Influenza severa: Puesta al dia

Dra. Jeannette Dabanch P.

Hospital Militar de Santiago

Universidad de Los Andes

Sociedad Médica de Santiago, 23 de Octubre 2010

Contenidos

• Virus influenza

• Epidemiología

• Influenza

• Influenza A (H1N1) 2009

• Recomendaciones de manejo

clínico

Virus Influenza

• Familia:Orthomyxoviridae

– RNA segmentado

– Envuelto

– 3 tipos: A, B, C

Hemaglutinina

16 subtipos

Adherencia y penetración

Neuraminidasa

9 subtipos

Liberación

Tipos de Influenza Hospedero

Tipo A Aves, cerdos,

caballos humanos

Tipo B Sólo humanos

Tipo C Sólo humanos

Virus Influenza

Virus Influenza A

• H1N1

• H2N2

• H3N2

• H5N9

• H5N3

• H5N2

• H7N3 (Chile, 2002)

• H5N1

• H1N1 2009

• Infección respiratoria aguda

• Se transmite por gotitas persona a persona

• PI variable: 1 - 4 días

• Replica en epitelio nasofaríngeo

• Excreción viral 48 hrs previo a síntomas

• Peak de excreción viral en primeros días

• Niños e ID tienen excreción viral prolongada

• Circula en otoño invierno

Influenza

Cuadro clínico de influenza

• Inicio brusco

• Tos, odinofagia, a veces polipnea

• Fiebre, cefalea, mialgias, CEG

• Habitualmente autolimitada

síntomas duran 5 a 7 días

Grupos de riesgo para influenza

• Mayor riesgo en:

– Edades extremas de la vida

– Portadores de enfermedades

crónicas

– Inmunodeprimidos

– Embarazadas

Complicaciones en influenza

• Neumonía

• Insuficiencia respiratoria grave, SDRA

• Rabdomiolisis

• Miocarditis

• Encefalitis

• Encefalitis necrotizante

• Sindrome Guillain Barre

Diagnóstico de laboratorio

• Detección viral en muestras respiratorias

– Inmunofluorescencia

– Técnicas de diagnóstico rápido

– PCR

– Cultivo líneas celulares

Rev Chil Infect 2006; 23:111-7

Motivos de hospitalización Influenza

Rev Chil Infect, 2004

Mucosa normal

3 días post infección 7 días post infección

Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983

Pandemia de Influenza

• Abril 2009

– Emergencia de un virus influenza

con carácter pandémico:

• Adaptado a receptores

celulares de humanos

• Patogénico para el hombre

• Transmisión efectiva entre las

personas

– Todos con riesgo de

enfermar

– Incertidumbre en cuanto a

severidad.

• Virus influenza A (H1N1) de

origen porcino con triple

reordenamiento

• No antes descrito en

cerdos ni en humanos

• Genoma de HA y N con

segmentos de origen

humano, aviar y porcino

Características del virus

pandémico A (H1N1)

Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009

CID, 2010:50

Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009

CID, 2010:50

23 de Mayo

15:56

Infección respiratoria aguda grave

Requerimiento de ECMO

Hospitalización Influenza

primera ola pandémica, Chile 2009

60 años OR 7,29 (6,4- 8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27- 4,11)15-59 años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18- 0,25) p<0,0001

Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H1N1)

2009 por grupo etáreo

1,56

0,160,49

3,47

0,56

0

1

2

3

4

5

< 5 5-14 15-59 > 59 Global

años

po

rcen

tag

e

IRA grave por Influenza pandémica

Chile, 2009

• Mediana de edad, 33 años (11 días a 94 años).

• Enfermedad de base: 560/989

(56,6%)

• Ingreso a UCI 85/210 (39%)

• Uso de VMC 57/185 (31%)

• Uso de VAFO 32/168 (19%)

Factores de riesgo para fallecer primera

ola pandémica

• Edad: > 60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001

• Tiempo promedio inicio síntomas y hospitalización

0.7 días p = 0,03

• Presencia enfermedad de base

15 - 49 años OR 6,69 (2,4-20) p<0,0001

Letalidad por influenza pandémica

Chile 2009

Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo

0,02 0,0080,045

0,44

0,039

< 5 5-14 15-59 > 59 total

años

po

rcen

tag

e

60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001< 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0,0000115-59 años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS

Morbilidades asociadas a riesgo de

mortalidad por influenza pandémica

Enf de base OR IC 95%

Alcohol-drogas 11,63 3,4 – 40

Daño hepático cr 5,73 1,07 – 27,9

Obesidad 4,49 2,0 – 9,95

Genopatías 4,31 1,56 – 11,51

Epilepsia 4,03 1,21 – 12,69

Sec.

neurológicas

2,81 1,5 – 5,27

EPOC 2,3 1,0 – 4,9

Diabetes mellitus 2,1 1,08 – 4,05

IRA grave Adultos

Virus Influenza pandémica, Canadá

• 215 pacientes UCI Abril – Agosto 2009

• Edad promedio 32,3 años

• Mediana entre inicio de síntomas y hospitalización

4 días

• Mediana de duración de la VM 12 días

– 11,9% VAFO

– 4,2% ECMO

• Mortalidad global

– 14,3% a los 28 días

– 17,3% a los 90 días

JAMA, 2009;302:1872-79

Influenza pandémica embarazadas

• 10% de 1088

hospitalizados

– 7,2 veces mayor riesgo

de hospitalización

– 4,3 veces mayor de

riesgo de requerir UCI

– 95% en 2º o 3er

trimestre

– 75% sin factores de

riesgo

• 84 embarazadas

– 77,4 % en 2º y 3er

trimestre

– 10,7% (9) requirieron

hospitalización

• 2/9 en UCI

• Terapia antiviral: 65 con

oseltamivir, 11 zanamivir

• 2,4% (2) complicaciones

perinatales (aborto y muerte

fetal)NEJM 2010;362:27 35

MMWR, 2010; 59:11 XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009

Hospitalización niños

Influenza pandémica, 2009

• 21 niños hospitalizados

PUC

– Edad promedio: 2,8

años

– 62% co-morbilidad

– Causa de

hospitalización

• 48% requerimiento de

O2

• 48% requirió UCI

• 28,5% VMI+VAFO

• Sin mortalidad

• 251 niños hospitalizados, 6

hospitales Buenos Aires

– 75% menores de 2 años

– 35% co-morbilidad

– 66% consultó después de 48

horas

– 11% coinfección (VRS)

