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II | Índice

INFECTOLOGÍA ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID

I. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ................................................................ 1 A. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES ............................................................................... 1 B. PATOGENIA ................................................................................................................................................................ 1 C. CLÍNICA ......................................................................................................................................................................... 2 D. LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS................................................................................. 2 E. ETIOLOGÍA .................................................................................................................................................................. 3

II. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES......................................... 6 A. FUNCIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA ......................................................................... 6 B. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES RELACIONADAS CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS ..................................................................................................................... 8

1. Catéter venoso central, vía venosa central (CVC) ..................................................................... 8 2. Ventilación mecánica............................................................................................................................... 9 3. Sonda urinaria (sonde de Foley) ....................................................................................................... 9 4. Infección de herida operatoria .........................................................................................................10

III. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ........................................................................ 11 A. OTITIS MEDIA AGUDA ........................................................................................................................................11

1. Definición.....................................................................................................................................................11 2. Etiología........................................................................................................................................................11 3. Clínica ............................................................................................................................................................12 4. Tratamiento................................................................................................................................................12 5. Prevención ..................................................................................................................................................13

B. SINUSITIS AGUDA ..................................................................................................................................................13 1. Clasificación................................................................................................................................................13 2. Etiología........................................................................................................................................................13 3. Patogenia .....................................................................................................................................................14 4. Clínica ............................................................................................................................................................14 5. Diagnóstico .................................................................................................................................................14 6. Complicaciones .........................................................................................................................................14 7. Tratamiento................................................................................................................................................15

C. FARINGOAMIGDALITIS ......................................................................................................................................15 1. Tratamiento................................................................................................................................................16

IV. SÍNDROME FEBRIL ........................................................................................................... 17 A. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO ............................................................................................................17 B. ETIOLOGÍA ................................................................................................................................................................17 C. VARIABLES DE INTERÉS ...................................................................................................................................17 D. MANEJO .......................................................................................................................................................................18

1. Examen físico .............................................................................................................................................18

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2. Laboratorio .................................................................................................................................................18 3. Serología ......................................................................................................................................................18 4. Diagnóstico de imagen ..........................................................................................................................19 5. Antibióticos ................................................................................................................................................19

V. INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ................ 20 A. EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................................................20 B. TRANSMISIÓN .........................................................................................................................................................20 C. VIROLOGÍA ................................................................................................................................................................20

1. Comienzo de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH ...........20 2. Ciclo de replicación del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH ........................20 3. Efectos en el sistema inmune del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH ...21 4. Factores pronósticos de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH ...............................................................................................................................................................21

D. HISTORIA NATURAL ............................................................................................................................................21 1. Infección primaria...................................................................................................................................21 2. Etapa asintomática o latencia clínica ............................................................................................21 3. Infección sintomática precoz ............................................................................................................21 4. Enfermedad Clínica (Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA)...........22 5. Diagnóstico .................................................................................................................................................22 6. Estudio inicial ............................................................................................................................................22 7. Antirretrovirales ......................................................................................................................................22 8. Embarazo y virus de la inmunodeficiencia humana o VIH ................................................22 9. Conductas de riesgo ...............................................................................................................................22 10. Prevención de Infección por VIH.....................................................................................................23 11. Velocidad de progresión ......................................................................................................................23

E. INFECCIONES OPORTUNISTAS E INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA O VIH: SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) ...............................23

1. Compromiso digestivo ..........................................................................................................................23 2. Compromiso pulmonar ........................................................................................................................25 3. Compromiso de SNC ..............................................................................................................................26

VI. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ............................................................. 28 A. INFECCIONES GENITALES POR NEISSERIA GONORRHOEAE ........................................................28

1. Epidemiología ...........................................................................................................................................28 2. Patogenia .....................................................................................................................................................28 3. Clínica ............................................................................................................................................................29 4. Diagnóstico .................................................................................................................................................30 5. Tratamiento................................................................................................................................................30

B. SÍFILIS ..........................................................................................................................................................................31 1. Epidemiología ...........................................................................................................................................31

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2. Patogenia .....................................................................................................................................................32 3. Clínica ............................................................................................................................................................32 4. Diagnóstico .................................................................................................................................................37 5. Tratamiento................................................................................................................................................37 6. Seguimiento serológico de la sífilis ................................................................................................38

C. URETRITIS NO GONOCÓCICA ..........................................................................................................................38 1. Epidemiología ...........................................................................................................................................39 2. Patogenia .....................................................................................................................................................39 3. Clínica ............................................................................................................................................................40 4. Complicaciones .........................................................................................................................................40 5. Diagnóstico .................................................................................................................................................40 6. Diagnóstico diferencial con uretritis no ets ...............................................................................41 7. Tratamiento................................................................................................................................................41

D. HERPES GENITAL ..................................................................................................................................................41 1. Epidemiología ...........................................................................................................................................41 2. Patogenia .....................................................................................................................................................42 3. Clínica ............................................................................................................................................................42 4. Diagnóstico .................................................................................................................................................44 5. Tratamiento................................................................................................................................................44

E. INFECCIÓN GENITAL POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV) ....................................................45 1. Epidemiología ...........................................................................................................................................46 2. Patogenia .....................................................................................................................................................46 3. HPV y malignización ..............................................................................................................................47 4. Clínica ............................................................................................................................................................47 5. Diagnóstico .................................................................................................................................................48 6. Tratamiento................................................................................................................................................49 7. Seguimiento ................................................................................................................................................50

VII. INFLUENZA ......................................................................................................................... 51 A. VIRUS INFLUENZA ................................................................................................................................................51 B. EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................................................52 C. CUADRO CLÍNICO ..................................................................................................................................................53 D. COMPLICACIONES .................................................................................................................................................53

1. Pulmonares .................................................................................................................................................53 2. Neurológicas ..............................................................................................................................................53

E. DIAGNÓSTICO ..........................................................................................................................................................53 1. Aislamiento viral (cultivo) ..................................................................................................................54 2. Detección de proteínas virales .........................................................................................................54 3. Detección de ácido nucleico viral ....................................................................................................54 4. Serología ......................................................................................................................................................54

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F. TRATAMIENTO .......................................................................................................................................................54 1. Amantadina y rimantadina.................................................................................................................54 2. Zanamivir y oseltamivir .......................................................................................................................54

G. PREVENCIÓN ...........................................................................................................................................................55 1. Vacunas .........................................................................................................................................................55 2. Drogas antivirales ...................................................................................................................................55

VIII. ANTIBIÓTICOS ................................................................................................................... 56 A. PENICILINAS ............................................................................................................................................................56

1. Efectos adversos más frecuentes de la penicilina ..................................................................56 B. CEFALOSPORINAS .................................................................................................................................................56

1. Cefalosporinas de primera generación ........................................................................................57 2. Cefalosporina de segunda generacion ..........................................................................................57 3. Cefalosporinas de tercera generacion ..........................................................................................57

C. VANCOMICINA ........................................................................................................................................................58 D. AMINOGLICÓSIDOS ..............................................................................................................................................58 E. TETRACICLINAS .....................................................................................................................................................58 F. ERITROMICINA .......................................................................................................................................................58 G. CLORANFENICOL ...................................................................................................................................................59 H. LINCOMICINA Y CLINDAMICINA ...................................................................................................................59 I. METRONIDAZOL ....................................................................................................................................................59 J. SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM ...............................................................................................................60 K. QUINOLONAS ...........................................................................................................................................................60 L. NUEVAS CEFALOSPORINAS .............................................................................................................................61 M. CARBAPENEMS .......................................................................................................................................................61 N. AZTREONAM ............................................................................................................................................................62 O. BETA-LACTÁMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA ........................................................62 P. TEICOPLANINA .......................................................................................................................................................62 Q. NUEVAS FLUORQUINOLONAS ........................................................................................................................62 R. MACRÓLIDOS ...........................................................................................................................................................63


INFECTOLOGÍA

Es una subespecialidad de la medicina interna y de la Pediatría que se encarga del estudio, la prevención, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades producidas por agentes infecciosos, ya sea por un microorganismo (bacterias, hongos, virus, y a veces, protozoos, etc…) o por priones. En el caso de agentes biológicos patógenos de tamaño macroscópico, como los gusanos, no se habla de infección sino de infestación.

I. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, específicamente a individuos que no han sido recientemente hospitalizados. Afecta a personas de todas las edades, ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. Por lo general, se adquiere este tipo de neumonía al inhalar o aspirar microorganismos patógenos como las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

Mortalidad: 1% en neumonías ambulatorias, 14% en pacientes hospitalizados. Un caso especial lo presenta la neumonía por neumococo: mortalidad 30%.

A. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES • Distribución geográfica y viajes: histoplasma (cuenca de ríos del sur de EE.UU.

Latinoamérica y África ecuatorial), coccidioides (suroeste de EEUU, norte de México), paracoccidioides (Latinoamérica), hanta (Corea del Sur) y tuberculosis (África, Asia).

• Animales: hanta, chlamydia psittacii, fiebre Q o tularemia, legionella en aire acondicionado.

• Factores del huésped: alcohólicos (estreptococo pneumoniae o neumococo, anaerobios), cirrosis (gramnegativos), EPOC (Haemofilus influenza), hipogammaglobulinemia o anesplenia (Estreptococo pneumoniae o neumococo), VIH y SIDA (Pneumocistis carinii, estreptococo pneumoniae o neumococo, haemofilus influenzae), mayor edad y compromiso del nivel de conciencia (aspiración y neumonía por anaerobios).

• Estacional: más frecuente en invierno (neumonías virales, estreptococo pneumoniae o neumococo, haemofilus influenzae). Todo el año: chlamydia.

B. PATOGENIA • Por aspiración: existen colonizadores transitorios de la faringe como estreptococo

pneumoniae o neumococo y estafilococo aureus. La mayoría de las neumonías son por aspiración del contenido faríngeo. El estrés libera proteasas que hidrolizan la fibronectina que une la flora normal a la mucosa, facilitando la colonización por patógenos. También los antibióticos y los antiácidos favorecen la aspiración. Todo individuo sano aspira pequeñas cantidades durante el sueño.

• Neumonía por inhalación de aerosoles: chlamydia, tuberculosis, micoplasma y virus. • Neumonía por contigüidad de focos, como por ejemplo: abdominal o cervical.

2 | Neumonía adquirida en la comunidad


C. CLÍNICA La neumonía adquirida en la comunidad se caracteriza por presentar tos, fiebre, escalofríos, esputo mucopurulento y dolor de costado. Hay que destacar la presentación subaguda de las neumonías atípicas (Micoplasma, Chlamydia, Legionella) con tos seca, fiebre insidiosa, sin escalofríos, menor toxicidad, hemograma menos inflamatorio y radiografía torácica con componente intersticial. Ancianos e inmunodeprimidos presentan deterioro general, sepsis o fiebre sin foco. Existen signos que nos orientan a un agente productor de la neumonía: herpes labial a Estreptococo pneumoniae o neumococo, miringitis bullosa a micoplasma, esplenomegalia a psitacosis, mialgia y rush cutáneo a hanta.

D. LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los casos de neumonía adquirida en la comunidad presentan alteraciones en los parámetros hematológicos, bioquímicos y funcionales (gravedad y hospitalización) variables en función del germen:

• La infección por Legionella presenta hiponatremia y LDH superior a 700u/mL. • Hanta: trombocitopenia. • En infecciones por bacteria: hay leucocitosis con leucofilia y desviación izquierda y

proteína C reactiva (PCR) alta.

Para Micoplasma, Chlamydia, Legionella se debe investigar la serología.

Para considerarse positiva, la muestra de expectoración debe ser contener más de 25 polimorfonucleares por campo y menos de 5 células epiteliales.

Se puede considerar que hay infección por Estreptococo pneumoniae o neumococo al observarse cocos grampositivos lanceolados (sensibilidad de 60% y especificidad 90%).

Disminuye el rendimiento del cultivo: tardanza de procesar la muestra, uso previo de antibióticos previos, contaminación de la muestra. Se debe cultivar y medir la sensibilidad del Estreptococo pneumoniae o neumococo para ver si hay resistencia. Si a pesar de las medidas mencionadas sale negativo el cultivo de esputo, pensar en Micoplasma, Chlamydia, Legionella o tuberculosis. Los pacientes hospitalizados necesitan hemocultivos (sensibilidad 9-14%) y cultivo de expectoración (no así los ambulatorios) y se debe puncionar todo derrame significativo.

Radiografía de tórax: anteroposterior y lateral (AP y L). Diagnóstico diferencial de opacidad: tromboembolismo, tumores, congestión pulmonar, otros. Falsos negativos: en exámenes precoces, pacientes neutropénicos y Pneumocistis carinii. Patrones aspirativos, condensación, intersticial, colección pleural.



Figura 1.

E. ETIOLOGÍA El Estreptococo pneumoniae o neumococo es el más frecuente de los gérmenes que provocan neumonías que necesitan hospitalización y, si no se demuestra agente, también es lo más probable que haya infección por Estreptococo pneumoniae o neumococo. El segundo lugar, en frecuencia lo ocupan los anaerobios. 3-10% son Haemofilus influenzae, Moraxella catharralis, Estafilococo aureus, Bacilos gramnegativos. Los atípicos son menos frecuentes: legionella 1-8%, micoplasma 2-8%, Chlamydia 7-8%. Hay que plantearse la presencia de tuberculosis (TBC) en casos subagudos o crónicos. Virus: Influenza, parainfluenza y adenovirus (2-5%). En inmunodeprimidos: Pneumocistis carinii (13%) o tuberculosis.

Estreptococo pneumoniae o neumococo: es el más frecuente (30%) en las neumonías bacterianas y conlleva una alta mortalidad en mayores de 65 años con enfermedad crónica. Resistencia intermedia (disminución de la sensibilidad) en infecciones invasivas, por lo que se recomienda que en las neumonías graves se inicie tratamiento con Cefalosporina de tercera generación o levofloxacino (otros: vancomicina, quinolonas de tercera generación o linezolid). En las neumonías por Estreptococo pneumoniae o neumococo hay un 50-60% sensibilidad al gram de expectoración.

Figura 2.

Anaerobios: ocupan el segundo lugar en frecuencia de producción de neumonías adquiridas en la comunidad. Se dan por aspiración. Las grandes aspiraciones se deben diferenciar del síndrome aspirativo, en que el daño químico es predominante (síndrome de Mendelson). Es una neumonía necrotizante que desarrolla un absceso en 7-10 días. El diagnóstico es clínico y radiológico. La forma más clásica de presentación de este tipo de neumonía es subaguda, con fiebre intermitente y luego tos productiva abundante de mal olor. Se deben tomar hemocultivos, y realizar cultivo de



expectoración con Gram sugerente y cultivos negativos. Generalmente la infección es polimicrobiana con asociación de Estreptococos sp, microaerófilos que con anaerobios productores de beta-lactamasas, que provocan resistencia a los antibióticos. El tratamiento en este caso es clindamicina o PNC + Metronidazol o B lactámicos con inhibidores de B lactamasas, carbamacepínicos y quinolonas de tercera generación.

Figura 3.

