Metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo: DIABETES GESTACIONAL

Definición.La diabetes mellitus gestacional (DG) está definida como; cualquier grado de intolerancia a la glucosa que es detectada e inicia por primera vez durante el embarazo. Independiente de la necesidad de tratamiento insulínico, el grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación (1, 2).

Epidemiologia.4% de los embarazos en EEUU (varían de 1-12% según la población y la estrategia usada para su diagnostico). 20% de gestantes investigadas con TTOG en Lima es intolerante a la glucosa: 18% presenta TTOG anormal y 2% DG (3). Estas cifras varia en relación con el tipo de prueba lo que indica que los criterios internacionales presentan limitaciones de diagnostico.

Fisiología (5)

Primer trimestre. Durante la primera mitad de la gestación antes que las demandas fetales sea evidentes la tolerancia a la glucosa mejora debido a: 1. Disminución de la ingesta calórica por nauseas frecuentes en el embarazo y el efecto de HCG que estimula la

tiroides y aumenta el metabolismo basal. 2. El mayor gasto energético para desarrollo de tejido nuevo (mamas, útero, feto y cordón umbilical).3. El aumento del plasma sanguíneo que disminuye la concentración de glucosa, 4. La disminución de aminoácidos gluconeogenicos (Alanina).5. Aumento de la filtración glomerular, lo que permite mayor perdida de glucosa por la orina.

Los valores normales de glicemia en ayuno son de 50-90mg/dl hasta la semana 28 y de 50-80mg/dl a partir de la semana 28 hasta el termino del embarazo normal. Esto significa una disminución del 20% (15-25mg/dL) de los valores en estado no grávido. Esto debido a la mayor demanda fetal; el feto consume 30-50g de glucosa al día en el último trimestre.

Los bajos niveles de glucosa y aminoácidos producen una disminución de Insulina y aumentan los productos de degradación de grasas y proteínas; consecuentemente los niveles de acido acético y beta hidroxibutirico aumenta 2-4 veces después de un ayuno de 12 horas, este fenómeno es conocido como “desnutrición acelerada”. El feto inicia su síntesis de insulina a partir de la semana 11, esta no atraviesa la placenta, pero regula el metabolismo fetal.

Segundo trimestre. En la segunda mitad de la gestación la respuesta metabólica después de la ingesta de alimentos se caracteriza por hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia periférica a la insulina. Los niveles de insulina en repuesta a la ingesta aumenta a medida que avanza el embarazo, los valores de glucosa son menores durante todo el embarazo. Por otro lado los niveles de insulina basales y en respuesta de una carga oral de glucosa son mayores durante el embarazo normal y esta diferencia se incrementa con el avance del embarazo. Los niveles de glicemia postprandial en el embarazo normal no exceden los 140mg/dl en la primera hora y 110mg/dl a las dos horas. Esto debido al efecto de hormonas antagonistas de la insulina (lactogeno placentario, estrógeno, progesterona, cortisol, prolactina) cuyas concentraciones aumentan conforme avanza la gestación. Existe una hiperinsulinemia fetal reactiva debido a un exceso de nutrientes mixtos (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, glicerol) los que atraviesan la placenta y estimulan las células beta del páncreas fetal. La disminución en la respuesta a la insulina durante el embarazo hace que este sea considerado diabetogeno.

Fisiopatología (3, 4).Las mujeres que desarrollan una DMG presentan defectos en la respuesta secretoria y disminución de la sensibilidad de la insulina. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa en el embarazo son similares a una DM tipo 2, de manera que el embarazo desenmascara a una mujer con susceptibilidad genética para desarrollar una DM tipo 2. Existiendo menos riesgo para una DM tipo 1. La menor sensibilidad a la insulina se puede explicar por un defecto a nivel post receptor de la insulina en los músculos estriados humanos y tejido adiposo. Se ha demostrado que no existen diferencias en la concentración de los receptores GLUT-4, en las mujeres gestantes comparado con las no gestantes, pese a un reducido transporte de glucosa estimulado por la insulina. Al parecer existe un defecto en la expresión del Sustrato 1 del receptor de la insulina, esta disminución refleja la incapacidad de la insulina en ejecutar los siguientes pasos de su actividad. Así también las mujeres con DMG presentan una disminución de la actividad de la sub unidad β del receptor para la fosforilacion de la Tirosina. Estos defectos disminuyen en 25% el transporte de glucosa en el músculo, comparada con la mujer gestante no diabética. En síntesis la DMG ocurre por existir defectos a nivel del recetor y post receptor, disminución de la sensibilidad de la insulina (resistencia a la insulina) progresiva por adiposidad y hormonas entre ellas las producidas en la placenta. Muchos estudios han revelado que en mujeres con DMG existen incrementados niveles circulantes de leptina, TNF-α y proteína C reactiva; niveles reducidos de adiponectina; defectos en la vía de señalización insulinica; localización anormal de transportadores GLUT-4 y otros defectos que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Primer paso: Prueba de Tamizaje o Prueba de O` Sullivan.El resultado será positivo si obtenemos una Glucemia ≥140 mg/dl luego de 1 hora post ingesta de 50g de glucosa en cualquier momento del día impediente de la ingesta previa de alimentos. Como punto de corte ≥140 permite identificar a un 80% pero cuando el punto de corte es ≥130 identifica a un 90%.

Figura II. Momento de realizar el estudio.

Fuente: Merlo

Segundo paso: Prueba de Diagnostico (TTOG)

Tabla II. Diagnostico de Diabetes gestacional por el Test de Tolerancia oral a la glucosa (TTOG)(American college obstetricians and Gynecology, 2001)

Post 100g de carga oral de glucosa*

Carpenter y Coustan(mg/dl)

NDPDG†

(mg/dl)

Ayunas 95 1051-hs ≥180 ≥1902-hs ≥155 ≥1653-hs ≥140 ≥145Post 75 g de carga oral de glucosa** ADA Pacora P.‡

Ayunas 95 801-hs ≥180 1302-hs ≥155 110

Fuente: The American Diabetes Association. Position Statement. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007 Jan; 30(1); 42-47. * La prueba se debe hacer por la mañana después de ayunar durante la noche entre 8-14 h y después de por lo menos 3 días de dieta sin restricción (≥ 150g carbohidratos) y sin limitación de actividad física, con determinación de sangre venosa. ** Según OMS. † National Diabetes Plasma Data Group. ‡ Pacora P. en Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Romero Pacheco J. and et al. 2007 2 ed. Editorial REP SAC Lima.

A. Primer trimestre (0- 14sem.) Gestantes de alto riesgo para desarrollar DG1. Edad ≥352. Obesidad IMC ≥ 303. Antecede de DG u otra alteración del metabolismo de la glucosa4. Antecedentes obstétricos que hagan sospechas de una DG no

diagnosticada (Macrosomia, poli hidramnios…)5. Historia de DM en familiar de primer grado

B. Segundo trimestre (24-28sem.) En todas las gestantes

C. Tercer trimestre1. Gestantes que no han sido estudiadas en el segundo trimestre2. En las que su prueba de tamizaje salió negativo y presentan

sospecha de DG, solo se hará la TTOG