los trastornos neuroticos
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Trastornos Neuróticos
Según la OMS, la Neurosis es un trastorno psíquico sin una alteración orgánica demostrable, en las cuales el juicio de la realidad se haya conservado y hay lucidez. Las personas neuróticas son conscientes de su enfermedad, ya que reconocen sus síntomas, de los que la angustia es el más importante.
Eje Juicio Realidad ¿Le perturba? ¿A quién afecta?Psicosis I Alterado NO (egosintónico) Entorno (aloplástico)
Neurosis I Conservado SI (egodistónico) A él mismo (autoplástico)
T. de la Pers. II Conservado NO (egodistónico) Entorno (aloplástico)
ClasificaciónSegún CIE-10 Según DSM-IV
Trastornos de Ansiedad Fóbica [F40] AgorafobiaFobias SocialesFobias Específicas
Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustiaFobia específicaFobia social
Otros trastornos fóbicos [F41] Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de Ansiedad GeneralizadaTrastorno de ansiedad no especificado
Trastorno Obsesivo-Compulsivo [F42] Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Reacciones a Estrés grave y Trastornos de Adaptación [F43]
Reacción a Estrés AgudoTrastorno de Estrés Postraumático
Trastorno por Estrés PostraumáticoTrastorno por Estrés agudo
Trastornos Disociativos de conversión Amnesia disociativa [F44] Fuga disociativa Trastornos
Somatomorfos,
clasificados más tardeTrastornos Somatomorfos [F45]
Trastorno de somatizaciónTrast. somatomorfo indiferenc. Trast. hipocondriacoTrastorno de dolor
Otros trastornos Neuróticos [F48] Trastorno de ansiedad debido a... [F06.4] Dentro de él, Trastorno de ansiedad inducido por sustanciasOtros trastornos de las emociones del
comportamiento... [F98.8]Onicofagia
Trastornos de Ansiedad
AnsiedadEs un sentimiento de inquietud o miedo ante un posible peligro que puede ser cierto o
imaginario. Responde a motivos personales y suele tener un origen no definido y
generalmente basado en experiencias pasadas no agradables que vuelven al pensamiento
presente, lo que lo diferencia del miedo, que es una reacción personal a un peligro más real
e inmediato.
Puede ser “normal” o “patológico”. En la evolución infantil encontramos distintas
etapas donde aparecen sentimientos de ansiedad normal:
Ansiedad frente al extraño, que aparece a los 8 meses
Ansiedad de separación, que aparece a los 3 años
Ansiedad frente a la muerte, que aparece a los 8 años
Estas reacciones normales son diferentes según el sexo:
Niñas: temas de animales, enfermedades o lesiones
Niños: relacionado con el fracaso académico o económico
Trastorno de Ansiedad Generalizado
Clínica
Fatiga, dificultad de concentración, irritabilidad y alteraciones del sueño son síntomas frecuentes tanto de la ansiedad como de los trastornos depresivos.
En niños puede presentarse como inquietud y falta de atención (pudiendo confundirse con un
TDAH), o como quejas somáticas inexplicables e inespecíficas.
Diagnóstico
Características discriminante.-+ Preocupación excesiva que aparece en m ú l t i p l e s c o n t e x t o s .
Características compatibles.
1.- Ausencia de una alteración fisiológica que explique los síntomas.
2.- Incapacidad de controlar el grado de preocupación.
3.- Deterioro social o académico.
4.- Períodos de exacerbación y remisión.
Características variables.
1.- Irritabilidad.
2.- Tensión muscular y sensación de fatiga o falta de energía.
3.- Dificultad para dormirse y sueño inquieto y poco satisfactorio.
4.- Preocupación excesiva acerca del rendimiento y la competencia.
5.- Falta de atención e inquietud.
6.- Quejas somáticas sin causa específica.
Tratamiento
1. TECNICAS COGNOSICTIVO-COMPORTAMENTALES.
2. TECNICAS PSICODINÁMICAS.
3. TECNICAS DE PSICOEDUCACIÓN FAMILIAR (Favorecer actitudes y estrategias de afrontamiento y
control a los desencadenantes ansiógenos , comunicación adecuada con las personas de confianza y de
apoyo,no dar vueltas innecesarias a las cosas, abordar los problemas e intentar buscar soluciones comunes)
4. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS:
ADT
ISRS.
BDZ
OTROS PSICOFÁRMACOS
[AT. restricciones farmacológicas paidopsiquiátricas]
O b j e t i v o s : Intervención en el proceso morboso
(mecanismo de cambio) Reducción
de síntomas y signos a través de la
mejoría de la actividad y
funcionamiento vital y global, y de
lacalidad de vida del paciente.
