Medicina Basada En La Evidencia (MBE)

“Salvando La Brecha Desde La Investigación Clínica a La

Práctica Médica”

Adolfo Rubinstein

Los médicos somos poco flexibles al cambio …

Factores determinantes de la modalidad elegida de tratamiento de la Hipertensión Arterial:

Nivel de TA Edad del paciente Presencia de otros Factores de riesgo vascular Daño de órgano blanco

El año de graduación del médico!!!

Evans DE Haynes RB, Gilbert JR, et all. Educational package on hypertension for primary care physicians. Can Med Assoc. J 1984; 130:719-22

y el conocimiento es fugaz!! La mitad de lo que

aprendemos no será verdad dentro de 10 años...

Lamentablemente no sabemos qué mitad!!

Si no, veamos las controversias sobre la Terapéutica de Reemplazo Hormonal en las mujeres post-menopáusicas ...

Qué es MBE?

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje quebusca integrar la experiencia clínica

individual con la mejor evidencia externa disponible, para aplicarla en la atención de nuestros pacientes.

Justificación de la MBE Ausencia de adecuada correlación entre

el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud

Variabilidad inapropiada de la práctica clínica

Incertidumbre sobre el impacto

Criterios cotidianos en la toma de decisiones

Criterio Características

Autoridad Colega con experiencia Consensos, servicios jerarquizados

Fisiopatológico Droga que resuelve la fisiopatología responsable de la condición

Empírico En mi/nuestra experiencia

Basado en la mejor evidencia disponible

Está demostrado… No hay clara evidencia de…

¿Qué no es la MBE?

MBE no es un libro de recetas para ejercer la medicina

La evidencia obtenida necesita ser extrapolada a las características del paciente (genética, cultura, actitudes, valores, etc.)

Trasladar resultados de grupos a individuos MBE no es medicina para contención de costos

A menudo los costos pueden aumentar cuando se persigue la eficacia y efectividad en los pacientes

La MBE no se limita a ECCAs o Metanálisis

Cambio de Escenario

Toma de Decisiones Basada en Toma de Decisiones Basada en OpinionesOpiniones

Toma de Decisiones Basada en la Toma de Decisiones Basada en la Evidencia CientíficaEvidencia Científica

Mayor Presión de Financiadores hacia los médicos Mayor Presión de Financiadores hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)Mejoramiento de Calidad)

Qué intenta resolver la MBE? La actualización se deteriora con el tiempo Sólo el 30% de las dudas se resuelven...en

general preguntando al vecino EN UK, los clínicos leen entre 1 y 2 horas por

semana sobre los pacientes Un alto porcentaje no había leído nada en la

última semana Los libros suelen desactualizarse (interferón

en esclerosis múltiple, insulina lispro)

Qué intenta resolver la MBE?

Actualizarse a través de revistas es imposible: 20.000 revistas con 2 millones de artículos por

año Leer 19 artículos por día los 365 días del año Mucho de lo publicado no tiene relevancia No todo lo que brilla es oro..

INFOXICACIÓN!!!!!!

Manejo de la Información en la Práctica Clínica

Frente a cualquier problema en nuestro paciente : Obtenemos información clínica Integramos esa información

con nuestra experiencia y (a veces) con la literatura

Desarrollamos un plan de evaluación y manejo

Monitoreamos los resultados

Fuentes de “Información” medica

Colegas Especialistas Textos Revistas científicas Propaganda de labs

Software y CD ROMs Médicos

INTERNET Manuales clínicos de

bolsillo Cursos y congresos

Preguntas que surgen durante la consulta diaria

¿Problema? Preguntas de conocimientos y manejo son

frecuentes en la práctica clínica Observaciones directas de médicos de

atención primaria muestra que éstos

generan 2 preguntas por cada

3 consultas Por lo tanto médicos que ven 25 pacientes

por día generaran ~15 preguntas diarias

Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9

Preguntas que surgen durante la consulta diaria

Solo 1/3 de estas se responden

Fuentes de información son textos de consulta, colegas y especialistas

Fuentes Electrónicas de información son escasamente usadas

Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9

Que tipo de Evidencia necesitamospara tomar Decisiones?

