Patología respiratoria

del Recién nacido

M Teresa Carbajosa Herrero

Neonatología

Patología respiratoria

del Recién nacido

Dificultad respiratoria o Distrés respiratorio

Entidades patológicas

Manifestaciones respiratorias

Causa más frecuente de ingreso en Unidad neonatal.

Disminución de morbi-mortalidad.

Gravedad variable según etiología.

Clasificación

1.-Neumopatías infecciosas : bacterianas, víricas, otras.

2.-Distrés respiratorio (en sentido estricto): EMH, Pulmón húmedo.

3.-Síndromes de aspiración: meconio, líquido amniótico…

4.-Trastornos de la ventilación: atelectasias, escape aéreo

5.-Malformaciones congénitas: agenesia, hipoplasia, secuestro…

6.-Otras neumopatías neonatales: Displasia BP, fibrosis, proteinosis…

7.-Insuficiencia respiratoria secundaria: torácicos, extratorácicos…

8.-Afecciones generales no neumopáticas: neurológicas, metabólicas,

sepsis…

Anamnesis

Exploración clínica

Signos clínicos

Auscultación pulmonar

Gases sanguíneos

- Arteriales: PaO2, PaCO2

- Cutáneos: PtO2, PtCO2

- Pulsioximetría: Sat O2

Radiología de tórax

Función respiratoria

Valoración de la dificultad respiratoria

Alteraciones de la frecuencia y ritmo respiratorio

- Polipnea (FR>60rpm en reposo)

- Pausas de apnea

Retracciones de pared torácica :Tiraje

Aleteo nasal

Quejido espiratorio

Cianosis

Signos clínicos de dificultad respiratoria

Valoración de la dificultad respiratoria

SIGNOS 2 1 0

Quejido espiratorio

Audible sin fonendo

Audible con el fonendo

Ausente

Respiración nasal

Aleteo Dilatación Ausente

Retracción costal

Marcada Débil Ausente

Retracción esternal

Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Concordancia toraco-

abdominal

Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen

Expansión de ambos en la inspiración

Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

Tratamiento general

de las neumopatías neonatales

Medidas generalesIncubadora.

Posición decúbito prono.

Mantener vías aéreas permeables.

Control hidroelectrolítico.

Aportes nutricionales adecuados:

- Nutrición parenteral.

- Aportes enterales mínimos mediante SOG.

Control hemodinámico.

Tratamiento general

de las neumopatías neonatales

OxigenoterapiaIndicación: PaO2 < 40-50 mmHg.

Técnica:

- O2 húmedo y caliente (32-34ºC).

- FiO2. (no por flujo: litros/min)

- Incubadora: FiO2< 40%.

- Si FiO2 > 40%: Campana de Hood (>3l/min)

- Sonda nasal, faríngea.

Disminución lenta, descensos <10% cada hora

Monitorización gases sanguíneos continua.

Objetivos gasométricos:

- Prematuro: PaO2: 40-60 mmHg y/o SatO2: 87-92%

- RN término: PaO2: 50-60 mmHg y/o SatO2: 93-97%

Tratamiento general

de las neumopatías neonatales

Tratamiento general

de las neumopatías neonatales

Ventilación asistida

No invasivaPresión positiva intermitente con bolsa y mascarilla

Presión positiva continua (CPAP)

InvasivaPresión positiva intermitente (PPI) o

ventilación mandatoria intermitente (IMV)(SIMV)

Ventilación de alta frecuencia.

Oxigenación extracorpórea (ECMO)

Ventilación líquida.

Tratamiento general

de las neumopatías neonatales

Enfermedad de las membranas hialinas - EMH

Distrés respiratorio tipo I

Síndrome de dificultad respiratoria

(SDR)

Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en RN pretérmino: < 32 s

50% entre 26 y 28 s.

Disminución en la producción de Surfactante pulmonar

Surfactante pulmonarCompleja estructura: proteínas, fosfolípidos y carbohidratos

Células alveolares tipo II (20 s)----SP (22-23 s).

Función tensoactiva: manteniendo tensión superficial intraalveolar

nivel de la interfase aire-líquido en el alvéolo pulmonar

.

Fisiopatología

Déficit transitorio de Surfactante pulmonar

Aumento de la tensión superficial

colapso alveolar disminución de la capacidad residual funcional

atelectasias progresivas(alteración ventilación y relación Ventilación/perfusión (V/Q)

Hipoxemia (cianosis) Hipoventilación PCO2

Acidosis mixta RVP CC D-I

Hipoxemia

Trabajo

Fisiopatología

Hipoxemia

Aumento de la permeabilidad capilar

Edema alveolar Necrosis celular

Acúmulo de material hialino

rico en fibrina y restos celulares

recubre la superficie alveolar.

“Membranas hialinas”

Inicio inmediato al nacimiento o a las pocas horas

Empeoramiento progresivo.

Gravedad mayor a menor edad gestacional, asfixia, hipotermia o acidosis.

Dificultad respiratoria moderada o intensa

La auscultación muestra hipoventilación simétrica bilateral acusada.