-+ Escasez de estudios controlados de evaluación de los resultados terapéuticos
Fobia específica
DefiniciónSe caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación.
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.
2. La exposición provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
3. La persona reconoce que este miedo es desproporcionado.
4. Las situaciones fóbicas se evitan.
5. Interfiere acusadamente en la rutina normal de la persona (a nivel social o laboral).
6. Debe durar 6 meses como mínimo.
7. Esta ansiedad no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Fobia social
DefiniciónSe caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas
situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a
comportamientos de evitación.
EpidemiologíaEdad: a m e d ia d o s d e la e d ad a du l t a o en la segunda infancia
Dife
renc
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nocu
alit
ativ
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Antecedentes: relacionado con timidez infantil o inhibición social.
Desarrollo: el proceso patológico comienza en la infancia apareciendo en el final de
la infancia o en la adolescencia, detectándose a veces en los primeros años de la
adultez. Prevalencia: ha aumentado a medida que es conocido e identificado 13%
Características patológicas
1. Influencia negativa en el desarrollo del niño o adolescente
2. Crónico
3. Elevada comorbilidad �Por todo esto, es básico el diagnóstico precoz
4. Resistente al tratamiento
Cambios nosológicos : diferentes nomenclaturas desde el DSM-II al DSM-IV
DSM - II “Reacción de retirada” en el niño Agorafobia
DSM - IIIT. de la personalidad Esquizoide
Trast. de inicio en la infancia:
Trastorno de evitación
FobiaSocial
Trast. de inicio en la infancia:
Trastornode AnsiedadExcesiva
Trast. de Ansiedad Generalizada
DSM - IV Fobia Social ,con una subdivisiónTrastorno de evitación[en la actualidad se prefiereTrastorno de Ansiedad Social]
T. de personal. por Evitación
Trastorno de AnsiedadGeneralizado
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público
en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a
la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo
(o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
2. Si hay una enfermedad médica (por ejemplo Tartamudez, ) el temor no se relaciona con
este proceso.
*Resto de criterios, iguales a los de Fobia Específica
Diagnostico diferencial
Con Trastorno de la Personalidad Evitativo
Con Fobia Específica (si Fobia Social circunscrita)
Con Trastorno de Ansiedad Generalizado
Clínica asociada
– Suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas.– Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, náuseas
o necesidad imperiosa de micción.
– Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico.– La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a
un aislamiento social casi absoluto.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Introducción históricaObsesión viene del latín obsessio, asedio. Se refiere a toda idea, especie o cosa inmaterial
que persigue o molesta como asediándole continuamente.
Según Wetphal (1877) las obsesiones son ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta la
inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se
imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y
son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extrañas a su yo.
DefinicionesLas ideas obsesivas son pensamientos, imágenes , representaciones o elaboraciones cognoscitivas más complejas ( escrúpulos, recuerdos , especulaciones, indecisiones, dudas, etc.) de carácter insistente, repetitivo y persistente – la tenacidad e imposición ineludible de representaciones imposibles de suprimir por la acción voluntaria consciente de la psicopatología clásica - que el sujeto vivencia y siente fuera de su control, pero que no puede desechar y que con frecuencia critica conscientemente, las considera intrusas, reconoce que no tienen sentido ni fundamento, que no se ajustan a la realidad, son inadecuadas, le atormentan y le provocan ansiedad y angustia u otro tipo de perturbación o malestar significativos y desadaptativos. De forma característica:
Crean un sentimiento de malestar y rechazo por lo que se las considera ego–distónicas.
El individuo las reconoce como producto de su mente y no impuestas desde fuera de
él.
Las compulsiones son comportamientos o “actos mentales “ (en la acepción del DSM-IV,
cómo fenómenos cognitivos y cognoscitivos más complejos que van desde rituales
interiores, ceremoniales , etc hasta antagonismos e indecisiones que llevan al sujeto a vivir
en un mundo de dudas) , recurrentes, intensos, apremiantes de modo habitual, cuyo objetivo
generalmente es contrarrestar, evitar, reducir o prevenir los efectos psicológicos –
ansiedad, angustia, malestar, miedo etc. – que provoca la obsesión, o neutralizar de forma
mágica los daños que aparecen en sus ideas obsesivas.
No tienen que ser actos físicos; se consideran también compulsiones, aunque no se reflejan en
el comportamiento, ciertos actos mentales reiterativos.
Frente a estos fenómenos obsesivos el sujeto reacciona tratando de luchar y resistir...
La resistencia es una oposición activa contra el pensamiento o contra el impulso, y está en relación tanto con la conciencia de enfermedad del paciente como con su deseo de librarse del síntoma por los sentimientos desagradables y ansiedad de que se acompaña.
