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Los trastornos de personalidad según el modelo de Millon: una propuesta integradora Personality disorders according to millon’s personality model: an integrative approach VIOLETA CARDENAL 1 M.ª PILAR SÁNCHEZ 1 MARGARITA ORTIZ-TALLO 2 RESUMEN Se presentan en este artículo las líneas fundamentales que guían el modelo de estilos de personalidad y de trastornos de personalidad de Theodore Millon: la utilización de una perspectiva teórica integradora, su insistencia en el continuo “normalidad/patología” y la incorporación de los principios de la Teo- ría de la Evolución. Se analiza también su propuesta multiaxial en la que cobra relieve la dinámica interactiva que se establece entre los distintos ejes, con especial atención al papel preponderante del Eje II, de Trastornos de persona- lidad, en la génesis, determinación o al menos precipitación de los síndromes clínicos del Eje I, más transitorios y transversales. Se completa esta breve exposición con las características del instrumento de evaluación MCMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory) del que dispone- mos de adaptación española a cargo de las autoras, así como de algunas de las orientaciones principales para el tratamiento psicológico. Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 305 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 305-324. ISSN: 1135-0806 ARTÍCULOS 1 Universidad Complutense de Madrid. 2 Universidad de Málaga

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Los trastornos de personalidad segúnel modelo de Millon: una propuesta

integradora

Personality disorders according tomillon’s personality model: an integrative

approach

VIOLETA CARDENAL1

M.ª PILAR SÁNCHEZ1

MARGARITA ORTIZ-TALLO2

RESUMEN

Se presentan en este artículo las líneas fundamentales que guían el modelode estilos de personalidad y de trastornos de personalidad de TheodoreMillon: la utilización de una perspectiva teórica integradora, su insistencia en elcontinuo “normalidad/patología” y la incorporación de los principios de la Teo-ría de la Evolución. Se analiza también su propuesta multiaxial en la que cobrarelieve la dinámica interactiva que se establece entre los distintos ejes, conespecial atención al papel preponderante del Eje II, de Trastornos de persona-lidad, en la génesis, determinación o al menos precipitación de los síndromesclínicos del Eje I, más transitorios y transversales.

Se completa esta breve exposición con las características del instrumentode evaluación MCMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory) del que dispone-mos de adaptación española a cargo de las autoras, así como de algunas delas orientaciones principales para el tratamiento psicológico.

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Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 305-324. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Universidad Complutense de Madrid.2 Universidad de Málaga

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ABSTRACT

In this paper, we present the main lines driving Theodore Millon’s model ofpersonality styles and personality disorders –an integrative theoretical perspec-tive, the author’s insistence on the continuum normality-pathology and theincorporation of the principles of the Theory of Evolution. His multi-axial pro-posal is also analyzed, in which the interactive dynamics established betweenthe diverse axes are underscored with special attention to the outstanding roleof Axis II, Personality Disorders, in the genesis, determination, or at least pre-cipitation of Axis I clinical syndromes –of a more transient and cross nature.

This brief account is completed with a description of the characteristics ofthe instrument –the MCMI-III (Millon Clinical Multi-axial Inventory). The Spanishadaptation by the authors is available as well as a number of relevant guide-lines for psychological treatment.

PALABRAS CLAVE

Trastorno, Personalidad, Multiaxial, Evolución, Integradora.

KEY WORDS

Personality disorder, Multi-axial, Theory evolution, Integrative approach.

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CARACTERÍSTICASFUNDAMENTALES DEL MODELODE PERSONALIDAD DETHEODORE MILLON

“En su forma actual, puede decir-se que la teoría de Theodore Millones la teoría de la personalidad máscomprehensiva que se ha desarro-llado nunca”. Esta frase no pertene-ce a la solapa de ningún libro o testde Millon. Por supuesto, su autor noes tampoco el propio Millon. Fueescrita en 1999, en las páginas delJournal of Personality Assessment,que dedicaba un número monográ-fico a la evolución del modelo en los30 años anteriores a esa publica-ción, mediante el análisis de distin-tos autores que conocían y habíanutilizado el modelo y los instrumen-tos de medida de la personalidadderivados de él.

Naturalmente, no todo el mundoestá de acuerdo con esa visión tanpositiva del trabajo de Millon, y a lolargo de estos años se han publica-do críticas, puntualizaciones, mati-zaciones, etc. Pero la frase expresaese entusiasmo que muchos autoresy profesionales del estudio del com-portamiento humano sienten por elmodelo y los instrumentos de medi-da de Millon. ¿Ese entusiasmo estábasado en la realidad? El de Millones un modelo complejo y lleno dematices; es difícil resumirlo en unaspocas páginas. Este trabajo se pro-pone ofrecer una visión lo más claraposible de algunos de los aspectosdel modelo integrador sobre la per-sonalidad y los trastornos de Theo-dore Millon. Se expondrán en primerlugar algunos puntos centrales de su

teoría para concretar en los siguien-tes apartados sus aportacionessobre los trastornos de personali-dad, evaluación y tratamiento.