Micoplasma pneumoniae: es el germen más frecuente en las neumonías atípicas, 20% de los casos son asintomáticos, 75-80% son infecciones respiratorias menores y 3-5% neumonías. El cuadro de la neumonía por Micoplasma pneumoniae es gradual de días a semanas, cefalea, mialgias, odinofagia, tos seca o productiva con esputo mucoso o mucopurulento (si fuese un cuadro agudo se valora la influenza). Suele tratarse de pacientes en buenas condiciones, con faringe eritematosa, sin adenopatías, con miringitis bullosa, exploración pulmonar normal o escasos crépitos. Raro es la alteración pleural o extrapulmonar. En la radiografía torácica destacan infiltrados basales e hiliares. La serología positiva a Micoplasma pneumoniae en ELISA (IgM) demora 1semana en aparecer y hay aglutininas en frío. El cultivo lento y difícil, por lo que no se usa. El tratamiento de este tipo de neumonía disminuye la sintomatología, pero no erradica el germen. Tratamiento de la neumonía por Micoplasma pneumoniae: claritromicina o azitromicina durante 2 semanas. Como segunda elección: tetraciclina (daño de dientes y huesos o fluorquinolonas.

Figura 4.

Chlamydia pneumoniae: bronquitis y neumonía atípica. Incubación en 1 mes. Faringitis, disfonía, tos, y fiebre y al examen físico destacan los roncus y crépitos. Se asocia a otitis y sinusitis. Exámenes de laboratorio con aumento de velocidad de sedimentación sin leucocitosis. La radiografía torácica muestra infiltrados intersticiales o condensación. Serología y PCR confirma el diagnóstico. Tratamiento: eritromicina, 2 semanas 2g/d (también: azitromicina o claritromicina) o tetraciclina.



Chlamydia psittaci: se observa este tipo de neumonía en pacientes que han estado en contacto con aves infectadas, incubación de 5-15 días. Inicio agudo o subagudo con un cuadro de infección respiratoria aguda viral, mononucleosis o forma tífica. La neumonía intersticial es lo más frecuente, con hepatoesplenomegalia. La radiografía torácica es inespecífica y las pruebas de laboratorio no son orientadoras. Muy importante en el diagnóstico de infección por Chlamydia psittaci es el antecedente epidemiológico y serología con fijación de complementos con títulos superiores a 1/64. Tratamiento: tetraciclina 2g/día o doxaciclina 200mg/día durante 2-3semanas. Tratamiento de segunda elección: macrólidos.

Legionella pneumophilla: este germen está en aguas naturales, aire acondicionado y vaporizadores. Se presenta como fiebre de Pontiac y enfermedad de los legionarios. Incubación de 2 a 10 días, con clínica semejante a otras neumonías. Tos fiebre y opacidad del pulmón, puede tener alteraciones digestivas y neurológicas. Diagnóstico: cultivo e inmunofluorescencia directa en expectoración, indirecta en sangre y antígenos en orina. Tratamiento de la neumonía por Legionella pneumophilla: ciprofloxacino o ofloxacino durante 3 semanas o eritromicina 1g /día intravenoso si es grave, asociado a rifampicina.

Hanta virus: cuadro gripal con antecedente epidemiológico de corta evolución con insuficiencia respiratoria aguda, mortalidad 50%. Sintomatología: fiebre, mialgia, cefalea, y síntomas gastrointestinales. Evoluciona a tos seca, adema pulmonar cardiogénico, insuficiencia respiratoria severa y deterioro hemodinámico. La radiografía torácica en este tipo de neumonía puede tener desde infiltrados tenues a pulmón blanco tan rápido como en 6 horas. Exámenes de laboratorio: leucocitosis y trombocitopenia. Puede evolucionar a muerte por insuficiencia respiratoria y shock refractario. Tratamiento: adecuado manejo ventilatorio, hemodinámico y metabólico. Se estudia rivaviridina.

Neumonías virales: se trata de neumonías intersticiales, caracterizadas por permitir la sobre infección bacteriana (Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus). Los más frecuentes son influenza, parainfluenza, adenovirus. Es aconsejable la vacunación de virus influenza en la población de riesgo. Tratamiento de la influenza: inhibidores de la neurominidasa, que disminuyen el tiempo de evolución y complicaciones.

Neumonías extrahospitalarias sin agente etiológico identificable: Estreptococo pneumoniae o neumococo, Haemofilus influenzae, gérmenes atípicos: Claritromicina. Estreptococo pneumoniae: penicilina G 6-9 millones de unidades (intravenoso o intramuscular). Si no responde: cefalosporina de 3ª generación + macrólido o quinolona de 3ª generación (levofloxacino). Tiempo de tratamiento: 1 semana en casos de respuesta rápida y 4 a 8 semanas en abscesos.

Respuesta clínica en 3 días y radiológica en 4 semanas en pacientes jóvenes y 8 semanas en ancianos. Los que no responden: descartar empiema, gérmenes resistentes y enfermedades no infecciosas.

Mortalidad de las neumonías extrahospitalarias sin agente etiológico identificable: 15%, depende del estado basal, comorbilidad y tratamiento tardío o inadecuado.

6 | Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales


II. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES

Infección no presente, ni en periodo de incubación, en el momento del ingreso hospitalario. Las infecciones nosocomiales están presentes en el 5% de los hospitalizados. Se asocian a instrumentación, procedimientos invasivos, pacientes graves e inmunosuprimidos. La mayoría son endémicas. Depende de: sitio clínico (infección urinaria 43%, infección de herida quirúrgica 30%, neumonía 14%) tipo y tamaño del hospital, edad del paciente (niños 1% frente al 37% de los pacientes mayores de 65 años), comorbilidad, tipo de servicio.

Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha observado un cambio epidemiológico de gramnegativos a grampositivos. Los gérmenes presentes en este tipo de infecciones dependen del hospital y suelen tener mayor resistencia a los antibióticos (Estafilococo aureus y Estafilococo coagulasa negativos con resistencia a la oxacilina, Enterococo spp con resistencia a la vancomicina, Enterobacterias con resistencia a cefalosporinas, Pseudomona aeruginosa con resistencia a antibióticos antipseudomónicos, Acinetobacter baumanii y Stenotrophomonas maltophilia intrínsecamente multirresistentes.

A. FUNCIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA Vigilancia de infecciones nosocomiales, estudio de brotes, educación, salud del personal, desarrollo de políticas antibióticas y calidad hospitalaria.

PARA SABER MÁS

Cortometraje del Departament of Health & Human Services. USA http://www.youtube.com/watch?v=_wN5Iq-uY3M

• Vigilancia epidemiológica: colección, análisis y diseminación de la información. Determinación de la endemia.

• Estudio de brotes: aumento de la frecuencia de una enfermedad por encima de lo esperado. Es importante la detección y estudio precoz. Diagnóstico microbiológico y tipificación bacteriana.

• Prevención en el personal de Salud: educación, screening serológico, medidas de aislamiento, vacunación (virus de hepatitis B, virus influenza), programa de accidentes laborales, profilaxis post-exposición.

• Medidas de aislamiento: Prevenir transmisión de agentes en hospitales (no modifica el huésped). Lavado de manos, uso de guantes (contacto con secreciones y procedimientos invasivos, precaución de contactos), mascarilla, protección ocular, mascarilla facial, delantal, equipamiento para el cuidado del paciente, otros (botas, aseo terminal unidad).

http://www.youtube.com/watch?v=_wN5Iq-uY3M



Hay varios tipos de precauciones para disminuir las infecciones nosocomiales:

• Precauciones estándar: para todos los pacientes. Consisten en lavarse las manos antes y después del contacto con cada paciente, uso de guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración, piel no intacta y mucosas, mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos. Precauciones también en el manejo del material cortopunzante.

• Precauciones relacionadas con la vía de transmisión: aéreas, “droplet” (goteo), de contactos. Pacientes colonizados con microorganismos epidemiológicamente importantes (bacterias multirresistentes, infecciones entéricas, infecciones virales respiratorias, infecciones de la piel).

• Aislamiento de contacto: habitación de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal (fonendoscopio y termómetro).

• El aislamiento respiratorio puede ser de dos tipos: para enfermedades transmitidas por partículas pequeñas y para Enfermedades transmitidas por “droplets” (goteo).

Figura 5.

• Enfermedades transmitidas por partículas pequeñas (menores de 5 micras) que pueden dispersarse; ejemplo: tuberculosis (TBC), virus varicela zoster, virus de sarampión. Aislamiento: habitación individual, aire a presión negativa, buena ventilación, puerta cerrada, mascarilla (excepto personas inmunes, en enfermedades como varicela o sarampión).

• Enfermedades transmitidas por “droplets” (partículas mayores de 5 micras) al toser o conversar a menos de 1 metro de distancia; ejemplos: enfermedades respiratorias virales y bacterianas, Neisseria meningitidis y Haemofilus influenzae. Aislamiento: habitación individual, mantener 1 metro de separación o mascarilla; la puerta puede estar abierta.

• Transmisión de virus por la sangre: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), lentivirus (SIV, SVF), herpes virus, priones. Una transfusión de productos hemoderivados contaminados transmite virus. La transmisión de estos virus por exposición cutánea es la siguiente: HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30%.



• Manejo postexposición: lavar la herida con jabón y agua. Reportar la exposición. Evaluación infectológica del paciente inoculado, vacunación en casos de posible inoculación de virus de la hepatitis B, profilaxis.

B. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES RELACIONADAS CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

1. Catéter venoso central, vía venosa central (CVC) La infección secundaria al catéter venoso central es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. Se debe realizar cultivo solo en sospecha de infección, si bien en ocasiones se incluye de forma rutinaria en protocolos de pacientes de alto riesgo de infección o aquellos en los que la infección es especialmente peligrosa (portadores de prótesis, inmunodeprimidos, etc.). En caso de sospecha de enfermedad séptica, el catéter temporal se debe retirar, tomar cultivo de la punta y extraer muestra de sangre para dos hemocultivos. En caso de tratarse de un catéter permanente, no se requiere retirarlo, sino que se toma un cultivo a través del mismo y se sacan luego las muestras para el hemocultivo, ambos con técnica de lisis-centrifugación. En casos de pacientes con catéter venoso central temporal con alteración de la coagulación (INR mayor que 2 o plaquetas por debajo de 50.000) se debe considerar hacer el diagnóstico como si se tratar de un catéter venoso central permanente, para evitar complicaciones hemorrágicas en su retirada.

Figura 6.

Categorías de infección • Colonización: >15 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o >1.000/ml, sin síntomas. • Infección en el sitio de inserción: eritema, induración y dolor o pus en 2cm. • Infección asociada a catéter venoso central (CVC): >15 unidades formadoras de colonias

(UFC)/ml o >1.000/ml, con síntomas o signos de infección. La mejoría tras retirarlo se considera evidencia de infección.

• Bacteriemia asociada a catéter venoso central (CVC): >15 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml o >1.000/ml, con síntomas y hemocultivos positivos para el mismo microorganismo, sin otro foco de infección. La mejoría tras retirarlo se considera evidencia de infección.



• Agentes más frecuentes: Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo aureus, Bacilos gramnegativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae), Pseudomona aeruginosa y Candida spp.

• Infección de pocket o trayecto: eritema y/o necrosis de la piel que recubre el trayecto del reservorio o pus en el bolsillo que contiene el reservorio.

Tratamiento • Bacteriemia inespecífica: tratamiento empírico: vancomicina + cefotaxima (o bien

ciprofloxacino o amikacina). • Estafilococo coagulasa negativo: vancomicina intravenosa durante 7 días y catéter venoso

central se debe retirar. • Estafilococo aureus: se debe retirar el catéter y administrar vancomicina intravenosa

durante 2 semanas si responde bien y, si no, 4 semanas. • Bacilos gramnegativos como Bacilum o Corynebacterium: sacar el catéter y administrar

vancomicina intravenosa durante 7-14 días. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, • Enterobacter cloacae o Pseudomonas: retirar el catéter venoso y administrar cefotaxima

(en caso de infección por enterobacterias) o ceftazidima (infección por pseudomonas) con ciprofloxacino o amikacina durante 7-14 días.

• Infección por Candida: retirar el catéter venoso central y administrar anfotericina o fluconazol intravenoso.

2. Ventilación mecánica Puede aparecer neumonía como infección nosocomial: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secreción bronquial mucopurulenta e infiltrado en la radiografía torácica. Diagnóstico etiológico con LBA o catéter protegido y más de 1.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mm3. Los cultivos de la secreción traqueal positivos pueden asociarse o no a la neumonía.

Tratamiento Cubrir agentes frecuentes en cada hospital.

Con frecuente se observan: Estafilococo aureus, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pn, Enterobacter cloacae) Pseudomona, Acinetobacter. Vancomicina + cefotaxima / ceftazidima de 1ª línea. Si aparece Candida en la secreción traqueal se debe pensar en candidiasis diseminada.

3. Sonda urinaria (sonde de Foley) Otra de las infecciones nosocomiales más frecuentes es la infección de orina secundaria al empleo de sonda urinaria. Se habla de infección urinaria secundaria a la sonda urinaria cuando hay urocultivo con más de 100.000 colonias en la orina del catéter o en el 2º chorro de orina. Microorganismos más frecuentes: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categorías de infección: desde bacteriuria asintomática (es la presentación más frecuente) hasta la infección del tracto urinario (ITU) alta con síntomas sistémicos. Los síntomas de las infecciones del tracto urinario bajas se pierden.



Tratamiento Solo en presencia de síntomas.

4. Infección de herida operatoria Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos, enterobacterias, pseudomonas.

Tratamiento Antibióticos, curas locales y drenaje.

Bacteriemias nosocomiales: Estafilococo aureus, Estafilococo coagulasa negativos. Vigilar posible infección del catéter.

11 | Infecciones respiratorias altas


III. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Existe una flora microbiana permanente en vía aérea alta desde el periodo lactante: Estreptococo salivarius, lactobacilos, Moraxella catharralis, haemofilus, virus influenza. Con la erupción de dientes: Fucobacterium, Bacterioide, Estreptococo sanguies y mutans. Pubertad: espiroquetas, neisseria, bacterioide melaninogenicus.

Colonización nasofaríngea transitoria: Estreptococo pneumoniae, Haemofilus tipo B, Neisseria meningitidis, Estreptococo pyogenes, virus respiratorio sincitial.

Neumococo resistente a penicilina: 25%. Esta resistencia se produce por disminución de la afinidad de las PBP por la penicilina por una recombinación cromosomal de la flora normal como Estreptococo mitis, oralis y sanguis. Se asocia a aumento de la resistencia a otros antibióticos como cefuroxima en 5%, ceftriaxona en 12% y cefotaxima en 5%. Es multirresistente en 16-18%. Si no responde a penicilina se debe administrar cefuroxima y si aún no responde: vancomicina.

A. OTITIS MEDIA AGUDA Es frecuente en niños, especialmente entre 3 y 36 meses. En adolescentes y adultos es menos frecuente la otitis media aguda pero tienen cierta incidencia las secuelas importantes por otitis media aguda en la infancia.

1. Definición Es la acumulación de líquido en el oído medio acompañada de signos y síntomas de infección. Se produce por una inflamación, disfunción de la trompa de Eustaquio, retención de líquido e infección bacteriana. La mayoría, precedida por infección de vías respiratorias altas de origen viral, lo que produce inflamación y obstrucción de la trompa de Eustaquio. Los virus implicados son el virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus, Coxsakie, influenza A y parainfluenza. Es más frecuente en niños porque la trompa es corta, horizontal, derecha y ancha. Factores predisponentes son: alteración del paladar, dismotilidad ciliar, inmunodeficiencia, alergia y exposición a tabaco. En adultos: otitis media crónica, diabetes, cáncer, consumo de drogas intravenosas. Existe una predisposición genética que no está bien aclarada. El 60% de los casos se resuelven espontáneamente, especialmente en haemofilus, aunque no es frecuente la resolución espontánea en infección por neumococo.