La interferencia sería el grado de compromiso de sus tareas escolares, del aseo, y de otros aspectos de su vida cotidiana por la dedicación a los síntomas obsesivo–compulsivos, deteriorando sus rendimientos y el resto de sus actividades.
Epidemiología
Edad de comienzo: distribución bi / trimodal [10-11 años/ 21 años / (30 años?)]
Extensión y gravedad: dificultad para establecer el límite entre obsesiones o
rituales comunes y leves, y los patológicos.Según los últimos estudios, las obsesiones son semejantes en forma y contenido, pero difieren
significativamente en frecuencia, intensidad y consecuencias. En los individuos de control las obsesiones eran escasas, breves, menos vividas, menos egodistónicas, podían rechazarse con facilidad, provocaban menor malestar, menos esfuerzos para neutralizarlas y no precisaban de actos compulsivos.
Prevalencia: a raíz del cambio de criterios diagnósticos, del 0,5% al 3% de la pobl. general.Racial: más en Israel (?)
Clínica
Presentación clínicaEl trastorno s u e le i n iciarse de forma insidiosa, pero en ocasiones se hace de manera brusca
observándose acontecimientos que actúan desencadenando o precipitando el trastorno. Al
principio esconde sus rituales y compulsiones, o los realiza privadamente, buscando no ser
controlado.
Factores de enfermedadEn algunos casos se observan acontecimientos que actúan como desencadenante o
p r e c i p i t a n t e s d e l t r a s t o r n o . Acontecimientos estresantes, las alteraciones emocionales o el
trastorno de estrés postraumático pueden influir. En los sujetos con TEPT no se
encuentran rasgos de personalidad previa obsesivo–compulsiva que justificara el
desencadenamiento.
Hay sujetos con predisposición, que presentan ciertos f a c t o r e s d e v u l n e r a b ili d a d :
1. Elevada moral, incluyendo perfeccionismo
2. Particular estilo cognitivo, como función de pensamiento y acción
3. Elevado sentido de la responsabilidad
4. Ánimo depresivo y propensión a la ansiedad
Se ha tratado de investigar la r e lac i ó n c o n p o si b l e s ra s g o s c a r a c t e r í s t i c o s d e p e r s o n a li d a d .
No se ha demostrado la continuidad entre personalidad obsesivo-compulsiva y T.O.C.
En cambio si parece que hay relación con el Trastorno por déficit de atención con
hiperquinesia y con el Trastorno Negativismo Desafiante
Latencia entre el inicio y la asistencia psiquiátrica del TOCEn adultos se ha encontrado que pueden tardar más de una década en solicitar ayuda
médica especializada.
Sintomatología clínica del T.O.C.
OBSESIONES % COMPULSIONES %
Contaminación 45 Comprobación 60 � check
Duda patológica 42 Lavado 50 �clean
Somática 36 Contaje 36 �count
Simetría y orden 31 Preguntar o confesar 31
Impulsos agresivos 28 Simetría/precisión 28
Impulso sexual 26 Coleccionismo 18
Otros tipos 13
Obsesiones múltiples 60 Compulsiones múltiples 48
3C’s
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Característica esencial: presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente.
1.1. No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
1.2. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos/acciones.
1.3. Reconoce que éstos son el producto de su mente.
2. Provoca pérdidas de tiempo significativas que produce deterioro de la actividad general /
un malestar clínicamente significativo.
3. El individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas e irracionales.
4. Si hay otro trastorno, el contenido de las O-C no se limitan a él.
5. No son consecuencia del consumo de sustancias.
T . O . C . i n fa n t o - j u v e n i l � La presentación en la infancia no es una mera trasposición de los t. de la vida adulta
EpidemiologíaEl aumento de los estudios ha permitido ver un aumento de la prevalencia en estas edades
El inicio del T.O.C. se remonta a la infancia o a la adolescencia en un 30-50% de los casos.
En los varones el inicio prepuberal es más frecuente, mientras en las mujeres suele ser puberal o adolescente. Por ello la prevalencia en las primeras edades de la vida es mayor en los varones, con una ratio 3:2.
EtiologíaExisten datos para considerarlo un trastorno del neurodesarrollo influenciado por ciertos rasgos del temperamento.
Se ha descrito un subitipo característico, el P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neruopsychiatric Disorders Asociated with Streptoccocal infections), cuyo desencadenante biológico parece definido.
