enfermedad respiratoria
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Cuestiones asociadas a enfermedades respiratoriasTRANSCRIPT
CASO EN ESTUDIO N° 3
7 p.m. ingresa al Servicio de Emergencia del HPD
Belén el señor R.T.V., de 69 años de edad, en
silla de ruedas, acompañado de su nieta, adulta
joven. Al paciente se le observa con los ojos
cerrados, ceño fruncido, quejándose, con el cuello
echado hacia atrás de la silla. Al saludarle no
contesta, la señora hija refiere: “mi papá no puede
respirar bien, desde la mañana, como vive solo
con mi mamá, ella no lo pudo traer…le duele el
pecho, y cuando toma aire o se mueve le duele
más…”. Se le coloca al paciente en una camilla,
pero no tolera la posición decúbito, por lo que se
le sienta en un sillón.
Paciente adelgazado, pálido +++, agitado,
inquieto.
Al control de los signos vitales, se encuentra: P.A.
140/70, Pulso: 128 x’, F.R.: 28 x’, movimientos
torácicos asimétricos, respiración superficial, T°
39,3°C axilar. Con cianosis distal ungueal, aleteo
nasal y uso de músculos accesorios
Se ausculta pulmones y se aprecia crepitantes y
roncus, ausencia de sonidos respiratorios en el
lóbulo inferior pulmonar izquierdo. Médico
clínico de guardia lo evalúa e indica administrar oxígeno por cánula binasal 4 l/m, una radiografía
de tórax AP y lateral izquierda y análisis de
sangre. Le toman radiografía indicada con equipo
portátil y le toman muestra de sangre venosa para
hemograma y arterial para un AGA. Al término de
la toma de placa radiográfica tose y elimina esputo
hemoptoico en pequeña cantidad, se escucha
movilización de secreciones, continua tosiendo sin
eliminar resto de secreciones, refiriendo: “no las
puedo eliminar, me duele más el pecho, ayúdenme
siento que me muero, no puedo respirar”
A los 30´ está menos agitado y manifiesta: “me
duele mucho mi cabeza y todo mi cuerpo está
como si lo hubieran paleado”
8,50 p.m.se tiene resultados de análisis: Hb. 9.5 g %, leucocitos: 23,000/mm3, neutrófilos: 80 %,
abastonados: 8 %
Gasometría: PaO2: 70mmHg, Ph: 7,30, HCO3:
28mEq/l, Sat. O2: 70%
La radiografía presenta opacidad con consolidados
en el lóbulo inferior pulmonar izquierdo
El médico indica colocar una vía endovenosa para
iniciar antibioticoterapia parenteral stat.
En relación al caso:
Ordene secuencialmente los datos que se les ha
brindado y organicen el proceso enfermero,
consideren las preguntas orientadoras:
1. En la valoración: ¿qué otros datos
necesitaría? ¿qué fuentes utilizaría?
2. Determine el o los diagnósticos prioritarios
de enfermería
2.1. Determine el marco teórico que
necesita para el análisis respectivo
2.2. Jerarquice las respuestas humanas
3. Planifique y ejecute hipotéticamente sus
intervenciones de enfermería, teniendo en
cuenta su fundamentación respectiva.
4. Utilice las guías de Nanda, NOC y NIC.
5. En sus intervenciones, ¿cuáles serían los
antibióticos de elección para el señor
R.T.V?
6. ¿Considera usted necesario, la toma de
una muestra para un cultivo de secreciones
y un hemocultivo, antes de iniciar
tratamiento con antibióticos?
7. ¿Qué consideraciones éticas y bioéticas
tendrá en cuenta en el cuidado enfermero
para el señor R.T.V
8. ¿Cuál de las teóricas de enfermería guiará
sus intervenciones?
9. Utilicen el cuadro presentado para
organizar su plan de cuidado enfermero.
I. VALORACIÓN
10. En la valoración: ¿qué otros datos necesitaría? ¿qué fuentes utilizaría?
Datos significativos Necesidades Dominios y clases
T° 39,3°C Piel pálida+++ Al control de signos vitales P.A. 140/70, Pulso: 128 x’ F.R.: 28 x’
Necesidad fisiológica de supervivencia: Termorregulación
Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación
Al control de signos vitales P.A. 140/70, Pulso: 128 x’ F.R.: 28 x’ Se observa: Movimientos torácicos asimétricos, respiración superficial, Con cianosis distal ungueal, aleteo nasal y uso de músculos accesorios. Se ausculta pulmones y se aprecia crepitantes y roncus ausencia de sonidos respiratorios en el lóbulo inferior pulmonar izquierdo. Hemograma : Hb. 9.5 g %, leucocitos: 23,000/mm3, neutrófilos: 80 %, abastonados: 8 % AGA Gasometría: PaO2: 70mmHg, Ph: 7,30, HCO3: 28mEq/l, Sat. O2: 70% hija refiere:“mi papá no puede respirar bien, le duele el pecho, y cuando toma aire o se mueve le duele más…
Necesidad fisiológica de supervivencia: Oxigenación Necesidad fisiológica de supervivencia Evitacion del dolor
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria Dominio: 12 confortClase :1 confort físico
Otros datos que valoraríamos es, si el paciente habitualmente ha sabido consumir cigarrillos o que
antecedentes a tenido anteriormente , las fuentes de información de gran ayuda seria los familiares de la
persona y la historia clínica del paciente.
II. ANÁLIS DE DATOS
ANALISIS DE DETERIORO DELINTERCAMBIO DE GASES:
La necesidad de oxigenación hace referencia a la
respiración la cual tiene como finalidad
proporcionar a las células del organismo, la
cantidad indispensable de O2 y a la vez eliminar el
CO2 que resulta de la combustión celular.
