HONGOS

LEVADURIFORMES

PRODUCTORES DE

MICOSIS OPORTUNISTAS

DR. JESUS PACHECO BERTOLOTTI.

LEVADURAS

PRODUCTORAS DE MICOSIS OPORTUNISTAS

1.Genero Candida

2.Genero Criptococo.

CANDIDIASIS (MONILIASIS)

• Infección micotica que en individuos

inmuno deprimidos producen enfermedad

piel (intertrigos), uñas (oniquia y

paroniquea), mucosas (muguet oral,

vaginal, esofágica y GI) o sistémica (

pulmones, endocardio, meninges etc.).

CANDIDIASIS ESPECIES PATOGENAS:

• Mas frecuente: Candida Albicans

• Otros: productores solo de candidiasis

invasiva: C. Tropicalis, C. Parapsilosis

(asociado a endocarditis), C.

Guillermondii, C. Krusei y C. Glabrota.

Característica C. Albicans que lo diferencia del resto:

1. Formación de tubos germinativos, tras

incubación en suero humano durante 2 –

3 horas a 37ºC.

2. En cultivo especial (agar de harina

maíz): produce clamidiosporas típicas

( esporas grandes de paredes gruesas.

• Tubo germinativo después de 2 h de incubación a 37°C en medio TC199. Contraste de fases, X 400.

• Clamidiosporas (cultivo Agar de harina maíz)

Características Genero Candida:

1. Dimorfismo.- Existen en forma de

levadura como saprofito de la flora

normal y forma hifas cuando causa

invasión.

2. Reproducción asexual por gemación,

formando blastosporas.

3. Identificación: (Muestras infectadas y/o cultivo)

• Presencia de blastosporas, hifas tabicadas y pseudohifas

(estructuras alargadas y ramificadas). C. glabrata no forma hifas ni pseudohifas.

3. Identificación: Cultivos: ADS a 37º o Tº ambiente)

• COLONIAS: redondas, lisas, blanquecinas, brillantes y pastosas.

CANDIDIASIS EPIDEMIOLOGIA

SAPROFITOS:

Mucosa( oral, vaginal,GI, respiratoria)

Piel (pliegues cutáneos)

PRODUCE: Alteración del equilibrio de la

flora donde reside Por alguna

inmunodeficiencia.

TRASMISIÒN: 1. Endógena : por crecimiento

excesivo y colonización

2. Durante el paso RN por el canal

del parto.

Factores predisponentes

candidiasis superficial:

1. DEPENDIENTES HUESPED:

Infección VIH, Diabetes, embarazo, uso

antibióticos de amplio espectro, Obesidad,

endocrinopatias (hipotiroidismo)

2. CONDICIONES AMBIENTALES:

Humedad, calor, maceración pliegues

cutáneos, Traumatismos.

Factores predisponentes

Candidiasis sistémica:

1. Trasplantes de médula ósea

2. Neutropenia

3. Leucemia y linfomas

4. Uso de corticoterapia y quimioterapia.

CANDIDIASIS PATOGENIA

COLONIZACION Mucosa oral

Mucosa

vaginal

Mucosa

Gastroint.

Muguet

Candidiasis

Vaginal

Candidiasis

Gastrointest.

Vía hemática

Forma diseminada

Piel y anexos

Intertrigo Onicomicosis

CANDIDIASIS FORMAS CLINICAS:

1. Candidiasis orofaringea

2. Candidiasis esofágica

3. Candidiasis cutánea

4. Candidiasis sistémica.

1.CANDIDIASIS OROFARINGEA

FORMAS PRESENTACION:

1.a. Candidiasis pseudomembranosa o

muguet

1.b. Candidiasis atrófica

1.c. Candidiasis hiperplasica

1.d. Candidiasis hipertrófica.

