atencion a politraumatizado

UNIVERSIDAD DE LOS ANDESHOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

SERVICIO DE CIRUGIACATEDRA DE CIRUGIA

Interno: Erick J. Martinez Hernandez

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


POLITRAUMATIZADOS

Individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas.

Revista de enfermería INTEGRAL/ diciembre 2005


POLITRAUMATIZADOS

El perfil de la población en riesgo está constituido por:•Grupo etario 15 a 45 años• Víctimas jóvenes • Estancias hospitalarias, patología traumática 10 - 15 %• Varones 5%• Mujeres 8%•4ta causa de mortalidad en todas las edades•1era causa de mortalidad en menores de 45 años

Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto 2003. Vol. 7 - N° 2. Hospital General Egor Nucete. Servicio de Cirugía. San Carlos Estado Cojedes. MIP Dr. Ottolino, Edit. Panamericana.


TRIAJE

• SELECCIÓN Y CLASIFICACION DE PACIENTES DE ACUERDO A SUS NECESIDADES.

• ATENCION: ORGANIZADA

APROPIADATRASLADO ADECUADOSITIO CORRECTOMOMENTO CORRECTO

LA HORA DORADA

shock irreversible, distrés respiratorio, sepsis y fallo multiorgánico.


FASE HOSPITALARIA CATEGORIZACIÓN DE LOS PACIENTES

Paciente prioridad 1 (P1) rojo (atensión inmediata)

• Reanimación o Intervención quirúrgica inmediata.• Todo P1 debe ser atendido en UPT (Con las excepciones de desastres o situaciones de emergencia).•Inestable, inconsiente, desorientado, confundido, palido, Sudoroso, hipotenso, disneico, hemorragia activa.


FASE HOSPITALARIA

CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES

Paciente prioridad 2 (P2) amarillo

Reanimación mediata • Hospitalización en observación (luego de evaluación 1ria y 2ria)• Tratamiento conservador (no operatorio)•Px hemodinamicamente estable, orientado, consiente, antecedentede sangrado sin hipotensión

Atención < a 1 hora


FASE HOSPITALARIA


Paciente prioridad 3 (P3) verde (< 3hrs) • Atención diferida (su condición general permite diferir tto en las primeras 3 horas) • Se mantiene en observación (luego de evaluación primaria y secundaria), luego es egresado con tto ambulatorio y control.• Menos de 24 horas en observación.•Px estable, conciente, orientado, atento, camina.


FASE HOSPITALARIA


Paciente prioridad 4 (P4) gris• Solo en situaciones extraordinarias (Desastres) • Situación critica con escasa o nula probabilidad de supervivencia (moribundo).• Brindar atención a pacientes con probabilidades reales de supervivencia (P1)• Paciente moribundo con escasas posibilidades

GRIS: 4


FASE HOSPITALARIA


Paciente prioridad 4 (P4) gris• Sin signos vitales

NEGRO: 5


TRIAJE


TRIAJE

•Decisiones rápidas, bajo presión.

•Probabilidad de supervivencia disminuye progresivamente.

•No causar daño adicional.

Manejo en general:• Valoración inicial: Reanimación

restablecimiento de las funciones vitales• Examen secundario más detallado• Inicio de tratamiento definitivo

CLASIFICAR


FASE HOSPITALARIA

•AREA DE ATENCIÓN

•EQUIPO ADECUADO:

Manejo de vía aéreaSoluciones de uso IV :Cristaloides, Ringer.

•PERSONAL DE LABORATORIO•RAYOS X•PROTECCION DEL PERSONAL


FASE HOSPITALARIA

UNIDAD DE POLITRAUMATIZADOS (UPT):

•Disponibilidad•Camillas de transporte•Módulos de monitoreo no invasivo •Acceso directo al área quirúrgica•Personal capacitado

Apoyo:

•UCI•Banco de Sangre•Laboratorio•imagenología


FASE HOSPITALARIACRITERIOS DE INGRESO UPT:

Fisiológicos:

•Glasgow < 14 puntos.• Frecuencia respiratoria < 10 o > 29.• PAS < 90 mmHg.• Escala revisada de trauma (ERT) < 11 puntos.• Saturación de oxigeno < 90%


FASE HOSPITALARIACRITERIOS DE INGRESO UPT:


FASE HOSPITALARIA CRITERIOS DE INGRESO UPT:

Anatómicos• Tórax inestable.• 2 o mas Fx proximales de huesos largos, fx pélvicas.• Amputación proximal muñeca o tobillo.• Tx penetrante.• Estigmas de tx cerrado de tórax• Parálisis de extremidades.• Trauma + quemadura.