En el caso del Sr. R.T.V de 69 años, acompañado
de su nieta, adulta joven la cual refiere: “mi papa
no puede respirar bien, desde la mañana…le duele
el pecho y cuando toma aire o se mueve le duele
mas” .
A la valoración: Paciente adelgazado, palido +++,
inquieto.
Al control de signos vitales, se encuentran: F.C:
128x’; F.R: 128x’, movimientos torácicos
asimétricos, respiración superficial, cianosis,
aleteo nasal y uso de músculos accesorios;
evidenciando una alteración en la necesidad de
oxigenación.
La necesidad de oxigenación se puede alterar
porque hay falla en una de las fases de la
respiración : la ventilación pulmonar, es el
proceso mediante el cual el aire , debido a la
diferencia de presión que existe dentro y fuera de
los pulmones , se mueve hacia el interior y el
exterior de los mismos , para mantener las
concentraciones adecuadas de O2 y CO2 en los
alveolos , este proceso consta de dos fases: la
inspiración , es el proceso de entrada del aire
hacia los pulmones cuando la presión pulmonar es
menor que la presión atmosférica. Se produce por
la contracción del musculo diafragma y los
músculos intercostales. Cuando el diafragma se
contrae desciende hacia la cavidad abdominal,
alargando el tórax. La contracción de los músculos
intercostales mueve las costillas, lo que da lugar a
un aumento del diámetro anteroposterior y
trasversal del tórax. A medida que aumenta el
tamaño del tórax disminuye la presión
intratorácica e intrapulmonar , produciéndose la inspiración del aire y la expansión del parénquima
pulmonar y la espiración, es un proceso pasivo
que se inicia cuando la presión pulmonar es mayor
que la atmosférica, lo que da lugar a la expulsión
del aire hacia el exterior. Conlleva , además , una
relajación de los músculos del tórax y una
disminución del tamaño de los pulmones ; El
intercambio gaseoso, se realiza en los pulmones
entre el aire que llega a los alveolos y la sangre
venosa de los capilares pulmonares a través de la
membrana alveolo capilar, la difusión de los gases
se realiza de formar pasiva, en función de la
presión parcial del O2 y del CO2 .Como la presión
parcial de O2 es mayor en los alveolos que en los
capilares pulmonares, el O2 pasa al interior de los
capilares hasta que la presión parcial de O2 se
iguala a ambos lados de la membrana
alveolocapilar y Transporte de gases, una vez
que los gases entra torrente sanguínea se disuelve
en el plasma, formando uniones con componentes
de la sangre , esta fase se produce por una
diferencia de presión entre el exterior y el interior
de las células tisulares y células sanguíneas. La
presión parcial de O2 es mayor en las células
sanguíneas que en las tisulares, lo que facilita su
difusión .la capacidad de la hemoglobina
(afinidad) para unirse con el oxígeno aumenta
cuando hay incremento de la presión parcial O2 y
una disminución de la presión parcial del CO2..
El deterioro del intercambio de gases tiene
consecuencia la variabilidad de los gases arteriales
tal es nuestro caso: PaO2: 70mmHg; pH : 7,30 ;
HCO3 : 28 mEq/L ,SO2 : 70%.
La presión parcial de CO2 (pCO2) corresponde
a la presión ejercida por el CO2 libre en el plasma,
siendo los valores normales 35 – 45 mmHg, un
aumento de esta se da cuando existe una
hipoventilación. Una PO2 baja significa que existe
hipoxemia y una PO2 elevada, una hiperoxia; la
presión parcial de O2 (pO2 ) corresponde la
presión ejercida por el O2 en el plasma libre,
siendo los valores normales 85 – 100 mmHg ,
cuando existe una PCO2 baja significa que existe
una hiperventilación, y al contrario, cuando existe
una PCO2 elevada significa una hipoventilación ;
la saturación de oxigeno (SO2) corresponde al
porcentaje de hemoglobina que se halla unida
reversiblemente al O2, siendo los valores normales
de 95 a 100%.
Con lo que se concluye con el diagnóstico:
Deterioro del intercambio de Gases(00030) r/a
cambios en la membrana s/a Neumonía m/p F.C:
128x’; F.R: 128x’, movimientos torácicos
asimétricos, respiración superficial, cianosis,
aleteo nasal ,uso de músculos accesorios, PaO2:
70mmHg; pH : 7,30 ; HCO3 : 28 mEq/L ; SO2 :
70%, palidez +++.
ANÁLIS DE HIPERTERMIA
La termorregulación determina el equilibrio entre
la producción y pérdida de calor. El
funcionamiento de este equilibrio está asegurado
gracias a la acción integradora del centro
termorregulador situado en el hipotálmo, los
sistemas receptores térmicos y los sistemas
efectores.
La necesidad de termorregulación hace referencia
al mantenimiento de la temperatura corporal
dentro de una zona específica bajo condiciones
que involucran cargas térmicas internas
(metabólicas) o externas (ambientales).Esto es
posible por la capacidad que tiene el cuerpo para
poner en marcha mecanismos que favorecen el
equilibrio entre la producción y la pérdida de
calor.
Cuando la producción de calor en el cuerpo es
mayor a la velocidad a la que se está perdiendo, se
acumula el calor dentro del cuerpo y aumenta la
temperatura corporal. Al contrario, cuando la
pérdida de calor es mayor, descienden el calor y la
temperatura corporal.