Si hubiera que escoger unos po-cos aspectos fundamentales pro-puestos por Millon, probablementeéstos serían los más significativos:

1. La utilización de una perspec-tiva teórica integradora

2. Su insistencia en el continuo“normalidad/patología”

3. La incorporación a su modelode los principios de la Teoríade la Evolución

La utilización de una perspectivateórica integradora

Efectivamente, la integración esuna de las características básicasdel modelo de Millon. La integra-ción, por ejemplo, entre la estructu-ra y la dinámica de la personalidad.Nos interesa mucho conocer laestructura básica de la persona,pero también su dinámica, su cam-bio; ambas cosas son imprescindi-bles para entender su funciona-miento. De la misma forma en quees necesaria la integración entre laperspectiva nomotética (que se cen-tra en descubrir cómo se relacionanentre sí las necesidades, los moti-vos, los mecanismos, los rasgos,los esquemas, las defensas, etc., esdecir, se interesa por la generaliza-ción) y la perspectiva idiográfica(que centra su atención en las dife-rencias individuales, enfatizando

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que la personalidad de un individuoes el resultado de una historia únicade transacciones entre los factoresbiológicos y los contextuales).

Precisamente, esta concepciónintegradora se plasma en la pro-puesta de una serie de estilos o pro-totipos, que son esencialmentenomotéticos, puesto que incorporanconstructos desarrollados por lateoría de la evolución (las polarida-des), a los que Millon añade unrango de subtipos de personalidad,fruto de un estudio más específico eidiográfico.

Integración también entre diferen-tes modelos teóricos y diferentesperspectivas de intervención. Entrelos primeros, el mismo Millon citalas bipolaridades de “Los tipos psi-cológicos de Jung” (Externa/Interna,Tangible/Intangible, Intelecto/Afec-to), más centradas en los aspectosmás cognitivos de la personalidad;el modelo interpersonal de Leary; elsistema clasificatorio del DSM; el“Proyecto para una psicología cien-tífica” de Freud; la socibiología deWilson y la combinación de la teoríaevolucionista con la teoría de lasdiferencias individuales y los rasgosde personalidad de Buss. Distintas ydispares perspectivas a las queMillon sabe dotar de coherencia,sabe “encajar” unas con otras deforma adecuada.

Por otra parte, esos diferentesenfoques no se limitan sólo a la teo-ría, sino también al encaje entrediferentes perspectivas de interven-ción, que Millon aconseja proponerpara cada caso concreto; una inter-

vención específica, que puede pro-venir de diferentes modelos de tra-tamiento.

Pero esta insistencia en la inte-gración de diferentes perspectivasnada tiene que ver con el eclecticis-mo, al menos si se entiende éstecomo el producto de beber de dife-rentes fuentes para producir unresultado compatible con diferentesenfoques teóricos que, además, seaaceptable para clínicos de orienta-ción diversa. El enfoque integradorde Millon se caracteriza por la cons-tante búsqueda de coherencia teóri-ca a partir de principios universales,comunes a todas las ciencias, loque le permite no renunciar a lo quede valioso tengan las tradicionesteóricas anteriores.

Su insistencia en el continuo“normalidad/patología”

En el modelo de Millon, se entien-den la “normalidad” y la “patología”como conceptos relativos, comopuntos representativos dentro de uncontinuo, no como categorías nomi-nales discretas (Millon, 2002). Nohay una línea divisoria tajante entrelas dos. La personalidad normal y lapatológica comparten los mismosprincipios y mecanismos de desa-rrollo; las personalidades del mismotipo, sean normales o patológicas,son esencialmente las mismas encuanto a los rasgos básicos que las componen. La diferencia funda-mental es que las personalidades“normales” son más flexibles cuan-do se adaptan a su entorno, mien-tras que las personalidades con

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trastornos muestran conductas mu-cho más rígidas y muy poco adap-tativas.

Así, se entiende por Personalidadnormal los estilos distintivos deadaptación que resultan eficaces enentornos normales. Los Trastornosde Personalidad son estilos de fun-cionamiento inadaptados, que pue-den atribuirse a deficiencias, des-equilibrios o conflictos en la capaci-dad para relacionarse con el mediohabitual.

Es decir, la personalidad normal ysaludable se caracteriza porque:

• Tiene capacidad para relacio-narse con su entorno de formaflexible y adaptativa.

• Las percepciones sobre símismo y su entorno son funda-mentalmente constructivas.

• Los estilos característicos desu conducta son promotoresde salud.

Mientras que la personalidad contrastornos:

• Afronta las responsabilidades ylas relaciones cotidianas coninflexibilidad y con conductasdesadaptativas.

• Tiene percepciones sobre símismo y sobre el entorno frus-trantes.

• Los patrones de conducta pre-dominantes tienen efectos per-niciosos sobre la salud.

