Modulo 1 Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública

Lectura: Introducción a la Rectoría, la Autoridad Sanitaria y la Salud Pública

1. LA RECTORÍA EN SALUD

¿Por qué la rectoría es un tema prioritario para el desarrollo nacional de la salud?

Durante la década de los 80 y 90, los procesos de Reforma del Estado que se implantaron en los países de la Región promovieron la reducción sistemática del tamaño del Estado y la transferencia de funciones que tradicionalmente ejercía el sector estatal al sector privado y a la sociedad civil. Simultáneamente, el proceso de globalización produjo un aumento en el flujo de información, de capital y de fuerza de trabajo, contribuyendo a la erosión progresiva de la autonomía de la Nación-Estado y a una débil capacidad de gobernanza.1 Por lo tanto, uno de los temas críticos al cual se enfrentan los países de la Región es el insuficiente nivel de desarrollo institucional, factor que repercute en la posibilidad real de desarrollo económico. En el contexto actual, se ha vuelto un tema prioritario para los países la redefinición de los roles institucionales y el fortalecimiento de las funciones indelegables del Estado, tales como la protección ciudadana, la salud pública, la reducción de la inequidad y la protección social de los grupos de población excluidos.

Cuadro 1

1. En este contexto, “débil capacidad de gobernanza” se refiere a la falta de capacidad institucional para implementar

y dar cumplimiento a las políticas, lo cual es usualmente ocasionado por la falta de legitimidad del sistema político.

Fukuyama, F. State-Building: Governance and World Order in the 21st Century. Ithaca, NY: Cornell University Press,

2004.

Los procesos de seguimiento y evaluación de las Reformas del Sector Salud, efectuados por los países de la Región entre los años 2000-2003, evidenciaron tendencias regionales que repercuten en la capacidad de ejercer la función rectora.

Las tendencias más relevantes incluyen la segmentación institucional y organizacional, al igual que la fragmentación operativa como producto de la creciente tendencia a la separación de las funciones del sistema de salud, tales como financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. Igualmente, la desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud pública, de la ejecución de acciones de regulación sanitaria y de la provisión de servicios de atención a las personas.

Por último, el surgimiento de nuevos actores públicos y privados en el sector salud con un claro aumento en la participación de los seguros privados (Cuadro 2).

Cuadro 2

Tendencias regionales derivadas de las reformas que influyen en el ejercicio de la función rectora.

Intensificación de los procesos de descentralización del Estado.

Tendencia a la separación de funciones del sistema de salud, tales como financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios.

Desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud pública; de la ejecución de acciones de regulación sanitaria y de provisión de servicios de atención a las personas.

Incremento de la proporción del financiamiento sectorial público que proviene de instancias intermedias y locales del Estado.

Surgimiento de nuevos actores públicos y privados en el sector salud.

Creación de fondos nacionales para la salud separados de los ministerios de salud, muchas veces autónomos.

Creciente participación de seguros privados de salud y modalidades privadas de prepago.

Nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad civil.

Históricamente, en el marco de los subsistemas públicos y de los Sistemas Nacionales de Salud, los ministerios de salud han centrado su quehacer en la función normativa y de provisión de servicios de salud. No obstante, las reformas del sector salud impulsaron fuertemente la descentralización, tanto del Estado como del sector salud, lo cual, aunado al surgimiento de nuevos actores sectoriales públicos y privados, ha repercutido en una marcada tendencia a reducir la responsabilidad de proveer servicios de salud y sustituido su ámbito de acción por acciones fundamentalmente rectoras del sector salud. Como consecuencia, se ha hecho evidente una débil capacidad en la Región para ejercer la función rectora a nivel del sector salud y para efectivamente ejercer liderazgo intersectorial. Ante este desafío, los países de la Región buscan fortalecer el papel rector de los ministerios de salud al interior del sector y consolidar el liderazgo del sector salud en su conjunto para efectivamente contar con las competencias

necesarias para abogar por la salud y negociar con otros sectores que inciden sobre el sector salud.