En la persona, R.T.V. de 69 años de edad en el
servicio de emergencia del HPD, se presenta un
incremento de la temperatura corporal axilar de
39,3°C, siendo el valor normal de la temperatura
axilar entre 36,5 y 37,1°C, evidencia una
alteración en la necesidad de termorregulación.
El aumento de la temperatura corporal, puede
deberse a alteraciones del propio encéfalo o bien a
sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está
relacionado con la acción de sustancias tóxicas
debido a el proceso infeccioso por neumonía basal
derecha, evidenciado por el aumento de leucocitos
de 23,000 x mm3, siendo la cifra normal entre
5,000 – 10,000 x mm3
Posiblemente el mecanismo por el cual se ha
desarrollado esta infección en la persona ha sido la
inhalación de microorganismos presentes en el
medio ambiente.
El organismo de la persona pone en juego
mecanismos de defensa para evitar la invasión
bacteriana que en este caso podrían ser
neumococos. Sim embargo cuando estos cruzan las barreras protectoras, se activan los macrófagos
alveolares células de defensa de los pulmones que
actúan fagocitando y digiriendo a los
microorganismo invasores, desencadenándose la
respuesta inflamatoria a nivel de los tejidos
pulmonares.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias
se desprenden de la membrana de la célula
bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a
estas sustancias pirógenos exógenos, Los
fagocitos neutrófilos y monocitos maduros
(macrófagos) son atraídos hacia las bacterias por
un proceso de quimiotaxis y se deslizan hacia los
poros de los vasos sanguíneos por diapédesis. Al
ingerir a las bacterias, liberan parte de la pared
celular bacteriana, lo que origina que los
macrófagos circulantes segreguen Interleucina -1
(pirógeno endógeno).
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a
través de la circulación, hace que las neuronas de
la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2
el punto fijo del termostato que es 37°C va a
alcanzar valores mas altos variando el punto fijo A
hasta valores por encima de 39°C la persona de
estudio llega a 39,3°C . Esto estimula al centro de
producción de calor localizado en hipotálamo
posterior y se envían señales efectoras para que se
desencadenen los mecanismos de producción de
calor, como escalofríos los mismos que son
resultado de ciclos repetidos de contracción
muscular (fase de escalofríos de la fiebre), la
vasoconstricción periferia que hace que se
contraigan los vasos cutáneos que evitan la
perdida de calor desde los órganos internos hacia
el exterior manteniendo el calor corporal, el
metabolismo disminuye la producción de tiroxina
en las glándulas tiroideas, los conductos de
glándulas sudoríparas se cierran para cesar la
producción de sudor evitando la perdida de calor
por evaporación ,permitiendo que la temperatura
corporal se eleve hasta alcanzar el mismo valor de
T° del termostato En la persona de estudio la
temperatura corporal que se mide en la región
axilar se eleva a una temperatura de 39.3ºC.
Simultáneamente el centro de producción de calor
estimula a los nervios simpáticos que inervan la
medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas
aumentan el metabolismo celular para que la
temperatura corporal alcance el nuevo punto de
ajuste del termostato hipotalámico. Respuestas
asociadas al incremento del metabolismo celular
se evidencian en el incremento del valor normal
de la frecuencia cardiaca , y en la persona es de
128x’. Esto resulta beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez
al lugar de la infección en este caso en el tejido
pulmonar Asimismo este aumento del
metabolismo hace que aumente el consumo de
oxígeno y la frecuencia respiratoria aumente para
cubrir las necesidades metabólicas del organismo,
en la persona R.T.V se evidencia en una
frecuencia respiratoria de 28x’, siendo los valores
normales de 16-20x’. (Fase de meseta de la fiebre
Como la temperatura corporal en la persona
permanece alta, el termostato hipotalámico,
estimula al centro de pérdida el calor (hipotálamo
anterior) este envía impulsos nerviosos eferentes a
los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso
dilatación cutánea, observándose en la persona,
facie rubicunda y piel caliente a la palpación, para
permitir la perdida de calor desde las áreas y
estructuras internas del organismo hacia la
superficie o áreas periféricas, pues se trata de
perder el exceso de calor al ambiente; al
producirse un aumento del flujo de la sangre desde
el interior del cuerpo a la piel. (Fase de
efervescencia)
Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia,
es la afectación de la necesidad de hidratación. Ya
que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado
centígrado en exceso por encima del valor normal
de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas
se pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado
la hipertermia también aumenta las perdidas
insensibles de agua a través de la respiración
como consecuencia de la polipnea, por cada 5
respiraciones por encima del valor normal (16 a
20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24
horas, dando lugar a un posible déficit de líquidos
en la persona R.T.V.
La hipertermia, puede desencadenar además un
grave riesgo de lesión, si la temperatura corporal
llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41
a 42 grados centígrados; resultando daño de las
células parenquimatosas, en especial de las
neuronas que podría traducirse en crisis
convulsivas, cuyo daño finalmente resultaría
irreversible.
Por lo que se concluye que la persona R.T.V
presenta:
Hipertermia (00007) r/c enfermedad; s/a
neumonía; m/p temperatura axilar de 39.3ºC,
FC: 128x’ y FR: 28x’.