2. Etiología Bacterias (55%): Estreptococo pneumoniae (30%), Haemofilus influenzae (15%) y Moraxella catharralis (20%). La incidencia de infección por Estreptococo pyogenes varía con la época.

Virus (7%): virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza, influenza. El 18% tienen otitis estériles y en el 20% existe asociación de virus y bacterias.



3. Clínica Fiebre, otalgia, irritabilidad, anorexia, diarrea y vómitos en niños. En adultos lo más frecuente es dolor de oídos (otalgia) y pueden sentir el pulso en el oído. La otorrea es excepcional, y se ve en casos de lesión timpánica puntiforme. Es frecuente la presentación asintomática, especialmente en menores de 1 año.

Figura 7.

Otoscopia: tímpano eritematoso con fluido en el oído medio, abombamiento timpánico y pérdida del triangulo luminoso y disminución de movilidad.

Concepto de otitis media crónica: otitis media de más de 3 meses de evolución. Otoscopia: decoloración mínima, nivel en oído medio, tímpano retraído.

4. Tratamiento Se trata para evitar complicaciones como mastoiditis, meningitis y abscesos cerebrales, a pesar de que la resolución espontánea es del 81% y aumenta con antibióticos solo un 14%. Pacientes con escaso riesgo de complicaciones: mayores de 2 años, apariencia no tóxica, inmunocompetentes. En el resto de los pacientes debe iniciarse tratamiento antibiótico.

• Tratamiento de 1ª línea: Amoxicilina durante 10dias; si no responde en 72 h administrar antibióticos con resistencia a beta-lactamasas, como ceftriaxona intravenosa en una dosis.

• Tratamiento de 2ª línea: Amoxi-clavulánico, cefalosporina oral de 2ª generación (cefuroxima), trimetroprim-sulfametoxazol, claritromicina o azitromicina. En caso de alergia a penicilina, administrar claritromicina o azitromicina.

• Tratamiento de 3ª línea: En casos de neumococo resistente a penicilina: clindamicina, ceftriaxona o amoxicilina en altas dosis (70mg/kg/d) o amoxicilina combinado con beta-lactamasa (40/40mg/kg) durante 10 días. Hay indicación de timpanocentesis (miringocentesis) en casos de mala respuesta al tratamiento, especialmente si son pacientes de riesgo. Muchos pueden quedar con efusión después de tratamiento. Puede haber pérdida de la audición y problemas en el desarrollo del lenguaje.



5. Prevención Disminuir factores predisponentes: alcoholismo, tabaquismo. Se da profilaxis en invierno con amoxicilina (20mg/kg/d) o sulfisoxazone (50mg/kg/d) en pacientes con 3 episodios durante los últimos 6 meses o 4 episodios en 12 meses. En mala respuesta al tratamiento se puede poner un tubo de timpanostomía, especialmente en otitis media crónica y otitis media aguda recurrente, sobre todo con pérdida de la audición. Tiene interés en estos casos la inmunización contra virus Influenza.

B. SINUSITIS AGUDA El 87% de los resfriados comunes tienen compromiso de los senos paranasales (SPN) (rino-sinusitis). Generalmente, las sinusitis son una infección viral y bacteriana simultánea

Figura 8.

1. Clasificación • Sinusitis aguda con infección: adquirida en la comunidad: viral, viral asociada a

bacteriana, bacteriana, micótica (hongos). Nocosomial (hospitalaria): bacteriana y hongos. • Sinusitis aguda sin infección: origen alérgico y tóxico. • Sinusitis aguda en pacientes inmunocomprometidos: viral, bacteriana, hongos

(invasivos)

2. Etiología • Rinovirus en el comienzo del otoño y al final de la primavera, coronavirus, virus

respiratorio sincitial (VRS), y virus influenza en invierno y primavera. El 0.5-2% de las rino-sinusitis virales se sobre infectan, se asocian a alergias, natación, obstrucción nasal, inmunodeficiencia, defectos estructurales y alteraciones en la eliminación mucociliar. Viral: 16% rinovirus, parainfluenza, influenza.

• Bacterias: Estreptococo pneumoniae, Haemofilus influenzae, Moraxella catharralis, Estreptococo sp, Estafilococo aureus, anaerobios. Existe una coinfección viral y bacteriana en muchos casos.

• Hongos es una causa infrecuente pero se asocia a cambios de masa, proptosis, y erosión de hueso.



3. Patogenia El rinovirus infecta la nariz, luego la rinofaringe: invasión de senos paranasales.

TAC: irregularidad de las paredes de los senos paranasales, burbujas de gas, niveles hidroaéreos. La obstrucción de ostium del infundíbulo se ve en el 77% de los estudios de TAC. Lo más importante es el mal funcionamiento del clearence mucociliar por obstrucción infundibular u osteomeatal. Otra causa es la alteración ciliar que se ve después de infecciones virales.

Infección bacteriana: Estornudar y toser permite el depósito de bacterias en los senos desde la nariz. Si el seno está obstruido se dan las condiciones perfectas para su desarrollo. Síntomas bacterianos: fiebre, dolor facial, niveles hidroaéreos en radiografía.

4. Clínica La sinusitis no se puede separar de la sintomatología del resfriado común, pero los síntomas sinonasales son: estornudo, rinorrea, obstrucción nasal, presión facial, cefalea, fiebre superior a 38º, dolor facial, eritema, descarga nasal purulenta, hiposmia, tos.

5. Diagnóstico Diferenciar la rino-sinusitis alérgica. Existe la presentación con complicaciones de la sinusitis con meningitis, abscesos cerebrales, infecciones orbitarias. La presentación clásica es infección bacteriana (fiebre, edema, eritema) que puede asociarse a patología odontológica o rino-sinusitis viral que se sobre infecta. Cuando la etiología es infección viral, el 60% de los que no se han curado a la semana presentan sobreinfección.

6. Complicaciones Intracraneal: meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis de la vena cortical y seno cavernoso. Orbitarias: celulitis orbitaria, absceso subperiostal, absceso orbital. Aumento del asma y bronquitis.

Figura 9.



Figura 10.

7. Tratamiento Semejante a otitis media aguda.

C. FARINGOAMIGDALITIS Es una infección de la faringe y de las amígdalas. Se trata de una de las infecciones más comunes durante la infancia, sobre todo en la edad escolar.

Es conveniente distinguir entre lo que es una infección verdadera de la faringe y el enrojecimiento que se produce en el curso de un catarro de vías altas, ya que el tratamiento es distinto.

Figura 11.

• Bacteriana: Estreptococo Pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium hemoliticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Estafilococo aureus.

• Viral: virus de Epstein Barr, influenza, adenovirus (niños), virus herpes simple, enterovirus.

• Estreptococo pyogenes: placas puntiformes, seguido de exudado purulento en etapa avanzada y edema. Los adultos pueden ser desde asintomáticos a tener mialgias, cefalea, odinofagia y fiebre alta, con ganglio submandibular sensible. Se asocia a herpangina producida por enterovirus Coxsackie. La rinitis, y signos virales hacen menos probable la infección por Estreptococo. Es frecuente en niños en primavera, pero en menores de 5 años es poco frecuente. Puede haber eritema papular en pie, mano, boca. Puede haber petequias en el paladar, al igual que en la infección por virus de Epstein Barr. 15-20% de las amigdalitis purulentas son por Estreptococo grupo A. Complicaciones: Purulentas: adenitis cervical, otitis media aguda, absceso retrofaríngeo, absceso periamigdalino,



sepsis, infección metastásica, síndrome de Shock tóxico, fascitis necrotizante. No purulentas: fiebre reumática (no se produce por impétigo) y glomerulonefritis.

• Escarlatina: El Estreptococo pyogenes adquiere un fago que le da la posibilidad de desarrollar una toxina. Produce un triángulo blanco entre la nariz y el labio superior al abrir la boca, exantema palpable y pruriginoso que comienza en la cara; después, en la ingle, axilas y cara medial de los muslos. Puede asociarse a impétigos o amigdalitis. La lengua tiene hipertrofia de las papilas con el aspecto de lengua en frambuesa con crema. Diagnóstico: clínico para confirmar las pruebas de laboratorio (test pack o cultivos).

1. Tratamiento Penicilina: sensible solo para los Estreptococos. Se tratan por producir fiebre reumática y glomerulonefritis, no para facilitar la evolución porque son autolimitadas. Penicilina G cada 8-12 horas. Ceftriaxona cada 12 horas en pacientes menores de 5años o amoxicilina. En pacientes alérgicos: macrólidos. Tratamiento de contactos: profilaxis con penicilina (pauta igual al tratamiento, dependiendo del contexto del paciente).

PARA SABER MÁS

Tesis del Profesor Agustín Luceño Mardones: Osteopatia y Amigdalitis

http://osteopatia.org.ar/tesis1.pdf

17 | Síndrome febril


IV. SÍNDROME FEBRIL El síndrome febril es el síntoma de una enfermedad inflamatoria, infecciosa, neoplásica, endocrinológica u otra.

A. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Definición de fiebre de origen desconocido: fiebre de más de 3 semanas de evolución con temperatura superior a 38ºC en varias determinaciones y sin diagnóstico después de 3 días de estudio intrahospitalario o 3 visitas ambulatorias.

No se considera fiebre la temperatura por debajo de 37.5ºC (febrícula–“décimas”).

Casos especiales de fiebre de origen desconocido:

• Fiebre Nosocomial: fiebre mayor de 38.3ºC en varias hospitalizaciones, sin infección activa o incubándose al ingreso, sin diagnóstico a pesar de estudio después de 3 días, incluyendo 2 días de incubación de cultivos.

• Fiebre por neutropenia: cifra de neutrófilos inferior a 500 durante más de 48 horas, fiebre mayor de 38,3º C sin diagnóstico de foco séptico a pesar de estudio.

• Fiebre por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA): fiebre superior a 38,3º C durante 4 semanas de forma ambulatoria o 3 días de forma intrahospitalaria sin diagnóstico a pesar de estudio.

B. ETIOLOGÍA • Síndrome febril infeccioso: (23-36%) tuberculosis (TBC), abscesos intraabdominales,

enfermedad hepatobiliar, endocarditis, EBSA (Bartonella quintana), infección del tracto urinario (incluyendo prostatitis), sinusitis, osteomielitis, fiebre tifoidea, malaria.

• Síndrome febril por neoplasias: (7-31%) leucemias y linfomas, tumores sólidos (hipernefroma y hepatoma), carcinomatosis, mieloma.

• Síndrome febril secundario a mesenquimopatía: (9-20%) lupus eritematoso (LES), fiebre reumática, arteritis de la temporal, vasculitis, artritis reumática juvenil (síndrome de Still).

• Miscelánea: (17-24%) sarcoidosis pulmonar, fiebre facticia, Fiebre mediterránea familiar, hepatitis granulomatosa, mielofibrosis, fiebre por drogas, enfermedad de Crohn, mixoma, tiroiditis, pericarditis, alveolitis alérgica.

• Síndrome febril de origen desconocido: (7-26%).

C. VARIABLES DE INTERÉS • Variables geográficas: países subdesarrollados: malaria, dengue, fiebre tifoidea,

brucelosis, Kala-Azar, filariasis, esquistosomiasis o fiebre de Lassa.



• Edad: Niños: fiebre viral. Ancianos: fiebre reumática, vasculitis, polimialgia reumática y sarcoidosis.

• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): infecciones (Mycobacterium avium complejo), neoplasias (alteraciones de linfocitos), leishmaniasis.

• Neutropénicos: fiebre es bacteriemias; después de 7 días son más frecuentes los hongos que las bacterias.

D. MANEJO Asegurarse de la fiebre: afectación del estado general, peso y exámenes generales alterados (velocidad de sedimentación, proteína C reactiva (PCR), hemograma, hemocultivos seriados). Los hemocultivos son especialmente útiles en casos de sospecha de brucelosis, anaerobios y hongos. La velocidad de sedimentación superior a 100 puede orientar al diagnóstico de neoplasia (linfoma, mieloma, carcinoma de colon o cáncer de pulmón), infección (endocarditis, EBSA) o inflamación (artritis reumatoide o artritis de células gigantes). También aumenta en hipersensibilidad medicamentosa, tromboflebitis o síndrome nefrótico.

Valorar las causas más frecuentes de fiebre: foco respiratorio, urinario, genital, cutáneo, digestivo, flebitis, catéteres invasivos. Entre los exámenes precisos destaca el estudio de orina completo (sedimento y urocultivo) y la radiografía torácica.

Preguntar por medicamentos, viajes, animales, trabajo, hobbies, factores de riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hábitos no saludables.

1. Examen físico Hemorragias subungueales, rash, roséolas, adenopatías (arañazo de gato, tuberculosis, linfoma de Hodgkin), hepatomegalia (tuberculosis miliar, brucelosis, hepatitis granulomatosa o crónica), ectima gangrenoso (Pseudomona), masa abdominal (absceso), tacto rectal y examen genital, soplos cardiacos (apoya pero no descarta la posibilidad de endocarditis bacteriana). Es precisa la repetición del examen físico para ver evolución o modificación de los síntomas.

2. Laboratorio Biopsia y cultivo de hígado y médula ósea (tuberculosis miliar), adenopatías, nódulos, lesiones cutáneas, arteria temporal o nervio sural (vasculitis), pleural o pericardio (tuberculosis extrapulmonar).

3. Serología Guardar suero de fase aguda. Espacialmente si hay sospecha clínica de toxoplasma, citomegalovirus (CMV), virus de Ebstein Barr (VEB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad por arañazo de gato, fiebre Q, legionella, psitacosis).



4. Diagnóstico de imagen Radiografía torácica, TAC de senos paranasales, abdominal, pelviano, torácico, resonancia magnética nuclear (RNM) de partes blandas y encéfalo, pielografía, cintigrama (en segunda instancia) óseo, galio (inflamación), leucocitos marcados, Infecton (ciprofloxacino marcado que detecta selectivamente bacterias), ecocardiografía transesofágica, ecografía hepatobiliar / PPD, Elisa para VIH, ANA, Factor reumatoide, anticuerpos heterófilos.

5. Antibióticos No iniciar sin presunción diagnóstica y sin haber tomado los cultivos necesarios.

20 | Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)


V. INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

A. EPIDEMIOLOGÍA 36 millones de personas están infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH (la mayoría en África y Asia), en el año 2000 se infectaron 5.3 millones de persona y fallecen 3 millones de personas por año. Hasta el año 1995 era la tercera causa de muerte en mujeres jóvenes y en hombres jóvenes era la primera causa de muerte en EEUU, actualmente esto ha cambiado por el tratamiento antiretroviral. Aunque en algunos países (por ejemplo Chile), la proporción hombre-mujer es de 8:1, en el resto del mundo es 1:1. Se estima que existen 30.000 casos, pero diagnosticados existen solo 3.000.

B. TRANSMISIÓN Sexual 93%, sanguínea (drogas intravenosas) 5%, vertical (madre-hijo durante la gestación y el parto) 1.5%, lactancia.

C. VIROLOGÍA Es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus y existen 2 tipos de VIH (el VIH 1 es el más frecuente). Su envoltura tiene las Gp120 y Gp41 que permiten la adhesión a la membrana celular del huésped. También tiene enzimas como la transcriptasa reversa, proteasa e integrasa. El ácido ribonucleico (RNA) es de doble hebra y posee genes regulatorios (Gag), de enzimas (Pol) y del envoltorio (Env). La transcriptasa reversa produce 1 error en cada replicación lo que produce mutaciones que permiten el cambio del virus en diferentes áreas geográficas, tiempos, y en cada persona.

