO

• TÍTULOS MAYORES QUE 1:6 CORRELACIONAN LA

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

• INMUNODIFUSIÓN DUPLA

• BÚSQUEDA DE EXOANTÍGENOS.

• ELISA• REACCIONES CRUZADAS

Tratamiento para Coccidioidomicosis

Formas Graves; AMB liposomal

•ITZ en formas no meníngeas

–100-400 mg/day, 39 a 51 meses . Responder=57%

Graybill et. al, 1990, Am. J. Med, 89: 282-90

•FCZ en formas meníngeas

• 400-800 mg/day de por vida

(Galgiani et al., 1993, West. J. Med. 159: 153-71)

25

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HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS

•

•

•

•

•

••

•

•

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Distribución Geográfica

Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.

Distribución Geográfica América Latina

Colombo AL, Tobón A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci

M. Epidemiology of endemic systemic fungal infections in

Latin America. Med Mycol. 2011 Nov;49(8):785-98.

Queiroz-Telles F, Fahal

AH, Falci DR, Caceres DH,

Chiller T, Pasqualotto AC.

Neglected endemic

mycoses. Lancet Infect

Dis. 2017 Nov;17(11):e367-

e377.

29

30

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Reino: Fungi

Clase: Eurotiomycetes

Orden: Onygenales

Familia: Ajellomycetaceae

Género: Histoplasma

Filogenia

¿Variedades?

H. capsulatum (Hc) var.

Capsulatum,

Hc var. Duboisii

Hc var. Farciminosum

¿Especies?

H. capsulatum

H. duboisii

H. farciminosum

(i) Clado de la clase 1 de América

del Norte

(ii) Clado de la clase 2 de América

del Norte

(iii) Clado grupo A de América

Latina

(iv) Clado grupo B America Latina

(v) Clado australiano

(vi) CladoPaíses Bajo o (Indonesia?)

(vii) Clado africano.

(viii) Clado euroasiático Molecular Ecology (2003) 12, 3383–3401

Reordenación taxonómica de Histoplasma: 1) Nam 1: América del Norte 1

2) Nam 2; América del Norte 2

3) Lam A: América Latina

4) Panamá

5) África

H. suramericanum→ restringida a América del Sur

Histoplasma capsulatum sensu stricto→ Panamá

→Parte norte de América del Sur.

H. ohiense

H. mississippiens

Numerosos casos notificados de

histoplasmosis.

→coexisten en América del Norte

hibridación entre dos especies estrechamente relacionadas

de hongos podría crear una nueva enfermedad fúngica

con los rasgos de virulencia de cada especie.

Sepúlveda et al. 2017 Maxwell et al. 2018

Híbrido peligroso en el futuro.

Sepúlveda VE, Márquez R, Turissini DA, Goldman

WE, Matute DR. Genome Sequences Reveal Cryptic

Speciation in the Human Pathogen Histoplasma

capsulatum. MBio. 2017 Dec 5;8(6).

31

32

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VÍA DE INFECCIÓN H. CAPSULATUM

HISTOPLASMOSIS - FORMAS CLÍNICAS

1) HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA

2) HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

AGUDA

SUBAGUDA

CRÓNICA

3) HISTOPLASMOSIS PULMONAR CAVITÁRIA CRÓNICA

4) FIBROSIS EXCESIVA

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HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA

Wheat SRCCM 2004;25:1229

• GRAN INÓCULO

• RETÍCULO NODULAR

• INSUF. RESPIRATORIA

• RECUPERACIÓN PROLONGADA

HISTOPLASMOSIS Y SIDA: PRESENTACIÓN CLÍNICA

CUADRO CLÍNICO

➢ FIEBRE

➢ ASTENIA

➢ PÉRDIDA DE PESO

➢ HEPATOESPLENOMEGALIA

➢ TOS

➢ LESIONES CUTÁNEAS

➢ ADENOPATÍAS

➢ LESIONES MUCOSAS

➢ ICTERICIA

➢ MENINGOENCEFALITIS

➢ SINT. GASTROINTESTINALES

FRECUENCIA

85,2%

85,2%

76,5%

69,3%

46,0%

35,8%

35,0%

17,2%

3,7%

2,4%

2,4%

•Borges, 2005

35

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Histoplasmosis y Sida

Lesiones Cutáneas

LESIONES DE SNC

Wheat Inf Dis Clin NA 2003

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HISTOPLASMOSIS CAVITÁRIA CRÓNICA

