trastornos de los leucocitos
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SE CLASIFICAN
EN:
Trastornos proliferativos
Reactivas Neoplásicas
Leucopenias
• Recuento leucocitario anormalmente bajo
(leucopenia)
• Es consecuencia del descenso del número de
neutrófilos
• Principales causas: VIH, enf. Congénitas, fármacos
cito tóxicos, enf. Autoinmunes, malnutrición, algunos
virus.
Patogenia
Supresión de células
germinativas hematopoyéticas.
Supresión de precursores
granulociticoscomprometidos
Enfermedades asociadas a
hematopoyesis ineficaz
Afecciones Congénitas raras.
Lesiones de mecanismo
inmunitaria.
Esplenomegalia.
Aumento de la utilización periférica.
*La causa mas frecuente de agranulocitosis es la toxicidad
medicamentosa.
Signos y síntomas: malestar, escalofríos, fiebre,
debilidad y fatigabilidad.
En caso de agranulocitosis, las infecciones son a
menudo masivas y pueden causar la muerte en
horas o días.
• Las infecciones graves son más probables cuando el recuento de neutrófilos desciende a menos de 500 por mm3.
LEUCOCITOSIS
La leucocitosis se define como el
incremento del número de leucocitos en
sangre. Es una reacción habitual ante
varios estados inflamatorios
LINFADENITIS
Las infecciones y estímulos inflamatorios a
menudo provocan reacciones inmunitarias
regionales o sistémicas dentro de los ganglios
linfáticos
Sin embargo, en su mayoría se producen
patrones estereotipados de reacción en el
ganglio linfático, que se denominan: linfadenitis
aguda y crónica inespecífica
Linfadenitis aguda inespecifica
La linfadenitis aguda de la región cervical se debe principalmente al drenaje microbiano de infecciones de los dientes o amígdalas.
En las regiones axilares o inguinales se debe principalmente a infecciones en las extremidades
La linfadenitis aguda también se observa en los ganglios linfáticos mesentéricos que drenan el territorio de una apendicitis aguda.
Linfadenitis crónica inespecífica
Los ganglios linfáticos de las reacciones crónicas
no son dolorosos, porque el aumento de tamaño
del ganglio se produce lentamente a lo largo del
tiempo. La linfadenitis crónica es particularmente
frecuente en los ganglios inguinales y axilares,
que drenan áreas relativamente grandes del
cuerpo y que son estimulados con frecuencia.
Un ejemplo clásico es la gastritis crónica
causada
por Helicobacter pylori, en la que se ven
agregados de linfocitos en la mucosa que
simulan el aspecto de las placas de Peyer
Proliferaciones
neoplásicas
de los leucocitosLos procesos malignos son los trastornos clínicamente más
importantes
de los leucocitos. Esas enfermedades se pueden englobar en
varias categorías generales:Las neoplasias linfoides comprenden un grupo variado de tumores
originados en los linfocitos B, linfocitos T y linfocitos citolíticos
naturales.
Las neoplasias mieloides surgen de progenitores hematopoyéticos
en sus etapas iniciales.
Las histiocitosis son lesiones proliferativas infrecuentes de macrófagos
y células dendríticas.
FACTORES ETIOLÓGICOS Y PATOGENÉTICOS EN
LAS NEOPLASIAS LEUCOCITARIAS: PERSPECTIVA
GENERAL
1. Translocaciones cromosómicas y
otras mutaciones adquiridas . En la mayoría de las neoplasias leucocitarias se observan
anomalías cromosómicas no aleatorias, principalmente
translocaciones• Los genes que han mutado o que se han alterado de alguna otra
forma tienen a menudo una función esencial para el desarrollo,
crecimiento o supervivencia del homólogo normal de la célula maligna.
• Las oncoproteínas creadas por las aberraciones genómicas bloquean
a menudo la maduración normal.
