Bloque curricular “Bases del racionamiento clínico y

Medicina Basada en Evidencia”

4° Año de Medicina 2009Escuela de Medicina

Universidad de Valparaíso

Programa

Curso Anual, cuyas actividades se desarrollarán los días miércoles en el siguiente horario:14:30 a 18:00 horas

Lugar: sala Hipócrates, Segundo Piso. Facultad de Medicina – Hontaneda 2653

Coordinador del Curso: Prof. Claudio Puebla Arredondo

Equipo docentes:Prof. Claudio Puebla Arredondo

Prof. Jaime CartagenaProf. Eva Madrid ArísProf. Rodrigo RiverosAyudantes alumnos

Descripción del bloque

El presente bloque tiene por propósito de acercar al alumno a los elementos que componen las bases del racionamiento clínico, permitiendo mejorar la toma de decisiones médicas, lo que incrementará la calidad de su práctica clínica futura.

También acercar al alumno a la medicina basada en evidencia como herramienta complementaria que mejorará su comprensión de la literatura científica médica y su aplicación en el cuidado de pacientes.

Objetivo general del bloque

Permitir la comprensión y desarrollo en el estudiante del racionamiento clínico, racionamiento crítico y análisis crítico. Todos que impactarán en la actividad clínica del alumno.

Objetivos específicos del bloque

- Reconocer la presencia de la incertidumbre en medicina y como enfrentar el proceso de toma de decisiones.

- Adquirir conocimientos de los elementos que componen el proceso diagnóstico, mejorando la habilidad para llegar a un diagnóstico más eficientemente.

- Comprender el rol de los exámenes en el proceso diagnóstico. Aprender a utilizarlos en forma óptima.

- Conocer los principios que rigen la decisión terapéutica. Mejorar la comprensión de los factores que determinarán la decisión de tratar o no a un paciente, con los beneficios y riesgos que esto involucra.

- Adquirir conocimientos de cómo se pueden realizar pronósticos satisfactorios en el cuidado de pacientes.

- Conocer como utilizar apropiadamente los exámenes de screening en medicina.- Conocer los principios y conceptos que motivaron el surgimiento de la medicina

basada en evidencias- Reconocer beneficios y limitaciones de la medicina basada en evidencias. - Conocer metodología general de la medicina basada en evidencias- Adquirir la destreza para realizar preguntas clínicas apropiadas.- Realizar búsquedas en fuentes bibliográficas en forma eficiente.- Adquirir la habilidad para evaluar críticamente diferentes tipos de artículos

biomédicos.- Adquirir la destreza para interpretar correctamente los resultados de los estudios

clínicos.- Ser capaz de aplicar apropiadamente la evidencia encontrada en la literatura en el

cuidado de sus propios pacientes.

Metodología del bloque

La metodología de enseñanza del bloque se desarrollará en un modelo en base a clases teóricas, talleres, prácticos. Además con el desarrollo de evaluaciones críticas tanto relacionado con problemas clínicos, como de artículos de investigación clínica.

a) Clases teóricas: clases expositivas donde se expondrán los tópicos más importantes relacionados con el tema en cuestión. Dando espacio para la interacción con los alumnos.

b) Talleres de discusión: trabajos grupales con temas expuestos por el docente, en que se discutirán aspectos relevantes del curso, tanto del punto de vista teórico como práctico.

c) Prácticos: realización de actividades grupales que se centren en la discusión de casos y problemas clínicos, como también de aspectos claves en la interpretación de la literatura.

d) Evaluaciones críticas de problemas clínicos: actividades grupales o individuales que se desarrollan a través de informes escritos, que se centrarán en la resolución de

problemas clínicos. Tanto del punto de vista diagnóstico, como pronóstico y terapéutico.

e) Evaluaciones críticas de artículos de investigación científica: actividades grupales o individuales que se desarrollan a través de informes escritos, que se centrarán en el análisis de artículos de investigación clínica.