Wheat SRCCM 2004;25:129

• HOMBRE – ANCIANO

• EPOC PREVIO

• INFILTRADOS DE LÓBULOS SUPERIORES

• CAVIDADES

• ENFERMEDAD PROGRESIVA

DIAGNÓSTICO

TOMA DE MUESTRA:ESPUTO, SANGRE, MEDULA

ÓSEA, PIEL, LINFONODO,LAVADO BRONCO

ALVEOLAR, BIOPSIA

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HISTOPATOLOGÍA

• KOH NO ES ÚTIL, DIFÍCIL DE OBSERVAR POR SU TAMAÑO

• GIEMSA, LEISHMAN, PAS E HE

• GRAM: HISTOPLASMA AZUL-VIOLETA Y LEISHMANIA ROJO-PÁLIDO

• INICIO: POCA REACCIÓN EN EL TEJIDO

• TARDÍAMENTE: GRANULOMAS Y FIBROSIS

(A) Diff-Quik. (B) Giemsa stain. (C) GMS stain. (D) Gram stain. (E) Hematoxylin-eosin. (F) Mucicarmine stain. (G) PAS stain. (H) Wright-Giemsa.

Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C. Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.

41

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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICO: PACIENTE DE POSTA

CENTRAL - CHILE

Fotografía Patricio Godoy, 2018

Wheat LJ, Azar MM, Bahr NC, Spec A, Relich RF, Hage C.

Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):207-27.

43

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CULTIVO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ÁGAR-SANGRE-CEREBRO-CORAZÓN

25OC: COLONIAS FILAMENTOSAS

ANVERSO - ALGODONOSAS BLANCAS

REVERSO – CAFÉ

37OC: COLONIAS LEVADURIFORMES

ANVERSO - LISO E PASTOSO BLANCO

AMARILLENTO

REVERSO - CLARO

SEROLOGÍA

• FIJACIÓN DE COMPLEMENTO: AUMENTO DE LOS TÍTULOS SIGNIFICA

DISEMINACIÓN

• PRECIPITINAS: ANTÍGENO H Y M – SE CORRELACIONA CON INFECCIÓN

ACTIVA O RECIENTE

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TRATAMIENTO

• ANFOTERICINA B (DEOXICOLATO OU LIPIDICA)

• ENFERMEDAD MODERADA O GRAVE

• INDUCCIÓN

• ITRACONAZOL 200 MG DIÁRIOS

• FORMAS LEVES

• MANTENCIÓN

• POSACONAZOL, VORICONAZOL, FLUCONAZOL

• TERAPIA DE RESCATE

Up To Date 2004

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Fotografía Gegembauer G (2014)

47

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ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

• ENFERMEDAD DE LUTZ – SPLENDORE - ALMEIDA

• HONGO ASEXUADO QUE PRESENTA DIMORFISMO TÉRMICO

• REGIONES TROPICALES Y SUB-TROPICALES DE AMÉRICA DEL SUR

• TEMPERATURA MEDIA: 17ºC-24ºC; SUELOS FÉRTILES, CON COBERTURA VEGETAL

• LATITUD SUR 34,5º (BUENOS AIRES) HASTA 23º LATITUD NORTE (SUR DE MÉXICO)

Negroni et al.; Int J Dermatol, 1993,32:847

• EPIDEMIOLOGIA

• Brasil, Argentina, Colombiay Venezuela

• Temperatura media: 17-24ºC, inviernos cortos;pluviosidad entre 500-2500mm/ano; altitud entreel nivel del mar y 1500m;suelos fértiles, concobertura vegetal

Colombo AL, Tobón A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci M. Epidemiology of

endemic systemic fungal infections in Latin America. Med Mycol. 2011

Nov;49(8):785-98.

Low

Moderate

High

49

50

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PARACOCCIDIOIDES

Descrito en 1930

•Rango geográfico amplio

•Variabilidad genética

Compuesto por varios grupos genéticos

•P. brasiliensis

•Complejo: S1a, S1b. PS2. PS3 y PS4

•P. lutzii

•Zona central, sureste y norte Brasil y Ecuador

Especies

Phylum

•Ascomycota

Clase

•Euromycetes

Orden

•Onygenales

Familia

•Ajellomycetaceae

Género

•Paracoccidioides

[1] Silvio Alencar Marques (2013). Paracoccidioidomycosis: epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An Bras Dermatol. 88(5):700-11.