1. Comienzo de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH

Zoonosis que se inicio en Camerún, Guinea ecuatorial y Gabón por la manipulación de carne de chimpancé. El virus mutó de virus de la inmunodeficiencia del chimpancé a virus de la inmunodeficiencia humana o VIH y se diseminó por los viajeros.

2. Ciclo de replicación del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH Fusión Gp120 con CD4 de superficie de los linfocitos, monocitos y macrófagos. El co-receptor de quimioquinas es muy importante y su mutación puede producir resistencia a la infección. Transcripción de ácido ribonucleico (RNA) a ácido desoxirribonucleico (DNA) / Integración del DNA al DNA celular / Síntesis de proteínas y formación de viriones / Yemación / Todo el ciclo dura 36 horas y la vida media en sangre es de 6 horas, por lo que producen 10 billones de partículas al día.



3. Efectos en el sistema inmune del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH

Depleción de linfocitos CD4, aumento de linfocitos CD8, activación inmune persistente con hipergammaglobulinemia policlonal

4. Factores pronósticos de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH

La carga viral es más importante que el recuento de linfocitos CD4, porque la evolución de la enfermedad va a ser más rápida. Linfocitos CD4: aparecen infecciones oportunistas si su recuento es inferior a 400: tuberculosis (TBC), infecciones por herpes zoster, candidiasis. Si el recuento es inferior a 300, hay infección por Pneumocystis carinii, Toxoplasma. Cuando descienden por debajo de 100, se observa infección por Mycoplasma, Citomegalovirus (CMV), Criptosporidium.

D. HISTORIA NATURAL

1. Infección primaria Síndrome retroviral agudo (50-90%), similar a una mononucleosis. Síntomas a partir de 1 a 6 semanas tras la infección: fiebre, adenopatías, faringitis, rash, mialgias, estomatitis aftosa, linfocitosis atípica, etc. Pueden desarrollar una meningitis aséptica (líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, con menos de 200 células/ml., de predominio mononuclear, proteínas elevadas y glucemia normal). Puede existir compromiso de pares craneanos. Ojo: la serología inicial es negativa durante 2 a 6 semanas y se debe valorar la carga viral, que es muy alta (100.000 copias). Hay aumento de linfocitos CD8 y disminución de CD4. Posteriormente, desciende la carga viral por la respuesta inmunológica humoral y celular del huésped.

2. Etapa asintomática o latencia clínica Después de la seroconversión los linfocitos CD4 van disminuyendo hasta niveles que hacen que el paciente sea propenso a infecciones. Dura de 5 a 11años. Existe un grupo de progresores a largo plazo (4-7%) que tienen linfocitos CD4 normales durante más de 7años y alta respuesta inmunológica contra el virus. La cifra de linfocitos CD4 va presentando una disminución de 60-80 células/mm3 por año, aproximadamente, mientras que la carga viral aumenta por replicación viral constante en los tejidos linfoides. Pueden presentar linfadenopatías crónicas persistentes. Cuanto mayor sea la edad del paciente en el momento de la infección, más rápida es la evolución a síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o SIDA.

3. Infección sintomática precoz Cifra de linfocitos CD4 por debajo de 500/mm3 y síntomas como la candidiasis oral, displasia del cuello uterino, angiomatosis bacilar, etc. La carga viral aumenta progresivamente.

Manifestaciones Precoces de la infección: linfadenopatías generalizadas, candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral, infección por virus herpes zoster, trombopenia, molusco contagioso,



infección recurrente por virus herpes simple, condiloma acuminado, úlceras orales, hipergammaglobulinemia.

4. Enfermedad Clínica (Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA)

Después de 7 a 10 años. Cifra de linfocitos CD4 menor de 200 y/o infecciones oportunistas definitorias de SIDA; la viremia está por encima de 100.000 copias (infecciones por Pneumocistis carinii, Toxoplasma gondi, citomegalovirus, MAC, candidiasis esofágica, síndrome de emanación, sarcoma de Kaposi, Cristosporidium e Isospora belli, tuberculosis). Sobrevida sin tratamiento 12-18 meses.

5. Diagnóstico Test de ELISA y confirmación con Western Blot.

6. Estudio inicial Laboratorio general / Subpoblación linfocitaria / carga viral (límite de detección de 20 copias del virus) / PPD / VDRL / Serología para virus de la hepatitis B y C, toxoplasma, tripanosoma, citomegalovirus (CMV) / radiología torácica / test de Papanicolaou / Parasitología de deposiciones (en casos de diarrea).

7. Antirretrovirales Disminuyen la morbimortalidad. Para evitar resistencia se asocian 2 inhibidores de las transcriptasas y 1 inhibidor de proteasa. El efecto es una disminución de la carga viral en forma constante, pero no existe curación permaneciendo latentes.

• Inhibidores de la transcriptasa inversa o reversa: análogos de nucleósidos (AZT, D4T, 3TC) o no nucleósidos.

• Inhibidores de proteasas: saquinavir, indanavir, ritonavir. Evitan el clivaje del precursor gag-pol.

8. Embarazo y virus de la inmunodeficiencia humana o VIH Se da AZT profiláctica durante el embarazo (tercer trimestre), durante el parto y hasta 6 semanas después del nacimiento. No puede dar lactancia. Produce anemia pero no son teratogénicos. Disminuye la incidencia de transmisión vertical de 25.5% a 8.3%. Con la cesárea disminuye a 2.6%.

9. Conductas de riesgo • Pareja sexual: portadora de virus de la inmunodeficiencia humana o VIH, de alto riesgo

de infección por VIH, múltiples parejas sexuales, ulceras genitales u otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Una pareja discordante se infecta con una probabilidad de 15% por año y con preservativo 0-2%



• Prácticas sexuales de riesgo de infección por VIH: todas. De menor a mayor riesgo, las prácticas sexuales se podrían ordenar de la siguiente forma: anales, vaginales y orales, existiendo mayor riesgo si son receptivas que insertivas y sin protección. El preservativo disminuye el riesgo 100 veces, pero no llega a cero.

• Prácticas de riesgo en usuarios de drogas intravenosas: compartir jeringas • Riesgo en receptor de transfusiones: múltiples transfusiones entre los años 1978 y

1985 o receptores de hemoderivados o transfusiones sanguíneas en países sin screening.

10. Prevención de Infección por VIH Abstinencia sexual, pareja única, uso correcto de preservativo (esta última medida de prevención no reemplaza las medidas anteriores).

11. Velocidad de progresión Varía según nivel socioeconómico, acceso a cuidado médico, factores genéticos (HLA receptores de quimioquinas), estado inmunológico y carga viral, factores virales, tratamiento antiretroviral.

E. INFECCIONES OPORTUNISTAS E INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA O VIH: SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

1. Compromiso digestivo Boca Queilosis: infección por hongos con inflamación importante, leucoplaquia vellosa (asociada a virus de la hepatitis B o VHB), úlceras aftosas de todo el tracto digestivo (tratamiento con corticoides), candidiasis (frecuente con cifras de CD4 inferiores a 200, pueden ser asintomáticas, producir ardor, disminución o alteración del gusto, dificultad para comer). Se observa candidiasis con frecuencia en tratamiento quimioterápico, cáncer, virus de la inmunodeficiencia humana o VIH y tratamiento antibiótico.

Figura 12.

Tratamiento: óvulos vaginales de nistatina disuelto cuando es sintomático.



Esófago Candidiasis: asintomático o disfagia, vómitos, desnutrición y epigastrialgia. Diagnóstico diferencial: ulcera herpética, aftosa, pépticas y cáncer. Si tiene cándidas orales tratamiento, pero si no lo tiene hacer endoscopia digestiva alta.

Tratamiento: fluconazol durante 7 días

Hígado Las alteraciones hepáticas de la infección por VIH más importantes se dividen en dos grupos: manifestaciones infecciosas y manifestaciones tumorales.

Las manifestaciones infecciosas más frecuentes son infección por citomegalovirus (CMV), Micobaterium avium, Micobacterium tuberculoso (produce hepatitis granulomatosa (diagnóstico mediante biopsia – Anatomía Patológica) con fiebre y pruebas hepáticas alteradas).

Manifestaciones tumorales: sarcoma de Kaposi y Linfoma.

Figura 13.

Sistema Biliar Colestasia acalculosa: infección por criptosporidium, citomegalovirus (CMV), Colangitis esclerosante, Estenosis papilar.

Diarreas • Diarreas bacterianas: en casos de infecciones por Salmonella, Shigella, Campilobacter,

Clostridium difficile, Micobacterium avium (intracelular). • Diarreas de origen parasitario: Cryptosporidium, entoameba histolítica, giardia lambia,

isospora beli, micosporidium, Blastocistis Homini. • Diarreas de causa vírica: infecciones por citomegalovirus (CMV), HIV, rotavirus. • Manejo: Diarrea con fiebre: quinolona o ciprofloxacino. Diarrea sin fiebre: metronidazol.

Si no responde, estudiar con coprocultivo y estudio parasitológico con tinción especial



para micobacterias. Si no evoluciona favorablemente, rectoscopia con toma de muestra. Si este estudio es negativo, endoscopia digestiva alta con aspirado duodenal (giardiasis).

2. Compromiso pulmonar Infección por Pneumocistis carinii Es un hongo que se tiñe con plata. Sin profilaxis y sin tratamiento antiretroviral, el 75% de los pacientes con infección por VIH lo desarrollan.

• Síntomas: tos, disnea y fiebre. • Examen físico: taquipnea, alteraciones nutricionales, examen pulmonar normal o con

escasos crépitos. • Radiografía torácica: escaso a abundante infiltrado intersticial.

Exámenes de laboratorio: cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 cel. /mm3, LDH mayor de 400 uL, PO2 por debajo de 80mmHg.

El inicio del tratamiento no invalida el estudio etiológico con lavado broncoalveolar o expectoración inducida. Generalmente el cultivo es polimicrobiano. Respuesta a tratamiento en un plazo medio de 4 días (de 2 a 10 días) con cotrimoxazol (Trimetropim +sulfametoxazol 15-20mg/Kg de peso 3-4 dosis en el día). Está indicado el uso de corticoides con PO2 por debajo de 70mmHg (dosis altas durante 1 semana, disminuyendo luego la dosis, pero manteniendo un nivel basal para evitar la alergia a sulfamidas. Si falla el tratamiento se debe emplear terapia de salvataje y pensar en cubrir otros agentes. Puede existir toxicidad hematológica (evitable con la administración de ácido fólico), hepática y alergia (cambiar a pentamidina o clindamicina + primaquina).

La mortalidad es baja. Se debe emplear profilaxis en casos de: cifras de linfocitos CD4 por debajo de 200cel/mm3, episodio previo de infección por Pneumocistis carinii, en presencia de otras infecciones oportunistas, fiebre, disminución de peso y síntomas constitucionales, candidiasis orofaríngea.

Profilaxis: cotrimoxazol fuerte, 1 comprimido 3 veces a la semana. En casos con linfocitos CD4 por debajo de 100, se debe administrar 1 vez al día por riego de toxoplasmosis.

Tuberculosis (TBC) Cavitaria o miliar. Puede tener diseminación extrapulmonar (por ejemplo: absceso tuberculoso en páncreas). Riesgo es de 2-10% anual de desarrollar tuberculosis (TBC) con PPD positiva y por mayor del 30% en su vida. Puede ser por reinfección o reactivación. En casos de PPD positiva (mayor de 5mm) en VIH, se debe iniciar profilaxis con Isoniazida durante 9 a 12 meses o combinada durante 3 meses, en casos con PPD negativa, se debe administrar profilaxis en desnutridos, o medidas ambientales y sanitarias inadecuadas.



Neumonías Bacterianas Enfermedades de alta frecuencia de aparición, pero de presentación atípica, es muy frecuente la presentación de hemocultivo positivo y de infección polimicrobiana. En general, hay buena respuesta a antibióticos.

3. Compromiso de SNC Desórdenes psiquiátricos Ansiedad, depresión.

Infecciones oportunistas Toxoplasmosis, meningitis por Criptococo, encefalopatías.

Con frecuencia se asocia a infección por VIH una neuropatía sensitiva (25% de los pacientes) con parestesia, disestesias, dolor lancinante, alodinia, hiperalgia, hiperestesia. En estos casos se debe administrar tratamiento sintomático.

• Masa en el TAC craneal: Toxoplasma, linfoma, criptococo, Histoplasma (en Brasil), micobacterias, infección por Citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi.

• Toxoplasmosis: Lesión (generalmente múltiple) hiperdensa en el TAC que se refuerza con medio de contraste. 20-50% de los pacientes VIH desarrollan la enfermedad (infección latente). Se presenta en pacientes con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100, serología positiva sin profilaxis.

• Síntomas: cefalea, confusión, fiebre, alteración cognitiva, convulsiones, focalización neurológica.

• Diagnóstico: clínica, serología, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RNM), proteína C reactiva en líquido cefalorraquídeo, prueba terapéutica con sulfadiacina, biopsia cerebral (solo si no responde a tratamiento). 85% de los pacientes responden en 7 a 10 días. Tras el evento suelen recuperarse sin secuelas.

Linfoma primario del sistema nervioso central Incidencia de 5% de los pacientes con infección por VIH. Clínica: convulsiones, confusión, focalización. El TAC muestra una lesión profunda periventricular y en la sustancia blanca. El diagnóstico se hace por biopsia. El linfoma primario del sistema nervioso central requiere un tratamiento prolongado (de 3 a 6 meses).

Leucoencefalopatía multifocal progresiva Enfermedad rápidamente progresiva que consiste en un proceso multifocal que se presenta con focalidad neurológica (debilidad motora, alteraciones visuales, visión borrosa, ceguera cortical, ataxia, alteraciones del lenguaje). Mediante TAC se observan lesiones hipodensas de sustancia blanca subcortical. Virus JC.



Figura 14.

Meningitis criptocócica Mucha morbimortalidad. Recurrencia alta y profilaxis efectiva. Síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, coma, convulsiones, manifestaciones cutáneas, respiratorio. El vector de este tipo de meningitis lo constituyen las palomas en pacientes con carga viral alta y linfocitos CD4 muy bajos. Laboratorio: hemocultivo y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), antígenos séricos para Cryptococo neoformans. Tratamiento: anfotericina y/o fluconazol.

28 | Enfermedades de transmisión sexual


VI. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Las enfermedades de transmisión sexual históricamente han sido un problema de salud frecuente. Además de provocar lesiones en el sitio de contagio, muchas de ellas tienen manifestaciones sistémicas importantes que hacen necesario que el médico internista esté en conocimiento de su semiología, su tratamiento y sus complicaciones. Con ese objetivo realizamos esta revisión resumida de los principales aspectos de la epidemiología, patogenia, diagnóstico, clínica y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual más prevalentes.

PARA SABER MÁS

Puedes completar la informaicón en el documento de patología ginecológica del 4º nivel.

A. INFECCIONES GENITALES POR NEISSERIA GONORRHOEAE Enfermedad de transmisión sexual producida por la especie bacteriana Neisseria Gonorrhoeae, diplococo gram negativo no móvil, no esporulado, con forma de grano de café. Es oxidasa positiva como todas las otras Neisseria Spp., pero crece en medios selectivos, y utiliza la glucosa, pero no la maltosa, sacarosa ni lactosa para su crecimiento.