Competencias a desarrollar

El alumno al final del bloque curricular mostrará en su desempeño habilidades para:

- Reflexionar críticamente en medicina- Reconocer los elementos claves en el proceso diagnóstico.- Utilizar e interpretar correctamente los exámenes de laboratorio.- Reconocer los elementos claves de la decisión terapéutica.- Realizar un pronóstico en forma apropiada.- Utilizar apropiadamente la medicina basada en evidencia.- Analizar críticamente la literatura científica.- Desarrollar una manera de educación médica continua.

Evaluación del bloque

- Nota de presentación a examen: 70 % de la nota final del curso.

- Compuesta por 4 evaluaciones integrales que abarcan un 45 % de la nota final.- Informes escritos sobre evaluaciones de problemas clínicos y de análisis críticos de

la literatura que comprenden el 20 % de la nota final.- Quiz test previos a cada práctico 5 % de la nota final

- Nota de examen: 30 % de la nota final del curso. Modalidad: Escrito. Una nota menor de 4 en el examen es reprobatoria, independiente del promedio final del alumno. Nota mínima para eximirse del examen es de 5,3 (al menos con un 50 % de asistencia)

Asistencia

- Se exige un mínimo de 50 % de asistencia a las clases teóricas para aprobar el curso y un 100 % de asistencia prácticos

- Los alumnos con mayor asistencia a las clases teóricas recibirán una bonificación en la nota de presentación a examen.

Nota: El programa podrá modificarse según las necesidades que el año académico pudiera determinar, con el fin de poder entregar los temas relevantes del curso.

Programa Calendario 2009

1er Semestre

1. Marzo 11Sesión 1Introducción y objetivos del cursoRazonamiento clínico Razonamiento crítico Análisis críticoPensamiento lógico Dr. Claudio Puebla

Sesión 2Incertidumbre en MedicinaToma de decisionesImportancia Decisión en medicina Dr. Claudio Puebla

2. Marzo 18Sesión 3Diagnóstico en MedicinaImportancia y utilidadElementos básicos en el diagnósticoProceso diagnósticoMétodos diagnósticos Dr. Claudio Puebla

Sesión 4Método hipotético deductivo (HD)Pasos método HDHipótesis diagnósticaRefinamiento diagnósticoRazonamiento causal y verificación diagnóstica Dr. Claudio Puebla

3. Abril 1 Sesión 5Incertidumbre diagnósticaVerdad en MedicinaMetacognición Heurísticas Dr. Claudio Puebla

Sesión 6Probabilidades en MedicinaMétodo diagnóstico probabilístico Odds y probabilidades Teorema de Bayes Dr. Claudio Puebla

4. Abril 8Sesión 7Estimación de probabilidades en proceso diagnósticoGeneración de hipótesis diagnósticaCómo estimar probabilidadesReglas de predicción clínicaPartición recursiva

Dr. Claudio Puebla

Sesión 8Consejos para mejorar capacidad diagnósticaLey de SuttonPolimorfimo de enfermedadesEnfermedades multisistémicasSemiología basada en evidencias ¿Una o más enfermedades?

Dr. Claudio Puebla

5. Abril 15Práctico 1Casos clínicos y proceso diagnóstico

6. Abril 22Sesión 9Normalidad versus anormalidadDefiniciones de normalidad

Dr. Claudio PueblaSesión 10Test diagnósticosObjetivos de test diagnósticosCaracterísticas de test diagnósticosInterpretación de test Otros usos de los test

Dr. Claudio Puebla

7. Abril 29Sesión 11Características operativas de los test diagnósticosSensibilidad y especificidadValores predictivosCurvas ROC Dr. Claudio Puebla

Sesión 12Optimizando el uso de test diagnósticosFactores que afectan el resultado de los test