Esta concepción permite estable-cer unos criterios relacionados conla presencia de un patrón de perso-nalidad con trastornos:

a) Escasa flexibilidad adaptativa,que refleja tendencia consis-tente en relacionarse consigomismo y enfrentarse a las de-mandas del ambiente median-te estrategias rígidas e inflexi-bles, que se aplican de formasiempre igual.

b) Tendencia a crear círculosviciosos, producto de esas es-trategias rígidas e inflexibles,que hacen que el malestar dela persona persista y se inten-sifique.

c) Labilidad, que se manifiesta enla fragilidad y ausencia deelasticidad de la persona antesituaciones que provocanestrés.

La continuidad entre normalidad ypatología permite estudiar:

• Las maneras en las que laspersonalidades sanas y las pa-tológicas son similares y dife-rentes,

• El proceso de desarrollo de lostrastornos,

• Y, sobre todo, cómo los indivi-

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duos con trastornos puedenser ayudados para conseguirun funcionamiento saludable.

Esta continuidad entre normali-dad y trastornos se refleja desdeluego, también, en la propia cons-trucción de los instrumentos deevaluación que tienen que ver consu modelo, de tal forma que Millonconstruye tests para ambos tiposde personalidad; por ejemplo, elMIPS como Inventario de Estilospara Personalidad normal (Millon,1994) -adaptación española deSánchez, Díaz y Aparcio (2001)-, yel MCMI-III como Inventario ClínicoMultiaxial (Millon, 1997) -adapta-ción española de Cardenal y Sán-chez (2007)-. Otro ejemplo de eva-luación de la personalidad en ado-lescentes es el MAPI (Millon Ado-lescent Personality Inventory)(Millon, Green y Meagher, 1982a),para personalidad normal, por unlado, y el MACI (Millon AdolescentClinical Inventory) (Millon, 1993)para población adolescente clínica,del que escribe adaptación espa-ñola. Millon ha desarrollado tam-bién otros dos instrumentos deevaluación, el MBHI (Millon Beha-vioral Health Inventory) (Millon,Green y Meagher, 1982b) y elMBMD (Millon Behavioral MedicineDiagnosti) (Millon, Antoni, Millon yDavis, 1997).

Cabe destacar, dentro del conti-numm de normalidad-patología queexpone Millon, el concepto de Esti-lo y la importancia de los Prototi-pos a la hora de conceptualizar lostrastornos de personalidad (Millon,2002). Así, a lo largo de una dimen-

sión se diferencian las reacciones yrespuestas de la persona, los sín-dromes que presenta y sus rasgosde personalidad (Strak y Millon,2007).

La incorporación a su modelo delos principios de la Teoría de laEvolución

Los principios explicativos queemplea Millon son esencialmentelos mismos que los de Darwin: envez de utilizarlos para explicar el ori-gen de las especies, Millon losemplea para explicar la estructura yla dinámica de los Estilos de Perso-nalidad. El “complejo de adaptacio-nes y estrategias” de la ecologíaevolutiva es el equivalente biológicode los estilos de personalidad. LaPersonalidad se concibe, entonces,como el estilo más o menos distinti-vo de funcionamiento adaptativoque un miembro de una especiepresenta para relacionarse con suambiente.

Esa personalidad está constituidapor los constructos bipolares, queprovienen de cuatro principios evo-lutivos básicos, como se representaen el cuadro 1.

Por tanto, la teoría de la evoluciónes la base que utiliza Millon paradefinir su modelo de la personalidaddesde un nivel estructural y funcio-nal, utilizando tres polaridades psí-quicas (Millon y Grossman, 2006).Este punto es clave a la hora dedesarrollar la propuesta de los tras-tornos de personalidad y la TerapiaPersonológica de los mismos, que

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desarrollaremos en el siguienteapartado.

TRASTORNOS DEPERSONALIDAD,INSTRUMENTOS DEEVALUACIÓN Y TRATAMIENTOPSICOLÓGICO

Sin lugar a dudas, el área dondeMillon ha realizado mayores aporta-ciones ha sido y es en el estudio delos Trastornos de Personalidad.

Hay dos momentos importantesen su obra que marcan etapas cru-

ciales en la formulación de sus teo-rías:

— En 1969 Millon publicaModern psychopathology: Abiosocial approach to mala-daptive learning and functio-ning, donde presenta el Mode-lo Biosocial exponiendo susprimeras conceptualizacionessobre los trastornos de perso-nalidad (Millon, 1969/1976;Millon, 1981a; Millon y Everly,1985/1994).

— Y en 1990, el autor (Millon,1990; Millon y Davis, 1995/

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Cuadro 1. Principios evolutivos, funciones de supervivencia y constructosbipolares del modelo de Millon (1998)

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1998; Millon y Escovar, 1999)desarrolla el Modelo Bioevolu-tivo, una segunda propuestade los trastornos de personali-dad que completa y encuadrasus aportaciones anterioresdentro la teoría de la evolu-ción.