Clínica
TIPOS DE OBSESIONES
1. El miedo a la contaminación, que se sigue de rituales o compulsiones de lavado en el
85% de los niños, lo sufren casi todos los individuos diagnosticados de TOC, en
algún momento evolutivo del trastorno. El contaminante más frecuente es la
suciedad, también los gérmenes, pero pueden incluirse muchas otras substancias,
o enfermedades (semen, SIDA, etc.) [De todos los tipos de obsesiones la dinámica de
estas es la más estrechamente ligada a la de los pacientes fóbicos].
2. Las preocupaciones obsesivas sobre la salud, generalmente van asociadas a compulsiones de comprobación.
3. La necesidad de acumular objetos[No constituye un síntoma llamativo dentro del cuadro clínico porque en los niños y jóvenes es frecuente la afición por coleccionar]
4. Las obsesiones religiosas son muy frecuentes en estas edades, sobre todo en la
adolescencia. Sus preocupaciones se refieren a la posibilidad de haber cometido algún
pecado, si este fuera venial o mortal, si precisa ser confesado, lo que realizan
frecuente y casi compulsivamente.[Dx Dif: con escrúpulos religiosos, típico de familias estrictas]
5. A los pacientes con obsesiones de contenido sexual o agresivo, les agobia la
posibilidad de tener pensamientos o cometer actos sexuales o agresiones dirigidos a
otros. Las obsesiones sexuales se asocian a veces con escrúpulos religiosos.6. Las obsesiones sobre simetría, orden, igualdad, son frecuentes en los niños y se
expresan en la necesidad de tener sus objetos “exactamente de ese modo” que ellos desean, reaccionando con ansiedad, a veces con enfados o violencia, si no siguen aquellos patrones, o alguien se los contraría
TIPOS DE COMPULSIONES
1. Las de lavado y limpieza son las más comunes. En los más pequeños generalmente
consisten en lavados de manos. En los adolescentes el exceso – en tiempo y rituales
– se extiende a los actos de limpieza, cuidado y aseo, baño, peinado etc., incluyendo
a veces el frecuente lavado de sus vestidos.2. Los rituales de repetición les siguen en orden de frecuencia. Pueden mostrar en
ocasiones una secuencia elaboradísima y extraña para los ajenos al paciente. Estas
compulsiones mentales o del comportamiento entorpecen intensamente su
aprendizaje y tareas escolares. . El pensamiento mágico atribuyendo a los números y
al tipo de repetición poderes neutralizadores o sotéricos, se observa de forma
habitual en estos niños.
3. Las compulsiones de comprobación serían aceptables en la vida común, si no fuera
porque ellos realizan estas comprobaciones un innumerable número de veces, sin
estar seguros de que lo acaban de comprobar, por lo que debe ser repetido, lo cual
las convierte en patológicas. No es tanto la seguridad lo que las mueve sino la
necesidad compulsiva de comprobación.
4. La necesidad de orden, simetría o exactitud se observa también en muchos de estos niños, que precisan sus vestidos, juguetes, material escolar u objetos del entorno colocados de una determinada manera. Son niños considerados como “maniáticos” por sus allegados. Estos individuos son con frecuencia perfeccionistas y meticulosos, y generalmente tienen unos padres hipercríticos
5. Las compulsiones sin obsesiones suelen observarse más frecuentemente en niños que
en adolescentes.
Las compulsiones simples, tales como tocar algún objeto repetidamente, pueden ser difícilmente distinguibles de los tics complejos.Actualmente se piensa que es un continuo TIC (involuntario)
TIC SENSORIAL
COMPULSIÓN (voluntaria)-+ La frecuente comorbilidad de compulsiones y tics – sobre todo si estos son complejos– tiene una
gran influencia en las difuminadas fronteras
CARACTERÍSTICAS DE LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES
1. En ocasiones están desencadenadas por algún acontecimiento externo
2. Compulsiones y obsesiones y el contenido de las mismas cambia a través del tiempo de evolución en el 95% de los casos.
3. Es manifiesto el interés suscitado sobre la si el tipo y contenido de los síntomas era
determinado o estaba relacionado al menos con algunas característica del
paciente, pero n o se h an e n c o n t r a d o p r u e b as d e f i n i t i v a s de asociación ni con
edad, ni con género, ni con nivel socieconómico o educativo. No obstante...
• Se postula que en las niñas, son mas frecuentes las o-c de limpieza.
• Se cree que en los niños, son más frecuentes las o-c de comprobación.
• En los más pequeños, más frecuentes las compulsiones sin obsesión.[El niño no posee capacidades metacognitivas hasta los 6-7 años]
LA RESISTENCIA EN EL NIÑO ES...
menor: hay una mayor egosíntonía [no cumple siempre el punto dx 3]
fluctuante: cambia en los diferentes ambientes (más en el colegio)
OBSESIONES, COMPULSIONES Y RITUALES NO PATOLÓGICOS
Son marcadas conductas ritualizadas que aparecen en las primeras etapas evolutivas.