En este contexto en 1997 los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud, se proponen desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la función rectora como uno de los ejes fundamentales para el desarrollo institucional del sector salud. De igual manera, solicitan la promoción del intercambio de experiencias nacionales entre los países de la Región relativas al ejercicio de la capacidad rectora de los ministerios de salud y fortalecimiento institucional para ese propósito. Por último, instan a que se establezca un proceso permanente de discusión, de producción conceptual y de reflexión sobre la práctica de la función rectora de los ministerios de salud.

Como resultado, la OPS/OMS abordó el proceso de desarrollo del concepto y praxis de la rectoría en salud como un aspecto prioritario e intrínseco al proceso de modernización del Estado.

Cuadro 3

Concepto de la función rectora en salud

La función rectora en salud es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de las relaciones entre Gobierno y sociedad en el estado Moderno, es competencia característica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. Su propósito es definir e implementar las acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones de salud del conjunto de los actores sociales.

Como producto del amplio intercambio conceptual en la Región, se ha logrado un consenso en cuanto a la naturaleza de la función rectora en salud. Actualmente, es ampliamente aceptado que ésta constituye el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno, que es una competencia del gobierno, y que la ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de los actores sociales. Por lo tanto, el proceso de fortalecimiento de la capacidad rectora del sector salud lo deberá guiar, en última instancia, el propósito de reducir las inequidades en las condiciones de salud en el marco de un desarrollo integral y sostenible y de abatir las desigualdades injustas, tanto en lo concerniente al acceso a los servicios personales y no personales de salud, como en la carga financiera que supone el poder acceder a ellos.2

2. OPS/OMS, La Salud Pública en las Américas: Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción.

Publicación Científica y Técnica No. 589, Washington DC, 2002.

Por consiguiente, para consolidar su función rectora sectorial la Autoridad Sanitaria deberá redimensionar y adecuar sus responsabilidades y funcionamiento a las nuevas realidades. Para ello, deberá transitar de una acción fundamentalmente ejecutora hacia una dimensión de acción sustancialmente ordenadora y articuladora de múltiples actores.3

La Práctica de la Función Rectora: Dimensiones de la Rectoría en Salud

Se reconocen seis dimensiones de la función rectora en salud:

Gráfico 1

1. Conducción Sectorial, que comprende la capacidad de orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo a la Política Nacional de Salud.

2. Regulación, dimensión que abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud, al igual que la garantía de su cumplimiento.

3. Modulación del Financiamiento, que incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud.

3. Brito, P. «Rectoría Sectorial en Salud: Desafíos Actuales», Reunión de Expertos en Rectoría del Sector Salud en

Procesos de Reforma, Washington, D.C. 14-15 de junio de 2004.

4. Garantía del Aseguramiento, la cual focaliza su quehacer en asegurar el acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o a planes específicos para grupos especiales de la población.

5. La Armonización de la Provisión, constituida por la capacidad de promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender, equitativa y eficientemente, la cobertura de atenciones de salud.

6. La ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública que son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria.

Dependiendo del grado de descentralización del sector, así como de las características de la separación de funciones que asume la estructura institucional en cada país, las Dimensiones se ubicarán en uno u otro nivel de la Autoridad Sanitaria, a nivel nacional, intermedio o local. Puede haber casos en que las funciones de las dimensiones se compartirán entre más de uno de dichos niveles. A continuación, se presenta una descripción ampliada de cada una de las tareas que conforman el ejercicio de la rectoría sectorial por parte de las autoridades sanitarias, detallando los componentes de acción requeridos para su efectiva realización, así como las características y retos previsibles para las instituciones que han de enfrentarlas.