El pulmón está constantemente expuesto a agentes patógenos que pueden llegar por las vías aéreas a
través de la inhalación de partículas, aerosoles y
gases o mediante la aspiración de contenido
bucofaríngeo. Además, aunque con menor
frecuencia, algunas pueden alcanzar el pulmón por
vía hematógena o por vía transtorácica. Los
agentes patógenos pertenecen a diversas
categorías:
Agentes infecciosos: virus, bacterias, hongos,
parásitos, Gases tóxicos o irritantes: humo de
tabaco, anhídrido sulfuroso, ozono, óxidos
nitrosos, CO, oxígeno en altas concentraciones,
Sustancias químicas cancerígenas: humo de
tabaco, polutantes ambientales, Partículas
inorgánicas: sílice, asbestos, carbón, hierro, etc,
Partículas orgánicas: pólenes, esporas de hongos,
enzimas, Drogas: utilizadas por vía local
(aerosoles, gotas nasales) o sistémica,
Secreciones: secreciónes bucofaríngeas, gástrica,
Cuerpos extraños: alimentos, piezas dentales,etc.
Dependiendo de la magnitud de la exposición, de
la eficiencia de los mecanismos defensivos y de
factores de susceptibilidad individual, se pueden
producir enfermedades como infecciones,
neumonitis químicas, neumoconiosis, limitación
crónica del flujo aéreo, episodios de asma,
neumonitis alérgicas extrínsecas, neumonitis por
drogas, neumonías aspirativas, etc.
Por ello la neumonía en el adulto mayor de 69
años va a ser que a mayor edad existe
disminución de la función mucociliar que
mediante la secreción de moco y arrastre (a través
de la tos y expectoración) permite la eliminación
de partículas extrañas y patógenas de las vías
aéreas.
La tos se ve afectado por la retención de
secreciones ya que la tos es un mecanismo de
defensa del organismo producido bruscamente por
el vaciado de explosivo del aire de los pulmones
con el fin de eliminar material presente en las vías
respiratorias. Existen varios tipos de tos: la tos
aguda y la tos crónica; en este caso el señor
presenta tos crónica; por ello el Sr sigue tosiendo
sin poder eliminar las secreciones.
Por ello Los mecanismos de defensa que deben
traspasar los agentes patógenos para la generación
de una neumonía son: vibrisas y cornetes,
ramificaciones del árbol traqueo bronquial,
mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar,
factores anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso
y el tusígeno y la flora normal de la orofaringe.
Cuando estos microorganismos vencen esta barrera, se activan los macrófagos alveolares
células de defensa de los pulmones que actúan
fagocitando y digiriendo los materiales extraños
que fueron inhalados y llegaron a los alvéolos. Los
macrófagos que se encuentran en los alvéolos son
los responsables de la respuesta inflamatoria que
desencadena el síndrome clínico de neumonía.
También se activan las proteínas A y D de la
sustancia tensioactiva cuya función es impedir el
colapso de las paredes alveolares al momento de
la espiración y la eliminación ascendente y por vía
linfática.
Las vías respiratorias tienen mecanismos de
defensa que evitan que lleguen bacterias al
pulmón, como son la tos, la presencia de células
con cilios, y células y sustancias especialmente
diseñadas para la inmunidad, los linfocitos,
neutrófilos, macrófagos y anticuerpos. Estas
defensas pueden debilitarse por determinadas
circunstancias y facilitar así que los gérmenes
alcancen el pulmón y produzcan infecciones.
Por lo que en el análisis del hemograma, revela:
Hb. 9.5 g %, leucocitos: 23,000/mm3, neutrófilos:
80 %, abastonados: 8 %
La elevación del número de leucocitos, es típico
de infecciones bacterianas. El valor normal de los
leucocitos varía entre 5 000 y 10 000 células por
ml. Los leucocitos son, en realidad, un grupo de
diferentes células, con diferentes funciones en el
sistema inmunológico. Asi como también se
escuchan Los roncus y crepitantes que son ruidos
agudos originados por el paso del aire a través del
árbol traqueobronquial, que han disminuido su
calibre por obstrucción o constricción, aparecen
en la inspiración y espiración, que pueden ser
generalmente múltiples y diseminadas por todo el
tórax, se auscultan principalmente en la región de
los ápices pulmonares y cara anterior de tórax.
Por lo expuesto se concluye con el diagnóstico :
Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/a retención
de secreciones m/p tos inefectiva, agitación y
disnea.
Agravando asi la enfermedad hija refiere: “mi
papá no puede respirar bien, desde la mañana,
como vive solo con mi mamá, ella no lo pudo
traer…le duele el pecho, y cuando toma aire o se
mueve le duele más…”.
El cuadro infeccioso debido a esta enfermedad y
al tener retenido las secreciones va a ser que al
intentar toser le cause dolor en el pecho debido a
la acumulación de secreciones y a la dificultad
para poder respirar con normalidad ; afectando asi su estabilidad emocional por lo que se le observa
con los ojos cerrados, ceño fruncido, quejándose,
con el cuello echado hacia atrás de la silla ,por
otro lado la respiración también va aser afectada
incrementándose asi también su frecuencia
cardiaca; las causas de esto también provoca los
cambios de posición al paciente por ello refiere:
“no las puedo eliminar, me duele más el pecho, ayúdenme siento que me muero, no puedo
respirar”.
Por lo que se concluye con el diagnóstico:
Dolor agudo: r/C agentes lesivos m/P expresión
facial, postura para evitar el dolor , ojos
cerrados, ceño fruncido, quejándose
III. PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO :Deterioro del intercambio de Gases (00030) r/a cambios en la membrana s/a Neumonía m/p F.C: 128x’; F.R: 128x’, movimientos torácicos asimétricos, respiración superficial, cianosis, aleteo nasal ,uso de músculos accesorios, PaO2: 70mmHg; pH : 7,30 ; HCO3 : 28 mEq/L ; SO2 : 70%, palidez +++.