• Los protooncogenes están activados en las células linfoides por
errores que se producen durante el reordenamiento y diversificación
del gen del receptor del antígeno. Entre las células linfoides se
producen mutaciones potencialmente oncógenas, principalmente en
los linfocitos B del centro germinal, cuando se intenta diversificar el
anticuerpo.
2. Factores genéticos hereditarios
Las enfermedades genéticas que favorecen
la inestabilidad del genoma, como el
síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi y
la ataxia telangiectasia, tienen un mayor
riesgo de presentar una leucemia aguda.
Además, tanto el síndrome de Down
(trisomía 21) como la neurofibromatosis tipo I
se asocian a una mayor incidencia de
leucemia en la infancia
3.Virus .
Hay tres virus linfotropos
• virus 1 de la leucemia de linfocitos T humana (HTLV-1)
• virus de Epstein-Barr (VEB)
• Herpesvirus del sarcoma de Kaposi/herpesvirus humano 8 (KSHV/HHV-
8)]
El HTLV-1 se asocia a una leucemia/ linfoma de linfocitos T del adulto.
El VEB se encuentra en una subpoblación del linfoma de Burkitt, en el
30-40% de los linfomas de Hodgkin (LH), en muchos linfomas de
linfocitos B que surgen en el entorno de la inmunodeficiencia de
linfocitos T y en los raros linfomas de los linfocitos citolíticos naturales.
Además del sarcoma de Kaposi, el KSHV se asocia de forma exclusiva
a un linfoma infrecuente de linfocitos B que se presenta como derrame
maligno, a menudo en la cavidad pleural.
4.Estimulación inmunitaria crónica
Varios de los agentes ambientales que causan la
estimulación inmunitaria crónica localizada predisponen
a la neoplasia linfoide, que casi siempre surge dentro
del tejido inflamado.
5.Factores yatrógenos
La radioterapia y algunas formas de quimioterapia que
se utilizan para tratar el cáncer aumentan el riesgo de
neoplasias mieloides y linfoides en el futuro. Esta
asociación se debe a los efectos mutágenos de la
radiación ionizante y de los fármacos usados en la
quimioterapia sobre las células linfoides progenitoras.
6. Tabaquismo
La incidencia de la leucemia mieloide
aguda aumenta entre 1,3 y 2 veces en
los fumadores, presumiblemente por la
exposición a los carcinógenos, como el
benceno, que contiene el humo del
tabaco.
NEOPLASIAS
LINFOIDES
Neoplasias de precursores de los
linfocitos B y T
Leucemia/linfoma linfoblásticos agudos
Las leucemias/linfomas linfoblásticos agudos (LLA) son
neoplasias compuestas por células inmaduras B (pre-B)
o T (pre-T), que se consideran linfoblastos. En torno al
85% son LLA-B, que se manifiestan normalmente como
«leucemias» agudas de la infancia . Las LLA-T menos
frecuentes tienden a presentarse en varones
adolescentes como «linfomas» del timo, es decir, existe
una superposición considerable
en el comportamiento clínico de las LLA-B y T.
Las características comunes y las que son más típicas de la LLA son las
siguientes:
Inicio brusco tormentoso en días o semanas tras los primeros síntomas
Síntomas relacionados con la depresión de la función medular, como
cansancio por la anemia, fiebre que refleja las infecciones secundarias a la
neutropenia y hemorragia por la trombocitopenia
Efectos de masa causados por el infiltrado neoplásico (que es más
frecuente en la LLA), incluido el dolor óseo como consecuencia de la
expansión medular e infiltración del subperiostio, linfadenopatías
generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia, aumento de tamaño de
los testículos y, en la LLA-T, complicaciones relacionadas con la
compresión de grandes vasos y vías respiratorias en el mediastino
Manifestaciones en el sistema nervioso central, como cefalea, vómitos y
parálisis nerviosas, como consecuencia de la diseminación meníngea.