2. EL CONCEPTO DE AUTORIDAD SANITARIA

La Autoridad Sanitaria Nacional es el custodio del bien público en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la población. Se expresa como la potestad del Estado para incidir sobre las funciones, responsabilidades y competencias sustantivas que le son propias e indelegables, para efectivamente velar por el bien publico en materia de salud. Se observan diferencias estructurales en la composición de la Autoridad Sanitaria en función del carácter federal o unitario del país y de la organización institucional del sector salud.

Los Ministerios de Salud son las principales organizaciones públicas depositarias de la «Autoridad Sanitaria» y en ese carácter son los entes primarios responsables de ejercer la rectoría sectorial. No obstante, existe una tendencia creciente a no concentrar todas las tareas en una sola institución, como solía suceder en el pasado, sino más bien a crear mecanismos institucionales diversos, complementarios, que de manera especializada y por separado lleven a cabo las atribuciones diferenciadas.4 Según el peso que tenga la responsabilidad pública, de acuerdo al grado de descentralización de las acciones sectoriales y en razón de las características de la separación estructural de atribuciones que asuma la organización institucional en cada país, le corresponderá al ministerio nacional de salud un mayor o menor espectro de competencias. Algunas veces se trata de atribuciones previamente existentes en la práctica o definidas en códigos, leyes o reglamentos. Otras veces se trata de nuevas competencias, para las cuales las instituciones necesitan fortalecer y muchas veces adecuar su

4. Durante el XL Consejo Directivo OPS/OMS (1997) los Estados Miembros discutieron y ratificaron las Dimensiones de

la Rectoría Sectorial en Salud las cuales comprenden seis grandes áreas de responsabilidad y de competencia

institucional que competen a la Autoridad Sanitaria, a saber, Conducción, Regulación, Aseguramiento, Financiamiento,

Provisión de Servicios y Funciones Esenciales de Salud Publica.

funcionamiento, su estructura organizacional y el perfil profesional de su personal directivo, técnico y administrativo.5

En dichos casos se entiende el concepto de «Autoridad Sanitaria» como el conjunto de actores/instituciones del Estado responsable de velar por el bien público en materia de salud. Dicha concepción ha llevado a la creación de mecanismos institucionales diversos y complementarios que reconocen múltiples actores en el ejercicio de la autoridad sanitaria y viabilizan el ejercicio de la función rectora por organizaciones más estratégicas, especializadas, ágiles y de alto nivel técnico y científico, con mayor poder de conducción y autonomía y capacidad de delegar funciones operativas.

Cuadro 4

Ámbito de Acción de la Autoridad Sanitaria La rectoría en salud, como responsabilidad de la Autoridad Sanitaria, no puede ser transferida a otras instancias de la sociedad; aunque puede ser compartida entre distintos actores del Estado, bajo ciertas condiciones y normas pre-establecidas. Cuando se trata de la orientación general de todo el sector y de la política pública de salud, es indispensable la actuación de estado en su rol de receptor activo del consenso social en materia sanitaria, y en el uso legal del poder de la autoridad que la democracia le confía, para que las decisiones sean acatadas.

Mapeo de la Autoridad Sanitaria

La rectoría no es una función monolítica sino un proceso de gobierno que abarca múltiples determinantes de salud y áreas de intervención que inciden sobre la salud. Ante la diversidad de actores y entidades involucrados en acciones relativas a la función rectora y la amplitud del objeto que se manifiesta en las dimensiones de la rectoría en salud, resulta necesario e indispensable explicitar el sujeto y ámbito de acción de la Autoridad Sanitaria de acuerdo a las particularidades de cada país.

Usualmente, se asume que el sujeto y acción de la Autoridad Sanitaria Nacional se engloba en el accionar de los Ministerios de Salud. No obstante, como se mencionó anteriormente, existe una tendencia creciente a no concentrar todas las tareas en una sola institución sino más bien a crear mecanismos institucionales diversos, complementarios, que de manera especializada y por separado llevan a cabo las atribuciones diferenciadas.