• Para algunos autores, estos fenómenos son característicos de la
Controversia
en cuanto a
su significado
infancia, cumplen unos objetivos para el aprendizaje y desarrollo afectivo del niño y desaparecen al llegar a una cierta edad.
• Para Leonard et al. (1990) los síntomas obsesivo–compulsivos
pudieran ser considerados como variantes extremas de rituales y
supersticiones normales
La repetición de ciertos comportamientos jugaría un importante papel de en el primer
año de la vida del niño, previos a la emergencia del juego formal.
Parece que ciertos aspectos relacionados con ansiedad ante la separación de figuras
afectivas y el desarrollo del dominio y control cognitivo juegan un importante papel
en estas conductas.
En cuanto a las supersticiones, se observan también en la infancia y tienen
relación con la aparición de la etapa de pensamiento “mágico”; provocan con
frecuencia comportamientos compulsivos de características similares a las
compulsiones de el paciente con T.O.C.
El desarrollo de conductas normativas está asociado con el declinar de
comportamientos repetitivos, rituales y compulsiones.
ESPECTRUM OBSESIVO-COMPULSIVO
Las fronteras del T.O.C. siguen siendo aun laxas, y deben investigarse más para precisar no solo
sus propios síntomas y peculiaridades, sino los síntomas y trastornos asociados, los
comorbidos. A todo este conjunto se le ha llamado espectrum obsesivo-compulsivo.En especial incluimos en este concepto al patrón de comportamientos motores complejos y
perseverativos, en relación con el T.O.C. Algunos de estos comportamientos son:
La tricotilomanía
La onicofagia
¿Por qué las incluimos en la misma categoría?
Porque comparten con eficacia el mismo tratamiento
Porque se ha observado asociación genética entre estos trastornos y el T.O.C.
(misma basa etiológica?)
Por la gran diversidad clínica (que no nos hace excluir síntomas) del T.O.C.
T.O.C. subclínicoDiversos estudios han evaluado la prevalencia tanto de síntomas aislados como del trastorno
obsesivo-compulsivo en niños y jóvenes, observándose así la frecuencia de unos y otros en
estas edades.En 1988, Flament et al. encuentran en una población juvenil que sólo el 0,35% presenta
criterios completos de T.O.C., mientras un 2% refería preocupaciones obsesivas y compulsivas
que eran frecuentes e interferían en su funcionamiento. Estos individuos con obsesiones-
compulsiones, pero que no cumplen los criterios completos sufren los que llamamos T.O.C.
subclínico.
Característicamente:
Las síntomas obsesivo-compulsivos aislados no predicen una necesaria evolución a TOC.
Acontecimientos vitales, favorables o desfavorables, podrían actuar como factores de
protección o riesgo en la evolución a T.O.C.
La gravedad, relacionada con el tiempo empleado y malestar creado por los mismos,
parece ser asimismo más discriminante como factor favorecedor que la consideración de
los síntomas como hechos extraños y sin sentido.
El cuadro subclínico es 12 veces más frecuente que el TOC (8.4% vs. 0,7 respectivamente).
Subtipos
Hodgson y Rachman (1971), utilizando el cuestionario de Maudsley para obsesiones, describen
cuatro subtipos:
1. Obsesivos de limpieza
2. Con comportamientos de comprobación
3. Dubitativos
4. Con enlentecimiento Escasa o nula
ansiedad Preocupación
fundamental, cuidado y aseo
personal Necesidad de orden y
simetría Muy escasa respuesta
terapéutica
Un quinto sería Acumulación que parece ser
Poco frecuente en niños
Resistente al tratamiento
-+ Características especiales:
resistencia y reacciones peculiares
responden a tratamientos
específicos
poco investigados
UN SUBTIPO IMPORTANTE: P.A.N.D.A.S.
Los primeros casos de síntomas obsesivo–compulsivos desencadenados por infección
estreptocócica fueron descritos por Osler (1894). Este subgrupo constituye un cuadro clínico
en que la infección estreptocócica exacerba los síntomas obsesivo–compulsivos y otros
síntomas neuropsiquiátricos, incluidos tics.
Se postula que la enfermedad está producida por el efecto de los anticuerpos u otros
mecanismos autónomos en los ganglios basales, en niños genéticamente vulnerables.Su diagnóstico se fundamenta en los siguientes criterios:
1. Comienzo precoz, que puede suceder entre los 3 años y la pubertad
2. Mayor frecuencia en varones
3. Presencia de T.O.C. y/o tics
4. Comienzo abrupto y/o curso episódico
5. Relación temporal entre la infección estreptocócica y la exacerbación de los síntomas
6. Movimientos coreiformes presentes durante el agravamiento de los síntomas
Su estudio puede servir para...