Todos ellos son también más frecuentes en la LLA
Características clínicas
Neoplasias de los linfocitos B perifericos
Leucemia linfocítica crónica (LLC)/linfoma linfocítico
pequeño (LLP)Estos dos trastornos difieren sólo en el grado de linfocitosis en sangre
periférica. Los pacientes más afectados tienen linfocitosis suficiente
para cumplir el requisito diagnóstico de la LLC (recuento absoluto de
linfocitos > 4.000 por mm 3 ).
Características clínicas . Los pacientes suelen estar asintomáticos
en el momento del diagnóstico. Cuando aparecen los síntomas, son
inespecíficos e incluyen cansancio fácil, pérdida de peso y anorexia.
Se encuentran linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia
en el 50-60% de los pacientes sintomáticos. El recuento de leucocitos
es muy variable, puede verse leucopenia en sujetos con LLP y afectación
medular, a veces con recuentos mayores de 200.000 por mm 3
en los pacientes con LLC con cargas tumorales muy importantes.
Ganglio: linfoma folicular
1-.) células pequeñas con perfiles
nucleares irregulares o hendidos y citoplasma escaso, denominados
centrocitos (células hendidas pequeñas)
2-.) células
mayores con cromatina nuclear abierta, varios
nucléolos
y cantidades modestas de citoplasma, denominados
centroblastos
• se ve una variación morfológica sustancial.
• Los nucléolos pueden ser dos o tres y se sitúan
adyacentes a la membrana nuclear, o son únicos y
situados centralmente.
• El citoplasma es moderadamente abundante y puede ser
pálido o basófilo.
• Los tumores más anaplásicos pueden contener incluso
células multinucleadas con grandes nucléolos similares a
cuerpos de inclusión que se parecen a las células de
Reed-Sternberg (la célula maligna del linfoma de Hodgkin)
1• el linfoma de Burkitt africano (endémico)
2 • el linfoma de Burkitt esporádico (no endémico)
3• un subgrupo de linfomas agresivos que se presentan en
• sujetos infectados por el VIH.
Dentro de esta categoría engloban:
• Los tejidos afectados se desvanecen bajo
un infiltrado difuso de celulas linfoides de
tamano intermedio, de 10-25|xm de
diametro con nucleos redondeados u
ovalados, cromatina grosera, varios
nucleolos elevados y una cantidad
moderada de citoplasma
• MIELOMA MÚLTIPLE:
Se caracteriza por la afectación multifocal del esqueleto. Aunque se puede diseminar a ganglios y piel. Causa el 1% de muertes por cáncer en el occidente.Tiene mayor incidencia en varones y raza negra. Su incidencia máxima se da entre 65 y 70 años
Columna
costillas
cráneo
pelvis
fémur
clavícula
escapula
MIELOMA SOLITARIO (PLASTOCITOMA):
Se presenta como una lesión solitaria en hueso o
partes blandas; en pulmones, orofaringe, senos
nasales.
Elevación modesta de IgG
Evoluciona a mieloma múltiple, en 10-20 años
Si es en partes blandas se extirpa
MIELOMA QUIESCENTE:
Esta «entre» el mieloma múltiple y la GMSI.
La proteína M mayor de 3g/dl, pero los pacientes
son asintomáticos.
El 75% evoluciona a mieloma múltiple en 15 años
LINFOMA LINFOPLASMACITARIO:
Afecta principalmente a personas entre 60
y 79 años.
Hay un aumento en la secreción de IgM, lo
que produce macroglobulinemia de
Waldenstrom.
Morfología:
medula ósea con
infiltrado difuso escaso o
intensa, de linfocitos,
células plasmáticas con
hiperplasia de
mastocitos.
Se pueden presentar
células linfoides con mas
cromatina nuclear
vesicular y nucléolos
prominentes.
Es frecuente ver
inclusiones de Ig
Características clínicas:
Linfadenopatías, hepatomegalia y
esplenomegalia.
Anemia por infiltrado
Hemolisis autoinmune 10%
Se presenta en la quinta o
sexta década de vida, con
predominio en varones.