Por lo tanto, como primer paso hacia el fortalecimiento de la Rectoría, es fundamental identificar, describir, caracterizar y representar gráficamente los actores y entidades que conforman la Autoridad Sanitaria así como su ámbito de acción, esclareciendo claramente la interrelación entre el marco jurídico que da potestad al poder público del Estado para ejercer la función rectora en salud y el esquema institucional que en efecto ejerce estas facultades. A este proceso se le conoce como Mapeo de la Autoridad Sanitaria.

5. OPS/OMS, La Salud Pública en las Américas: Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción.

Publicación Científica y Técnica No. 589, Washington DC, 2002.

Cuadro 5

El proceso de Mapeo se efectúa en tres etapas sucesivas. La primera etapa comprende la identificación del marco legal que ampara los ámbitos de acción de la función rectora para cada una de sus dimensiones. En la segunda etapa se busca determinar la o las instituciones responsables de los ámbitos de acción de la función rectora según dictamina la ley. Finalmente, la tercera etapa refiere la/las instituciones que en efecto están ejecutando las actividades que competen a la función rectora, con o sin amparo legal para hacerlo.

El Fortalecimiento Institucional de la Autoridad Sanitaria para Ejercer la Función Rectora

En América Latina y el Caribe, con algunas excepciones, la ASN —y particularmente los ministerios o secretarías de salud— están lejos de poder cumplir el citado perfil funcional de la rectoría sectorial. Hasta la fecha, su rol ha sido, casi con exclusividad, la gestión directa de la provisión de servicios. Los ministerios y secretarías de salud son, en general, instituciones débiles, y aún más débiles en relación al conjunto de funciones requeridas en su redimensionado rol de ejercer la rectoría sectorial. En la mayoría de los casos, la premura de muchas responsabilidades de ejecución directa en la prestación de atención altera la jerarquía de los problemas, supedita lo importante a lo urgente, paraliza la institución en su papel fundamental y, en ocasiones, la desacredita como ineficaz.6

Por otra parte, la problemática del desarrollo de la capacidad rectora en salud está condicionada por la debilidad institucional que padece el sector social público en general, y el de salud en particular. Su problemática institucional no radica centralmente —aunque se reconoce la importancia de este tipo de problema— en los atributos o defectos de su conformación, ni en la necesidad de reubicar un organismo o modificar sus funciones, en el tamaño de su burocracia, o en la calidad de sus sistemas operativos. El problema central es que, dentro del conjunto de

6. Jaramillo, I. Macrocondicionantes al ejercicio de la rectoría de salud. Hacia el fortalecimiento de la rectoría de los

ministerios de salud. Organización Panamericana de la Salud. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

Serie Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud. Número 5. Washington, DC. 1998.

las estructuras públicas, el sector salud es débil por la distancia que lo separa de los centros de poder político donde se toman las decisiones de fondo sobre temas cruciales como la definición de prioridades de inversión y las asignaciones presupuestarias para los sectores sociales. Se trata de un sector con un financiamiento permanentemente cuestionado y que, además, está sujeto a ser de los primeros sectores a sufrir recortes presupuestarios como resultado de las presiones derivadas de las políticas de ajuste de la economía nacional.

DESARROLLO INSTITUCIONAL DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS EN EL NIVEL NACIONAL Y LOCAL

Dadas las tendencias de descentralización o de privatización que caracterizan hoy día la organización del sector, los ministerios de salud necesitan asumir varias tareas nuevas que se resumen a continuación:

a) Definir los criterios para asignar los recursos que se canalizarán hacia las agencias y/o las instalaciones públicas descentralizadas a cargo de brindar servicios personales y colectivos. Al hacerlo, es importante aprovechar los criterios de necesidad, desempeño e impacto. Los recursos pueden asignarse por transferencias directas del Ministerio de Salud o de los Ministerios de Economía, Finanzas o Tesoro sobre la base de criterios bien definidos.