Las repercusiones de estas dosobras se ilustran en los apartadossiguientes.

Naturaleza interactiva del sistemamultiaxial

Es a partir de la década de los 70con esta publicación de 1969 cuan-do Millon logra gran influencia en laAPA (American Psychiatric Associa-tion) quien le incluye en su comité,encargándole oficialmente la con-ceptualización de los trastornos depersonalidad que culmina con lapropuesta del Eje II del DSM-III(Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales -DSM-) en1980.

Este sistema multiaxial que arran-ca con el DSM-III, ofrece la posibili-dad de establecer diagnósticos decomorbilidad con los síndromes clí-nicos del Eje I y que habían sidohasta ese momento el diagnósticoprincipal de las “enfermedadesmentales”. Se introduce, realmente,en esta clasificación una apuestapor la personalidad, otorgandoimportancia a las diferencias indivi-duales que habían estado soslaya-das en las clasificaciones anteriores(el DSM-II recogía los trastornos depersonalidad pero como una mera

categoría nosológica más dentro delespectro de los síndromes). Así, loque contaba antes era el conjuntode síntomas, el “síndrome” quepadecía el paciente, cualquierpaciente, sin detenerse en su idio-sincrasia. Lo relevante era atender alas descripciones de la depresión,por ejemplo: la melancolía, la triste-za, la pérdida de apetito, los trastor-nos del sueño, etc. Y así para cual-quier síndrome.

Pero la evaluación multiaxial res-cata y defiende que lo verdadera-mente significativo es la personali-dad, donde se están produciendoesas conductas patológicas, demanera que hemos de “contextuali-zar” el síndrome y dotarle de senti-do a través de la comprensión glo-bal de la persona que está sufriendoesos síntomas.

Esta concepción tiene grandesimplicaciones en el tratamiento psi-cológico: será muy diferente tratarde curar los síntomas de una depre-sión en una mujer que ha perdido asu pareja por excesiva dependenciahacia él que en otra persona que noes capaz de relacionarse e implicar-se afectivamente -aunque nos refi-ramos a las mismas conductasdepresivas-. Tendremos que acudirinexcusablemente al conocimientodel estilo o trastorno de personali-dad de ese paciente que está propi-ciando la aparición de la “conducta-problema” que es simplemente lapunta del iceberg.

Por consiguiente, y a pesar de lasmuchas críticas dirigidas contra lossistemas de clasificación de los tras-

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tornos mentales en general y contrael sistema DSM en particular, desdela publicación del DSM-III en 1980,los trastornos de personalidad sehan convertido en referencia inevita-ble para los psicólogos y psiquiatrasde todo el mundo, hasta el punto deque en tan sólo unos 22 años en lasbases de datos de Psicología seencuentran registrados más de8.000 escritos especializados (artí-culos, capítulos de libros, libros,etc.) que de un modo u otro han tra-tado cuestiones relativas a estostrastornos. Lo mismo ocurre con lapsiquiatría, pues durante el mismoperíodo aparecen registradas en lasbases de datos de medicina más de8.300 referencias sobre los trastor-nos de personalidad (Quiroga, 2005).

Podemos decir, además, que seha posibilitado un lenguaje comúnentre los distintos profesionales dela salud que disponen ahora deunos conceptos compartidos paraentender el complejo mundo psico-lógico del ser humano. Por tanto, elhecho de tener una sistematizaciónde contenidos, una nosología, másque ser un reduccionismo comoalgunos quieren hacer creer, es ungran avance en una de las ciencias(la Psicología) donde ha brillado elpersonalismo e individualismo dealgunos de sus autores, plasmado através de sus particulares teorías,más que una auténtica búsquedadel estudio completo de la personareflejado en el esfuerzo por compar-tir hipótesis de trabajo, conceptos ymodelos de consenso.

Por tanto, el área de los trastor-nos de personalidad disfruta ahora

de un interés científico mundial. Eldesarrollo del “Journal of Persona-lity Disorders” y The InternationalSociety for the Study of PersonalityDisorders ilustran la importanciaque se le ha dado a estos síndro-mes, como componente significati-vo de los trastornos mentales. Estosdos foros principales informan yreflejan el renacimiento de las teorí-as de personalidad y de su evalua-ción, que comenzaron a finales delos 70 y en los 80 (Millon y Everly,1985/1994; Millon, 1990) y continúahoy día.

Así, el modelo multiaxial se haestablecido, específicamente, comoseñala el propio Millon (1997), parapromover las concepciones integra-doras de los síntomas manifiestosde un individuo en términos de lainteracción entre estilos arraigadosde afrontamiento y estresores psi-cosociales. Por otro lado, no hayque perder de vista la influencia delos factores socioculturales sobrelos estilos y trastornos de personali-dad, pues su interacción con la per-sonalidad pueden producir la retroa-limentación y potenciación de deter-minados rasgos patológicos (Millony Grossman, 2005a).