Anormalidades de laboratorio inesperadas.Dr. Claudio Puebla

8. Mayo 6Sesión 13Likelihood ratios (índices de probabilidad)Aplicación del Teorema de Bayes

Práctico 2Cálculos likelihood ratios y teorema de Bayes Dr. Claudio Puebla y

ayudantes alumnos

9. Mayo 13Práctico 3Casos clínicos aplicados con probabilidades y Bayes

10. Mayo 20 Primera evaluación: Proceso diagnóstico y test diagnóstico

Sesión 14Generalidades del tratamientoMotivaciones para indicar un tratamientoTipos de terapias en medicinaObjetivo del tratamiento en medicinaRiesgos del tratamientoTratamiento orientado a la enfermedad Dr. Claudio Puebla

11. Mayo 27Sesión 15Umbrales en medicinaEmpirismo en medicinaUmbral de acción o terapéuticoUmbral diagnóstico Dr. Claudio Puebla

Sesión 16Umbral diagnóstico y terapéuticoRazón beneficio/riesgoDerivación de umbralesProblemas en el uso de test diagnósticos Dr. Claudio Puebla

12. Junio 3Práctico 4 Umbrales en medicina Dr. Claudio Puebla y ayudantes

alumnos

Sesión 17Análisis de decisiónÁrboles de decisión clínicaComo crear un árbol de decisiónUtilidad esperadaAnálisis de sensibilidad Dr. Claudio Puebla

13. Junio 10

Sesión 18Evaluación de efectividad tratamientoDerivación de efectividadRiesgo relativo y odds ratiosReducción de riesgo relativo y absolutoNúmero necesario a tratarHazard Ratios Dr. Claudio Puebla

Práctico 5Cálculo e interpretación de indicadores Dr. Claudio Puebla y

ayudantes alumnos

14. Junio 17Sesión 19Estadísticas para evaluación de resultadosCuantitativas y cualitativasRol del azarValor de p y significación estadísticaErrores tipo 1 y 2

Dr. Claudio PueblaSesión 20Intervalos de confianzaUtilidad Intervalos de confianzaSignificación clínica Significación clínica versus estadística

Dr. Claudio Puebla

15. Junio 24Sesión 21Características individuales de pacientesAjustando tratamientos a cada pacienteDeseos y valores de los pacientesComo incorporar preferencias de los pacientes en la toma de decisiones.

Dr. Claudio Puebla

Sesión 22Estandarización en medicinaTipo de estándaresGuías clínicasObjetivos y beneficios de guías clínicasCreación e interpretación de guías clínicasProblemas de las guías clínicas

Dr. Claudio Puebla

16. Julio 1Sesión 23Pronóstico en medicinaDificultades en el pronósticoFactores pronósticoCohortes

Dr. Claudio PueblaSesión 24Cohortes y curvas de sobrevida actuarialAnálisis multivariadoOdds ratiosRiesgos relativos Hazard ratios

Dr. Claudio PueblaSesión 25Análisis cuantitativos de predicciónReglas de predicción clínicaScores pronósticosEjemplos de estudios pronósticos

Dr. Claudio Puebla

17. Julio 8Sesión 26Métodos de screeningCuando aplicar test de screeningCreación test de screeningAspectos prácticos

Dr. Claudio PueblaSesión 27Costo en medicinaIncorporando concepto de costo en la toma de decisionesAnálisis de costo efectividad. QALYSociedad versus individuo en la toma de decisionesAspectos éticos y legales en la toma de decisiones

Dr. Claudio Puebla

18. Julio 15Segunda evaluación:Terapia, pronóstico, screening, costo y sociedad. Dr. Claudio Puebla

Sesión 28Error en medicinaTipos de errorIncertidumbre y errorComo reducir error ModelosLógica y probabilidades en razonamiento clínico Otras causas no racionales

Dr. Claudio Puebla

2do Semestre

19. Agosto 5 Sesión 29Medicina Basada en Evidencias Conceptos básicosDesarrollo históricoMedicina Basada en Evidencias:Objetivos UtilidadVentajasDesventajas