b) Armonizar los planes de acción y los modelos de gestión de las agencias públicas descentralizadas o desconcentradas, responsables de la prestación de servicios de salud en el país.

c) Definir el contenido de los servicios básicos de salud pública que están dentro del ámbito del Estado, y sobre la base de criterios suplementarios, distribuir las capacidades y los recursos entre los diversos niveles de la administración pública (central, intermedio y local) que han de asumirlos.

d) Brindar cooperación técnica a los que prestan los servicios descentralizados a fin de garantizar un proceso funcional para la transferencia de autoridad y el desarrollo de la necesaria capacidad institucional en pos del ejercicio de sus funciones.

e) Definir mecanismos de redistribución de los gastos capitales actuales para así compensar todas las inequidades que pudieran generar los procesos de descentralización.

f) Establecer mecanismos de contratación o acuerdos en administración de servicios que servirán de base a la asignación de recursos, apoyado en una serie de mediciones del desempeño y expresado en términos de procesos y resultados.

Las tareas antes descritas colocan a los ministerios de salud nacionales como armonizadores del trabajo de las agencias públicas descentralizadas que actúan como proveedores de servicios en lugar de ser administradores directos de la oferta de servicios – definición ésta que demanda un mayor desarrollo de nuevas capacidades institucionales.

Asimismo se hace necesario diseñar y realizar la completa transformación de las estructuras y las funciones de los ministerios de salud para adaptar la capacidad técnica y la pericia de su personal en todos los niveles a las nuevas demandas y realidades. Un análisis de los resultados y los procesos posibilitará que los ministerios de salud de los países inicien y lleven adelante la transformación del rol rector en materia de salud que precisa la reforma del sector.

Ejercer su papel en salud demanda un esfuerzo de colaboración entre el Estado y la sociedad civil que traerá como resultado medidas específicas que guíen el progreso en el sector y corrijan las imperfecciones de los sistemas de salud. Ese esfuerzo conjunto hará posible cumplir con los objetivos básicos de proteger y mejorar la salud de los individuos y contribuirá a garantizar el acceso equitativo a los servicios de salud independientemente de la capacidad de pago.

Todo ello requiere de una buena organización que con frecuencia abarca una profunda reingeniería en los ministerios nacionales de salud, combinada con el adecuado funcionamiento para cumplir fielmente las tareas fundamentales discutidas en la sección anterior.

Finalmente dos reflexiones acerca del ejercicio de la rectoría de las autoridades sanitarias:

Primero, es bueno tener en cuenta que el rol rector moderno en el campo de la salud no es ya sencillamente el desarrollo del liderazgo del ministerio de salud en asuntos sectoriales y la labor para convencer a otros sectores a fin de que tomen parte en el mejoramiento de la salud pública. Hoy día, es necesario pensar en un liderazgo compartido entre los distintos niveles de gobierno con responsabilidades en el terreno de la salud, especialmente en países dotados de una estructura federativa o en confederaciones de comunidades autónomas. Cada vez más lo que concierne a la salud en el nivel de estado afecta la dirección territorial y la coordinación de las capacidades de las autoridades de salud locales, intermedias y centrales.

Segundo, es inconcebible una rectoría neutral pues en el acto de gobernar, dirigir los esfuerzos del sector, conducir las actividades en salud, y llegar a un consenso entre el Estado y la sociedad civil están implícitos los valores sociales que influyen en el rumbo de la toma de decisiones. Estos valores son públicos y colectivos y tienen que ver con las demandas que la sociedad hace a las autoridades públicas. En este sentido, especialmente dentro del contexto de las profundas inequidades sociales y económicas que caracterizan las Américas, es muy difícil pensar en una rectoría efectiva que no busque mejorar la cohesión social, que no aspire a reducir las desigualdades en el acceso a la asistencia médica, en las cargas financieras que han de soportar las personas para poder acceder a los servicios de salud y en las condiciones sanitarias de la población. Es harto difícil concebir una rectoría que no tenga una función redistribuidora, apoyada en la solidaridad y encaminada a combatir la pobreza y alcanzar las metas de desarrollo del milenio.