1.a. Muguet

• Placas blanquecinas adheridas mucosa lengua, paladar. Dejan área eritematosa dolorosa, sangrante cuando se desprenden

1.b. Candidiasis oral atrófica

• Eritema brillante con pérdida de las papilas de la lengua. Y en todo la cavidad oral.

1.c. Candidiasis oral hiperplasica

• Áreas eritematosas junto a placas blanquecinas elevadas que no se desprenden.

Candidiasis orofaringea:

• Común hasta los 3 meses de vida. Por

contagio en el canal del parto de madre

colonizada por candida. Recidiva

frecuente. Recurre mucho cuando la

fuente del hongo esta en la tetina del

biberón.

Candidiasis orafaringea:

• Después de los 3 meses de vida es

excepcional. Su diagnóstico y recurrencia

hace sospechar una inmunodeficiencia

tipo celular.

• Primera manifestación de infección con

VIH o SIDA.

2. CANDIDIASIS ESOFAGICA

Extensión de la candidiasis oral hacia garganta y esófago. Asociado disfagia, odinofagia o dolor retroesternal. Comprueba esofagoscopia.

3. VAGINITIS CANDIDIASICA

• Flujo vaginal anormal (leucorrea), espesa, blanquecina (como leche cortada) con o sin olor desagradable. Asociado con prurito vaginal, enrojecimiento vulvar, dispareunia y disuria.

Vaginitis candidiasica

• No se considera una ETS. Debido desequilibrio en la flora vaginal (eliminación lactobacilos Dordeleins)

• Además inmunodepresiones, frecuente por causas locales: duchas vaginales, espermicidas, lubricantes con glicerina, uso prendas no algodonosas.

• Dx. Diferencial: Tricomonas y vaginosis bacteriana.

4. CANDIDIASIS CUTANEA

Formas de presentación:

1. Candidiasis de los pliegues o intertrigo

2. Onicomicosis y paroniquia

3. Candidiasis mucocutánea: (sobre

infección micotica sobre una piel

afectada).

Intertrigo candidiasico

• Lesión: vesìculo- papulo – eritema - escamosa con prurito intenso o quemazón.

Localización Intertrigo:

• Afecta pliegues cutáneos: mamario, axilar,

ingles, intergluteo, dedos.

• Candidiasis mamaria.

• Candidiasis pliegue del cuello ò collar de la reina de Ana.

• Candidiasis balanoprepurcial.

• Intertrigo intergluteo.

• Intertrigo interdigital.

• Queilitis angular (boquera: placas eritema-escamosa -triangulares y fisura en el centro.

Onicomicosis por candida

• Ataca la uña por su base y cuando la deforma lo hace en forma transversal. Suele acompañarse perionisis.(inflamación periungueal)

Paroniquia candidiasica

• Paroniquia: Inflamación supurada crónica

del pliegue de la uña. Produce

engrosamiento como almohadón con

secreción de pus claro.

• Frecuente: diabéticos, manipuladores

hielo, cocineros, lavaplatos, pescadores,

empleados de lavandería.

CANDIDIASIS MUCOCUTANEA

CANDIDIASIS DISEMINADA

• A PARTIR COLONIZACIÒN G.I. Frecuente: endocarditis, pulmón y formas miliares.

DIAGNOSTICO CANDIDIASIS

• Aislamiento candida por examen directo

de la muestra, biopsia tejidos infectados

• Estudio colonias

• Pruebas de detención antìgeno y

anticuerpo no son útiles.

CANDIDIASIS – VIH - SIDA

• Localización: orofaringea(+ frecuente), vaginal, cutánea. Rara sistémica.

• Quimioprofilaxis: Contraindicada por el riesgo de resistencia.

• Tratamiento: tópico, solo si se ha diseminado esófago o no respuesta. Iniciar TX. Sistémico: mejor fluconazol. Empezar antiretrovirales (favorece fortalecimiento sistema inmune)

CANDIDIASIS TRATAMIENTO:

• Candidiasis superficial: elección: tópico

(nistatina, clotrimazol, miconazol,

terbinafina o naftilina) Sistémico: en caso

de fracaso o candidiasis orofaringea (

ketoconazol, itraconazol, fluconazol

(elección VIH) por 7 a 14 dìas.