• Aplastamientos o lesión vascular.


CRITERIOS DE INGRESO UPT:Relacionados con el accident:• Eyección del automóvil•Volcadura•Muerte de un pasajero• Colisión a alta velocidad (>100km/h)•Deformidad del vehículo (>50cm)• Deformación del volante•Tiempo de rescate > 20‘

FASE HOSPITALARIA


CRITERIOS DE INGRESO UPT:Relacionados con el accidente:• Aplastamiento•Inhalación de humos•Quemaduras (2do°, SCQ >20%)• 3er° SCQ > 5%•Lesiones eléctricas•Sustancias químicas y biológicas

FASE HOSPITALARIA


CRITERIOS DE INGRESO UPT:Relacionados con el paciente:

• Edad < de 5 o > de 55 años. • Embarazo.• Inmunosuprimido (VIH, Oncológicos)• Cardiópatas.• Diabéticos. • Obesidad mórbida.• Coagulopatía. Solo ingresan px > de 12 años. Permanencia en UPT < de 6 horas

FASE HOSPITALARIA


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C

ESQUEMA BASICO DE ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO

A: AIRWAY - Vía Aérea y control de Columna cervical

B: BREATHING - Respiración y ventilación

C: CIRCULATION - Circulación / Hemorragias

D: DISABILITY (Déficit Neurológico )

E: EXPOSURE / EXPOSITION / HIPOVOLEMIA / HIPOTERMIA

F: MANEJO DEL DOLOR

Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto 2003. Vol. 7 - N° 2; Guía Clínica de Cirugía del Paciente Politraumatizado CPP 2 13/3/02 16:37 Página 29/ MPI Dr. Ottolino. Edit.

Panamericana.

Descartar lesiones potencialmente letales Mantener una adecuada perfusion cerebral


AIRWAY

VIA AEREA Y CONTROL DE LA CULUMNA CERVICAL




A) Vía aérea y control de la columna cervical

• Prioridad EVITAR LA HIPOXIA (1ra causa de muerte)• Paciente traumatizado “Vía aérea difícil”• Obligatorio administrar oxigeno para evitar hipoxemia e hipercapnia. (causa también de muerte)• Vía aérea permeable, segura y mecanismo adecuado de ventilación.


Patologías que Comprometen la Vía Aérea

Obstrucción de la VA no asociada a lesión

•Cuerpos extraños •Broncoaspiración

Obstrucción de la VA asociada a lesión

•Trauma maxilofacial•Trauma de cuello•Quemadura de la VA



SECUENCIA DE VALORACIÓN Y MANEJO DE LA VIA AEREA

• Contacto verbal con el paciente.• Inspección ( auscultación, palpación)• Color de piel.• Mucosas y lechos ungueales.• Posición de tráquea.• Mecánica ventilatoria (expansión de la caja torácica)




Técnicas básicas para establecer y mantener VA permeable

• Oxigeno suplementario (Mascarilla con reservorio)

• Elevación del mentón (ampliar ángulos)

• Eliminación de cuerpos extraños (manual o aspiración)

• Vía aérea nasofaríngea u orofaríngea (uso de cánulas)

• Dispositivo bolsamáscara( Ambu)



Técnicas avanzadas para establecer y mantener VA permeable

• Técnicas no quirúrgicas: Intubación orotraqueal o nasotraqueal

• técnicas quirúrgicas: Cricotiroidotomía (NO en < de 12 años) Traqueotomía.