Morfología:
Aspecto nodular con bajo
aumento o borramiento difuso
de la estructura del ganglio
La proliferación consiste en
linfocitos pequeños con
perfiles nucleares irregulares,
a veces con hendiduras
profundas
• 90% síndromes mielodisplásicos primarios.
• 10% secundarios a fármaco genotoxico o radioterapia previos.
• (aparecen de 2- 8a después de la exposición)
• Medula Osea hipercelular con hematopoyesis inefectiva
• Citopenias persistentes
• Displasia en al menos una de las líneas mieloides
• Riesgo de transformación a leucemia aguda
Procesos clónales de una
célula madre hematopoyética pluripotencialcaracterizados
por:
Debilidad
Cansancio
Disnea
Palidez de aparición gradual
Infecciones
Hemorragias
• La mitad por lo menos no presenta síntomas.
• Biopsia medular
• Reacciones citoquimicas
• Inmunohistoquimica
• Citometria de flujo
• Citogenetica
• epigenetica
Se conocen las variantes de linfocitos T y linfocitos citolíticos
naturales de esta rara neoplasia .
Ambas se presentan principalmente en adultos.
Los pacientes con enfermedad de los linfocitos T acuden con linfocitosis
leve o moderada y esplenomegalia.
Esta neoplasia es rara en EE. UU. y Europa, pero supone hasta el 3% de los LNH en Asia.
Se presenta con mayor frecuencia como una masa nasofaríngea destructiva.
Las localizaciones menos frecuentes de presentación son los testículos y la piel.
Es frecuente en localizaciones extraganglionares. Es uno de los cánceres más frecuentes de los adultos jóvenes y
adolescentes, pero también aparece en ancianos.
Se disemina siguiendo un patrón impredecible.
Surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos
anatómicamente.
Se caracteriza por la presencia de unas células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg.
1. Esclerosis
nodular
2. Celularidad
mixta
3. Rico en linfocitos
4. Con depleción linfocítica
5. De predominio linfocítico
Las células diagnósticas de Reed-Sternberg son células grandes ( ≥ 45 mm de diámetro) con múltiples núcleos o un solo núcleo con múltiples lóbulos nucleares,
cada uno con un gran nucléolo a modo de inclusión con el tamaño aproximado de un linfocito pequeño (5-7 mm de diámetro).
El citoplasma es abundante. Asimismo, se reconocen algunas variantes de las células de Reed-Sternberg. Las variantes mononucleares contienen un único
núcleo con un gran nucléolo a modo de inclusión. Las células lacunares (que se ven en el subtipo de esclerosis nodular) tienen núcleos más delicados, plegados o
multilobulares y un citoplasma pálido abundante que se ve a menudo alterado durante el corte de los cortes, dejando el núcleo asentado en un agujero vacío (una
laguna).
Se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopatía indolora.
Los pacientes con los tipos de esclerosis nodular o predominio linfocítico se presentan con enfermedad en
estadio I-II, normalmente sin manifestaciones sistémicas.
Fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. En la mayoría de los casos puede encontrarse anergia cutánea como consecuencia de la depresión de la inmunidad celular.
Estas enfermedades afectan principalmente a la médula y, en menor grado, a los órganos hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado y ganglios linfáticos), y normalmente se presentan con síntomas relacionados con la alteración de la hematopoyesis.
• Existen tres categorías generales de neoplasias mieloides:
Es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por
mutaciones oncogénicas adquiridas que impiden la diferenciación y
provocan la acumulación de blastos mieloide inmaduros en la médula.
La parada del desarrollo mieloide conduce al fracaso medular y da
paso a las complicaciones relacionadas con la anemia,
trombocitopenia y neutropenia.
se refiere a un grupo de trastornos de la célula germinativa clonal que se caracteriza por defectos de la maduración que se asocian a hematopoyesis ineficaz y a un riesgo alto de transformación a LMA.
El signo más característico es la
alteración (displásica) de la diferenciación de los
linajes eritroides, granulocíticos, monocíticos y
megacariocíticos en grados variables).