• 19% requirió UCI

• 17% requirió VM

• 5% fallecidos

• Tasa mortalidad

– 1.1/100.000 influenza 2009

– 0,1/100.000 influenza 2007

NEJM,2010;362:45-55XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009

Diagnóstico de laboratorio Influenza A (H1N1) 2009

• Estudios en 2 centros universitarios

demostraron:

– IFD S 75 - 57%

– Test rápidos S 59 - 47%

Comparados con RT- PCR

• IF o test rápido negativo no

permite descartar Influenza

A(H1N1) 2009

Tratamiento antiviral

• Susceptibilidad a inhibidores de neuraminidasa

– Disponibilidad de antivirales EV

• Peramivir

• Zanamivir

• Resistencia natural a adamantanos

• Estudios de biodisponiblilidad en paciente crítico

Absorción entérica y

biodisponibilidad de oseltamivir

• 41 pacientes en UCI – mayores de 18 años

– administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5 -20ml de agua estéril

– 5 pacientes con diálisis

• Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir– Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis

– No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal

– 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis

CMJA, 2010, 182 (4)

Influenza 2010 en Chile…

Comportamiento circulación viral

Casos IRA grave, 2010

H1N1 289 casos

H3N2 610 casos

51 fallecidos

55% mayores de 60 años

Criterios de hospitalización adultos

influenza, 2010

• Taquipnea: FR > 26 x

minuto

• Hipotensión: PAS < 90

mmHg

• Disnea

• Cianosis

• Hipoxemia: saturación de

O2 < 90, respirando aire

ambiental

• Consulta repetida por

deterioro clínico

- Hospitalizar, habitación individual o

cohorte, precauciones de gotitas y

contacto.

- Muestra respiratoria para RT-PCR

- IF o Test pack en muestra

respiratoria, si está disponible.

- Inicio de tratamiento con Oseltamivir.

Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0

DEFINICIÓN DE CASO:

Tº > 38,5º y tos

Más alguno de los siguientes síntomas:

odinofagia, mialgias, cefalea.

Sin criterios de gravedad pero con

condición asociada a riesgo*:Embarazo, Inmunodepresión, Diabetes,

EPOC, Asma, insuficiencia cardíaca

congestiva, Obesidad mórbida (IMC>40),

daño hepático crónico, insuficiencia renal

crónica, daño neuromuscular, Epilepsia,

Pacientes que requieran hospitalización

por influenza

MANEJO AMBULATORIO

Manejo clínico adultos

CON CRITERIO DE GRAVEDAD

•Disnea

•Taquipnea: FR > 26

•Hipotensión: PAS < 90 mmHg

•Cianosis

•Hipoxemia: saturación de O2

< 90 por oxímetro de pulso,

respirando aire ambiental

HOSPITALIZACIÓN

- Medidas generales

- Tratamiento con oseltamivir

- Reconsulta en caso de agravamiento de

síntomas

- Notificar en formulario de registro de uso

de oseltamivir

-Tomar RT- PCR

- Según indicación médica, tomar IF o

test pack si se dispone

- Iniciar inmediatamente tratamiento

con oseltamivir

- Precauciones de gotitas y contacto

- Notificar en formulario IRA grave

Sin criterios de gravedad y sin

condición de riesgo

MANEJO AMBULATORIO

-Medidas generales

-Tratamiento sintomático

- Reconsulta en caso de

agravamiento de síntomas

Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0

Notificación de influenza pandémica

2010

• Casos hospitalizados de IRA con sospecha de

influenza

• Pacientes fallecidos por IRA grave

• Brotes de IRA en instituciones cerradas

• Registro de uso de antivirales

Circular Nº B 51/20 14 de mayo 2010

MINSAL

Disponibilidad de Vacunas contra

influenza

• Vacuna virus inactivado sin

adyuvante

• Vacuna virus inactivado con

adyuvante

– MF59

– ASO3

• Vacuna a virus vivo atenuado

Vacuna con virus inactivado

con adyuvante

• Ventajas:

– Requieren menor concentración antigénica

– Amplifican respuesta inmune:

• Niños

• Adultos mayores

• Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas

• Desventajas:

– Mayor frecuencia de efectos adversos locales

Vacunas con virus inactivado

sin adyuvante

• Monovalente (A/California/7/2009 (H1N1)like virus)

• Biosano (Bio-flu)

• Sanofi Pasteur

• Grunenthal (Influvac)

• Volta

• Alpes (Afluria)

• Trivalente (A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus, B/Brisbane /60/2008-like

virus y A/California/7/2009 (H1N1)-like virus)

• Novartis (Begrivac)

• Sanofi (Vaxigrip)

Influenza aviar A(H5N1)

En resumen

• Influenza es una infección respiratoria con

riesgo alto para grupos definidos

– Potencial epidémico y pandémico

• Importante agente de neumonía durante su

periodo de circulación

• Diagnóstico etiológico disponible

• Tratamiento reduce riesgo de mortalidad

• La prevención es posible con vacuna