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CIntubación

• Obstrucción de la VA• Hipoventilación, apnea.• Hipoxemia severa (resistente a O2 suplementario,

Sat O2 < 90%)

• Alteración severa consciencia (Glasgow < 8 pts.)• Prevenir broncoaspiración.• Paro cardiaco• Shock hemorrágico severo.• Trauma maxilofacial severo.• Agitación psicomotrizESTOMAGO LLENOBRONCOASPIRACION



• CASOS ESPECIALES ( Px. Consiente que No colabora) Midazolam (0,1mg kg) y succinilcolina (1-2 mg kg) Intubar luego de relajado/insuflar el globo del tubo Complicación Imposibilidad para establecer VA Verificar posición del tubo Ventilar al paciente

•Uso de collarín rígido tipo Philadelphia •(alineación columna cervical y prevenir daño neurológico)

• Sospecha de trauma cervical: NO RETIRAR COLLARIN



BREATING

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN



B) Ventilación • Oxigenación y perfusión tisular (garantizar la vida)

Patologías que comprometen la ventilación • Pared torácica: - Tórax inestable• Pleura y parénquima pulmonar: - Neumotórax abierto - Neumotórax a tensión - Hemotórax - Contusión pulmonar “ Hepatización pulmonar” (TAC)

RX DE TÓRAX COLOCACIÓN DE TUBO TÓRAX INESTABLE (+ de 1000cc de gasto) Rx 6hrs



Secuencia de valoración y manejo

Evaluación de la ventilación• Inspección y palpación: Simetría, respiración, sg. de dificultad, cianosis, enfisema.• Auscultación: Cuello, campos pulmonares.• Monitoreo: FR, sat O2

SATURACION DE O2 MAYOR 95%



B) Ventilación MANEJO DE LA VENTILACIÓN

PROCEDIMIENTO BÁSICO: Mascarilla con O2 húmedo

PROCEDIMIENTO AVANZADO: Intubación inmediata o VA quirúrgica.

• Estado consciencia• Respiración espontanea• Glasgow < 8 pts.• Intoxicación por drogas ilícitas o alcohol.• Lesión maxilofacial importante.



MANEJO DE LA VENTILACIÓN

VENTILACION MECANICA

• Glasgow < 8 pts.• Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca.• Secreciones abundantes o vomito. • Somnolencia• Sat O2 < 90% con mascarilla de reservorio.

• Tórax inestable + hipoexpansibilidad (dolor)

EVALUACION CONTINUA PARA AJUSTAR PARAMETROS



CIRCULATION

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIAS



C) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓN

• Reconocer la presencia de sangrado EXTERNO O INTERNO

• SHOCK: Hipovolemia (1500cc o 1/3 de volemia) Estrategia dirigida a: - Reposición de líquidos y hemoderivados. - Detener el sangrado.

NO INDICADAS DROGAS VASOACTIVAS DE INICIO EN PX POLITRAUMATIZADO

•


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,C•

C) Control de hemorragia y circulación

Patologías que comprometen circulación

• Hemorragias Internas o externas.

• Sospecha lesión vascular

SG DUROS: 97% LESION VASCULAR, INTERVENCION QUIRURGICA SG BLANDOS: 40%, otros estudios Dx PARA CONFIRMAR LA LESIÓN

(Arteriografía, Eco Doppler, Angio tac o Angio resonancia ) si no EXPLORACION VASCULAR QUIRURGICA IMPERIOSA

•

c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓN

Sospecha de lesión vascular

Signos DurosSignos Duros Signos BlandosSignos BlandosHemorragia sostenida con o sin shock.Hemorragia sostenida con o sin shock.

Hematoma pulsátil o expansivo.Hematoma pulsátil o expansivo.

Ausencia de pulsos distales a la lesión.Ausencia de pulsos distales a la lesión.

Soplo o frémito en área de lesiónSoplo o frémito en área de lesión

Trayecto vascular o proximidad vascularTrayecto vascular o proximidad vascular

Heridas penetrantes múltiples (heridas por escopetas)Heridas penetrantes múltiples (heridas por escopetas)

Hematoma no pulsátil o expansivoHematoma no pulsátil o expansivo

Disminución de los pulsos distales a la lesiónDisminución de los pulsos distales a la lesión

Antecedentes de hemorragia en el lugar del hechoAntecedentes de hemorragia en el lugar del hecho





•Trauma osteomuscular: Hemorragias internas importantes

• Fémur: 1000 -2000cc aprox.

• Pelvis: ≥ 2000cc aprox.

•Tibia y peroné: 500 -1000cc aprox.• Húmero: 500- 750cc aprox.• Radio y cúbito: 250 – 500cc aprox.• Arco costal: 125cc aprox.