Nuestra labor como clínicos con-siste en recapitular la progresiónhistórica dentro de la persona indivi-dual, para conseguir una concep-ción de la psicopatología de cadapaciente que no simplemente diag-nostique o documente los trastor-nos del Eje I, sino que integre estostrastornos manifiestos en el contex-to más amplio del estilo individualde percibir, pensar, sentir y compor-

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tarse. El proceso interpretativo pue-de describirse a través de variosniveles u órdenes que facilitendichas interpretaciones integradas,como se expondrá en el apartadode Instrumentos de evaluación.

Además, Millon (1997) afirma queel movimiento hacia el integracionis-mo en la concepción de la enferme-dad es un hecho empírico histórico,ilustrado por la evolución de lasciencias de la salud a través de dosrevoluciones paradigmáticas, ningu-na de las cuales se ha completadoen la psicopatología (Millon, 2005).Las series de círculos concéntricosen la Figura 1 representas los cam-bios que han acontecido en la medi-cina a lo largo del siglo pasado.

El autor establece un paralelismocon la Psicopatología y añade losposibles síndromes y trastornos psi-cológicos descritos en el DSM quese asemejan a las distintas enferme-dades y síntomas físicos en cuantoal nivel de implicación de los agen-tes externos y de la propia personaen la causa de la enfermedad.

Como muy bien explica Millon(Millon y Davis, 1998):

“La medicina ha aprendido queni los síntomas -los estornudos ylas toses- ni tampoco las infeccio-nes intrusas -los virus y las bacte-rias- son la clave de la salud o laenfermedad. Más bien, el últimodeterminante es la competenciade la propia capacidad defensivadel cuerpo. Así, también en la psi-copatología, la clave del bienestarpsicológico no es ni la ansiedad ni

la depresión, ni los estresores dela temprana niñez o de la vidacontemporánea. Más bien, es elequivalente mental del sistemainmunológico del cuerpo -aquellaestructura y estilo de procesospsíquicos que representan nues-tra capacidad general de percibiry de afrontar nuestro mundo psi-cosocial- es decir, el constructopsicológico que denominamospersonalidad” (Pág. 191).

Modelo Evolutivo

Con la segunda publicación de1990 a la que hacíamos referenciaal principio del apartado 2, los con-tenidos sobre los que se basa lacomprensión y estudio de los tras-tornos de personalidad ya no secentran principalmente en los princi-pios comportamentales del refuerzoy el condicionamiento (Millon, 1969/1983, 1981; Millon y Everly, 1985);en vez de eso se sustentan amplia y firmemente en una teoría evoluti-va (Millon, 1990; Millon y Davis,1998).

Con este cambio, se consideraque los trastornos de personalidadson constructos evolutivos que sederivan de las tareas fundamentalesa las que todos los organismos seenfrentan, es decir, la lucha porexistir o sobrevivir (placer versusdolor), el esfuerzo de adaptarse almedio o de adaptar el medio a unomismo (pasivo versus activo), y laestrategia del organismo para inver-tir de forma reproductiva en losparientes o descendientes frente auna inversión en su propia replica-

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ción personal (otros versus self/unomismo).

Así, estas tres polaridades bási-cas (placer-dolor, pasivo-activo,otro-sí mismo) se emplean paraconstruir un sistema de clasificación

de los trastornos de personalidadbasado en la teoría. Y se intentaexplicar la estructura y los estilos depersonalidad con referencia amodos de adaptación ecológica ode estrategia reproductiva deficien-tes, desequilibrados o conflictivos.

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Figura 1. Naturaleza interactiva del Sistema Multiaxial(Millon y Davis, 1998)

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Algunas personalidades exhibenun equilibrio razonable en uno u otrode los pares de polaridad. No todoslos individuos caen en el centro, porsupuesto. Las diferencias individua-les en los rasgos de personalidad yel estilo global reflejan las posicio-nes relativas y los puntos fuertes decada componente de la polaridad.Las personalidades deficientes enplacer carecen de la capacidad deexperimentar o representar ciertosaspectos de las tres polaridades(por ejemplo, la personalidad esqui-zoide tiene un substrato defectuosotanto para el placer como para eldolor). Las personalidades interper-sonalmente desequilibradas tiendenfuertemente a uno u otro extremo deuna polaridad (por ejemplo, la perso-na con rasgos dependientes seorienta casi exclusivamente hacia larecepción del apoyo y el cuidado delos otros). Las personalidades conconflictos intrapsíquicos presentanambivalencia y se debaten entreextremos opuestos de una bipolari-dad (por ejemplo, el estilo negativis-ta vacila entre cumplir las expectati-vas de los demás y hacer lo que él oella quisiera) (Millon y Davis, 1998;Millon y Grossman, 2005b).