En la serie eritroide, las anomalías más frecuentes son los sideroblastos en anillo, eritroblastos con
mitocondrias cargadas de hierro visible, como
gránulos perinuclearescon la tinción con azul de Prusia de los aspirados o
biopsias, maduración megaloblastoide, que se
parece a la que se observa en la deficiencia
de vitamina B 12 y folatos, y anomalías de la gemación nuclear.
Los neutrófilos contienen un menor número de gránulos secundarios,
granulaciones tóxicas o cuerpos de Döhle.
Asimismo, es frecuente observar seudocélulas
Pelger- Hüet, neutrófilos que tienen solamente dos
lóbulos nucleares, y en ocasiones se ven
neutrófilos que carecen completamente de la
segmentación nuclear.
El SMD primario es predominantemente una enfermedad de la tercera edad. La edad media de
inicio es de 70 años.
Cuando es sintomático, se presenta con
debilidad, infecciones y hemorragias, todas ellas debidas a pancitopenia.
Los pacientes sucumben a las complicaciones de
la trombocitopenia (hemorragia) y la
neutropenia (infección).
Es la presencia de tirosina cinasas mutadas constitutivamente activadas.
Existe un grado considerable de superposición clínica y morfológica entre los trastornos mieloproliferativos. Las características comunes son:
• Aumento del estímulo proliferativo en la médula ósea
• Alojamiento de las células neoplásicas germinativas en los órganos hematopoyéticos secundarios, produciendo hematopoyesis extramedular
• Transformación variable a la fase de gasto, caracterizada por fibrosis medular y citopenias en sangre periférica
• Transformación variable a leucemia aguda
Se distingue de otros trastornos mieloproliferativos por la presencia de un gen
quimérico BCR-ABL derivado de porciones del gen BCR en
el cromosoma 22 y el gen ABL en el cromosoma 9.
La médula es intensamente hipercelular, debido al incremento masivo de precursores granulocíticos en fase de maduración, entre los que se incluye una elevada proporción
de eosinófilos y basófilos.
Los megacariocitos también están aumentados e incluyen pequeñas formas displásicas. Los progenitores eritroides
están presentes en cifras normales o levemente disminuidas.
Un resultado característico es la presencia de macrófagos dispersos con abundante citoplasma verde o azul con
volumen reducido, que se conocen como histiocitos mar azul.
Enfermedad principalmente de adultos, pero también se presenta en niños y adolescentes.
En ocasiones, el primer síntoma es una sensación de estorbo en el abdomen causada por la esplenomegalia o el inicio de un dolor agudo en el cuadrante superior izquierdo debido a un infarto esplénico.
La LMC se distingue mejor de otros trastornos mieloproliferativos por la detección del gen de fusión BCR-ABL mediante el análisis cromosómico o PCR.
Después de un período variable de 3 años como media, el 50% de los pacientes entran en una «fase acelerada» marcada por el aumento de la anemia y la trombocitopenia, acompañado por el aumento del número de basófilos en sangre.
A menudo aparecen anomalías citogenéticas clonales, como trisomía 8, isocromosoma 17q o duplicación del cromosoma Ph. En un plazo de 6-12 meses, la fase acelerada termina en un cuadro que se parece a la leucemia aguda (crisis blástica).
se caracteriza por el incremento de la producción medular de eritrocitos, granulocitos y plaquetas (panmielosis), pero
el incremento de los eritrocitos (policitemia) es el responsable de la mayoría de los síntomas clínicos.
En el diagnóstico se ve un incremento
moderado o importante de las fibras de
reticulina en el 10% de las médulas. La
organomegalia leve es frecuente, apareciendo
al comienzo de la evolución
principalmente por la congestión; en esta
etapa, la hematopoyesis extramedular es
mínima.
La sangre periférica contiene a menudo un
aumento del número de basófilos y plaquetas
anormalmente grandes.