Evidencia Orientada a la Enfermedad Hasta hace poco era la

única disponible Enfocada a la

comprensión de la enfermedad

Crucial a la medicina, muestra la “fisiopatologia”

Prioriza lo biológico por sobre lo epidemiológico

Evidencia Orientada al Paciente (EOP’s) Crecientemente disponible Enfocada a la comprensión

del problema que afecta al paciente (toma en cuenta atributos y valores del mismo)

Basada en probabilidades más que en mecanismos

Prioriza lo epidemiológico por sobre lo biológico

Qué tipo de evidencia necesitamos?

Evidencia Orientada a la Enfermedad

Fluoruros en prevención de osteoporosis

Antiarrítmicos en el post-IAM (Estudio CAST)

TRH y perfil lipídico (Estudio PEPI) TRH y prevención primaria del IAM

(Estudio de las enfermeras)) Vitamina E y prevención de

enfermedades CV y Cáncer Magnesio para el tratamiento de los

Calambres musculares nocturnos

Evidencia Orientada a los pacientes

Estudio SHEP UKPDS Estudio HERS/WHI Estudio HOPE

Razones por las que no se responden las Preguntas que surgen durante la consulta diaria

Barreras del modelo de aprendizaje Falta de acceso conveniente a materiales

de referencia en el punto de cuidado Tiempo limitado para la búsqueda y

selección de la información El desafío de formular una pregunta que se

pueda responder

Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:1062-8

Aplicaciones de la MBE en Cirugía Diagnóstico

Ej: leucocitosis para el diagnóstico de apendicitis aguda

Pronóstico Estudio de Coagulación y ECG prequirúrgico Colecistectomía en pacientes con litiasis vesicular

asintomática

Tratamiento Cirugías laparoscópicas vs. abiertas Profilaxis con heparina para cirugías pelvianas, tumores

abdominales o cirugías ortopédicas en miembros inferiores.

La Práctica de la MBE requiere de al menos tres pasos:

Formular una pregunta que se pueda responder a través de una búsqueda ser específico y preciso

Buscar la mejor evidencia de manera eficienteFuentes de literatura primariaFuentes de literatura secundaria pre-evaluada

Cochrane; Revistas de MBE) Aplicar la nueva evidencia obtenida (junto a

nuestro juicio clínico) para mejorar el resultado de la atención a nuestro paciente

1. ¿Cómo Formular La Pregunta?

Paciente, población, o problema Intervención, factor pronóstico, exposición Intervención comparada (si es que aplica) Resultado de interés

¿Cómo describiría un grupo de Paciente y pacientes similares al mío? problema (ser preciso, breve, conciso)

¿Cuál es la principal intervención o Intervención exposición a considerar ?

(ser específico)

Comparar la ¿Cuál es la mejor alternativa?intervención (ser específico)(si es necesario)

Resultado/s ¿Cuál sería el efecto? (ser específico)

Cirugía Basada en la Evidencia y Evaluación de Tecnologías Cuáles son las evidencias existentes sobre el

beneficio marginal del abordaje laparoscópico para 3 indicaciones quirúrgicas?

Colecistectomía laparoscópica

Apendicectomía laparoscópica

Colectomía laparoscópica

Colecistectomía laparoscópica Estrategia de búsqueda: MEDLINE

14 ECCA’s, 2 Meta-análisis y 18 Evaluaciones Económicas

Resultados Tasa de complicaciones similares (superada la

curva de aprendizaje) Menos analgesia Menos días de internación y más rápida

reinserción laboral Costos similares aunque sensibles al honorario

quirúrgico Mayor preferencia por parte de los pacientes

Apendicectomía laparoscópica Estrategia de búsqueda: MEDLINE

30 ECCA’s, 7 Meta-análisis y 5 Evaluaciones Económicas

Resultados Aumento del tiempo quirúrgico Menos infección de la herida aunque más

abcesos intraabdominales (no significativo) Reducción no significativa de la internación

aunque más rápida reinserción laboral Usos similar de analgesia Aumento de costos