La afectación del estado general es importante

Alteraciones hemodinámicas

pH y gases sanguíneos :

hipoxemia, etapas iniciales

la hipercapnia es algo mas tardía,

acidosis metabólica------mixta

Clínica

Radiología

Radiografía de tórax

Volumen pulmonar disminuido

Opacificación difusa de campos pulmonares

Patrón reticulogranular difuso y homogéneo

Broncograma aéreo

Mas graves

Pulmón totalmente opacificado

apenas es distinguible de la silueta cardiaca.

Tratamiento

PrevenciónParto pretérmino

Corticoides prenatales

TratamientoSurfactante pulmonar exógenoOxigenoterapia

CPAP

Ventilación mecánica invasiva.

Taquipnea transitoria

Síndrome de pulmón húmedo

Distrés respiratorio tipo II

Prematuros cerca del término y RN a término.

RN por cesárea.

Asfixia perinatal, diabetes materna…

Patogenia :

“Pulmón húmedo” = Exceso de líquido pulmonar-Defecto de eliminación

-Lenta reabsorción por linfáticos

-Inmadurez leve del Surfactante ?

Taquipnea transitoria

ClínicaDificultad respiratoria desde el nacimiento. Taquipnea 100-120 rpm.

Agravamiento 6-8 h, con tendencia favorable y duración 2-4 días.

RadiologíaPulmón en vidrio deslustrado

Refuerzo hiliofugal

Pulmones amplios con hiperventilación distal.

Líneas de cisuritis y a veces derrame pleural.

TratamientoOxigenoterapia

Mantenimiento general

Si precisa SP y ventilación mecánica

Síndromes de aspiración

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Alteraciones producidas por inhalación de LA teñido de

meconio

-antes

-durante

-inmediatamente después del nacimiento

Etiología = Neonato a término o postérmino.

- Factores predisponentes - Factores desencadenantes

Hipoxia perinatal crónica Hipoxia aguda intraparto

Paso de meconio

a L Amniótico

Estimulación

de la respiración

Hipoxia

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Aspiración de meconio

Obstrucción

mecánica

Neumonitis

química

Inactivación

surfactante

Atrapamiento

aéreo

Atelectasias

Ventilación

deficiente

Shunt

intrapulmonar

Neumotórax

NeumomediastinoHipoxemia

AcidosisHPP

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Clínica : Distrés de diferente intensidad

- DR intenso, precoz y progresivo

Taquipnea

Retracciones

Espiración prolongada

Hipoxemia

- Piel, anejos teñidos de meconio. Signos de postmadurez

- Aumento de diámetro AP de tórax

- HPP en casos graves con hipoxemia refractaria

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Radiología

- Condensaciones alveolares

algodonosas y difusas

- Zonas hiperaireadas

- Imagen “panal de abeja”

- Hiperinsuflación pulmonar

- Escape aéreo

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Prevención

Evitar asfixia y gestaciones prolongadas

Reanimación postparto adecuada

Si el RN está vigoroso: medidas habituales

Si el RN está deprimido:

- No secar, no estimular,

- No utilizar bolsa y mascarilla

- Intubación inmediata y aspiración traqueal

- Ventilación

Síndrome de aspiración de meconio. SAM

Tratamiento

Ventilación mecánica. Objetivos: - SatO2: 95-97%

- PaO2 > 50mmHg

- pH > 7.2

Sedación + Relajación

Óxido nítrico inhalado si HPP (IO>25)

VAFO si falla VC o escape aéreo.

ECMO si IO >40

Lavados broncoalveolares precoces con SP diluido

Empleo de antibióticos si riesgo infeccioso

Alteraciones

de la ventilación

Atelectasia

Atelectasia

Escape aéreo

Síndromes de Escape aéreo

Enfisema intersticial: aire ectópico en tejido conectivo

Neumotórax: aire ectópico en espacio pleural

Neumomediastino: aire ectópico en espacio mediastínico

Presencia de aire ectópico en el tórax

Presentación simultánea o sucesiva

Patogenia común

1-2% RN el primer día de vida, solo 10% síntomas

Factores predisponentes

“Trauma respiratorio fisiológico del RN”Inmadurez anatómica: nº alvéolos y escaso tejido de sostén

Trastorno funcional: elevadas presiones en 1ªs respiraciones

Causas

Espontáneos o idiopáticos

Yatrogénicos

Secundarios a enfermedad pulmonar

Síndromes de Escape aéreo

Síndromes de Escape aéreo

Fisiopatología

Rotura alveolar

Enfisema intersticial

Neumomediastino Neumotórax

Centrípeta Centrífuga

Enfisema

subcutáneo

Neumoperitoneo

Neumopericardio

Síndromes de Escape aéreo

Clínica

Leve

Insuficiencia cardio-respiratoria aguda

Neumomediastino-Aumento de diámetro AP de tórax

-Ruidos cardiacos alejados

Neumotórax-DR intensidad variable

-Disminución murmullo vesicular

-Desplazamiento latido cardiaco hacia el lado contrario

-Brusco empeoramiento respiratorio y hemodinámico

Radiología

Radiología

Síndromes de Escape aéreo

Tratamiento

Leves: expectante. Monitorización Sat O2 y vigilancia

DR: FiO2 100%

NT a tensión: Toracocentesis y drenaje pleural

Si está con VM: Disminuir PIP y PEEP y aumentar FR