1. Epidemiología A partir de 1989, esta enfermedad muestra un descenso sostenido de las tasas, de 64.9 x 100000 habitantes en 1989 a 15.3 en 1998, probablemente debido al mayor uso del preservativo a consecuencia del VIH. Las edades con las tasas más elevadas se sitúan entre los 15 y 54 años, y la relación hombre mujer fue de 2,8:1 en 1998, lo cual puede explicarse porque la infección es con mayor frecuencia asintomática en la mujer. Afecta principalmente a población soltera y de bajo nivel educacional. El número de reportados corresponde a la mitad de lo real. Se transmite de hombre a mujer con mayor facilidad que de mujer a hombre. El riesgo de contagio de una mujer por sexo vaginal es de 40 a 60%, y el riesgo de adquirir gonorrea orofaríngea por sexo oral es de 20%.

2. Patogenia Este microorganismo se adhiere a la superficie de los epitelios uretral, endocervical, vaginal, rectal, faríngeo e incluso a los espermatozoides humanos y a las células ciliadas de las trompas de Falopio. Los tipos infectantes poseen una proteína de superficie llamada pilina que facilita su adherencia. Otro componente que se extiende en la superficie de esta bacteria es la proteína PI (PI), que forma poros por los cuales entran a la célula algunos nutrientes. Cada cepa expresa sólo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinación con anticuerpos monoclonales. La proteína PII también participa en la adherencia. Su expresión es fenotípicamente variable; las bacterias pueden cambiar de PII (+) a PII (-) y viceversa. Las cepas infectantes habitualmente son PII+. Pueden expresar simultáneamente varios tipos de cadenas de lipopolisacáridos antigénicamente



diferentes (LPS), que median en gran parte su toxicidad. También elabora una proteasa de IGA 1 que desdobla e inactiva la IGA secretora, importante en la defensa de las mucosas.

Existen varios mecanismos por los que N. Gonorrhoeae puede burlar al sistema inmune:

• Expresión de antígenos de superficie antifagocíticos. • Antígenos de superficie que imitan a los antígenos naturales del huésped. • Capacidad de crecer en el intracelular y así burlar la inmunidad humoral y celular. • Ausencia de antígeno de superficie (carbohidrato) inmunogénico, blanco de las IgG. • Expresión de carbohidratos que bloquean epítopes relevantes para la acción del

complemento sérico.

3. Clínica En hombres los síntomas suelen aparecer 3 a 7 días después de la infección. Se inician con leve molestia uretral, seguida de disuria de grado variable y a veces urgencia miccional. Hay eritema y edema del meato urinario y salida de material purulento por él (Figura 15), sin embargo la infección puede ser asintomática en 5 a 7% de los afectados. Puede complicarse con epididimitis, prostatitis, tromboflebitis, absceso periuretral o fístulas, vesiculitis seminal, estenosis uretral y esterilidad.

Figura 15.

En mujeres los síntomas suelen aparecer entre 7 y 21 días después de la infección y consisten en disuria, descarga vaginal y a veces fiebre. El 30 a 50% de las infecciones son asintomáticas, y sólo se descubre cuando consulta su pareja por los síntomas. El útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la uretra y el recto pueden comprometerse y provocar dispareunia, algia pelviana, y un proceso inflamatorio pelviano que puede dejar como secuela infertilidad en el 10 a 20% de los casos.

Las personas que mantienen sexo por vía anal pueden desarrollar gonorrea rectal, que causa malestar alrededor del ano y secreción, eritema, ulceración, y eliminación de heces cubiertas de sangre y mucosidad.

El sexo oral es un factor de riesgo para gonorrea orofaríngea, la cual puede ser asintomática o provocar disfagia.

El contacto de las secreciones infectadas con los ojos puede producir una conjuntivitis gonorreica.



De no tratarse se puede llegar a la opacidad y úlcera corneal, con alto riesgo de ceguera. La transmisibilidad al feto en el momento del parto es de un 30 a 50%.

La infección gonocócica diseminada resulta de una bacteriemia y se da en el 0.5 a 3% de los pacientes con infección gonocócica no tratada. Las cepas involucradas resisten la acción del suero y no desarrollan inflamación genital, probablemente debido a la pobre producción de factores quimiotácticos. Son altamente sensibles a penicilina. Dos tercios de los casos de diseminación se dan en mujeres. Son factores de riesgo de diseminación, la menstruación y la deficiencia de factores del complemento de C5 a C9. Se caracteriza por el síndrome artritis-dermatitis, con compromiso de grandes articulaciones (codo, rodilla, cadera, hombro, etc.) y desarrollo de pápulas, pústulas y bulas con gran tendencia a la transformación hemorrágica, ubicadas en las extremidades y principalmente periarticular.

4. Diagnóstico El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la noción epidemiológica, y se confirma con el estudio bacteriológico. La muestra debe obtenerse de la uretra, canal cervical, mucosa rectal o faringe. No son válidas las muestras obtenidas de vagina, canal anal, muestras extracervicales u orales ya que en ellas se encuentran otras neisserias como parte de la flora normal.

En el caso de uretritis la muestra se obtiene antes de la primera micción matinal o después de 4 horas de la última micción. En el caso de la mujer debe ser antes de toda higiene local y sin la aplicación de tratamientos en las 48 horas previas. El diagnóstico de uretritis se hace con el hallazgo de 4 o más polimorfonucleares (PMN) por campo por 1000X; el de uretritis gonocócica en tanto es altamente sugerente por la presencia al gram de cocobacilos gram negativos en granos de café. En condiciones técnicas adecuadas, este examen tiene en el hombre una sensibilidad y una especificidad superior al 95%. En la mujer estos valores son variables dada la dificultad para la toma de muestra. Cuando el examen directo es negativo y la sospecha es alta, debe realizarse el cultivo en medio de Thayer Martin, medio enriquecido y con antimicrobianos que inhiben el crecimiento de otros microorganismos. En la mayoría de los casos se obtiene un crecimiento precoz y abundante entre las 18 y 24 horas.

5. Tratamiento La sensibilidad de las cepas de N. Gonorrhoeae a diferentes antibióticos es materia de permanente revisión, por lo que todo esquema de tratamiento propuesto requiere ser actualizado de acuerdo a la información nacional e internacional disponible.

Alternativas terapéuticas en gonorrea genital y rectal no complicada • Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única. • Azitromicina 1 gramo oral dosis única. • Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única. • Ceftriaxona 250 mg intramuscular dosis única.



Alternativas terapéuticas en gonorrea genital y rectal en embarazadas • Azitromicina 1 gramo oral dosis única. • Espectinomicina 2 gramos intramuscular dosis única. • Ceftriaxona 250 mg intramuscular dosis única.

Seguimiento La enfermedad gonocócica debe notificarse a los registros correspondientes. Es obligatorio descartar otras enfermedades de transmisión sexual (VIH, sífilis). Se debe indicar abstinencia sexual hasta una semana después de realizar el tratamiento (hasta el control), y debe examinarse a los contactos.

En los hombres los síntomas de uretritis pueden recurrir, constituyendo el cuadro de uretritis postgonocócica. Este cuadro es causado por Chlamydia y otros microorganismos cuya manifestación clínica es más tardía, y que muchas veces no responden al tratamiento con ciprofloxacino o con ceftriaxona.

B. SÍFILIS La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema Pallidum, microorganismo procariota en forma de espiral perteneciente al orden de las espiroquetas, familia Treponematacea. Es un anaerobio facultativo muy sensible a las condiciones físicas del medio ambiente, por lo que no es posible cultivarlo in vitro en ningún medio bioquímico, pero sí mediante inoculación en testículo de conejo. Puede observarse mediante examen microscópico en campo oscuro, o por técnica de anticuerpos fluorescentes.

Las vías de transmisión son:

• Exposición sexual: corresponden a cerca del 90% de las infecciones. La contagiosidad va • disminuyendo hacia el segundo año de la infección. • Besos: por lesiones sifilíticas primarias o secundarias en los labios o en la cavidad oral. • Transmisión prenatal • Transfusión: raro hoy en día dado búsqueda en el donante. Más frecuente es por

compartir jeringas para inyección de drogas intravenosas. • Inoculación directa accidental en laboratorio

1. Epidemiología Aproximadamente uno de cada dos contactos de un paciente con sífilis se contagia. El 30% de los pacientes examinados los primeros 30 días del contacto y aparentemente no infectados, están incubando la enfermedad. De ahí la importancia del examen y seguimiento de éstos.

En Chile la tasa de pacientes con sífilis el año 1971 fue de 15.4 por 100000 habitantes. Desde entonces comienzan a elevarse hasta alcanzar un máximo de 94.4 el año 1978 para llegar a 23. 7 en 1998. Es difícil saber si esta disminución en la incidencia de la enfermedad se debe al mayor



cuidado por el SIDA o bien a cambios en el cumplimiento de registro de casos. Las tasas más altas se detectan entre los 15 y 54 años de edad, y según el sexo el número de casos notificados en mujeres es levemente superior al del hombre, lo cual puede explicarse por la mayor vigilancia epidemiológica que se realiza en el marco del Programa de Salud de la Mujer y Control de Salud Sexual.

2. Patogenia El T. Pallidum penetra a través de la mucosa intacta o con pequeñas abrasiones, y rápidamente ingresa a los linfáticos y sangre para provocar una infección sistémica con focos metastásicos mucho antes de producir la lesión primaria. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al número de organismos inoculados. El tratamiento durante este período no garantiza que no ocurra la infección sintomática posteriormente.

La lesión primaria aparece en el sitio de inoculación, usualmente persiste por 4 a 6 semanas, y cura espontáneamente. Hay inflamación, con proliferación endotelial y obliteración subsecuente de pequeños vasos sanguíneos. La curación del chancro termina con la fagocitosis de los Treponemas por macrófagos activados.

Las manifestaciones de la sífilis secundaria aparecen entre 6 a 8 semanas después de curado el chancro, aunque algunos pueden hacerlo meses después o bien entrar en latencia. La aparición de manifestaciones secundarias a pesar de circular gran cantidad de anticuerpos no está clara, pero podría deberse a cambios en la expresión de antígenos de superficie. Las lesiones secundarias duran de 2 a 6 semanas para luego entrar a la etapa de latencia. En la era preantibiótica al menos el 25% de los pacientes experimentaban al menos una recaída generalizada o localizada, habitualmente durante el primer año, y aproximadamente un tercio de los pacientes con lúes latente no tratada, desarrollaban manifestaciones de la sífilis terciaria. La principal causa de muerte en el paciente no tratado es la sífilis cardiovascular.

3. Clínica La clasificación general de los estados de la sífilis es:

• Sífilis Precoz: Sífilis Primaria Sífilis Secundaria Sífilis Latente precoz

• Sífilis Tardía: Sífilis Latente Tardía Sífilis Terciaria

• Neurosífilis • Sífilis Congénita:

Sífilis Congénita Precoz Sífilis Congénita Latente Sífilis Congénita Tardía



Sífilis Primaria Después del período de incubación de 9 a 90 días, con un promedio de tres semanas, aparece el estado primario. Se caracteriza por la aparición de un chancro en el sitio de inoculación. El chancro es una lesión habitualmente única, que va de unos milímetros a varios centímetros de diámetro. En su forma más típica consiste en una pápula roja pequeña, o una erosión superficial con costra que en pocas semanas se hace ovalada, francamente indurada y un poco solevantada, con una superficie erosionada, pero no ulcerada, que exuda un líquido seroso. Es por lo general indolora y si se palpa entre dos dedos es de consistencia cartilaginosa.

Figura 16.

Las localizaciones más frecuentes en el hombre son el glande, el surco balano-prepucial y el prepucio, aunque también puede verse en la base del pene, uretra, y el escroto. En las mujeres el sitio más frecuente son los labios, pero también puede ubicarse en la vulva, la uretra y el periné. El cérvix es una ubicación frecuente, pero generalmente no diagnosticada. Pueden existir chancros extragenitales en ano, recto, boca, dedos y mamas. Con frecuencia se observa adenomegalia regional uni o bilateral, de consistencia dura e indoloros a la palpación.

Con tratamiento el chancro dura de una a dos semanas, pero si no es tratado puede persistir por 3 a 6 semanas.

El diagnóstico diferencial del chancro debe hacerse con el chancro blando, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo, el herpes simple, enfermedad de Behcet, erupción fija por fármacos, carcinoma epidermoide e infecciones bacterianas.

En esta etapa las pruebas no treponémicos pueden ser negativas.

Sífilis Secundaria Etapa en que se manifiesta clínicamente la diseminación hematógena del Treponema. El chancro está presente en el 25% de las sífilis secundarias. Con frecuencia se observa un pródromo similar al de la gripe con astenia, cefalea, rinorrea, odinofagia, mialgias y artralgias, con adenomegalias no dolorosas generalizadas que preceden al rash cutáneo. Las manifestaciones cutáneas o sifílides generalmente presentan uno de cuatro patrones: macular, papular, maculo-papular y pustular. Los nodulares y anulares son raros. Es característico el compromiso palmo-plantar. Son indoloras, por lo general no pruriginosas y curan sin dejar cicatriz al cabo de 2 a 10 semanas, con o sin



tratamiento. Es frecuente la hiperpigmentación postinflamatoria. También hay lesiones en mucosas, caracterizadas por faringitis, parches mucosos y el condiloma plano ano-genital, alteraciones ungueales y alopecia.

La sífilis secundaria sin tratamiento dura dos años, y evoluciona con períodos asintomáticos alternados con períodos de lesiones que duran 2 a 3 semanas. Las pruebas serológicos son siempre reactivas.

El diagnóstico diferencial de las sifílides debe plantearse con la Pitiriasis Rosada, erupciones medicamentosas, el liquen plano, la psoriasis, exantemas virales, pitiriasis versicolor, pitiriasis liquenoide crónica, etc.

Las manifestaciones sistémicas de la sífilis secundaria son:

• Adenomegalias móviles, gomosas, indoloras, bilaterales y simétricas, en las cadenas cervical.

• axilar, inguinal y epitroclear. • Meningismo (5%), meningitis aguda (1-2%). • Hepatitis subclínica. • Glomerulonefritis membranosa y síndrome Nefrótico. • Vértigo, tinitus e hipoacusia de conducción. • Gastritis ulceradas con epigastralgia y vómitos. • Periostitis, osteomielitis, y esclerosis de huesos largos y calota. • Miocarditis y pericarditis.

Sífilis Secundaria Recidivante Se da en el 25% de los pacientes no tratados, y consiste en recaída de las lesiones secundarias, ya sea mucocutáneas o viscerales. En este caso la contagiosidad se mantiene por tres a cinco años desde el comienzo de la lesión.

Sífilis Latente Se da tras la involución de las lesiones de la sífilis secundaria. Si se está dentro del primer año de la infección se habla de sífilis latente precoz, y después del primer año de latente tardía. El 60 a 70% de los pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida.

Sífilis Terciaria Las manifestaciones de la sífilis terciaria derivan de una inflamación proliferativa o destructiva que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Se desarrolla entre 5 y 20 años después de la infección en personas mal tratadas o no tratadas. Son lesiones producto de un mecanismo de hipersensibilidad a pocos organismos infectantes, y por lo tanto en esta etapa no hay contagiosidad. Su incidencia actual es baja, debido a las políticas de control y al tratamiento.

Se divide en sífilis mucocutánea tardía o benigna, y en sífilis cardiovascular.