CANDIDIASIS TRATAMIENTO:

• Candidiasis diseminada o de órganos

profundos:

– Anfotericina B es la primera elección. Se

plantea el uso de fluconazol, voriconazol y

caspofungin

CANDIDIASIS OROFARINGEA

• Tratamiento tópico:

Enjuagues de nistatina oral: 1 – 2 ml cada 4 a 6 horas /día.

Miconazol en gel: aplicación tópica 3 `0 4 veces al día.

Tratamiento sistémico:

Fluconazol (6 m/Kg./día) ketoconazol o itraconazol.

CANDIDIASIS VAGINAL

• Clotrimazol, óvulos 500 mg por vía vaginal

en dosis única o clotrimazol, óvulos 250

mg por vía vaginal una vez al día por tres

días.

• O nistatina, tabletas de 100,000 unidades

por vía vaginal una vez al día durante 14

días.

CANDIDIASIS INTESTINAL

• Elección: nistatina 1tab. 3 -4 veces al día

VO. Por ser antimicótico de luz que no se

absorbe.

CANDIDIASIS PROFUNDA

• Endocarditis por candida:

– Terapia combinada: Cirugía mas anfotericina

B. Se asocia fluconazol posteriormente como

terapia supresiva de largo plazo.

• Peritonitis

– Irrigación con anfotericina B se puede asociar

a la terapia sistémica elegida

CANDIDIASIS PROFUNDA

• Urinaria:

– Remover todo catéter. Puede irrigarse anfo B,

pero se prefiere uso de fluconazol

• Ocular:

– Anfotericina

CANDIDIASIS

PROFILAXIS

• No hay información concluyente respecto

a su eficacia. La mayoría de expertos no

lo recomiendan

• Puede haber riesgo de posibilidad de

seleccionar cepas resistentes

CANDIDIASIS

PROFILAXIS

• Prevención de candidiosis en pacientes

críticos no neutropénicos

– Profilaxis con fluconazol o ketoconazol

reduce las infecciones micóticas invasivas a

la mitad y la mortalidad a una cuarta parte.

– Aunque no hubo un incremento significativo

de especies de Cándida resistente a azoles,

los estudios realizados no permiten excluir

este efecto

CANDIDIASIS

PROFILAXIS

• Aislamiento

–No hay evidencia que su uso en

neonatos colonizados o infectados con

candida para prevenir la transmisión en

Unidades Neonatales sea eficaz

PROFILAXIS

TERAPIA NATURAL

• Reduzca la cantidad de azúcar

• Tome suplemento de ajo (anti-micótico y antibacteriano)

• Suplemento de lactobacilos acidofilos (yogurt, sobre todo después ingesta antibiótico)

• Suplemento de acido gama linoleico y biotin (vit. B).

CRIPTOCOCOSIS

• SINONIMOS: Torulosis, Blastomicosis

europea, Enfermedad Busse – Buschke.

Micosis sistémica crónica ò aguda que se

produce en huésped inmunodeprimido.

Producido por el género Cryptococo

Neoformans (torula histolytica)

CRYTOCOCO NEOFORMANS

Serotipos y variedades

patógenas

1. Serotipo A: C. neoformans var. grubii

2. Serotipo D: C. neoformans variedad

neoformans

3. Serotipo AD: C. neoformans var. sp

4. Serotipos B y C: C. neoformans var. gatti

ECOLOGIA C. NEOFORMANS

C. neoformans Variedad Grubii y

neoformans:

Nichos: Excremento de palomas desecado,

restos vegetación o madera descomposición

C. neoformans variedad Gatti

Nichos: Eucaliptos

CARACTERISTICAS

CRYTOCOCO NEOFORMANS

1. Presenta 2 fases de reproducción: fase

sexual en su forma saprofita ( es

basidiomicetos) y fase asexual en su

forma patógena.