Identificación de origen de las obsesiones y compulsiones
Elección de terapias específicas
Búsqueda de marcadores de susceptibilidad
Trastorno por Estrés Postraumático
para intentar prevenir el TOC
Historia del concepto de TEPT muy variable a lo largo del tiempoReacción de sobresalto � “Corazón irritable” � Psicosis/Neurosis de guerra � en el DSM-III /CIE-
10Siglo XIX G. de secesión en EEUU Guerra civil española 1980 1992
Concepto de TEPTExposición a un acontecimiento traumático extremo que condiciona la aparición de un
conjunto característico de síntomas (reexperimentación, evitación-embotamiento,
aumento de la activación) que producen deterioro sociolaboral significativo, con una
duración mínima de 1 mes.
EtiologíaEs uno de los pocos trastornos psiquiátricos que se define por su etiología más que por su
sintomatología: su inicio depende de la exposición única o repetida a un
acontecimiento traumático, el cual actúa como detonador. [El trauma es necesario pero
no suficiente para desarrollar TEPT]
El impacto de ese acontecimiento traumático sobre el sujeto está determinado por:
• Factores previos de vulnerabilidad
• Factores de mantenimiento o reforzadores potentes
EpidemiologíaPrevalencia: Muy frecuente en la población general (Prevalencia-vida: 5-10% )
Curso: Trastorno de ansiedad crónico, de larga duración, ¿recurrente?
o 1/3 se recupera en el primer año.
o 1/3 presenta síntomas semanales persistentes al cabo de 10 años.
Factores de riesgo:
o Traumas en la infancia (p. ej., violencia por parte de los padres)
o Antecedentes psiquiátricos familiares
• Alcoholismo paterno
• Depresión maternao Abuso de alcohol (factor de mantenimiento)
Comorbilidad: fenómeno frecuente en el TEPT además de complejo. Especialmente
relacionado con c o ndu c t a s s u ici d as (Los pacientes con TEPT tienen una probabilidad 6
veces mayor de realizar un intento de suicidio que los sujetos controles), con depresión
mayor y con abuso de sustancias.
Clínica � Duración de por l o me n o s UN M E S
1. Existencia de un acontecimiento traumático
2. Valoración de la respuesta de la víctima
3. Reexperimentación persistente
4. Evitación persistente
5. Incremento activación
Presente en distinto grado según el trauma.
Demostrado en veteranos de
guerra Dudoso en agresiones
criminales Rechazado en niños
6. Además, deterioro en el funcionamiento personal o social
Si el TEPT dura + de 2 años � Transformación Permanente de la Personalidad (eje II)
TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD
• Duraderas
• Rasgos inflexibles (no adaptativos)
• Lleva a un deterioro interpersonal, social y ocupacional
• El diagnóstico se basa en la presencia de rasgos NO previamente observados:
1. Actitud hostil o desconfianza hacia el mundo
2. Retraimiento social
3. Sentimiento de vacío o desesperanza
4. Sentimiento constante de ‘estar al límite’ (como si constantemente amenazado)
5. Vivencia de extrañeza
• Confirmación por terceros
Manejo diagnóstico
A. Anamnesis detallada: con especial énfasis en los antecedentes, el traumatismo
(información detallada sobre el suceso traumático) y centrada en la
víctima. B. Exploración: - EPP y Pruebas complementarias- Confirmación positiva de los síntomas
C. Relación de causalidad “De no ser por el trauma el fenómeno no se hubiera
producido”
Diagnóstico Diferencial
Trastorno por Estrés Agudo
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido:
y/oa. Acontecimientos con muertes o amenazas
b. Respuesta con terror, desesperanza u horror intenso.
2. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más)
de los siguientes síntomas disociativos:
a. Ausencia de reactividad
emocional
b. Reducción del conocimiento
de su entorno
c. Desrealización
d. Despersonalización
e. Amnesia disociativa
3. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente.
4. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma.
5. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación.
6. malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.7. no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, o a una enfermedad.
8. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. [Dx Dif con
TEPT].
Síntomas y trastornos asociadosA. Síntomas de desesperación y desesperanza, que en ocasiones son lo suficientemente
intensos y persistentes como para cumplir los criterios del trastorno depresivo mayor
B. Si el acontecimiento traumático produjo la muerte o heridas graves a otras personas, el individuo puede sentirse culpable: autoculpabilidad
C. Después del trauma el individuo puede mostrar negligencia por temas tan básicos como
la salud o la propia seguridad: comportamientos de riesgo o de carácter impulsivo.