Características clínicas y focosde observación

Hasta ahora en los apartadosanteriores, se han expuesto dosideas principales en la considera-ción de los trastornos de personali-dad por parte de Millon:

a) Una filosofía multiaxial en laque cobra relieve la dinámica

interactiva que se estableceentre los distintos ejes, conespecial atención al papel pre-ponderante del Eje II en lagénesis, determinación o almenos precipitación de lossíndromes clínicos más transi-torios y transversales.

b) La posibilidad de utilizar elmarco de la teoría evolutivapara operacionalizar los cons-tructos de personalidad y sustrastornos a partir de las pola-ridades fundamentales que yase describieron.

Puede esquematizarse, por tanto,la teoría evolutiva de forma muyabstracta, señalando dos niveles enlos que pueden operacionalizarselos constructos de personalidad:primero, en términos de las polari-dades fundamentales de la teoría ysegundo, en términos de los ámbi-tos funcionales y estructurales de lapersonalidad.

Por tanto, en este tercer epígrafe,vamos a señalar otra aportaciónfundamental del autor: la considera-ción de la personalidad como unconstructo multideterminado y mul-tirreferencial.

Se podría decir que esta terceraaportación de Millon trata de descen-der a un nivel de mayor concreción ala hora de definir los trastornos depersonalidad. De acuerdo con suplanteamiento integrador y, coheren-temente, con la adscripción de laspolaridades, da un paso más y des-taca los niveles y ámbitos de obser-vación que deben ser tenidos en

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cuenta en un proceso de evaluaciónque abarque a la persona de la formamás completa y global posible.

Por tanto, es una preocupaciónconstante del autor que no se des-menuce, que no se divida el com-portamiento humano en comparti-mentos moleculares que pierdan elsignificado final de la acción huma-na. Es prioritario que se consiga unequilibrio entre los objetivos lícitosde una investigación rigurosa y ana-lítica y una formulación final de loshallazgos que ofrezca una guíageneral, amplia y unificadora paraseguir caminando hacia formulacio-nes integradoras.

Las tres polaridades fundamenta-les que se han señalado conforman

los cimientos, basados en el extensomarco de una teoría evolutiva, quetrasciende cualquier escuela concre-ta o perspectiva tradicional sobre lapersonalidad. De acuerdo con ello,los trastornos del Eje II ya no se con-sideran como derivados principal-mente de un único nivel de datos clí-nicos, ya sea conductual, fenomeno-lógico, intrapsíquico o biofísico (esdecir, dentro de una de las cuatroaproximaciones tradicionales a laciencia psicológica). En vez de eso,se considera que los trastornos depersonalidad se reflejan en toda lamatriz de la persona, expresándosea través de varios ámbitos clínicos(Millon y Davis, 1997).

Así, la perspectiva integradoradefendida por Millon considera la

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Cuadro 2. Ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (MIllon y Davis, 1998)

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personalidad como un constructomultideterminado y multirreferencialque puede ser estudiado y evaluadoadecuadamente a través de unagran variedad de áreas de conteni-do, de múltiples esferas personoló-gicas, si dicha evaluación pretendetener validez de contenido.

En el cuadro 2 se muestra unresumen de los principales niveles yfocos de observación que debentenerse en cuenta en un análisis delos ámbitos funcionales y estructu-rales de la personalidad.

Para Millon (Millon y Davis, 1998),esta diferenciación refleja los cuatroenfoques históricos que caracteri-zan el estudio de la psicopatología.Estas estructuras y funciones unenal organismo en una entidad cohe-rente. Cada ámbito es una partelegítima, pero muy contextualizada,de un único todo integrado, el cuales absolutamente necesario paraque se mantenga la integridad fun-cional-estructural del organismo.Sin embargo, los individuos difierencon respecto a los ámbitos querepresentan más frecuentemente.Los pacientes reales varían no sóloen el grado en el que se aproximana cada prototipo de personalidad,sino también en el grado en el quelas restricciones en cada ámbitomoldean su comportamiento gene-ral así como en la peculiar forma deexpresión de cada persona.

Por tanto, Millon define a cadatrastorno de la personalidad enestos ocho ámbitos distintos: com-portamiento observable, comporta-miento interpersonal, estilo cogniti-

vo, mecanismos de defensa, autoi-magen, representaciones objetales,organización morfológica y estadode ánimo-temperamento. En defini-tiva, esta propuesta abarca diversasperspectivas psicológicas y consi-dera que, aunque todas ellas sonimportantes y necesarias en el estu-dio de la personalidad, ninguna deellas es suficiente por sí sola ni es lamejor.

El propósito de la terapia debeser relajar estas restricciones, per-mitiendo al sistema asumir unamayor variedad de estados o decomportamientos adaptativos a tra-vés de las situaciones.

Evaluación con el MCMI-III y su adaptación en España

El MCMI-III (Inventario ClínicoMultiaxial de Millon) (Millon, 1997)es un instrumento multiaxial, deriva-do de un modelo integrado de lapsicopatología y la personalidadcomo ya se ha explicado, y sinembargo coordinado con el modelomultiaxial del DSM. En general, lalógica interpretativa del MCMI sesigue de estos dos hechos básicos.En coherencia con los aspectosbásicos que se han expuesto hastaahora, Millon recomienda a los clíni-cos que empleen el MCMI con el finde alcanzar una comprensión de lapersona como una entidad integra-da, y no una agregación de diag-nósticos.