• Saprófito(naturaleza),

presenta, fase sexual

Filobasidiella

capsulatum

• Forma asexual

(patogénica) es un

hongo levaduriforme

capsulado

CARACTERISTICAS

CRYTOCOCO NEOFORMANS

2. No presenta dimorfismo. Adopta forma

de levadura tanto en los tejidos como en

los medios de cultivos.

3. Presenta cápsula de mucopolisacarido

ácido.

IDENTIFICACIÒN

• Por examen directo del liquidó cefalo

raquídeo , esputo, del exudado de las

lesiones cutáneas. O cultivos.

CRIPTOCOCO NEOFORMANS.

• Levaduras con gemación simple, rodeado de capsula ancha. Tinción de Gram.

COLONIAS C. NEOFORMANS.

Cultivadas: ADS 37º sin ciclohexi.

• Colonias blancas o cremosas, brillantes y mucoides al inicio, después adopta color miel y se escurre sobre la superficie del medio.

MUESTRA DE LCR.

• Debe centrifugarse y colorearse con tinta

china (permite apreciar la cápsula y

diferenciarlo de los elementos celulares).

C. Neoformans

Teñido con tinta china.

• Sedimento LCR. Levaduras con gemación capsulada.

CARACTERISTICAS

CRYTOCOCO NEOFORMANS

4. Identificación bioquímica:

Producen ureasa

Hidroliza el almidón

No fermenta la glucosa

Produce fenol-oxidasa.

C. Neoformans

5. Factores virulencia

1. Cápsula: inhibe fagocitosis, antigénica (

produce AC anticriptococos)

2. Crecimiento alta temperaturas (resiste la

desecación)

3. Inmunodeficiencia de tipo celular.

FACTORES PREDISPONENTES

• Mas frecuente en el varón (3/1)

• Era PRE-SIDA:

– 50%: Condiciones inmunosupresoras

– 50%: Sin factores predisponentes

• Era SIDA:

– > 90%: Infección por VIH/SIDA

6. Pulmón constituye el sitio primario de

infección.(Por ello considera micosis

profunda).

7. Órganos que más ataca: meninges y

encéfalo

C. Neoformans primera causa de

meningitis micotica.

8. Identificación serológico

• A través de detección de antìgeno en el

LCR y suero. No de anticuerpos.

• Mediante: prueba de aglutinación de

látex

• Emplea: partículas de látex recubierta con

anticuerpo anticriptococico. Al mezclarlo

con el suero aglutina.

9. CRIPTOCOCOSIS

EPIDEMIOLOGIA

DISTRIBUCION

COSMOPOLITA

FUENTE:

Excremento palomas

Eucaliptos. .

PUERTA ENTRADA Inhalación blastosporas.

C .Grubii y neoformans.

C. Variedad Gatti

CRIPTOCOCOSIS

PATOGENIA

PATOGENIA

FORMA SISTEMICA

Lesión pulmonar y

diseminaciòn

Meninges y encefalo Piel Huesos.

CRIPTOCOCOSIS

FORMAS CLINICAS:

1. Criptococosis pulmonar

2. Criptococosis meningoencefalica

(meningitis y encefalitis)

3. Criptococosis cutánea

4. Criptococosis de cualquier otro órgano.

CRIPTOCOSIS PULMONAR.

• Forma clínica de debut.

• Amplio espectro, desde síntomas leves

hasta neumonía aguda con distress

respiratorio

• Radiografia de torax:

–Nódulos, únicos o múltiples, infiltrados

lobares, derrame pleural, cavitación

MENINGOENCEFALITIS

CRIPTOCOCICA

Meningitis: Forma clínica mas frecuente y

grave, en especial en inmunosuprimidos.