Dr. Claudio PueblaSesión 30Metodología generalJerarquía de la evidenciaNiveles de evidencia y recomendaciones

Dr. Claudio Puebla

20. Agosto 12 Sesión 31Validación de estudios clínicosConceptos generalesSesgo y azarCausalidad

Dr. Claudio PueblaSesión 32Filosofía MBE y segunda parte análisis

Dr. Claudio Puebla

21. Agosto 19Sesión 33Pregunta clínicaTipos de pregunta clínicaUtilidad de la pregunta clínicaEstructura pregunta clínicaGeneración de preguntas clínicas

Dr. Jaime CartagenaPráctico 6Preguntas clínicas Dr. Claudio Puebla y

ayudantes alumnos

22. Agosto 26Sesión 34Búsqueda bibliográficaObjetivoMetodología

Bases de datosMedlineBase de datos CochraneFactor de impacto de revistasFases de un RCT

Dr. Claudio PueblaPráctico 7Búsqueda bibliográfica

Dr. Claudio Puebla

23. Septiembre 2Sesión 35ValidaciónInterpretación de resultadosAplicación de la evidenciaIncorporación valores Deseos del paciente en toma de decisionesToma de decisiones final

Dr. Claudio PueblaSesión 36Artículos de terapia conceptos generalesArtículos de terapia: validaciónValidación interna y externaGuías primarias y secundariasRandomización

Dr. Claudio Puebla

24. Septiembre 9Sesión 37PlaceboSeguimientoIntención de tratamientoCiegoComparaciónScore de Jadad

Dr. Claudio PueblaPráctico 8Aplicación de validación a la práctica Dr. Claudio Puebla y

ayudantes alumnos

25. Septiembre 23Sesión 38Interpretación de resultados RRR- RRA- NNT- IC. NNHAplicación artículos de terapiaAjuste a pacientes individualesRelación costo beneficio Dr. Claudio Puebla

Práctico 9Análisis general de un artículo

Dr. Claudio Puebla y ayudantes alumnos

26. Septiembre 30Sesión 39Complemento estudios de terapiaRCT terminados prematuramente

Dr. Claudio PueblaSesión 40Validación de estudios diagnósticosDesarrollo de un estudio diagnóstico (práctico)

Dr. Claudio Puebla

27. Octubre 7Tercera evaluación:Medicina Basada en Evidencias general, terapia y diagnóstico

Dr. Claudio PueblaSesión 41Análisis de estudios pronósticoConceptos generales estudios pronósticoCohortes de derivación y de validaciónValidación estudios pronósticoInterpretación resultados Aplicación de estudio pronósticos

Dr. Claudio Puebla

28. Octubre 14Sesión 42Validación de estudios screeningInterpretación resultadosAplicación de estudios de screening

Dr. Claudio PueblaSesión 43Estudios de dañoEstudios n de 1Otros estudios clínicos

Dr. Claudio Puebla

29. Octubre 21Sesión 44Guías clínicas basadas en evidencia Validación de guías clínicas

Análisis de decisión y costo-efectividadDr. Claudio Puebla

Sesión 45Revisiones sistemáticasMeta-análisisTeoríaVentajas y desventajasColaboración Cochrane

Dr. Claudio Puebla

30. Noviembre 4Sesión 46Generación de meta-análisis y revisiones sistemáticasValidación de meta-análisis

Dr. Claudio PueblaSesión 47Interpretación resultados meta-análisisOdds ratios y riesgos relativosIntervalos de confianzaEfectos fijos y aleatoriosTest de heterogeneidadAplicación meta-análisisEvaluando diferencias entre meta-análisis

Dr. Claudio Puebla

31. Noviembre 11Sesión 48Sesgo de publicaciónFunnel plotScore de Jadad en meta-análisisColaboración Cochrane Dr. Claudio Puebla