EpidemiologíaPrevalencia: En la población expuesta a acontecimientos traumáticos de carácter extremo.
Factores de riesgo
o Más importantes: intensidad, duración y proximidad de la exposicióno Pueden influir: apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante
la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes
-+ No obstante, este trastorno puede aparecer en i nd i v i du o s sin n i ngú n fact o r p r e d i s p o n e n t e ,
sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traumático.
Diagnóstico Diferencial- Trastorno mental debido a enfermedad médica
- Trastorno relacionado con sustancias
- Trastorno psicótico breve
TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
[Resumidos del DSM-IV]
1. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico.
2. Se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica.
3. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno.
4. No aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
5. Provocan un malestar clínicamente significativo.
Trastornos de Somatización
SomatizaciónToda expresión de una vivencia subjetiva de malestar psicológico en modo y manera de
síntomas físicos, orgánicos o somáticos, que pueden presentarse clínicamente de modo
aislado o estructurado total o parcialmente en forma de síndromes o complejos
sintomatológicos o semiológicos, sin que se encuentre fundamentación médico-biológica de
los mismos (criterio enormemente discutible y relativo), pero pudiéndose conjeturar una
relación de causalidad entre estas vivencias y estos síntomas con problemas, conflictos o
trastornos psicológicos y psicopatológicos según el modelo médico-psiquiátrico de
enfermedad.
T ra s t o rn o s s o ma t o mo rfo s . Cla s i fi c a c i ó n DSM-I V
El trastorno de somatización (anteriormente histeria o síndrome de Briquet) es un trastorno polisintomático que se inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y se caracteriza por una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurológicos y dolor (al menos 8 síntomas).
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por síntomas físicos no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno de somatización.
El trastorno de conversión consiste en síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Se considera que los factores psicológicos están asociados a los síntomas o a las disfunciones.
El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia.
La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una
enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.
El trastorno dismórfico corporal es la preocupación por algún defecto imaginario o
exagerado en el aspecto físico.
En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos específicos
Trastorno de Somatización
DefiniciónEs una afección crónica en la cual hay numerosas dolencias físicas, que pueden durar por años y ocasionar desajustes sustanciales. Los síntomas físicos son causados por problemas psicológicos y no se puede identificar ningún problema físico subyacente.
EtiologíaSe está investigando desde un punto de vista Neuropsicológico (relación del trastorno con
déficit de atención y con déficit funciones frontales) y desde la Neuroimagen (detección de
hipometabolismo e hipoperfusión prefrontal, parieto-temporal y en ganglios basales)
EpidemiologíaPrevalencia: que cumplan todos los criterios 0.5-1%
Edad: antes de los 30 años (adolescencia) con un curso crónico oscilante.
Sexo: es más prevalente en mujeres.
Factores de riesgo
o Biológicos:
- Especifidad de respuesta
- Afectividad negativa
- Alexitimia
- Estilo somatosensorial amplificador
o Biográficos:- Antecedentes familiares de t. somatomorfo
Comorbilidad:
distimia / depresión mayor
TP
trastorno de ansiedad
trastorno de angustia
- Antecedentes de negligencia / abuso físico y sexual
- Desestructuración familiar temprana
- Estrés psicosocial
- Presentación de un trastorno de la personalidad
Diagnóstico[Resumidos del CIE-10]
1. Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado
una adecuada explicación somática que han persistido al me n o s du r a n t e d o s a ñ o s .
� los síntomas somáticos más frecuentes son:
• Mareos
• Cefaleas
• Vómitos y / o náuseas.
• Dolores abdominales.
• Dismenorrea en adolescentes.
• Dificultad para tragar alimentos de
intensidad variable.• Parestesias
• Palpitaciones.
2. La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas.
3. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar.
DolorConjunto de sensaciones, apercepciones, representaciones, sentimientos, emociones,
cogniciones y vivencias desagradables y displacenteras, en principio teleológicamente
adaptativas, al proteger al ser vivo de agentes nocivos e impulsarle a apartarse de los
mismos o anularles, a partir de un cierto desarrollo filogenético y ontogenético, que en el ser
humano se vivencia páticamente cómo un mal y que cuantitativamente se expresa por
exceso o por defecto estimular y cualitativamente, y en relación con las numerosas y
diversas dimensiones humanas, puede considerarse cómo patológico, anormal o normal.
El dolor es una experiencia o vivencia global que iniciándose habitualmente cómo una
sensación puede llegar a afectar a todo el psiquismo.