Además, este cuestionario clínicoofrece numerosos rasgos que le dis-tinguen de otros inventarios, inclu-

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yendo su brevedad relativa, su baseteórica, sus características estructu-rales, etc. Por otro lado, el MCMI-IIIofrece varias aportaciones con res-pecto a la versión del MCMI-II comola inclusión de dos nuevas escalas:un patrón de personalidad clínico(Depresivo) y un nuevo síndrome(Estrés Postraumático), así como laincorporación de la Sección de Res-puestas Llamativas donde se alertaal profesional del padecimiento desíntomas correspondientes a áreasde especial relevancia como Anore-xia y Bulimia, Abuso Infantil, etc.Además, con la finalidad de optimi-zar la correspondencia con el DSM-IV, se han sustituido 95 elementos.Y también se ha trabajado en lamodificación del sistema de ponde-ración de ítems prototípicos y de lacorrección de los efectos de distor-sión.

Por todo ello, es de gran interésque podamos disponer en Españade la adaptación del MCMI-III (Car-denal y Sánchez López, 2007).

Esta labor de adaptación haimplicado la colaboración y partici-pación de un numeroso grupo deprofesionales de modo que haya-mos podido garantizar que la mues-tra se haya seleccionado cuidado-samente y haya cumplido unosrequisitos muy exigentes que hacendifícil el acceso a los pacientes.

Por este motivo, el proceso deadaptación ha sido muy largo ycomplicado: nuestra empresacomenzó a finales del año 2002,cuando el propio Millon depositó suconfianza en nuestro grupo de in-

vestigación (después de la expe-riencia positiva de haber realizado laadaptación al español del MIPS, suinstrumento para la evaluación de lapersonalidad normal) y nos enco-mendó este trabajo.

Desde la primera fase con la con-siguiente traducción del cuestiona-rio hasta la obtención final de nues-tras propias Puntuaciones de Preva-lencia españolas se ha pasado pordiferentes etapas como:

a) la elaboración de la guía conlas instrucciones para losCoordinadores de las distintasuniversidades y centros,

b) el desarrollo de la Hoja del Clí-nico para obtener la evaluacióny diagnóstico que realizabanlos profesionales en su queha-cer clínico.

c) la selección y búsqueda decentros y profesionales colabo-radores clínicos,

d) el análisis y envío de los infor-mes psicológicos a los distin-tos profesionales: además dedevolver un perfil de cadapaciente se adjuntaba un infor-me clínico con la interpretaciónde los aspectos fundamentalesdel Eje I y del Eje II de esepaciente y con unas considera-ciones terapéuticas particula-res,

e) la construcción de la base dedatos,

f) el cálculo de las tasas de Pre-

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valencia de cada trastorno ysíndrome en la población deestandarización española (N =964), imprescindibles paraestablecer los puntos de cortede cada escala,

g) la generación y construcciónde las Puntuaciones de Preva-lencia para la población deestandarización española.

En la selección final de los cen-tros participaron un total de 105profesionales, quienes utilizaron elMCMI-III en su práctica clínicadurante tres años (2002-2005), juntocon otras pruebas de evaluacióncomo, por ejemplo, el MMPI-2.

Por otro lado, y como comple-mento a la adaptación al españoldel MCMI-III, se ha elaborado unaGuía práctica (Cardenal, Sánchez yOrtiz-Tallo, 2007) donde se mues-tran catorce casos clínicos evalua-dos a través del MCMI-III. Preten-den servir de referencia tanto aestudiantes como a profesionales ala hora de interpretar el perfil obteni-do con el MCMI-III. Son cuestiona-rios administrados a pacientes en elproceso de estandarización conpoblación española. Por tanto, aun-que se han elegido casos que tien-den a ser prototípicos en los queprima más un trastorno de persona-lidad sobre otro, nos encontraremoscon una circunstancia que es expre-sión de la realidad y del quehacerclínico en el desempeño habitual deesta tarea: la coexistencia en unmismo sujeto de rasgos de perso-nalidad, característicos de distintosestilos o trastornos de la personali-

dad del Eje II y la relación de estosrasgos con síndromes clínicos delEje I.

De este modo, el MCMI-III recogela variedad y heterogeneidad, enmuchos de los casos, que presentala forma de sentir, pensar, relacio-narse y comportarse de un pacien-te. Es difícil detectar casos puros, yserá el profesional y estudioso deltema el que deberá realizar unainterpretación idisosincrásica, por-menorizada y detallada del perfilconcreto que obtenga en su trabajoclínico (en muchas de las ocasionesserá recomendable, incluso, rastrearítem a ítem la sospecha de sínto-mas poco claros o confusos).