3. SALUD PÚBLICA

¿POR QUE LA SALUD PÚBLICA?

Los procesos de reforma del sector salud se han centrado fundamentalmente en los cambios en la estructura, financiamiento y organización de los sistemas de salud así como en la prestación de los servicios de atención pública. Tradicionalmente, las mejoras en el funcionamiento del sistema de salud han dado cierta atención a las siguientes esferas:

reducción de las desigualdades en salud y el acceso a los servicios;

financiamiento de la salud, reducción de las diferencias en la protección social en salud;

mejora de la efectividad de las intervenciones en salud; y

promoción de la calidad de la atención.

Sin embargo, los cambios diseñados para fortalecer el papel rector de los ministerios y de las autoridades de salud y mejorar la práctica de la salud pública han recibido menos atención. Los aspectos relacionados con la salud pública se han ignorado en gran medida, como si no fuesen una responsabilidad social e institucional. Reintroducir la salud pública demanda que su alcance y funcionamiento se definan claramente y se apliquen sus conceptos básicos. Los conceptos y las metodologías vinculadas con las FESP han de desarrollarse para consolidar la infraestructura de los servicios de salud pública y la rectoría de las autoridades del sector.

Como consecuencia de los procesos de descentralización sectorial y estatal, y el reciente arribo de nuevos actores provenientes de los sectores público y privado, la responsabilidad de la prestación y la cobertura de los servicios de salud no recae directamente en las autoridades sanitarias de muchos países. Este cambio de responsabilidad ha ocurrido también con la provisión de servicios de salud pública y el despliegue de acciones de regulación sanitaria donde las entidades intermedias del Estado, y en ocasiones el sector local, han asumido variados grados de responsabilidad, según la redistribución de las competencias y el reordenamiento territorial que haya definido el país.

Por consiguiente, estos procesos de reformas sectoriales han llevado a la descentralización institucional de las actividades vinculadas con la rectoría, el financiamiento, el aseguramiento, la adquisición y la provisión de servicios. Muy a menudo, estas cinco funciones se concentran en una sola institución o en un pequeño grupo de instituciones, que divide la población según el vínculo laboral, la afiliación a esquemas de aseguramiento, y la capacidad de pago. En consecuencia, surgen diferencias acentuadas en la cobertura y en la entrega de servicios.

Tal exclusión y la falta de protección en salud son características de la región. Los sectores sanitarios de muchos países no han sido capaces de brindar una cobertura total y abarcadora a todos los ciudadanos, por lo que puede encontrarse en cada país grupos sin acceso a los servicios básicos. Adicionalmente, muchas veces los centros urbanos tienen servicios muy costosos y de alta calidad que la mayoría de la población no puede sufragar.

Otros factores que limitan el acceso son la ineficiencia de las instituciones del sector, las debilidades estructurales en la capacidad gerencial, que convierten en un imperativo el desarrollo institucional en la gerencia de salud; el alto costo de la atención, a menudo asociado a un creciente número de intervenciones con poca o ninguna efectividad; y los servicios de calidad deficiente con bajos niveles de satisfacción de los usuarios.

Además, las enfermedades emergentes, como el SIDA, están acompañadas de otras enfermedades reemergentes como la tuberculosis, el cólera, el paludismo y el dengue. El alza de las patologías crónicas y el crecimiento de la población de la tercera edad han elevado la demanda y la necesidad de una atención más frecuente y compleja que consume una considerable cantidad de recursos. Las poblaciones comienzan a crearse mayores expectativas con los servicios de salud, demandando una atención de superior calidad y el uso de tecnologías innovadoras costosas.

