manejo del politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. dr. alexis alvarez plasencia
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Manejo del Politraumatizado en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dr. Alexis Alvarez Plasencia
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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
Presenta una variedad de retos para el Intensivista.
A pesar de la evaluación inicial permanecen en riesgo por:
1. Lesiones no reconocidas2. Complicaciones iatrogénicas3. Complicaciones generales de los
cuidados intensivos
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MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
El reconocimiento precoz y el manejo de complicaciones, junto con el tratamiento agresivo de otras condiciones médicas asociadas = Menor morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
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Evaluacion Inicial
Emergencias- Quirófano
Cuidados Intensivos Reevaluacion completa Pautas ATLS
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Atención Inmediata de la vía Aerea, Respiración y Circulación.
Ruidos respiratorios. Posición del tubo endotraqueal. Estado cardiovascular. Posición de catéteres intravasculares. Total de fluidos administrados desde su
presentación. Documentar completamente el estado
neurológico. Exposición completa para evaluar lesiones
externas.
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Historia médica pasada:1. Enfermedades previas .2. Medicamentos.3. Alergias.4. Uso de drogas y alcohol. Presente en mas del 30% de
pacientes admitidos . Soderstrom,CA. JAMA 1997, 277:1769.
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PRONOSTICO: La información sobre los antecedentes patológicos son también útiles aquí.
Mayor mortalidad en pacientes con una o varias enfermedades crónicas concomitantes.
7800 pacientes estudiados. Mortalidad 9% v/s 3% Independiente de similar Escala de Coma de
Glasgow y del Indice de severidad del Trauma. Milzman,DP. J Trauma 1992, 32:236. La estadía hospitalaria también se ve afectada
por este factor.
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Exclusión de lesiones no diagnosticadas:Pueden estar presentes en todos los
pacientes lesionados.El reconocimiento de toda la extensión del
daño traumático requiere de:1. Una historia exacta.2. Un exámen físico con habilidad.3. Uso juicioso y en tiempo de los estudios
diagnósticos.4. Comprensión de las limitaciones de éstos.
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Lesiones potencialmente graves que pueden escaparse en la evaluación inicial:
1. Hemorragia intracraneal.2. Lesiones intraabdominales.3. Rotura traumática de la aorta.4. Rabdomiolisis.
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Trauma de craneo:La Tomografia resulta muy util para detectar:1. Fracturas de craneo.2. Hematomas subdural y epidural.3. Hemorragia subaracnoidea.4. Contusión cerebral.5. Edema y desplazamiento de la linea media.6. Daño axonal difuso.
Lesiones intracraneales severas pueden permanecer indetectables por:
1. Confianza en un inexperto.2. Se encuentra ausente en el exámen inicial. Olshaker,JS. Emerg Med Clin North Am 2005;11:165
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Trauma Intraabdominal Las lesiones omitidas o el diagnóstico tardío constituyen una
importante causa de muerte prevenible, particularmente en traumatismos cerrados.
Enderson,BL. Surg Clin North Am.1997;71:399.
607 pacientes con trauma abdominal- 12 con lesiones ocultas que requirieron cirugia.
Se atribuyo a:1. Inexperiencia clinica.2. Hallazgos radiograficos inadvertidos o atipicos.3. Dudosa historia de trauma.Sung,CK. .J Trauma 1996; 41 :276.
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Sospechar lesiones ante la perdida de sangre inexplicable. Como diagnosticarlas? Lavado peritoneal diagnóstico. 90 a 100 % de Sensibilidad 73 a 100 % de especificidad Se necesita conocer sus desventajas. Tomografía computarizada de abdomen. 88 % de sensibilidad 97 % de especificidad Puede cuantificar y localizar la lesion. Sin embargo puede fallar en
lesiones diafragmáticas, pancreáticas, de la vejiga e intestinales. Ultrasonido abdominal. 80 a 100 % de sensibilidad 88 a 100 % de especificidad Se puede realizar con inestabilidad hemodinámica. Frecuéntemente no identifica el origen del sangramiento
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Contusión Pulmonar. Aparece hasta en 17 % de pacientes politraumatizados. Es la
lesión mas común en el trauma cerrado de tórax. Mortalidad de 6 a 25 % debido a neumonía o insuficiencia
respiratoria aguda. Allen,GS. Am Surgeon 1996; 62: 895 Cohn,SM. J Trauma 1997; 42 :973Se puede obviar al inicio por :1. No evidencia visible de trauma en la pared del tórax2. Los hallazgos clínicos pueden tardar horas en aparecer.3. Los hallazgos radiográficos pueden aparecer 4 a 6 horas
después del trauma.
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Lesión aortica. Es la causa mas común de muerte súbita después de un
accidente automobilístico o de una caída desde una altura. Se presenta en los que sobreviven los primeros minutos u
horas con pocos síntomas o inespecíficos. Hasta 50 % pueden no tener signos externos de trauma.