Resultados : Intervenciones/ actividades Fundamento Científico
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402) Escala 22: Desviación grave del rango normal a Sin desviación del rango normal (5) Puntuación Inicial: Desviación sustancial (2) Puntuación diana: Llevar de 2 desviación sustancial a 4 desviación leve. Indicadores: 040208 Pa O2 040209 Pa CO2 040210 pH 040211 Sat. O2 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax Escala 22: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Sustancial (2) Puntuación diana: Llevar de 2 sustancial a 4 leve Indicadores: 040203 Disnea de reposo 040205 Inquietud 040206 Cianosis ESTADO RESPIRATORIO (0415) Escala 22: Desviación grave del rango normal a Sin desviación del rango normal (5) Puntuación Inicial: Desviación sustancial (2) Puntuación diana: Llevar de 2 desviación sustancial a 4 desviación leve.
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES (6680) Controlar periódicamente PA, pulso y Temperatura cada 6 horas. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350) Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración. Valorar utilización de músculos accesorios. Auscultar ruidos respiratorios, cada 4 horas. Observar si aumenta ansiedad, intranquilidad y falta de aire. Apoyar a la persona si presenta disnea a través del soporte emocional. MONITORIZACIÓN ÁCIDO – BASE (1920) Tomar muestra de sangre arterial para el AGA. Interpretar los valores del pH, PaCO2, HCO3. INTERPRETACIÓN DE DATOS DE LABORATORIO (7690) Comparar los resultados del recuento de leucocitos en un hemograma con los valores normales.
Controlar periódicamente los signos vitales en una persona con problemas respiratorios permite al profesional de enfermería, interpretar y evaluar los cambios positivos o detectar oportunamente complicaciones y actuar de forma eficaz. Kozier, 2008. Vigilar el patrón respiratorio permite evaluar el progreso de la persona o detectar tempranamente complicaciones y actuar de forma eficaz. Kozier, 2008. Valorar la utilización de músculos accesorios para la respiración ayuda a determinar la necesidad de soporte ventilatorio. Kozier, 2008. La auscultación torácica verifica que los sonidos respiratorios sean normales ( o no ) bilateralmente, y los hallazgos se registran como información de referencia para comparaciones posteriores. Smeltzer, 2005.pág. 496). La disnea se refiere a la dificultad respiratoria que se manifiesta como una sensación de falta de aire en los pulmones. La persona suele mostrar ansiedad y/o intranquilidad, siendo necesaria el apoyo psicológico y la administración de oxígeno. Kozier, 2008. Tomar muestra de sangre arterial para el AGA, es una actividad interdependiente de enfermería, constituye el primer paso para la monitorización del pH y gases en sangre
Indicadores: 041501Frecuencia respiratoria 041502Ritmo respiratorio 041503Profundidad 041504 Ruidos respiratorios auscultados 041508 Sat de O Escala 22: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Sustancial (2) Puntuación diana: Llevar de 2 sustancial a 4 leve Indicadores: 041510 Uso de músculos accesorios accesorios 041516 Inquietud 041530 Fieb Cefalosporina de tercera generación, Es un beta lactámico, bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana. Se recomienda en el adulto una dosis de 1- 2 gr/24h. Kozier, 2008.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS IV (2314) Seguir cinco acciones correctas de la administración de medicamentos. Administrar Ceftriaxona 2 gr diluido en 100cc de cloruro de sodio al 9 por mil mediante volutrol. OXIGENOTERAPIA (3320) Colocar a la persona en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA (2311) Nebulización con NaCl al 9 °/oo 5 cc. + 3 gotas de Fenoterol c/4 horas La posición semifowler favorece la ventilación al permitir la expansión del tórax, porque las vísceras abdominales descienden, facilitando la expansión del diafragma. Potter, 2002. El fenoterol es un agonista selectivo de los receptores beta2-adrenérgicos. Relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas al estimular de forma selectiva los receptores beta2-adrenérgicos. También inhibe la liberación de mediadores espasmógenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonres, tales como histamina, leucotrienos y prostaglandina D2. Disminuyendo la secreción de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar.
arterial. Se obtienen mediciones del pH sanguíneo y tensiones arteriales de oxígeno y dióxido de carbono para ajustar la oxigenoterapia según se requiera. Smeltzer, 2008. pág. 540. La tensión arterial de oxígeno indica el grado de oxigenación de la sangre y tensión arterial de co2 indica cuan adecuada es la ventilación alveolar- Smeltzer, 2005. Interpretar los valores del pH, Pa CO2 y HCO3, es importante para la valoración enfermera. La Pa CO2 indica cuan adecuada es la ventilación alveolar. Las concentraciones de bicarbonato y cifras del pH, ayudan a valorar la capacidad de los riñones para reabsorber o excretar iones de bicarbonato para mantener el pH corporal en niveles normales. Smeltzer, 2005 pág. 540 La comparación de los resultados del recuento de leucocitos a través del hemograma con los valores normales, permite determinar la alteración en la fórmula leucocitaria, ya que suele elevarse en las infecciones bacterianas y por el contrario tiende a disminuir en las infecciones víricas. Kozier, 2008. Seguir cinco acciones correctas de la administración de medicamentos: Persona correcta, medicamento correcto, dosis correcta, frecuencia correcta y hora correcta; garantiza que el profesional lleve a cabo la intervención de manera segura. Kozier, 2008.
DIAGNÓSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c retención de secreciones m/p por tos inefectiva, agitación y disnea.