C) Control de hemorragia y circulación



Clasificación de shock, Colegio Americano de Cirujanos

CURSO FEEA, VERACRUZ MEXICO,2006; COLEGIO DE ANESTESIOLOGOS TIJUANA

•


Trauma Osteomuscular




Regla de oro en la valoración y manejo

• Reconocer precozmente el sangrado y estado de shock.

• Reponer volemia rápidamente.

• Establecer necesidad de cirugía urgente (evitar disfunción multiorgánica y morbimortalidad)



•

c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓNSecuencia para el control de la hemorragia

• Detener la hemorragia externa

- Compresión externa

- Hemostasia con balón hidrostático: Sonda de Foley (excepto abdomen)

• Descartar inestabilidad hemodinámica (SHOCK): Parámetros clínicos y para clínicos.

• Colocar 2 vías periféricas; venas antebraquiales.



•




•

c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓNSecuencia para el control de la hemorragia

• Extraer sangre: H.C, tipiaje• Administrar fluidoterapia normotérmica (37 0C) 2000cc ringer lactato o solución 0,9% a infusión rápida.

•Abordaje de la tibia: punción (pediatría)

M Compresión manual

I vías periféricas

P pasar líquidos



c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓNParámetros para la evaluación clínica del estado hemodinámica

•Nivel de consciencia.

• Presión arterial: Continua con monitoreo c/ 5 min.

• Llenado capilar: < 2 segundos.

• Pulso: Celer indica bajo gasto cardiaco.• Pulso radial primero que se pierde en SHOCK

• Piel: color y temperatura (estabilidad hemodinámica)



Parámetros para la evaluación clínica del estado hemodinámica



c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓNRespuesta a la infusión de líquidos

•SATISFACTORIA:

- El Paciete Recupera la TA y la mantiene en el tiempo.

- Sangrado autolimitado.

•TRANSITORIA

- Recuperación inicial de TA satisfactoria, no se mantiene

en el tiempo

- sangrado activo (corrección quirúrgica)



c) CONTROL DE HEMORRAGIA Y CIRCULACIÓNRespuesta a la infusión de líquidos

INSATISFACTORIA:

- No hay recuperación

- Evaluación inmediata por servicio quirúrgico.

No responde Infundir bolo (5Min) Evaluar respuesta





DISABILITY

DEFICIT NEUROLOGICO

Precoz Pre-hospitalaria

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN LA VALORACION NEUROLOGICA:•TEC causa de muerte en px politraumatizados

•Fracturas de cráneo: lineales, anfractuosas, abiertas, cerradas

D) VALORACIÓN NEUROLÓGICA




PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CD) VALORACIÓN NEUROLÓGICA



LESIONES INTRACRANEALES FOCALES:

•Hematoma intraparenquimatoso

•Hematoma epidural

•Hematoma subdural




SECUENCIA DE VALORACIÓN Y MANEJO DE D:

•Nivel de conciencia (Glasgow)

•Reacción pupilar (tamaño- reactividad)

•Signos de focalización



PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CD) VALORACIÓN NEUROLÓGICA



Reacción pupilar: lesión cerebral o efectos de medicamentos o sustancias tóxicas




Signos de Focalización: Compromiso orgánico




Manejo primario:

• Oxigeno suplementario a 10 o 12 L/min con o sin intubación dependiendo del Glasgow

• Garantía de la ventilación

• Cabecera a 30°

• Hidratación adecuada

• TAC de cráneo, Rx




DISABILITY

EXPOSITION / HIPOVOLEMIA / HIPOTERMIA



RETIRO DE LA VESTIMENTA:• Identificar y ubicar las lesiones• Orificios de entrada y salida en lesiones arma de fuego

E) EXPOSICIÓN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CE) EXPOSICIÓN Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA

Calentar los líquidos IV y el liquido para el lavado peritoneal a 37°C:

•Utilización de infusor y calentador de alto volumen

•Control de la temperatura ambiental

•Mantas térmicas

•Pueden utilizarse microondas en la emergencia.

• HEMODERIVADOS NO PUEDES SER CALENTADOS EN MICROONDAS.



MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE:• Lateral: sincronizada por 3 personas• Puntos de fijación:• La cabeza lateralmente• El hombro contralateral a la posición del equipo• Las caderas contralaterales a la posición del equipo• El miembro inferior contralateral a la posición del equipo



Protocolo de retiro de casco simple



Protocolo para retiro de casco integral



MANEJO DEL DOLOR


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CF) MANEJO DEL DOLOR

AINES:

a) DICLOFENAC: Analgésico, antipirético, antiinflamatorio. Dosis: IV: 75mg (0,5-1mg/kg peso/c 6-8hrs)

b) DIPIRONA: Analgésico antipirético: dosis IV 0,5 -1gr diluido en 5ml solución fisiológica al 5%.

c) KETOPROFENO: Analgésico, antiinflamatorio. Dosis: IV 100mg



Opioides:

a) Morfina: Actúa provocando analgesia supraespinal, sedación, depresión respiratoria, miosis 0,1 – 0,15mg/kg/c 3 hrs

b) Meperidina: Efectos analgésicos, disfóricos escasos y antiespasmódicos leves. (depresión respiratoria, disforia, hipertonía, taquicardia, taquipnea, midriasis.) Dosis: 1mg/kg c) Fentanilo: Analgesia, sedación, miosis (depresión respiratoria) Dosis: 1-4 µg/kg, c/hora.



Anestésicos locales más usados:

Lidocaína, Bupivacaina, levobupivacaina



• TENER EN CUENTA QUE ↓ DOLOR, NO AFECTE EL ESTADO NEUROLOGICO• ANALGESIA MULTIMODAL (FCOS ACTUAN EN DIFERENTES LUGARES Y RECEPTORES) ↓ DOSIS ↓ EFECTOS ADVERSOS• AINES + OPIODES GRAN BENEFICIO ↑ ANALGESIA• FARMACOS + TECNICAS ANALGESICAS (BLOQUEO NERVIOSO LOCAL O REGIONAL)↓ EFECTOS ADVERSOS INDIVIDUALES DE DROGAS USADAS• RECOMENDABLE EL USO DE BENZODIACEPINAS EN FORMA FRACCIONADAM, DOSIS TITULADA EVITA EFECTOS ADVERSOS•MIDAZOLAM O DIAZEPAM UTILES EN SEDACION (USO FRACCIONADO) SIN ALTERACION DE SENSORIO Y EVITAR EFECTOS 2RIOS.

•EVITAR EL USO DE DROGAS QUE ALTEREN EL SENSORIO Y DETERIOREN CONDICIONES DEL PACIENTE, PREVEER DETERIORO DE SIGNOS VITALES PORLIBERACIÓN DE CATECOLAMINAS X DOLOR.


Durante la revisión primaria se Identifican las lesiones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su

TratamientoDuración entre 2 y 5 minutos

ATENCION PRIMARIA

Guía Clínica de Cirugía del Paciente Politraumatizado. CPP 2 13/3/02 16:37 Página 28

La resolución de estos problemas deberá seguir un ORDEN RIGUROSO

ASEGURAR VIA AEREA

VENTILAR Y OXIGENAR

MANTENER LA VOLEMIA




VALORACIÓN Y MANEJO SECUNDARIO• Reevaluación primaria: A B C D E F

• Anamnesis

• Examen físico por sistemas

• Laboratorio

• Estudios imagenológicos: Rx simple, Rx cervical, Rx toracico (AP) lat especialRx Pélvica, Evaluac. Ecosonográfica, TAC craneal, T helicoidal tórax.

• Profilaxis antitetánica y antibiótica

AMPLIA: NEMOTECNIA

A: ALERGIA A MEDICAMENTOSM: MEDICACION HABITUALP: PATOLOGIAS PREVIASLi: LIBACIONES O ALIMENTOSA: AMBIENTE



ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA ATENCIÓN A POLITRAUMATIZADOS• Control emocional

• Agilidad en los razonamientos

• Atención al problema real

• Seguridad en las decisiones


PAUTAS DE ACTUACION 1ria A,B,CASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA ATENCIÓN A POLITRAUMATIZADOS

Control Emocional

VARIACIONES EMOCIONALES

Ansiedad Irritabilidad

Aflicción Tristeza

Negación Perdida del control emocional

Pánico severo Frustración

Miedo Culpa

PERDONA NATA… GRACIAS…

atencion a politraumatizado

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