Características del Dolor Psíquico, Psicológico, Psiquiátrico, Mental o Moral1.- Vivencia Subjetiva.
2.- Fenómeno de la consciencia y conciencia (vigilancia), no existiendo dolores “inconsciencientes”, que se siente y percibe en el cuerpo por perturbación (alteración o modificación) del SN:
- Central (interpretar y expresa)- Periférico (aferente e informa)- Psicomotor (expresa y comunica)
3.- Evolutivamente surge acompañando a las consciencias.
4.- Históricamente se expresa con todas las formas de manifestación del espíritu humano:religiones, filosofías, artes, antropologías, etc.
DañoEl daño no se tiene sino que se infringe a alguien o a algo. Está ligada a una acción, que se
supone podría haberse evitado.
Dolor físico vs. espiritualEl rechazo social genera en el cerebro una respuesta similar al dolor, según un estudio de imagen con RMf. Los patrones cerebrales que se activan ante una situación de exclusión social son similares a los que se han registrado en
estudios sobre el dolor físico (córtex cingulado anterior y córtex prefrontal ventral derecho).
Parece ser que la percepción explícita de la marginación cambia los patrones de respuesta
del cerebro humano, incluidas las de las vivencias páticas.
La tesis del grupo de Eisenberger, de la Universidad de Los Angeles de California, consiste
en que los mamíferos necesitamos esta respuesta negativa semejente a la del dolor físico,
ante el rechazo social para favorecer la vida en comunidad, necesaria para la supervivencia.
Por ello la evolución habría beneficiado a aquellos individuos a quien más les duele
aislarse de sus compañeros.
Trastorno por dolor psicógeno
Diagnóstico[Resumidos del CIE-10]
1. Presencia de dolor continuo , durante seis meses o más , la mayoría de los días ,
grave y molesto , en cualquier parte del cuerpo , el cual no puede ser explicado de
forma adecuada por un proceso fisiológico.2. No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta únicamente
durante cualquiera de los trastornos del humor , trastorno de somatización, trastorno
somatomorfo indiferenciado, o trastorno hipocondríaco.
Diagnóstico diferencialTRASTORNO POR DOLOR ASOCIADO A ENFERMEDAD MÉDICA
- La enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbación o la persistencia del dolor.
- Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante.
Hipocondría
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
2. Persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
3. La duración del trastorno es de al me n o s 6 m e s e s .
4. No es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico.
5. Provoca malestar clínicamente significativo.
6. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otros trastornos
EpidemiologíaPrevalencia: se encuentra entre un 4 y un 9 %.
Edad de inicio: a cualquier, pero lo más frecuente en los primero años de la vida adulta.
Curso: crónico [algunos autores lo consideran “rasgo” (eje II) más que trastorno].
Trastorno dismórfico corporal
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
2. Provoca malestar clínicamente significativo.
3. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej. Anorexia)
Tr atami ento de l os Tr astor nos de Somati zaci ón
Trastornos Facticios y Disociativos
Trastornos facticios
Se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos i n t e n c i o n a d a m e n t e , con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobación directa como por la exclusión de otras causas. Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos.
Mientras que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias,
por definición el diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado depsicopatología.
�Existe una ne ce sidad psico ló gica de asumir el papel de enfermo
Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]
1. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
2. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
3. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.
Diagnóstico DiferencialA. Enfermedad física verdadera
B. Trastorno mental verdadero
C. Pseudología fantástica[Forma parte de algunas formas de Trastorno de la personalidad (borderline, narcisista).
Cuadro patológico caracterizado por la continua fabricación de falsedades groseras, desproporcionadas
con relación a cualquier ventaja que pudiera obtenerse, y que normalmente incluyen una caterva de
fantasías inciertas, que pueden llegar a configurar un engaño complejo sistemático, y que a
diferencia de la mentira ordinaria, se origina en motivaciones patológicas y mecanismos
psicopatológicos. En un primer momento el engaño aparece hacia uno mismo y hacia otro de forma
consciente y deliberado, pero con el tiempo, el sujeto acaba convencido de la realidad de sus
afirmaciones, momento en que el proceso se vuelve inconsciente y las afirmaciones pueden ser cada
vez más fantásticas.]
D. Trastornos somatomorfos,
-+ existen también molestias físicas no debidas a un trastorno físico verdadero, pero
los s í n t o m a s n o s e h an p r odu ci d o i n t e n c i o n a d a m e n te .
E. Simulación
-+ e x i s t e u n i n c e n t i v o e xt e r n o . Los objetivos son generalmente aparentes y los
pacientes pueden «detener» los síntomas cuando ya no les son útiles
--- Un tipo de Trastorno Facticio es el Síndrome de Munchausen ---