Colectomía laparoscópica (para cáncer colo-rectal)

Estrategia de búsqueda: MEDLINE 6 ECCA’s y 7 ensayos no controlados

Resultados Dudas respecto a la recurrencia local del tumor Menos necesidad de analgesia Reducción de la internación Usos similar de analgesia Aumento de los costos

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago Escenario clínico: Paciente de 43 años

que consulta por dispepsia cuyo síntomas predominante son pirosis y reflujo. Se decide pedir una FEDA que muestra metaplasia intestinal de 5 cm

RGE, metaplasia intestinal (MI) y riesgo de Ca de esófago Preguntas relevantes del caso:

En los pacientes con RGE (población), la presencia de MI (exposición), en qué magnitud aumenta el riesgo de ca de esófago?

En los pacientes con MI (población), el tx antireflujo (intervención), reduce el riesgo de ca o de regresión de las lesiones? (resultado)

En los pacientes con MI (población), la vigilancia endoscópica (intervención), detecta ca temprano al punto de modificar el

pronóstico? (resultado)

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago Qué sabemos?

RGE es un motivo muy frecuente de consulta

Puede presentar complicaciones potencialmente serias: esófago de Barret (metaplasia asociada a adenoca), erosiones y sangrado, estenosis

Cuánto mayor la duración de los síntomas, > la p de esófago de Barret

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago Estrategia de Búsqueda:

Medline utilizando “Barret esophagus”, “Gastrointestinal reflux”, “Esophagus adenocarcinoma” como términos MeSH , limitado a revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Se realizan los filtrados correspondientes

Shaheen N y col. Gastroesophageal Reflux. Barret esophagus and esophageal cancer. Scientific Review. JAMA 2002;287:1972-1981

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago Resumen de la Evidencia (1): Si bien ha aumentado en décadas recientes, la Incidencia de Ca

esófago es muy baja (6/10.000/año) por lo que no hay estudios de cohorte de pacientes con RGE y riesgo de cáncer.

Estudio sueco de casos y controles con > prevalencia de reflujo que los controles (OR=8) con curva dosis-respuesta en cuanto a severidad y duración

En estudios caso-control poblacional (Kaiser) la asociación fue más débil (OR=2)

Prevalencia de MI de 1% en población general y de 10-15% en pacientes con RGE

En estudios de autopsias se muestra que la mayoría de pacientes con MI no tenían dx de RGE

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago

Resumen de la Evidencia (2):

En estudios longitudinales, se ve que los pacientes con MI tienen más riesgo de Ca que los pacientes con RGE sin Barret y que la pob.general (menor a 3%/paciente-año). Algunos metaanálisis sitúan la incidencia en menos de 0,5.

No hay evidencia de que la vigilancia endoscópica o el dx beneficien a los pacientes o mejoren los resultados en términos de mortalidad

El tx con IBP o cirugía antireflujo, más allá de controlar los síntomas, no han demostrado reducir la incidencia de adenoca de esófago

RGE, metaplasia intestinal y riesgo de Ca de esófago Comentario y Recomendaciones: MI fuertemente asociado a RGE y a Ca con RA muy bajo (0,5% anual)

La displasia de alto grado confiere un exceso de riesgo de 25% en términos relativos

El tx farmacológico y quirúrgico no ha demostrado ser efectivo en eliminar la metaplasia y reducir el riesgo de ca

Los tx endoscópicos son atractivos pero requieren mas investigación.

Teniendo en cuenta la falta de evidencias de alta calidad que demuestran mayor sobrevida con la supervisión del Barret, el médico y su paciente debieran compartir la decisión de FEDA en función de sus preferencias y sistema de valores

PASOS BASICOS EN LA BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA PARA APOYAR LA

TOMA DE DECISIONES

• Definir el problema clínico que presenta nuestro paciente

• Formular preguntas que puedan responderse• Seleccionar el mejor recurso disponible• Definir la estrategia de busqueda• Resumir la evidencia• Aplicar la evidencia • Mejorar nuestro rendimiento clinico