Estas necesidades de la salud pública han requerido que el Estado asuma la responsabilidad de las funciones de regulación, control y vigilancia. Sin embargo, el Estado no siempre tiene en sus manos la organización institucional y el volumen necesario de recursos humanos y financieros para manejarlos. Los mecanismos actuales de protección social en salud deben garantizar a la población una serie de beneficios a través de las medidas que se adopten en la salud pública- ya sea a través de los ministerios de salud o del sistema de seguridad social.

LA SALUD PÚBLICA EN EL MUNDO DE HOY

Los cambios en el entorno económico, cultural y político coinciden con los cambios en otros determinantes de la salud, particularmente en los sistemas de atención a la salud, y por lo tanto, en el estado de salud de la población. A pesar de los recientes avances en los indicadores de salud, la situación todavía es insatisfactoria en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, y especialmente en las regiones de África y de Asia.

En realidad, los países de la región de Latinoamérica y del Caribe muestran una alarmante brecha entre lo que se ha hecho y lo que se pudiera hacer con los recursos de que se dispone. Por ejemplo, causas injustificables y prevenibles de mortalidad todavía representan anualmente más de 1 millón de muertes. Además, los sistemas de servicios de salud revelan varias deficiencias y reveses, reforzadas por un contexto que es muchas veces más adverso que favorable.

En consecuencia, los desafíos de la salud pública son numerosos y de gran alcance; se hallan en los factores externos que pueden afectar el contexto, en los sistemas de salud, en los riesgos y amenazas, y en el estado sanitario de la población.

Hoy día, la mayoría de los países del mundo están abocados a garantizar una protección igual en materia de salud y a brindarle a los grupos sociales excluidos la oportunidad de recibir una atención integral a la salud, independientemente de su capacidad de pago. A la luz de estos desafíos, se necesita de un liderazgo que posibilite a los gobiernos mantenerse firmes en el camino de promover la salud de sus pueblos en medio de los procesos de reformas sectoriales.

En el análisis final, este fortalecimiento de la capacidad rectora en el sector de la salud debe orientarse hacia la reducción de las inequidades en la salud, dentro del marco de un desarrollo humano sostenible e integral y la eliminación de las injustas desigualdades existentes en el acceso a los servicios de salud personales y no personales y en la carga financiera de acceder a los mismos.

(RE) DEFINICIONES

El concepto de salud pública ha evolucionado a lo largo de la historia de la humanidad en concordancia con nuestra percepción de la realidad y los instrumentos disponibles para una intervención. La complejidad de la salud pública en el mundo la ha convertido en un concepto multifacético que cambia constantemente. Todas las facetas tienen que examinarse con cuidado desde todos los ángulos posibles, ya que se manifiestan a través de las diversas formas en las que se definen y actúan. De hecho, esto incluye el uso de expresiones alternativas o complementarias con respecto al empleo de términos de medicina social y salud comunitaria.

Por lo tanto, no es posible una definición universal. La definición que proponemos como tal combina elementos comunes de muchas anteriores y trata de ajustarse a los conceptos analizados en este capítulo:

“La salud pública es un esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de las instituciones públicas, con el propósito de mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones mediante la acción colectiva”7

Usando esta definición como marco del concepto de Funciones Esenciales de Salud Pública, se define las FESP como:

“Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) son las condiciones y los elementos estructurales del desarrollo institucional que permiten un mejor funcionamiento de la salud pública.”