Actualmente la neurosífilis no se considera como parte de la sífilis terciaria, sino como una manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad.

Sífilis Mucocutánea Tardía Afecta fundamentalmente a piel (70%), mucosas (10.3%), huesos (9.6%), y con menor frecuencia a tracto respiratorio superior, hígado, estómago, páncreas, riñones, vejiga, ojos, mediastino, linfonodos, músculo-esquelético, tracto genital femenino, pene, testículos, mamas.

El compromiso cutáneo se caracteriza por lesiones nodulares o nódulo-ulcerativas y los gomas.

Los primeros son nódulos profundos, indurados, parduzcos, rojizos o cobrizos que crecen en forma anular con curación central que puede ser cicatricial. Crecen principalmente en cara, áreas escapulares e interescapulares y superficie extensora de extremidades. Los gomas corresponden a granulomas generalmente solitarios que nacen en el tejido subcutáneo y se extienden a dermis y epidermis, dando la impresión de tumor de partes blandas. Pueden mantenerse estables, progresar, sanar espontáneamente o ulcerarse. Se ubican principalmente en zonas de trauma. Clínicamente se ven como nódulos rosados a rojos, de distintos tamaños y consistencia gomosa. Pueden afectar también a hueso, mucosas, tracto respiratorio, digestivo y todos los órganos antes mencionados.

Los huesos que con mayor frecuencia se comprometen son el borde anterior de la tibia, seguido del cráneo, clavícula, peroné, fémur, húmero, costilla. Pueden formarse callos óseos irregulares y sensibles. En el cráneo se presentan múltiples gomas osteolíticos que radiológicamente dan el aspecto de agusanado.

Clínicamente se presenta dolor, tumefacción nocturna, aumento de volumen e impotencia funcional.

A nivel articular puede haber artralgias, artritis y sinovitis.

Sífilis Cardiovascular Manifestación grave, poco frecuente que se presenta entre 15 y 30 años después de la infección.

Corresponde a una enfermedad de pequeño vaso que afecta a los vasa vasorum y por lo tanto a vasos de gran tamaño.

Se manifiesta por:

• Aortitis no Complicada: Más frecuente en la porción ascendente que es más rica en vasos linfáticos, lo que permite mayor diseminación del Treponema en estadios tempranos. Generalmente es asintomática y se sospecha por la presencia de calcificaciones lineales en la pared antero-lateral de la aorta en la radiografía de tórax.

• Aneurismas de la Aorta: Se presenta entre 3 a 5 años después del desarrollo de la aortitis debido al debilitamiento de la pared. El 60% se ve en la aorta ascendente y el 25% en el cayado. También puede presentarse aneurismas de la aorta abdominal sobre el origen de la arteria renal.



• Estenosis del Ostium de las coronarias: Secundario a la aortitis de la raíz de la aorta. Debe sospecharse en pacientes jóvenes con antecedente de lúes y con angina, y sin evidencias angiográficas de arterioesclerosis.

• Valvulopatía Aórtica

Neurosífilis Corresponde al compromiso del sistema nervioso central que acompaña a cualquiera de las etapas de la sífilis. Antes del SIDA, la neurosífilis se veía entre los 5 y 15 años de progresión de la enfermedad, período que se ha acortado con el advenimiento de esta enfermedad a períodos tan cortos como 4 meses. Antes de la era antibiótica la neurosífilis sintomática o no, se desarrollaba en el 30% de los pacientes, cifra que actualmente ha bajado a menos de 3%.

• Neurosífilis asintomática: Acompaña principalmente a las formas tempranas de la sífilis. El diagnóstico se plantea frente a un paciente asintomático con un LCR con proteinorraquia mayor a 40 mg/dl, pleocitosis mayor a 5 leucocitos por mm3, aumento de las globulinas y VDRL reactivo.

• Neurosífilis precoz: Acompañan a las etapas tempranas de la sífilis, y son secundarias a la diseminación hematógena del Treponema hacia el SNC. Meningitis Sifilítica: Se manifiesta como una meningitis leve con paresia de

nervios craneanos (principalmente hipoacusia, parálisis facial, alteraciones pupilares y oftálmicas (uveítis, retinitis y neuritis óptica).

Sífilis Meningovasvular: Se puede presentar desde el primer año de infección. Semeja en todo a la enfermedad cerebrovascular isquémica, presentándose como infarto o TIA

• Neurosífilis tardía: Acompañan a las etapas tardías de la sífilis. Actualmente son raras de ver, ya sea por el tratamiento antibiótico o por el SIDA, en que el paciente fallece antes de desarrollar manifestaciones parenquimatosas de la neurosífilis. Tabes Dorsal: Manifestación de hipersensibilidad contra las raíces dorsales de la

médula espinal. Se caracteriza por alteración de la propiocepción, compromiso de la marcha (atáxica), disminución de los reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores, alteraciones pupilares, dolores agudos de las extremidades inferiores (terebrantes). Puede haber parestesias, hiperestesias, dolor abdominal, alteraciones urinarias, atrofia óptica, impotencia sexual y pérdida de la libido.

Parálisis General Progresiva: Se debe a una meningoencefalitis crónica con enfermedad perivascular que podría ser secundaria a una manifestación de hipersensibilidad. Se caracteriza por un deterioro psicoorgánico progresivo, acompañado de trastornos de personalidad, delirios, y síntomas maníacos. Al examen puede haber temblor de lengua, labios y manos, hemiparesia, hemiplejía e incontinencia urofecal.

Se recomienda realizar una punción lumbar en los siguientes casos:

• Focalización neurológica • Sífilis congénita



• Sífilis y VIH • Antes de re-tratar a un paciente que ha recaído después de un tratamiento • Como medida basal cuando se emplean medicamentos diferentes de la penicilina • En pacientes con sífilis no tratada con una evolución de más de un año (discutible)

4. Diagnóstico • Test no treponémicos: VDRL/RPR. Menos sensible en lúes 1ª y latente precoz y tardía • Test treponémicos: FTA-Abs (Fluorescent treponemic antibody) y MHA-TP

(Microhemaglutination TP): alta sensibilidad y especificidad en todas las etapas

5. Tratamiento Sífilis primaria, secundaria y latente precoz

• PNC Benzatina 2.4 mil U IM X 2 veces por 2 semanas consecutivas • Embarazadas alérgicas a PNC: Eritromicina 500 mg c/6 h VO por 15 días • Alérgicos a PNC no embarazadas:

Tetraciclina 500 mg c/6 h VO por 15 días o Doxiciclina 100 mg c/12 h VO por 15 días

Sífilis latente tardía • PNC Benzatina 2.4 mil U IM X 1 vez por 3 semanas consecutivas • Embarazadas alérgicas a PNC: Eritromicina 500 mg c/6 h VO por 30 días • Alérgicos a PNC no embarazadas:

Tetraciclina 500 mg c/6 h VO por 30 días o Doxiciclina 100 mg c/12 h VO por 30 días

Sífilis mucocutánea benigna y cardiovascular • PNC Benzatina 2.4 mil U IM X 1 vez por 3 semanas consecutivas • Embarazadas alérgicas a PNC: Eritromicina 500 mg c/6 h VO por 30 días • Alérgicos a PNC no embarazadas:

Tetraciclina 500 mg c/6 h VO por 30 días o Doxiciclina 100 mg c/12 h VO por 30 días.

Neurosífilis • PNC Sódica 3 a 4 mil U c/4 h IV por 14 días. • Embarazadas alérgicas a PNC: Eritromicina 500 mg c/6 h VO por 30 días. • Alérgicos a PNC (no embarazadas):



Tetraciclina 500 mg c/6 h VO por 30 días. Doxiciclina 100 mg c/6 h VO por 30 días.

En el tratamiento del paciente con sífilis, hay que considerar la reacción de Jarish-Herxheimer, reacción aguda febril que se presenta entre 4 y 12 horas después de la primera dosis de penicilina, se mantiene por pocas horas y no se repite con tratamientos posteriores. Se manifiesta en el 50% de los casos de sífilis primaria, 90% en sífilis secundaria, 25% en sífilis latente precoz y poco frecuente en sífilis latente tardía. Se cree que podría deberse a la liberación de endotoxinas secundaria a la destrucción de gran cantidad de espiroquetas. Se caracteriza por la presencia de fiebre leve a moderada con calofríos, rubor, decaimiento y exacerbación de las lesiones mucosas y cutáneas o aparición por primera vez de un rash de sífilis secundaria.

También puede ocurrir en pacientes con sífilis no diagnosticada que reciben antibióticos por otra causa. Se debe advertir al paciente y no debe confundirse con una reacción de hipersensibilidad a la penicilina.

En mujeres embarazadas puede producir distress fetal y amenaza de parto prematuro.

6. Seguimiento serológico de la sífilis Se debe realizar VDRL en los meses 1º, 3º, 6º, 12º post tratamiento a todos los pacientes. Son indicadores de mejoría de la enfermedad:

• Sífilis precoz: Disminución de títulos en 2 o más diluciones • Sífilis Tardía: Respuesta según evolución clínica

Son indicadores de fracaso de tratamiento o reinfección:

• Sífilis precoz: Mantención o aumento de los títulos • Sífilis Tardía: Aumento de títulos siempre reinfección

C. URETRITIS NO GONOCÓCICA Síndrome clínico producido por uretritis que no son producidas por Neisseria Gonorrhoeae.

Corresponden al 40 a 50% de las uretritis. Los patógenos más frecuentes de UNG son la Chlamydia Tracomatis (CT) y Mycoplasmas genitales. En un 30% de los casos no se encuentra el agente etiológico. CT se ha asociado a uretritis, proctitis y conjuntivitis en ambos sexos, con epididimitis en el hombre, y con cervicitis mucopurulenta, salpingitis aguda, Bartholinitis y el síndrome de Fitz Hugh Curtis en la mujer. También puede asociarse a artritis séptica. La coinfección con N. Gonorrhoeae es frecuente, y en general, si bien puede comprometer los mismos órganos, las manifestaciones clínicas producidas por CT suelen ser menos sintomáticas y muchas veces asintomáticas. La infección asintomática en mujeres puede provocar daño tubario e infertilidad.

Los mycoplasmas que con mayor frecuencia infectan el aparato genital son el Mycoplasma Genitalium y el Ureaplasma Urealyticum (UU). Ambos pueden adquirirse como colonización al



momento del parto, sin embargo menos del 10% de pre-púberes están colonizados con Ureaplasmas. En EEUU los Ureaplasmas se encuentran en cultivos vaginales del 50% de las pacientes atendidas en el sector privado y 80% de las mujeres atendidas en el sector público de salud.

1. Epidemiología La tasa de UNG se ha mantenido relativamente estable desde 1994, con un valor actual de 5.1 casos por 100000 habitantes. La edad pico de la infección por CT es la adolescencia tardía y primeros años de la tercera década. El uso de anticonceptivos orales y la ectopia cervical son factores de riesgo para infección por CT.

2. Patogenia CT es un patógeno intracelular obligado de tamaño pequeño. Poseen un ciclo de vida en el que el cuerpo elemental, que es la forma pequeña inactiva, extracelular, infectante, invade la célula del huésped.

Luego se reorganiza como cuerpo reticular, forma grande intracelular, metabólicamente activa. Las manifestaciones clínicas de la infección derivan de la toxicidad directa por estallido celular y de la respuesta inmune, siendo ésta última la responsable del daño tubárico después de infecciones repetidas.

El Ureaplasma Urealyticum pertenece a la familia Mycoplasmataceae, género Ureaplasma. Es procariota, carece de pared celular y por lo tanto resistente a antimicrobianos beta lactámicos del tipo penicilina y cefalosporinas. Se adhiere fuertemente a células epiteliales y libera enzimas capaces de metabolizar la urea, sustrato esencial para su crecimiento. Su papel en uretritis es controvertido, ya que se ha aislado en pacientes con y sin uretritis. Sin embargo pacientes con una primera UNG no clamidial tienen una alta concentración de UU, una descarga uretral más abundante y purulenta, y tienen una respuesta microbiológica y clínica adecuada al tratamiento antibiótico.

El M. Genitalium es un organismo móvil, con propiedades biológicas y estructurales similares a las de M. Pneumoniae. Con técnica de PCR se ha aislado con mayor frecuencia en pacientes con UNG que sin uretritis. Se ha aislado en el 20% de grupos de mujeres atendidas en policlínicos de ETS. Es más frecuente en pacientes homosexuales y con SIDA. Se encuentra con mayor frecuencia en hombres con UNG persistente o recurrente.

Otros microorganismos responsables de UNG son:

• Bacterias: H. Influenzae, Streptococcus Agalactiae, Gardnerella Vaginalis, E. Coli, Clostridium Dificille, Corynebacteria, Bacteroides Ureolyticus, Salmonella Enteritidis, Shigella, Fusobacterias.

• Virus: Herpes Simplex, Citomegálico, Adenovirus, Papiloma Humano. • Parásitos: Trichomonas Vaginalis, Esquistosomas. • Hongos: Cándida Albicans.



3. Clínica El comienzo de los síntomas suele ser insidioso, por lo que el paciente consulta con frecuencia en forma tardía. El período de incubación va de 2 a 3 semanas. Clásicamente se describe una secreción uretral escasa de tipo muco-serosa (Figura 17), fundamentalmente matinal. Hay leve disuria y prurito y escasa congestión del meato uretral. Puede ir desde un cuadro asintomático a un cuadro similar a la uretritis gonocócica.

Figura 17.

De acuerdo a la evolución se distinguen tres entidades clínicas:

• Aguda: menos de un mes de síntomas y sin tratamiento previo. • Persistente: no varía la sintomatología después de una semana de tratamiento. • Recurrente: reaparición de los síntomas en las seis semanas siguientes al término del

tratamiento antibiótico, sin mediar reexposición.

Las causas de recurrencia y persistencia son no cumplimiento del tratamiento, reexposición a pareja sexual no tratada, asociación con otros gérmenes y presencia de UU resistente a tetraciclinas.

4. Complicaciones Rara vez se complica con tratamiento adecuado, y consisten en epididimitis, prostatitis, síndrome Reiter (CT), proctitis, cervicitis mucopurulenta, proceso inflamatorio pelviano, infertilidad de causa femenina y masculina, conjuntivitis y uretrofobia.

5. Diagnóstico Se basa en tres pasos:

• Anamnesis y examen físico concordante. • Frotis uretral para gram y cultivo de N. Gonorrhoeae: la UNG se demuestra por: • Ausencia de diplococos gram negativo intracelulares. • Al menos 4 PMN por campo de inmersión 1000X. • Cultivos de gonococo negativos. • Exámenes para CT y UU específicos.



La muestra uretral debe obtenerse al menos después de 4 horas de la última micción, idealmente en la mañana, y a 4-6 cm del meato urinario.

El estudio de CT se realiza principalmente mediante inmunoflurescencia directa con un 90% de sensibilidad, y no necesita viabilidad del germen. Actualmente se cuenta también con PCR, con un 95% de sensibilidad. El cultivo es caro y complejo por lo que no se realiza en clínica.

El estudio de UU se realiza con cultivos en medios enriquecidos, y requiere de hasta 5 días de crecimiento. La PCR posee alta sensibilidad y especificidad.

6. Diagnóstico diferencial con uretritis no ets ITU, síndrome Reiter, Kawasaky, anomalías anatómicas, tumores, cuerpos extraños, irritación química por jabones, preservativos y espermicidas, trauma uretral, uretrofobia, uretritis polipoide secundaria a cateterizaciones, cristaluria y litiasis urinaria.