Además, a la información arroja-da por el MCMI-III se deberá añadirel conjunto de datos provenientesde otras técnicas de evaluaciónnecesarias e imprescindibles utiliza-das para la elaboración de la histo-ria clínica, como la entrevista, otrostests y cuestionarios, la observa-ción, datos reportados por otraspersonas, etc. Con todo ello, se es-tará en disposición de formularhipótesis de trabajo iniciales y deapoyar o refutar conclusiones quepueden ser contrastadas a lo largodel tratamiento.

Diseño y plan terapéutico: rees-tablecimiento de las polaridadesalteradas en los trastornos depersonalidad.

A partir de las características quese han mencionado anteriormente,Millon (1981b) propone una trata-

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miento integrador que incluye lasterapias correspondientes a lasperspectivas psicodinámica, bioló-gica, comportamental y fenomeno-lógica.

Millon y Davis (1998) describendel siguiente modo su visión delintegracionismo:

“Nuestra tarea como terapeu-tas no es ver cómo podemoscombinar modelos discordantesde técnicas terapéuticas, sino unirel patrón integracionista quecaracteriza a cada paciente yentonces seleccionar los objeti-vos y las tácticas de tratamientoque representan óptimamenteeste patrón” (pág. 189).

Las terapias integracionistas sonfundamentales para los trastornosde personalidad debido a las pro-piedades del propio constructo depersonalidad. Así, los conceptos deprototipo y estilo cobran especialrelevancia en este punto ya queindican que un mismo tratamientopuede tener resultados distintos enfunción de las características idio-sincrásicas de cada persona (Straky Millon, 2007).

Por lo que es determinante dise-ñar un tratamiento específico paracada paciente en función de su eva-luación y sin perder de vista susrasgos y patrones específicos eindividuales.

A la hora de planificar el trata-miento, Millon menciona tácticascentradas en la sesión y objetivos alargo plazo. Esta distinción la justi-

fica explicando el hecho de que esmás fácil modificar comportamien-tos puntuales que rasgos de perso-nalidad. Así, el objetivo de unasesión puede ser el cambio de uncomportamiento particular mientrasque la estrategia a largo plazo seríala intervención sobre un rasgo depersonalidad. De este modo, laexplicitación de conductas oexpectativas es muy útil a la horade escoger la técnica de tratamien-to más adecuada para cadapaciente, lo que facilitaría la inte-gración de diversas técnicas deintervención.

De todo lo anterior, se desprendeque los principales objetivos de laTerapia Personológica propuestospor Millon pueden resumirse en:

1. Reestablecer el equilibrio entrelas polaridades propuestassegún el modelo evolutivo.

2. Romper con la dinámica quecaracteriza a los trastornos depersonalidad, es decir, la retro-alimentación de los propiossíntomas y síndromes produceuna acentuación y crecimientode los síntomas.

Como hemos expuesto anterior-mente, la teoría evolucionista en laque se basa Millon como funda-mento de su teoría de la personali-dad desemboca en cuatro polarida-des que constituyen los principiosdel tratamiento. Por tanto, las tácti-cas específicas y estrategias de tra-tamiento se seleccionarán con elobjetivo antes citado de equilibrardichas polaridades según las carac-

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terísticas del trastorno de personali-dad en cuestión.

Por ejemplo, el objetivo primordialde la terapia en los sujetos con ras-gos histriónicos, desde esta pers-pectiva, se fundamenta en desper-tar un mayor interés propio en vezde centrarse en el de los demás(Millon, 1996). Sin embargo, cuandose requieran más cambios de per-sonalidad significativos, el clínicodeberá trabajar hacia la alteraciónde las polaridades para conseguirmayor equilibrio (Millon, 1988). Sepuede motivar al paciente demasia-do pasivo hacia una mayor activi-dad, se puede animar al pacientevehementemente independientehacia una mayor interdependencia,y el paciente con capacidad hedóni-ca limitada debería aprender a dis-frutar de la vida de forma másexpansiva.

El otro objetivo fundamental de laterapia personológica consiste tam-

bién en evitar la pervivencia deltrastorno en cuestión junto con suscorrespondientes secuelas, intervi-niendo en los propios síntomas yconductas que son manifestacióndel trastorno y que lo refuerzan, detal modo, que si no se interviene endicha cadena, el trastorno quedarámás cristalizado.

Como conclusión, podemos decirque la terapia personológica estápensada y formulada desde unmodelo integrador con base evolu-cionista que pretende desarrollarunas estrategias de tratamiento,también, integradas con el objetivode aportar una terapia personaliza-da para cada paciente, teniendo encuenta el trastorno que presenta,pero siempre respetando sus carac-terísticas idiosincrásicas y el con-texto previo de los paciente. De estemodo, se conseguiría un tratamien-to “sinérgico” y adecuado que com-bina diferentes técnicas según lascaracterísticas de cada paciente.

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