Práctico 11Análisis de MA y RS Dr. Claudio Puebla y ayudantes alumnos

32. Noviembre 18Sesión 49Sacando conclusiones en medicina Dr. Claudio Puebla

Sesión 50MBE aplicadaFormas de resumir Medicina Basada en Evidencias CATS Grupos y revistas basadas en evidencias

Clubes de revistasDr. Jaime Cartagena

33. Noviembre 25Práctico 12MBEDiagnóstico

Dr. Claudio Puebla

34. Diciembre 2. Cuarta evaluación:Evaluación estudios pronóstico, screening y meta-análisis

Dr. Claudio Puebla

35. Diciembre 9 Examen final : escrito

Dr. Claudio Puebla

Bibliografía curso MBE 2008

Libros:

- Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar MBE. Tercera edición. Sharon Strauss, Scott Richardson, Paul Glasziou, Brian Haynes. Elseiver 2006.

- Users’ Guides to the Medical Literature. A manual for evidence-based clinical practice. The evidence-based medicine working group. Gordon Guyyat, Drummond Reine. JAMA & Archives journals AMA 2002.

- Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Second edition. David Sackett, Brian Haynes, Gordon Guyatt, Peter Tugwell. Lippincott Williams & Wilkins 1991.

- Learning Clinical Reasoning. Jerome Kassirer, Richard Kopelman. Lippincott Williams & Wilkins 1991.

- Clinical epidemiology. The Essentials. Third edition. Robert Fletcher, Suzanne Fletcher, Edward Wagner. Lippincott Williams & Wilkins 1996.

- Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice. Daniel Friedland and col. Appleton & Lange 1998.

- Epidemiología Clínica. Investigación clínica aplicada. Álvaro Ruiz, Arturo Morillo. Editorial Médica Panamericana

Libros Complementarios:

- Medical Decision Making. Second Edition. 2007Harold Sox, Marshal Blatt, Michael Higgins, Keith Marton. American College of Physician.

- Jugdment under uncertainty: Heuristics and Biases. Daniel Kahneman, Paul Slovic, Amos Tversky. Cambridge University Press 1982.

- Decision Making in Health Care. Theory, Psychology and Applications. Gretchen Chapman, Frank Sonnenberg. Cambridge University Press 2000.

- Problem Solving in Clinical Medicine. From data to diagnosis. Third edition. Paul Cutler. Lippincott Williams & Wilkins 1998.

- The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and standardization in Health Care. Stefan Timmermans, Marc Berg. Temple University Press 2003.

- El fin de la medicina. Alejandro Goic. Editorial Mediterráneo. 2000.- Foundations of evidence-based medicine. Milos Jenicek. Pathernon Publishing

2003.- Decisions and Evidence in medical practice. Applying Evidence-Based

Medicine to clinical decision making. Richard Gross. Mosby 2001.- Developing clinical problem-solving skills. A guide to more effective diagnosis

and treatment. Howard Barrows, Garfield Pickell. Norton and co. 1991.- Clinical Thinking. Evidence, communication and decision-making. Chris del

Mar, Jenny Doust, Paul Glasziou. Blackwell Publishing 2006.

Revistas y series clínicas con temas de medicina basada en evidencias.

- British Medical Journal. BMJ- Journal of American Medical Association. JAMA- Annals of Internal Medicine.- ACP journal club- Canadian Medical Association Journal. CMAJ.

Páginas web con contenidos de MBE

- Pontificia Universidad Católica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Recursos/MBE2001/index.html

- Cochrane ( índice de abstract): http://www.update-software.com/abstracts/crgindex.htm

- Oxford-Centre for Evidence Based Medicine: www.cebm.net- MBE en Canadá: www.cebm.utoronto.ca- Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com- MBE en español por Rafael Bravo: www.infodoctor.org/rafabravo/