[1]

[2] Maria Aparecida Shikanai-Yasuda et. al.(2017). Brazilian guidelines for the clinical management of Paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (PCM)

• MICOSE SISTÊMICA

• ETIOLOGIA - P. BRASILIENSIS – FUNGO TERMO DIMÓRFICO

• DISTRIBUIÇÃO– AMÉRICA LATINA

• INCIDÊNCIA - 1 A 3 / 100.000

• PREVALÊNCIA -ADULTOS, > 30 ANOS, TRABALHADOR RURAL, MASCULINO

• INFECÇÃO SUB CLÍNICA

• FORMA CRÔNICA (TIPO ADULTO)

• FORMA AGUDA/SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)

• FORMA RESIDUAL (SEQUELAR)

• LONDERO, 1994, PCMYCOSIS, CR PRESS

• BLOTTA ET AL. AM J. TROP. MED. HYG. 61, 1999

51

52

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27

Rondonia>600

Nuevos casos por año

Gegembauer G, Araujo LM,

Pereira EF, Rodrigues AM, Paniago

AMM, Hahn RC, et al. (2014)

Serology of

Paracoccidioidomycosis Due

to Paracoccidioides lutzii. PLoS

Negl Trop Dis 8(7): e2986

Paraná>200

Nuevos casos por año

Colombo & Queiroz-Telles,

Current Medicine, 2005

25,5

14,4

74,5

85,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% d

e c

aso

s

2001-2007

(n = 201)1970-2000

(n = 1000)

Formas clínicas de PCMicosis en Región de Ribeirão Preto, SP

Cortesia Do Dr Martinez, UNESP, Ribeirao Preto

Forma aguda/subaguda

Forma crónica

53

54

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VÍAS DE INFECCIÓN

Maria Aparecida Shikanai-Yasuda et. al.(2017). Brazilian guidelines for the clinical management of Paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop 50(5):715-740

Paracoccidioidomicosis Enfermedad

cura recaída muerte

Inhalación de conidios

Respuesta normal

Lesiones

asintomáticas

sintomáticas

residuales

Complejo primario pulmonar

Hongos latentes

Cura aparente

Intradermoreación positiva

Paracoccidioidomicosis

infección

Respuesta anormal

Gran inóculo

Mayor virulencia del hongo

Forma aguda

Forma subaguda

Forma crónica

Reinfección

o

Reactivación

Ferreira & Queiroz-Telles, Veronesi. Tratado de Infectologia, 2005

55

56

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FORMA AGUDA-SUBAGUDA (JUVENIL):

• < 10% DE LOS PACIENTES

• EVOLUCIÓN EN SEMANAS O POCOS MESES

• JÓVENES < 30 AÑOS

• AMBOS SEXOS

• ADENOMEGALIA CERVICAL O SUBMANDIBULAR

• FIEBRE

• PÉRDIDA DE PESO

Casos Dr Flavio de Queiroz-Telles

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FORMAS CRÓNICAS:

• > 90% DOS PACIENTES

• EVOLUCIÓN MUY LENTA (> 6 MESES)

• REACTIVACIÓN DEL FOCO QUIESCENTE O RE-

INFECCIÓN EXÓGENA

• ADULTO

• SEXO MASCULINO

• LESIONES TEGUMENTO-PULMONARES

Brummer, Castaneda & Restrepo, 1993

57

58

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Lesiones de orofaringe en PCMicosis

GengivoestomatitisEstomatitis moriforme

Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles

Compromiso linfático Lesiones cutáneas

Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles

59

60

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Placa con borde verrugoso

e costrasÚlcera con borde infiltrada

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Casos de Dr Flavio de Queiroz-Telles

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

•

61

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EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO

•

•

•

CULTIVOS

Sansonoff et al, Mycopathol. : 114, 1991; McWen et al, J.Med. Mycol. : 25, 1987

Queiroz-Telles, in Paracoccidioidomycosis, CRC Press, 1984

Dr. Antonio Bretaña and Dr. Gioconda San-BlasPictures 2, 3, and 5: Dr. Juan McEwen.

25°C 37°C

63

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HISTOPATOLOGÍA

SEROLOGÍA

• AUXILIAR PARA EL DIAGNÓSTICO, PARÁMETRO DE

TRATAMIENTO TERAPÉUTICO Y POST-TERAPIA:

• IMUNODIFUSIÓN: S. 84%, E. 99%

• CONTRAIMUNOELETROFORESIS: S. 77-97%, E.

95%

• DETECCIÓN DE GP43- AND GP70- SON ANTÍGENOS

ESPECÍFICOS DE

P. BRASILIENSIS POR ELISA PUEDEN SER UTILIZADOS PARA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .

• (MARQUES ET AL JCM, 2003 AND 2004)

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Tratamiento PCMicosisRev.Soc. Bras. Med.Trop 39: 297-310, 2006

Muchas Gracias

www.pgodoy.com

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