RESULTADO INTERVENCIONES /ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS (0410): Escala “22”: desviación grave del rango normal(1) a sin desviación del rango
ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente Usar el equipo de protección
Utilizar las técnicas de barrera y protección adecuadas para los procedimientos de alto riesgo de contagio ayudara a que el profesional de enfermería este protegido y sin riesgo de contaminación (adaptado por el equipo, kozier) La auscultación es un elemento básico en la exploración del
normal (5) Puntuación Inicial: Desviación grave del rango normal (1) Puntuación Diana: Llevar de desviación grave del rango normal (1) a desviación leve del rango normal (4) Indicadores: 041004 Frecuencia respiratoria 041005 Ritmo respiratorio 041011 Profundidad de la inspiración Escala “22”: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Grave (1) Puntuación Diana: Llevar de Grave (1) a Leve (4) Indicadores 041007 Ruidos respiratorios patológicos 041013 aleteo nasal ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402) Escala “22”: desviación grave del rango normal(1) a sin desviación del rango normal (5)
personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuada. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración AYUDAR A LA VENTILACIÓN (3390): estimulación de un esquema respiratorio espontaneo optimo que maximice el intercambio de oxigenación y dióxido de carbono en los pulmones Mantener una Vía aérea permeable Ayudar en los frecuentes cambios de posición según corresponda Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos Escala “22”: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Grave (1) Puntuación Diana: Llevar de Grave (2) a Leve (4) Indicadores: 040205 inquietud 040206 CianosiS
aparato respiratorio, consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo, pudiendo ser directa o indirecta. La auscultación directa implica el uso directo del oído, y la indirecta implica el uso del estetoscopio que trasmite el sonido. Los ruidos respiratorios se originan por el flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas causando turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. (rehabilitación respiratoria en el epoc desde atención primaria Autora: ROSA ANA MUÑOZ RUIZ ) Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial, que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. Cuando el reflejo de la tos esta inhibido es ineficaz o insuficiente para mantener la permeabilidad de la vía aérea se produce la aspiración de secreciones. (medline plus, 2014) Realizar cambios de posición continuamente en un paciente ayudara a que no se formen ulceras por presión y que su respiración sea eficaz (realizado por equipo) Conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad. Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales (provocadoras de atrapamiento aéreo) y los niveles de CO2 en sangre mediante ejercicios respiratorios. Fomentar la respiración diafragmática. Mantener una buena ventilación pulmonar incidiendo en las zonas hipoventiladas. (FISIOTERAPIARESPIRATORIA) Puntuación Inicial: Desviación grave del rango normal (1) Puntuación Diana: Llevar de desviación grave del rango normal (1) a desviación leve del rango normal (4) Indicadores: 040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial 040209presion parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial 040211 Saturación de oxigeno
DIAGNOSTICO: Hipertermia (0007) r/c enfermedad; s/a neumonía; m/p temperatura axilar de 39.3ºC, Pulso: 128 x’, F.R.: 28 x’
Resultados : Intervenciones/ actividades Fundamento Científico
TERMORREGULACIÓN: Puntuación diana: Llevar de 2 a puntuación 5. Escala: 1 Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3) , Levemente comprometido (4), No comprometido (5) Escala 14: Grave(1), sustancia(2), moderado (3) , leve (4), Ninguno (5)
Tratamiento de la Fiebre (3740): Actuación ante una persona con hipertermia causada por factores no ambientales (infección). Controlar la temperatura y otros signos vitales. Observar el color y la temperatura de la piel. Retirar cubiertas superiores como colcha o frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana superior. Mantener los vestidos y ropa de cama seca. Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama. Aplicar un baño tibio con esponjas con cuidado aplicando compresas húmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles. Administrar líquidos orales o parenterales según necesidad.
Los signos vitales son indicadores del estado de salud, al controlarlos nos indican la efectividad de las funciones corporales circulatoria, respiratoria, nerviosa y endocrina. Potter 2002,pág. 683 Controlar las funciones vitales frente a la hipertermia nos permite evaluar la respuesta de la persona a las intervenciones. Potter, 2002, Pág.683 Al observar la coloración de la piel y palpar su T° se envidencia que la persona se encuentra en la fase de lisis de la fiebre se pierde calor por radiación mediante la vasodilatación aumenta el riesgo sanguíneo en determinadas zonas (Facie) desde los órganos internos hacia la periferia, para ello los vasos cutáneos se dilatan y se observa la coloración rojiza de la piel ( rubicundez). ( El grupo) La enfermera aumenta la pérdida de calor por radiación eliminando la ropa o las sábanas. Potter, 2002. Pág. 686. El calor se irradia desde la piel a cualquier objeto más frío de su alrededor. Potter, 2002. Pág. 686. Aumenta la pérdida de calor a través de la conducción y convección. Potter, 2002. Pág. 704 La actividad aumenta la tasa metabólica, contribuyendo a la producción de calor. Potter 2002. Pág. 703. El ejercicio incrementa la producción de calor hasta 300-600-900 caloría por hora. ( el grupo) Realizar un baño tibio de esponja o aplicar compresas de agua tibia permite que el cuerpo pierda calor por los mecanismos de conducción así mismo por evaporación” Los líquidos perdidos a través de pérdidas de agua insensibles y sudación precisan su restitución. Potter 2002. Pág. 703. “Favorecer la ingesta de líquidos restituye los probables líquidos perdidos por incremento de pérdidas de agua sensibles
Indicadores: ( escala 1) Frecuencia pulso radial Frecuencia respiratoria Indicadores (Escala 14) Temperatura cutánea aumentada Cambios de coloración cutánea
Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre. Coordinar con el médico un control de leucocitos a través de hemograma a los 3 días de hospitalización Regulación de la temperatura(3900): Consecución y mantenimiento de una T° corporal dentro del rango norma. Comprobar la temperatura cada dos horas según corresponda. Administración de medicación (4150).- Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Administración de antipirético: Metamizol 1gr EV diluido en 20cc de cloruro de sodios al 9º/oo Administración de antibiótico: Ceftriaxona 2 gr Via EV diluido en 100cc de cloruro de sodio al 9º/oo c/24 hrs en equipo volutrol
la (sudoración) e insensibles Polipnea y a través de la piel) desencadenada por la fiebre”. ( El grupo) La enfermera debe identificar las complicaciones producto de la fiebre como por ejemplo : disminución del nivel de conciencia como anomalías electrolíticas , arritmia cardiaca y cambios celulares anómalos. (NIC, Craven ) El controlar los signos y síntomas de la afección causante de la fiebre nos permite evaluar la eficacia de nuestras intervenciones. “Coordinar con el médico un control de leucocitos a través del hemograma aporta información sobre la remisión del proceso infeccioso causante de la fiebre”. La temperatura es de gran importancia clínica, su determinación es un indicador fisiológico de salud o enfermedad. Sirve para valorar la gravedad de la enfermedad y ayuda a controlar la evaluación del proceso y la eficacia terapéutica. El metamizol es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. También se le conoce como dipirona. Actúa la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. Vademécum, 2005 La Ceftriaxona es una Cefalosporina de tercera generación, Es un beta lactámico, bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana. Dosis en adulto 1- 2 gr/24h.