• Tasa de letalidad: 10 a 25%

• Tasa de recaída (sin profilaxis): 50 a 60%

• Sobrevida a los 12 meses: 30 a 60%

CLINICA:

• El cuadro clínico dominante es el de Hipertensión Endocraneana, de inicio insidioso y curso progresivo

Síntomas: Cefalea frontal - biparietal

Nauseas y vómitos.

Alteración del estado de conciencia

Diplopía - hipoacusia

Fiebre

Tos

Signos: Meningismo leve - moderado

Parálisis de pares craneales (1/5)

Fondo de ojo: Signos de HTE (1/3)

Ataxia

CRITERIOS MAL PRONOSTICO

• Varón

• VIH +

• Infección por C. n serotipo A

• Antigenemia >1/512

• No uso de flucitosina

DIAGNOSTICO

1. Test de Látex: Cuantificación indirecta del

monto de antigeno capsular. Indica

invasividad.

– En LCR y suero: Sensibilidad 90%

– Se requiere de 2 a 5 ml (LCR)

DIAGNOSTICO

2. Tinta china: De uso en LCR

– Sensibilidad de 50 - 80%, mejora en

cuadros avanzados

– Se requiere de 2 a 5 ml LCR, centrifugado

– Difícil interpretación si no es de LCR

3. Cultivo:

– 5 a 10 ml LCR y otros tejidos

MANEJO

• De la Infección propiamente dicha

• De la hipertensión endocraneana

TRATAMIENTO ANTIMICOTICO

• De elección: Anfotericina B (con o sin

Flucitocina)

• Flucitosina es mas tóxica y no tiene

mayor eficacia que Anfotericina B sola

• Fluconazol : Vía oral, buena tolerancia,

Excelente penetración en LCR

Mayor mortalidad en las dos primeras

semanas en comparación con Anfotericina

TERAPIA ANTIMICOTICA

• Recomendación:

– Inducción:

• Anfotericina B (deoxicolato) 0.7 mg/kg/día x 14 días

(Anfo B liposomal es una alternativa)

• Flucitosina 100mg/Kg/dia

– Consolidación:

• Fluconazol 400 - 800mg/dia x 8 semanas

– Profilaxis secundaria: VIH (+)

• Fluconazol 200mg/dia, hasta alcanzar CD4 > 200 cel/mm3

por mas de seis meses en TARGA , mas de dos años,

con Test de Latex negativo

MANEJO DE LA HTE

• Reducción de la HTE por drenaje:

– Drenaje de LCR por punciones repetidas

– Uso de catéteres: Drenaje externo

Derivación VP

MANEJO HTE

• Medidas Adicionales:

– Diuréticos: Manitol 20%

• Iniciar: 0.75 a 1g/kg en 3 a 5 min.

• Mantenimiento: 0.25 a 0.5 g/kg c / 3 a 5 hs

en un periodo de 30 a 60 min.

Otros: Acetazolamida 250 mg/VO/día

Furosemida

– Dieta hipercalórica

– Cabecera a 30º

– Aporte hídrico: No usar soluciones hipotónicas

MANEJO HTE

• Medidas Adicionales:

– Aporte adecuado de oxígeno

– Evitar maniobras de valsalva

• Lidocaína 50mg (3cc ) EV. max 1 vez/hora

– Tratamiento del dolor y fiebre

– Profilaxis convulsiva

• Fenitoína 100mg c/8h ó fenobarbital 100mgc/12-24h

– Evitar hipercapnea : Paco2 : 25 - 35 mHg

– Sedación adecuada: Midazolam, diazepam

Criptococosis cutánea

CRIPTOCOCOSIS

PROFILAXIS

• Si bien se ha demostrado el uso de

fluconazol o itraconazol reduce la

incidencia de crioptococosis

meningoencefálica, ninguna tuvo un

efecto claro en reducir la mortalidad en

general.