7. Tratamiento Azitromicina 1 g VO DU o

Tetraciclina 500 mg VO c/6 h por 7 días o

Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 7 días.

• Mujeres embarazadas o lactancia: Azitromicina 1 g VO DU o Eritromicina 500 mg VO c/6 h por 7 días.

• Recurrencia y persistencia: Metronidazol 2 g VO DU o 500 mg c/12 h por 7 días + eritromicina 500 mg VO c/6 h

por 7 días.

D. HERPES GENITAL Corresponde a una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente del mundo. Los agentes etiológicos que lo producen son el virus Herpes Simplex tipo 2 y en menor frecuencia el Herpes Simplex tipo 1 (HSV). Son virus DNA de doble cadena lineal, y de los cuales el ser humano es el único reservorio. Las estructuras genómicas de los dos HSV ese similar, y la homología de las secuencias entre ambos es de 50%.

1. Epidemiología La tasa de infección por Herpes virus genital en 1998 fue de 1.8 casos por 100000 habitantes. La infección por HSV 1 ocurre en forma más precoz que la infección por HVS 2.

Más del 90% de los adultos tiene anticuerpos contra HSV 1 hacia la 5ª década de vida. La mayoría de las personas de nivel socioeconómico bajo adquiere la infección antes de los 30 años de edad. La seroconversión para VHS 2 raramente sucede antes del inicio de la actividad sexual. El factor



predictivo más importante para desarrollar la infección por HVS 2 es el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. Otros factores de riesgo conocidos son el bajo nivel educacional, la pobreza y el uso de cocaína. En EEUU el 22% de las personas mayores de 12 años es seropositiva para HVS 2. La tasa es mayor en mujeres (26%) que en hombres (18%).

Los adolescentes presentan la tasa más alta.

Una mujer susceptible es más propensa a contraer la infección de un hombre infectado que viceversa. Estudios demuestran que una mujer tiene cuatro veces más riesgo de contraer el herpes genital durante su vida que un hombre. Por otro lado la seropositividad para HSV 1 protege a una persona susceptible de contraer el HSV 2.

Sólo entre un 10 y 25% de las personas seropositivas han sido sintomáticas alguna vez. La ausencia de síntomas no excluye la posibilidad de excreción viral y el riesgo de contagio.

La coinfección de VHS 2 y VIH es frecuente. En EEUU, el 68% de los hombres homosexuales VIH (+), el 63% de los hombres heterosexuales con VIH (+), y el 78% de las mujeres VIH (+) son seropositivas para VHS 2. Esto se debe a la mayor contagiosidad por la ulceración propia de la lesión herpética y a la mayor presencia de linfocitos CD4 (+) en el infiltrado inflamatorio, que son más accesibles y vulnerables a la infección por VIH.

2. Patogenia La exposición de las mucosas al HSV permite su entrada y replicación en células epiteliales.

Posteriormente hay infección de terminaciones nerviosas sensitivas o autonómicas. La nucleocápside viral se transmite vía axonal hasta el soma neuronal en el asta dorsal de la médula espinal, desde donde descenderá al área comprometida al momento de la reactivación. Después de la resolución de la primo-infección no se encuentra virus infectante en el ganglio. Sin embargo se puede encontrar ADN viral en el 10 a 50% de las células ganglionares. Desde su ubicación original en la médula, puede migrar y comprometer otras raíces nerviosas, con el consiguiente crecimiento del área cutánea comprometida.

No se conocen claramente los mecanismos que participan en la reactivación del virus.

Las recurrencias sintomáticas y asintomáticas pueden ser espontáneas o responder a un estímulo, que puede ser estrés emocional, período premenstrual, fiebre, luz UV, daño tisular o neural, inmunosupresión, calor, congelamiento, y otras infecciones locales.

Puede ocurrir reinfección por otra cepa de VHS, así como autoinfección por inoculación cuando los títulos de anticuerpos aún no se elevan.

3. Clínica El 95% de los herpes genitales sintomáticos desarrollan la enfermedad dentro de 3 a 14 días de la exposición. Hay que recordar que la mayoría de las primoinfecciones son asintomáticas.

En mujeres se produce una vulvovaginitis con fiebre, compromiso del estado general, linfoadenopatías y disuria. Las vesículas se pueden desarrollar en vulva (



Figura 18), cérvix, uretra, vagina, piel perianal, glúteo, muslos y periné. Puede haber edema perineal y de labios mayores y menores. Las vesículas evolucionan a costras que curan sin dejar cicatriz. La duración del cuadro clínico va de 2 a 3 semanas. Las mujeres tienen una primoinfección más grave y una mayor tasa de complicaciones que el hombre, entre las que destacan un síndrome de retención urinaria por radiculomielitis sacra (10 a 15%), meningitis aséptica (hasta en un 25%) y neuralgia.

Figura 18.

Los hombres desarrollan un cuadro agudo con fiebre, edema genital, linfoadenopatías, vesículas y erosiones en el glande, prepucio, escroto o piel. La presencia de uretritis es menos frecuente y la duración del cuadro es menor que en mujeres. También puede haber extensión extragenital. En homosexuales puede haber una infección perianal con proctitis. Las complicaciones son raras.

En la recurrencia del cuadro herpético puede haber un pródromo caracterizado por dolor localizado, ardor, tensión, adenopatías, fiebre, anorexia, cefalea o compromiso del estado general leve. El 75% de estos pródromos progresa hacia la etapa vesicular que cura sin cicatriz en el plazo de 7 a 10 días. La carga viral excretada es menor y sólo dura 3 a 5 días en comparación a las tres semanas de la primo-infección. El promedio de recurrencias en sintomáticos es de 4 por año. Los pacientes con primo-infección más grave recurren más. Las lesiones genitales por VHS 1 recurren menos, y no se ha demostrado excreción asintomática.

En mujeres embarazadas una recurrencia de herpes genital puede interpretarse como una primo-infección, ya que la inmunosupresión relativa al embarazo puede determinar una recurrencia en mujeres seropositivas previamente asintomáticas. La tasa de infección neonatal en una primo-infección materna durante el parto es de 20 a 50%, en una recurrencia de un 5%, y durante una excreción asintomática de un 1%.

Ambos tipos de virus herpes se relacionan también con el panadizo herpético, foliculitis y eritema multiforme.

Los pacientes inmunodeprimidos con frecuencia desarrollan infecciones más graves, recurrencias más frecuentes, compromiso de áreas más extensas, pueden desarrollar úlceras grandes, necróticas, e incluso hiperqueratósicas que tienden a la cronicidad. En estas úlceras se ha aislado cepas de HSV 2 resistentes a Aciclovir. Las lesiones herpéticas no curan con cicatrices, de ahí que la presencia de úlceras de crecimiento rápido deba hacer pensar en la posibilidad de una coinfección con VIH.



4. Diagnóstico En la mayoría de los casos basta con la historia y el examen físico, sin embargo, el aumento del número de pacientes inmunodeprimidos, en los cuales el cuadro suele presentarse en forma atípica, hace necesario contar con exámenes sensibles y específicos para la detección del virus. El diagnóstico diferencial incluye el chancro luético, chancroide, erupción medicamentosa fija, gonococia, foliculitis, pénfigo, penfigoide, impétigo bulloso y dermatitis de contacto.

El estándar de oro en el diagnóstico del herpes genital es el cultivo viral. La muestra puede obtenerse de vesículas, LCR, heces, orina, nariz, faringe, conjuntiva, cérvix. Con anticuerpos monoclonales en el cultivo puede diferenciarse entre VHS 1 y 2. Los resultados se obtienen entre 24 y 48 horas, pero debe esperarse hasta 7 días para confirmar un resultado negativo. Puede hacerse estudio de sensibilidad en pacientes con mala respuesta clínica.

El test de Tzanck consiste en la observación bajo microscopio del raspado de la base de la lesión, que en el caso de infección por VHS 1, 2 o Varicela Zoster muestra células gigantes multinucleadas. Demora sólo 30 minutos.

La biopsia tiene una sensibilidad y especificidad similar al test de Tzanck.

La inmunofluorescencia de un frotis de la lesión tiene menor sensibilidad que el cultivo, pero arroja un resultado en 1 hora.

La PCR es muy sensible, no se afecta con el tratamiento, puede identificar virus en muestras de herpes recurrente de más de 72 horas de evolución y es el método de elección cuando se quiere pesquisar excreción asintomática del virus (como en el momento del parto). Su resultado demora 4 horas.

5. Tratamiento Lo esencial para un tratamiento efectivo es un diagnóstico precoz, puesto que al aparecer los síntomas, el virus ya ha completado varios ciclos de replicación.

El Aciclovir es un análogo de purina que inhibe competitivamente la DNA polimerasa viral, limita la replicación y evita la propagación, pero no evita la muerte de las células infectadas. Es efectiva tanto para VHS 1, 2 y virus Varicela Zoster. Se encuentra en forma tópica, oral e intravenosa. Su biodisponibilidad por vía oral es baja (15 a 20%) por lo que requiere de dosis diarias más frecuentes.

El Valaciclovir es una prodroga del Aciclovir que tiene de 3 a 5 veces mayor biodisponibilidad por vía oral, lo que hace comparable sus niveles plasmáticos a los alcanzados por el Aciclovir intravenoso.

Ambas drogas se excretan como Aciclovir intacto en un 85% por la orina. Se debe ajustar por función renal y tienen riesgo de producir insuficiencia renal por obstrucción tubular, por lo cual se recomienda una adecuada hidratación del paciente, y en casos de administración intravenosa infundir en un tiempo no menor a una hora.

La intoxicación se manifiesta como una encefalopatía que puede resolverse con hemodiálisis, pero no con diálisis peritoneal.



En herpes genital es eficaz si se prescribe dentro de las primeras 24 horas de síntomas. Reduce el dolor, pero no el tiempo de curación. Las dosis son 200 mg de Aciclovir 5 veces al día por 10 días en primo-infección y por 5 días en recurrencia (también 400 mg 3 veces al día). La vía intravenosa se reserva para compromiso local extenso o compromiso sistémico.

El Valaciclovir se usa en dosis de 500 mg cada 12 horas por 10 días en caso de primo-infección, y por 5 días en caso de recurrencia.

La terapia supresiva crónica está indicada en casos de eritema multiforme asociado a recurrencias o en casos de querer evitar el contagio a parejas susceptibles. Reduce en un 90% las recurrencias y la excreción asintomática viral. Se logra con 400 mg de aciclovir cada 12 horas o con 500 mg de valaciclovir al día en caso de menos de 10 recurrencias al año, y con 1 g de valaciclovir en caso de más de 10 recurrencias al año. Debe mantenerse como mínimo 1 a 2 años, y de por vida en casos de prevención de contagio de parejas susceptibles.

El aciclovir es seguro durante el embarazo. Se debe administrar en forma profiláctica días antes del parto, y en caso de haber lesiones al momento del éste, se debe indicar cesárea.

La Idoxuridina y la Trifluridina han sido abandonados en preparados de acción sistémica dada su toxicidad, y sólo se usan en preparados tópicos y oftálmicos.

La Vidarabina es efectiva contra HVS 1, 2 VVZ. Es usada en forma IV en encefalitis herpética, infecciones mucocutáneas y perinatales. Sin embargo ha sido reemplazada por el Aciclovir IV dado que es más efectivo y fácil de administrar. También existe en preparados oftálmicos.

La resistencia al Aciclovir y al valaciclovir es poco frecuente. Se encuentra en el 0.4% de las cepas en inmunocompetentes, y entre un 4 y 10% de las cepas en inmunocomprometidos. Esta resistencia no se debe a exposición previa a la droga, sino más bien a la mayor tasa de replicación viral en inmucomprometidos y el consiguiente mayor riesgo de mutación. En los casos de resistencia se puede usar foscarnet intravenoso, que también tiene riesgo de nefrotoxicidad y puede producir una dermitis de contacto en el pene por la orina.

También se ha reportado cepas resistentes a foscarnet. En estos casos se está ensayando el cidofovir tópico, que muestra una mejoría de los síntomas y de la lesión, y una disminución de la excreción viral.

El resiquimod es un inmunomodulador inductor de citoquinas Th1de aplicación tópica, que ha demostrado ser útil en disminuir las recurrencias de un 32% a un 6% en 6 meses.

E. INFECCIÓN GENITAL POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV)

El HPV es in virus DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, del género papilomavirus. Se ha descrito más de 160 genotipos diferentes, los cuales están definidos por la variabilidad de sus genes E6, E7 y L1.

El HPV se encuentra ampliamente distribuido en todo el mundo y provoca un amplio espectro de enfermedades epiteliales, desde verrugas a papilomas en los epitelios de distintas mucosas, ya



que poseen un trofismo específico. También HPV se ve involucrado en la patogenia de diversos tumores benignos y malignos, y constituye el factor de riesgo más importante para el desarrollo de cáncer cervico-uterino.

Dependiendo del tipo de HPV y de la lesión clínica, puede transmitirse por contacto cutáneo, relación sexual, transmisión perinatal, por escamas infectadas directa o indirectamente, y posiblemente por fómites. El período de incubación varía desde tres semanas a 8 meses, con un promedio de tres meses.

En cuanto al genotipo del HPV y su localización más frecuente en piel se tiene:

• Verruga Vulgar: 2,4,7. • Verruga Plantar: 1,4. • Verruga Plana: 3, 10, 28, 41. • Epidermodisplasia Verruciforme: 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 36, 46, 47, 49, 50.

En Mucosas (bajo riesgo):

• Papilomas anogenitales, cervicales, orofaringe y tracto respiratorio: 6, 11, 30, 34, 40, 42, 44, 55, 57, 59.

En Mucosas (alto riesgo):

• Papilomas anogenitales y cervicales, papulosis Bowenoide, displasia cervical, orofaringe, cáncer cervical y anogenital: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56.

1. Epidemiología El condiloma acuminado es una de las ETS más frecuentes en EEUU. En Chile el año 1998 la tasa fue de 2.2 casos por 100000 habitantes. La papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad poco común que se transmite a través del tracto genital femenino durante el parto. En adultos puede adquirirse mediante la práctica sexo oral.

El HPV está fuertemente asociado al desarrollo de displasia, neoplasia intraepitelial, y cáncer del cuello uterino. Más del 95% de los cánceres de cérvix poseen DNA de HPV de alto riesgo.

En este mismo sentido se ha encontrado DNA de HPV de alto riesgo en numerosos carcinomas.

2. Patogenia Sólo un 10% de las infecciones por HPV tiene manifestación clínica, ya sea en la forma de verrugas, papilomas o displasias. El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato córneo, no así en el estrato basal. La infección por HPV no tiene rol oncogénico per se, sino que juega un rol que es potenciado por factores físicos y químicos.

En los carcinomas no se encuentran partículas virales activas, pero sí su DNA y sus genes tempranos.



Los productos de los genes E5, E6 y E7 tienen actividad oncogénica, ya que sus proteínas están involucradas en el control del ciclo celular y estimulan la proliferación o interfieren con la diferenciación de células infectadas. El blanco de estas proteínas virales está representado por las proteínas retinoblastoma (Rb), y p53.

Normalmente retinoblastoma actúa inhibiendo la transcripción de genes como c-myc, ras, entre otros que está encargada de la proliferación celular, de manera que la inactivación de Rb provoca una replicación celular descontrolada. La p53 se encarga de promover la transcripción de genes para reparar el DNA dañado o inducir apoptosis, de modo que su inactivación provoca la pérdida de la capacidad de bloquear la proliferación celular como respuesta al daño del DNA. El resultado es la inestabilidad genética y el desarrollo de mutaciones críticas que favorecen el desarrollo de tumores.