DIAGNÓSTICO: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/P expresión facial, postura para evitar el dolor , ojos cerrados, ceño fruncido, quejándose
RESULTADOS INTERVENCIONES /ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
NIVEL DE MALESTAR (2109): Escala “22”: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Sustancial (2) Puntuación Diana: Llevar de Sustancial (2) a Leve (4) Indicadores: 210901 Dolor 210903 Gemidos 210913 Inquietud 210924 Disnea NIVEL DE ANCIEDAD (1211): Escala “22”: Grave a Ninguno Puntuación Inicial: Grave (1) Puntuación Diana: Llevar de Grave (1) a Leve (4) Indicadores: 121107 Tensión facial 121120 Aumento de la velocidad del pulso 121121 Aumento de la frecuencia respiratoria
MANEJO DEL DOLOR (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición o duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes y respuestas de las personas Observar los signos no verbales de molestia, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente Identificar el patrón del dolor percibido por el paciente Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo Enseñar los principios del manejo del dolor OXIGENOTERAPIA (3320): Administración de oxígeno y el control de su eficacia. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
Realizar una valoración exhaustiva del dolor, permite el profesional establecer una base de datos para comparaciones posteriores y medición de la eficacia de las intervenciones para aliviar el dolor. (adaptado por el equipo, Kozier 2013) Es importante observar detenidamente al paciente ya que en sus expresiones no verbales como gestos, ceño fruncido nos comunica que es lo que está pasando con el paciente, si presenta dolor, que tan fuerte es el dolor. (adaptado por el grupo) El poder realizar una valoración eficaz nos ayuda a idéntica cuál es el patrón del dolor que se percibe en un paciente ya que de esta manera sabremos con exactitud qué tipo de dolor percibe el paciente así como también la duración e intensidad (FISIOTERÀPIA www.uib.es/congres/fr El profesional de enfermería debe de brindarle apoyo al paciente y la familia, proporcionándole así seguridad, protección y confianza (FISIOTERÀPIA www.uib.es/congres/fr El proporcionarle in formación al paciente y familiar sobre cómo controlar el dolor ayudara a que el paciente logre controlar el dolor por si solo sin necesidad de medicamentos. (realizado por el equipo) El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un punto importante dentro de la atención del paciente crítico tanto en el ambiente intrahospitalario como fuera, para ello es importante la evaluación inicial (aplicar el MES: miro, escucho, siento), con lo cual discerniremos si existe permeabilidad de la via aérea, pacientes con mal patrón respiratorio o en los cuales es necesario ventilación asistida. (rehabilitación respiratoria en el epoc desde
En sus intervenciones, ¿cuáles serían los
antibióticos de elección para el señor R.T.V?
El antibiótico que se utilizaría seria la Ceftriaxona
es una Cefalosporina de tercera generación, Es un
beta lactámico, bactericida de amplio espectro y
acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared
celular bacteriana. Dosis en adulto 1- 2 gr/24h.
¿Considera usted necesario, la toma de una
muestra para un cultivo de secreciones y un
hemocultivo antes de iniciar tratamiento con
antibióticos?
Si es necesario realizar estas muestras de cultivo
de secresiones y hemocultivo esto se realiza ante
la sospecha de que la sintomatología del paciente
obedece a la existencia de un proceso infeccioso
en curso o la necesidad de identificar el
microorganismo que lo causa para instaurar el
tratamiento farmacológico más efectivo. Hay que
tener en cuenta, que las bacterias y los hongos
presentan una mayor o menor sensibilidad a los
diferentes antibióticos o antifúngicos disponibles,
en función de la especie de que se trate. En
algunos casos, estos microorganismos son
resistentes a medicamentos concretos.
A la presencia de bacterias en la sangre se le
denomina bacteriemia, y a la de hongos fungemia.
Las manifestaciones clínicas de estas infecciones
pueden ser muy variadas y en ocasiones incluso
producir otras patologías, más allá de los síntomas
comunes a muchas enfermedades infecciosas
(fiebre, fatiga, malestar general, tos, etc.). El
hemocultivo permite confirmar que la causa de
una determinada enfermedad es una infección
originada por un microorganismo concreto.