Discusión sobre conceptos y enfoque de la salud pública8

Además del concepto de salud pública adoptado para este curso, a continuación se presentan otras definiciones:

El esfuerzo (tanto organizado como sin organizar) de una sociedad que proviene de su compromiso de cumplir o lograr sus ideales de salud.9

La ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad.10

Una parte integrante del sistema sanitario, se entiende que la salud pública consiste en las intervenciones llevadas a cabo en la sociedad que tienen a la salud como meta principal.11

Asimismo, el concepto de la “salud colectiva,” usado en particular en el contexto brasileño, define la salud como un fenómeno social y por consiguiente un área de interés público. Según Paim y Almeida Filho, salud colectiva puede comprenderse tanto como un campo científico, donde el conocimiento acerca de la “salud” desde la perspectiva de diferentes campos del estudio es generado; y según un campo práctico, donde las acciones son llevadas a cabo por los actores múltiples de diferentes organizaciones dentro y fuera de de la esfera generalmente conocida como el “sector de la salud.”12 ¿Cuál es la relación que existe entre el sistema de salud pública y el sistema de salud? A los fines del presente documento, la salud pública se considerará como un subsistema del sistema de salud general. Como se puede ver en la Figura 1, el sistema de salud es mucho más

7 OPS/OMS, La salud pública en las Américas. 8 Para ver una descripción completa de los orígenes históricos de la salud pública hasta los logros y los retos actuales, véase el capítulo 3 de la publicación de OPS/OMS, La salud pública en las Américas (2002) y Bernard J. Turnock, Public Health: What it is and What

it Does, 3a Ed. (Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2004). 9 “Terms of Reference,” en The Crisis of Public Health: Reflections for the Debate, ed. PAHO/WHO (Washington, D.C., 1992). 10 C.E.A. Winslow, “The Untilled Field of Public Health,” Modern Medicine, Vol. 2.(1920):183-191. 11 OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar el desempeño de los sistemas de salud (Geneva: WHO, 2000). 12 Jairnilson S. Paim y Naomar de Almeida Filho, “Saúde coletiva: uma “nova saúde pública” ou campo aberto a novos paradigmas?,” Revista de Saúde Pública 32, No. 4 (June 1998): 308.

amplio que el sistema de asistencia sanitaria o que los servicios de asistencia sanitaria, que incluyen la atención médica. Esta figura muestra estas tres áreas sanitarias y su relación con los siguientes componentes sociales: la sociedad civil, el sector privado y el Estado. La zona sombreada con un formato irregular representa el campo de la salud pública, que abarca parte del sistema de asistencia sanitaria, pero que también incluye algunas áreas adicionales fuera de ella que tienen una repercusión sobre la salud de la población.

Figura 1: Las esferas de la salud y los componentes sociales

Fuente: OPS/OMS, La salud pública en las Américas. Como su propio nombre lo indica, el campo de la salud pública es en gran parte público y el Estado es el contribuyente dominante del sistema de salud pública.13 Sin embargo, es importante señalar que ya no basta definir a la salud pública como lo que hace sólo el gobierno. En la actualidad existe una variedad de organizaciones con y sin fines de lucro que llevan a cabo diversos programas y proyectos de salud pública.14 La salud pública frente a la salud individual Se puede hacer una distinción entre el sistema de asistencia sanitaria (salud individual) y la salud pública (servicios sanitarios colectivos). Los servicios de salud colectivos son aquellos que apuntan al medio ambiente o a la comunidad.15 Sin embargo, existe una estrecha relación complementaria entre la salud pública y las actividades de asistencia individual en todos los niveles de la asistencia sanitaria, en especial en relación con la atención primaria.16 Es importante mencionar la dificultad de establecer una distinción clara entre el alcance de la salud pública, en cuanto a la prevención de enfermedades y los servicios de promoción de la salud para grupos específicos de la población, y la atención individual. La salud pública tiene algunas responsabilidades importantes relacionadas con la garantía del acceso equitativo a los servicios, la calidad de la atención y el uso de la perspectiva de salud pública en la reorientación de la prestación de los servicios sanitarios.

13 OPS/OMS, La salud pública en las Américas. 14 Turnock, Public Health: What It Is and How It Works. 15 Julio Frenk, “The New Public Health,” in The Crisis of Public Health: Reflections for the Debate, ed. PAHO/WHO (Washington, D.C., 1992). 16 OPS/OMS, La salud pública en las Américas.