Se caracteriza por la fibrosis medular
extensa que desplaza las células
hematopoyéticas y se acompaña por el
aumento de la hematopoyesis
extramedular en el bazo e hígado, a menudo con
organomegalia prominente
La mayoría de los síntomas están relacionados con el
incremento de la masa de los eritrocitos y del hematócrito.
Normalmente, también se observa el aumento del
volumen sanguíneo total.
Es frecuente encontrar cefalea, mareos,
hipertensión y síntomas gastrointestinales.
Puede haber prurito intenso y úlcera péptica, ambos
posiblemente como consecuencia de la
liberación de histamina de los basófilos.
También se producen trombosis en las venas
hepáticas (dando lugar al síndrome de Budd-Chiari) y
en las venas porta y mesentéricas(con infarto
intestinal).
Se manifiesta clínicamente por la elevación del recuento de plaquetas y se diferencia de la PCV y
la mielofibrosis primaria por la ausencia de policitemia y fibrosis medular, respectivamente.
La TE es un trastorno indolente con períodos asintomáticos prolongados salpicados por crisis
trombóticas o hemorrágicas ocasionales.
La mediana de supervivencia es de 12-15 años.
La característica distintiva es el desarrollo de fibrosis medular
obliterante.
Histológicamente, el aspecto es idéntico al de una fase de gasto que
se presente al final de la evolución de otros trastornos mieloproliferativos.
Los precursores eritroides y granulocíticos parecen normales, pero los megacariocitos son grandes, displásicos y agrupados anormalmente.
En este estadio, la fibrosis es mínima y pueden verse leucocitosis y trombocitosisen sangre. Al progresar, la médula es más hipocelular y con fibrosis difusa. Se ven cúmulos de megacariocitos atípicos, y dentro de los sinusoides dilatados se aprecian con frecuencia elementos hematopoyéticos, que son una manifestación de la importante distorsión arquitectónica que causa la fibrosis.
La obliteración fibrótica del espacio medular provoca una extensa hematopoyesis extramedular, principalmente en el bazo, que normalmente está muy aumentado de tamaño, en ocasiones hasta los 4.000 g. Macroscópicamente, estos bazos son firmes y de un color rojo o gris difuso. Al igual que en la LMC, los infartos subcapsulares son frecuentes.
Se presenta en sujetos mayores de 60 años de edad.
Los síntomas inespecíficos, como cansancio, pérdida de peso y sudores nocturnos, son consecuencia del aumento del metabolismo asociado a la expansión de la masa de células hematopoyéticas. La hiperuricemia y la gota secundaria debidas a la elevada tasa del metabolismo celular complican el cuadro.
Es un «cajón de sastre» que engloba varios trastornos proliferativos de las células
dendríticas o macrófagos.
las células de Langerhans tienen un citoplasma abundante, a menudo con vacuolas y núcleos vesiculares que contienen surcos o pliegues
lineales.
La presencia de gránulos de Birbeck en el citoplasma es característica.
Frecuente antes de los 2 años de edad, pero en ocasiones afecta a los adultos.
Una característica clínica dominante es el desarrollo de lesiones cutáneas que simulan una erupción seborreica, que se debe a infiltrados de células de Langerhans sobre las caras anterior y posterior del tronco y en el cuero cabelludo.
La histiocitosis de Langerhans multifocal
multisistémica (enfermedad
de Letterer-Siwe)
Se caracteriza por proliferaciones de células de Langerhans mezcladas con números variables de
eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos.
Con menor frecuencia surgen lesiones unisistémicas con una histología idéntica en la piel, pulmones o estómago. Las lesiones unifocales afectan al sistema óseo en niños
mayores o adultos.
La enfermedad multifocal unisistémica afecta a niños pequeños, que acuden con múltiples masas óseas
erosivas que, en ocasiones, se expanden hacia las partes blandas adyacentes.
• Se encuentra con mayor frecuencia en fumadores
adultos y puede regresar espontáneamente al dejar de
fumar.