Qué consideraciones éticas y bioéticas tendrá
en cuenta en el cuidado enfermero para el
señor R.T.V
Beneficencia : Benevolencia o no mal eficiencia ,
principio ético de hacer el bien y evitar el daño o
lo malo para el paciente , actuar con benevolencia
significa ayudar al paciente a obtener lo que es
benefico para el o que promueva su bienestar ,
reduciendo los riesgos , que lo pueden causar daño
físicos y psicológicos
Autonomía :
Es la capacidad del paciente para tomar decisiones
en forma libre y correctamente informado, de su
situación de salud y de las posibles alternativas de
tratamiento . exepto los siguientes casos : cuando
represeente un peligro para la salud pública
El respeto de la dignidad del paciente
A pesar de que la mayor preocupación de una
enfermera es cuidar de la salud física del paciente,
respetar la autonomía y la humanidad del mismo
es esencial para establecer una relación
beneficiosa y ayudarlo a tomar decisiones
informadas sobre su cuidado. Algunos
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES (6680): Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según corresponda
atención primaria Autora: ROSA ANA MUÑOZ RUIZ ) Realizar adecuadamente la preparación del equipo de oxigeno con la asepsia correspondiente y los materiales adecuados ayudara que el paciente reciba su tratamiento con el equipo correcto sin ocasionar daños (medline plus, 2014) El monitorizar los signos vitales como pulso, temperatura, estado respiratorio constantemente son necesarios e importante para saber en qué condiciones se encuentra el paciente (Alicia Díaz, 2013)
procedimientos pueden ser atemorizantes, invasores o embarazosos para los pacientes.
Las enfermeras deben equilibrar la necesidad de
estos procedimientos con los problemas del
bienestar emocional del paciente. Para ello, las
enfermeras pueden explicar el procedimiento al
paciente, tanto de antemano como cuando se está
llevando a cabo. Las enfermeras también pueden
preguntar a los pacientes cómo se sienten sobre el
procedimiento, y si hay algo que pueden hacer
para ayudarlo a entender o que se sienta más
cómodo.
Veracidad:
Principio ético de decir siempre la verdad, no
mentir y ni engañar a los pacientes. En muchas
culturas la veracidad ha sido considerada como
base para el establecimiento y manutención de la
confianza entre los pacientes.
Confidencialidad
Las enfermeras están al tanto de la información
personal acerca de sus pacientes, información que
también puede ser vergonzosa para la persona si
alguien más sabe. Mientras que las enfermeras
deben hablar con el médico del paciente, otras
enfermeras y profesionales de la salud que cuidan
al paciente y la familia del paciente, también
deben entender qué información es privada y qué
pueden compartir y con quien. Por ejemplo, con
un niño, es aceptable y necesario compartir
información con los padres del niño, pero un
paciente adulto debe solicitar que ni siquiera los
miembros de la familia conozcan todos los
detalles de su caso.
¿Cuál de las teóricas de enfermería guiará sus
intervenciones?
FLORENCIA NIGHTINGALE (Teoria del
entorno )
Enfoca los cuidados de enfermería como
facilitadores de la acción que la naturaleza ejerce
sobre los pacientes enfermos .
El fundamento es el entorno, osea todas las
condiciones y las fuerzas externas que influyen en
la vida y el desarrollo de un organismo.
Considera que el paciente está bajo intervención
de una enfermera y/o afectado por el entorno . la
rehabilitación está dentro de sus capacidades del
paciente, mientras exista un ambiente sano para
que se produzca la recuperación del paciente .
Nightingale menciona que un entorno saludable
que favorecerá al paciente es un ambiente limpio ,
ventilado, alejado del ruido e iluminado. Todos
estos factores influirán en el paciente para su recuperación.
DOROTEA OREM.(teoría del autocuidado)
Define el objetivo de la enfermería como : "
Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener
por sí mismo acciones de autocuidado para
conservar la salud y la vida , recuperarse de la
enfermedad y/o afrontar las consecuencias de
dicha enfermedad" . Además afirma que la
enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda :
actuar compensando déficits , guiar , enseñar ,
apoyar y proporcionar un entrono para el
desarrollo .
El concepto de autocuidado refuerza la
participación activa de las personas en el cuidado
de su salud , como responsables de decisiones que
condicionan su situación , coincidiendo de lleno
con la finalidad de la promoción de la salud . Hace
necesaria la individualización de los cuidados y la
implicación de los usuarios en el propio plan de
cuidados , y otorga protagonismo al sistema de
preferencias del paciente.
Por otro lado supone trabajar con aspectos
relacionandos con la motivación y cambio de
comportamiento , teniendo en cuenta aspectos
novedosos a la hora de atender a los individuos
(percepción del problema , capacidad de
autocuidado , barreras o factores que lo dificultan ,
recursos para el autocuidado )
La enfermera actúa cuando el individuo, por
cualquier razón, no puede autocuidarse. Los
métodos de asistencia de enfermería que Dorotea
0rem propone, se basan en la relación de ayuda
y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y
son:
1. Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en
el caso del enfermo inconsciente.
2. Apoyar física y psicológicamente a la persona
ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento
médico que se haya prescrito.
3. Promover un entorno favorable al desarrollo
personal, como por ejemplo las medidas de
higiene.
4. Enseñar a la persona que se ayude; por
ejemplo, la educación a un enfermo de
neumonía , como debe enfrentar ante este
caso.