El diagnóstico generalmente se basa en Imágenes. Si aparece ensanchamiento del mediastino en la radiografía
de tórax = 90 % de sensibilidad para rotura o disección aortica; Pero no es específica ( muchos falsos positivos)
Chan, D. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:191
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Radiografía de tórax inicial normal – 7% de los pacientes.
Si sospecha clínica marcada y radiografía de tórax no diagnóstica puede solicitar:
1. TAC de tórax2. Ecografía transesofágica3. Angiografía4. Resonancia magnética Todos los estudios tienen sus méritos
pero es importante conocer sus limitaciones.
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Rabdomiolisis. Es un síndrome resultante de la rotura muscular con liberación del
contenido intracelular que puede llevar a insuficencia renal por el efecto de la mioglobina libre y del hierro en los riñones.
Causas:1. Lesiones por aplastamiento2. Intoxicación por drogas3. Anomalías en los electrolitos Síntomas clásicos: Dolor muscular, edema, debilidad y orina
oscura. De 87 pacientes- Solo 50 % tuvieron dolor muscular y 5 % edema. Gobow, PA. Medicine 1982; 61 : 141. El diagnóstico puede ser clínicamente inaparente. Se puede
establecer por el análisis de la concentración sérica de la Creatina de Fosfoquinasa
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Otras anomalías séricas que pueden encontrarse:
1. Hiperpotasemia2. Hiperfosfatemia3. Hipocalcemia4. Creatinina sérica elevada5. Mioglobinuria ( muy variable) Tratamiento: Se centra en la resucitación con fluídos.
( mantener gasto urinario entre 100 y 300 ML/hora.)
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Complicaciones Iatrogénicas y generales:1. Complicaciones asociadas a las
transfusiones.2. Nefrotoxicidad asociada a los medios de
contraste.3. Trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.4. Ulceras gástrica de estrés.
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Complicaciones asociadas a las transfusiones: La transfusión puede jugar un papel importante en la
restauración de la perfusión y oxigenación tisular.1. Hipotermia: Si la sangre no se calienta previamente.2. Coagulopatia: Resultante de la dilución de factores
de la coagulación y plaquetas.3. Hipocalcemia:Debido a disminución del metabolismo
del citrato en la hipotermia y el shock.4. Daño pulmonar agudo y edema pulmonar no
cardiogénico.5. Mayor riesgo de fallo múltiple de órganos.
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Nefrotoxicidad asociada a los medios de contraste.
Obedece a :1. Efecto tóxico directo en las celulas epiteliales
tubulares2. Alteraciones en la hemodinamia renal La creatinina serica comienza a elevarse entre 24 a
48 horas luego de la administración del contraste, alcanza su pico máximo después de 3 a 5 días y regresa a la línea base en un período de 1 a 3 semanas.
Puede o no acompañarse de oliguria
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Trombosis venosa profunda y Embolismo pulmonar:
En el trauma aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos debido a varios factores:
1. Inmovilización prolongada2. Lesiones pélvicas y en la extremidades
inferiores3. Daño vascular directo Spain,DA. J Trauma 1997; 42 :463.
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Sin embargo estos factores varían en los diferentes estudios:
349 pacientes admitidos con ISS > o =9; sin profiláxis para TVP y vigilancia con Plestismografía y Venografía.
Se diagnóstico TVP en 201 (58%). Otros 3 pacientes murieron por Embolismo Pulmonar masivo
Factores de riesgo independientes identificados para la TVP en un análisis multivariado:Edad avanzada, transfusiones, cirugía, fracturas de fémur y tibia, lesiones de la médula espinal.
Geerts,WH. N Eng J Med 1999; 331:1601 318 554 Pacientes con trauma, Diagnóstico documentado de
EP en 952 (0,3%); Mortalidad de 26% , tres veces mayor. Tuttle-Newball, JE. J Trauma 1997; 42:90
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Estrategias para la prevención de complicaciones tromboembólicas:
1. Medias antiembolismo2. Aparatos de compresión secuencial3. Pesquizaje con ultrasonido4. Anticoagulación con heparina de bajo peso
molecular o no fraccionada5. Filtros en la vena cava inferior Evaluar costo- beneficio y contraindicaciones.
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Recomendaciones cuando el riesgo es alto:
1. Equipos de compresión neumáticos2. Heparina de bajo peso molecular3. Vigilancia con ultrasonido
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Ulceras gástricas de estrés: Erosiones mucosas del fondo y el
cuerpo del estómago, algunas veces ocurren en el antro, duodeno y esófago distal.
El sangramiento gastroduedenal puede aumentar la mortalidad en UCI hasta en 5 veces.
Cook,DJ. N Eng J Med 1999; 330:377
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