3. HPV y malignización El HPV puede infectar el epitelio escamoso de cérvix, vagina, vulva, periné, pene y región perianal, y determinar lesiones como verrugas genitales, condilomas acuminados, lesiones precancerosas intraepiteliales y cáncer. La detección de HPV va de 40 a 90% en las neoplasias intraepitelial (NIE) de bajo grado, a 95% en los pacientes con cáncer invasor. Se cree que aquellos casos de cáncer de cérvix HPV negativos no estarían relacionados con HPV, o bien podrían asociarse a otros tipos de HPV aún no identificados.

Las NIE de vulva, vagina, pene y región perianal, así como sus respectivos carcinomas invasores son lesiones asociadas a HPV.

4. Clínica La principal manifestación clínica son las verrugas del área genital externa y el condiloma acuminado. El condiloma acuminado (Figura 19) se presenta como lesiones papulares con superficie lobulada e irregular, de color rosado oscuro, con prolongaciones digitiformes con aspecto de coliflor. El número de lesiones es variable, su tamaño ve de 2mm a 1 cm, pero si son numerosas pueden confluir comprometiendo grandes áreas genitales que se traumatizan durante el coito. En la mujer se ubican con mayor frecuencia en los labios mayores y menores, parte posterior del introito, clítoris, monte de Venus, paredes vaginales y en el cuello uterino.

Figura 19.

En el hombre son comunes en la cara interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Con menor frecuencia se presentan en el glande y en el meato uretral. Las lesiones perianales y rectales pueden verse en varones homosexuales o pueden ser el resultado



de la propagación perineal en las mujeres. En personas que practican el sexo oral puede encontrarse condilomas orales.

En el embarazo e inmunodeprimidos, especialmente los transplantados renales las lesiones tienden a ser más numerosas y exuberantes

El diagnóstico diferencial debe hacerse con las pápulas perladas del surco balanoprepucial en hombres, con la micropapilomatosis labial en la mujer, acrocórdones, pólipos fibroepiteliales y los condilomas planos de la sífilis secundaria.

Las verrugas genitales refractarias al tratamiento y aquellas en personas mayores deben biopsiarse dado que la enfermedad de Bowen y el cáncer invasor pueden semejar verrugas en su etapa inicial.

La papulosis Bowenoide (PB) es una forma de cáncer espinocelular in situ asociado al HPV. Se

caracteriza por múltiples pápulas asintomáticas, ligeramente solevantadas, de 2 a 20 mm que pueden confluir formando placas de color marrón violáceo y con tenue descamación, ubicadas en la base del pene, vulva y periné en pacientes jóvenes. Se considera un factor de alto riesgo de desarrollo de cáncer de cérvix. Su curso es habitualmente benigno.

En el cuello uterino son poco frecuentes los condilomas, la mayoría de las infecciones son subclínicas y deben pesquisarse por medio de la aplicación de ácido acético.

El condiloma acuminado gigante o tumor de Buschke-Lowenstein es una lesión precancerosa.

Se caracteriza por condilomas de gran tamaño que causan daño tisular local. Son más frecuentes en la ingle, región perianal y en el surco balanoprepucial. No metastisa, se maneja con cirugía y crioterapia y recurre con frecuencia. Si se detecta la presencia de HPV 16 ó 18 debe considerarse la progresión a la malignidad.

5. Diagnóstico Se basa en la inspección clínica con buena luz y lupa.

Las lesiones subclínicas deben ser visualizadas con colposcopia y con la aplicación de ácido acético al 3-5% que ayuda a delimitar la lesión mediante la reacción blanco acética. Sin embargo es un examen de baja especificidad, ya que se altera en otras enfermedades, como por ejemplo el liquen plano, la candidiasis etc.

En todas las mujeres con condiloma acuminado debe realizarse citología con técnica de Papanicolaou anual.

Debe biopsiarse verrugas resistentes al tratamiento, atípicas o pigmentadas.



6. Tratamiento Tratamientos Químicos

1) Podofilino al 10%-30%-45% en solución alcohólica.

Aplicación por profesional médico en lesiones de genitales externos y perianales. La aplicación debe repetirse semanalmente por 3 a 4 semanas hasta la desaparición de las lesiones. Si no mejora considerar otra posibilidad diagnóstica o la presencia de una cepa más agresiva.

La aplicación de grandes cantidades de podofilino puede provocar toxicidad sistémica.

Está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

2) Podofilotoxina al 0.5%

Puede aplicarse directamente por el paciente dos veces al día por 3 días. No requiere lavarse como la podofilina. Se descansa 4 días y luego se repite por 3 días más. Las respuestas se ven habitualmente a las 6 semanas. Su eficacia es similar a la de la podofilina, pero tiene menos toxicidad sistémica. Aproximadamente la mitad de los pacientes muestra algún grado de inflamación, quemaduras o erosiones.

3) Ácido Tricloroacético al 80-90%

Aplicación local por el médico 2 a 3 veces por semana por un máximo de tres semanas. Se forma una erosión que sana en unas 3 semanas sin cicatriz. Puede usarse como terapia combinada con podofilino al 40% en pacientes inmunodeprimidos y es el tratamiento de elección en el embarazo.

Tratamientos Físicos

1) Crioterapia (Nitrógeno Líquido)

Las complicaciones son infrecuentes. Cura aproximadamente el 90% de las lesiones, aunque a veces se requiere varias aplicaciones.

2) Electrocirugía

Eventualmente desaparecen todas las lesiones, aunque el 20 a 30% desarrolla nuevas lesiones en los bordes quirúrgicos o en sitios alejados.

3) Extirpación Quirúrgica

4) Láser



Inmunomoduladores

1) Imiquimod (Aldara)

Factor inmunomodulador inductor de la síntesis de interferón gamma, TNF alfa, IL 1, 6, 8,10 y factor estimulante de colonias granulocíticas. Estimula la inmunidad celular y carece de actividad antiviral directa in vitro.

La presentación en crema al 5% se utiliza en el tratamiento de los condilomas y verrugas planas, se aplica cada 48 horas y se deja actuar por 2 a 4 horas. La respuesta se observa a las seis semanas. Es bien tolerado incluso en pacientes inmunodeprimidos, aunque dos tercios de los pacientes presentan eritema y ardor. Produce curación en el 60% de los casos y las mujeres responden mejor que los hombres. Es menos irritante que la podofilotoxina.

7. Seguimiento Cualquier modalidad de tratamiento tiene aproximadamente 30% de recurrencia o aparición de nuevas lesiones en sitios alejados. Éstas aparecen generalmente entre los 3 y 6 primeros meses de terminado el tratamiento. Se debe citar a los pacientes a las 3 semanas de concluido el tratamiento y a los 3 meses para el alta definitiva. La curación definitiva se considera después de 6 meses sin lesiones.

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VII. INFLUENZA La influenza es la más frecuente enfermedad respiratoria, que se caracteriza por ser altamente contagiosa y causante de epidemias y pandemias; afecta a todos los grupos etáreos y puede recurrir en un individuo durante su vida. Se conoce su presencia desde la antigüedad.

Es motivo de frecuentes consultas ambulatorias durante el invierno y de ingreso a los centros hospitalarios, en especial de la población mayor de 65 años; debido al desarrollo de neumonías y complicaciones de la esfera cardiovascular y que a su vez, son responsables de la alta mortalidad de esta enfermedad.

Su cuadro clínico es variado, sobretodo en la población de mayor riesgo, por lo que debiera sospecharse en aquellos pacientes que se hospitalizan por descompensación de su enfermedad de base, sin una causa aparente, en épocas de epidemia.

Se ha demostrado que la vacunación anual con virus inactivado es el método más eficaz en reducir el impacto de esta enfermedad en la población de riesgo.

A pesar de las medidas implementadas en la prevención y tratamiento de ésta, aun causa gran morbimortalidad en el mundo entero.

A. VIRUS INFLUENZA El virus de la influenza pertenece a la familia de orthomyxoviridae y se caracteriza porque en su superficie presenta dos glicoproteínas: hemaglutininas y neuraminidasas, que son útiles en su tipificación.

Se reconocen cuatro géneros:

• Virus influenza A. • Virus Influenza B. • Virus Influenza C. • Thogotovirus.

En el virus de influenza A, se distinguen 4 subtipos según las diferencias genéticas y serológicas en estas proteínas de superficie y de los genes que las codifican.

Hay 15 subtipos de Hemaglutinina (H1-H15) y 9 de Neuraminidasa (N1-N9).

De este modo, los subtipos de Influenza A que se han identificado responsables de las pandemias son:

• H1 N1. • H2 N2.

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Figura 20.

El reservorio del virus lo constituyen las aves acuáticas, donde se replican en el tracto respiratorio y gastrointestinal.

El impacto que tendrá en la población se deberá al grado de variación antigénica en estas dos glicoproteínas, por mecanismos que se conocen como antigenic drift y antigenic shift. El primero se presenta tanto en influenza A como B y corresponde a la acumulación de mutaciones puntuales en los genes que codifican a hemaglutinina y neuraminidasa. Éste forma parte de la evolución continua del virus.

Por antigenic shift se entiende a una variación antigénica más profunda que ocurre sólo en influenza A y que conduce a la aparición de nuevas hemaglutininas o neuraminidasas, que son distintas a las circulantes en los años previos.

B. EPIDEMIOLOGÍA Se caracteriza por producir epidemias anuales, recurrentes y pandemias que se extienden rápidamente y afectan todos los grupos de edad.

El impacto poblacional dependerá fundamentalmente de tres características:

• El grado de variación genética • El porcentaje de población inmunizada • La virulencia del virus

El virus se replica en el epitelio columnar del tracto respiratorio, que corresponde a su reservorio. Se transmite de persona a persona, a través de partículas de aerosol que se eliminan al estornudar, toser y/o hablar; así como también, por contacto directo. En ambientes cerrados es capaz de permanecer viable por 24 horas.

El periodo de incubación es de 1 a 4 días, en cambio, el período de contagio depende de la edad y del estado inmune, que se puede iniciar desde 1 día antes hasta 5-7 días después de la aparición de los primeros síntomas.

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C. CUADRO CLÍNICO Se caracteriza por la aparición en forma abrupta de los siguientes síntomas: fiebre (hasta 40º), calofríos, cefalea, odinofagia, mialgias, CEG marcado, anorexia y tos seca. La fiebre por lo general alcanza mayor intensidad a las 24 horas de aparición de los síntomas y se mantiene por un período no mayor a los 5 días.

Al examen físico, se encuentra un paciente aspecto decaído, con rubicundez facial, conjuntivas y mucosas hiperémicas y rinorrea serosa.

En general los síntomas que son comunes a todos los grupos de edad son mialgias, anorexia y cefalea.

D. COMPLICACIONES

1. Pulmonares La principal complicación es la neumonía viral que tiene una alta mortalidad y se presenta dentro de las primeras 24 horas del cuadro febril; se caracteriza por tos seca que luego se hace productiva, taquipnea, crépitos difusos, cianosis e insuficiencia respiratoria. En la Radiografía de Tórax se observan imágenes similares a la infección bacteriana. Tiene una evolución tórpida a pesar del tratamiento antibiótico.

La otra complicación frecuente es la neumonía bacteriana secundaria, dada por la aparición de fiebre y tos con expectoración durante la convalecencia del cuadro viral. Los principales agentes identificados son: neumococo, s. aureus, H. influenzae y sp. hemolítico A y B. Tiene buena respuesta al tratamiento antibiótico.

También se puede observar exacerbación de bronquitis agudas (en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo y fibrosis quística, por ejemplo) y cuadros de obstrucción bronquial en asmáticos.

2. Neurológicas Se ha descrito el síndrome de Reye, caracterizado por encefalopatía e infiltración grasa hepática. Otras complicaciones son la encefalitis post influenza, alteración en tiempos de reacción, mielitis transversa y síndrome Guillain Barre.

Otras menos frecuentes son el síndrome de shock tóxico por s aureus, miositis y alteraciones tanto en el ECG como de las enzimas cardiacas.

E. DIAGNÓSTICO Se han desarrollado distintas pruebas diagnósticas que tienen alta sensibilidad y se diferencian en su utilidad clínica para tomar decisiones. La muestra se obtiene a través de un hisopado nasofaríngeo

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1. Aislamiento viral (cultivo) Constituye el gold standard. El problema es su demora en los resultados, lo que limita su utilidad clínica. Permite reconocer subtipos y evaluar resistencia a drogas.

2. Detección de proteínas virales Son test fáciles y rápidos. Menos sensibles que el cultivo, pero el resultado se obtiene en menos de una hora, por lo que permite iniciar tratamiento. Algunos permiten identificar a ambos géneros de influenza.

3. Detección de ácido nucleico viral Se realiza una amplificación del material viral por medio de la técnica de PCR. También permite identificar subtipos.

4. Serología Se basa en la detección del ascenso de anticuerpos en 2 muestras al inicio y 10-14 después de presentados los síntomas. Reconoce ambos géneros del virus, pero no es útil en la tomas de decisiones.

F. TRATAMIENTO Se conocen dos familias de drogas antivirales en el control de la influenza:

1. Amantadina y rimantadina Interfieren en la replicación del virus influenza A, mediante el bloqueo del canal iónico formado por la proteína M2, que es esencial en la disolución de la cobertura viral y así lograr incorporar su material genético en la célula huésped.

Al indicarse dentro de las primeras 48 horas de enfermedad, reduce la severidad y duración de los síntomas (en un día) y disminuye la carga viral en las secreciones respiratorias. La Rimantadina se caracteriza por presentar un perfil farmacológico más seguro, ya que la Amantadina produce alteraciones neurológicas como confusión en pacientes de edad y nefrópatas, ya que se elimina por vía renal.

2. Zanamivir y oseltamivir Estas drogas son inhibidores de neuraminidasa y análogos de N-acetilneuramínico, que es un componente de las mucoproteínas de secreciones respiratorias. El virus puede penetrar a la superficie celular mediante la actividad de la enzima neuraminidasa. Así, estos inhibidores previenen la infección viral de Influenza A y B, disminuyendo también la liberación viral de las células infectadas.

La forma de administración puede ser oral o inhalatoria. Tiene muy pocos efectos adversos.

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Si se administran dentro de las primeras 48 horas, acortan los síntomas en 1-2 días. No se ha demostrado beneficio como profilaxis y la ventaja que tienen es que desarrollan menor resistencia viral que amantadina.

G. PREVENCIÓN

1. Vacunas En la respuesta inmune, los anticuerpos anti-hemaglutinina neutralizan la infectividad viral, en cambio, los anticuerpos anti-neuraminidasa modifican la severidad de la enfermedad. La vacuna tiene la capacidad de inducir una respuesta inmune del tipo anti- hemaglutinina.

La vacuna inactivada es segura. Induce inmunidad entre 60-90% de los pacientes, aunque la respuesta es menor en adultos mayores. Generalmente es bien tolerada, aunque esta contraindica en las personas alérgicas al huevo.

Se asoció a la ocurrencia del Síndrome de Guillain Barre durante el programa de inmunización en 1976 en Estados Unidos, pero estudios posteriores lo descartaron.

La vacuna está indicada en las personas de alto riesgo, es decir: mayores de 50 años, residentes de hogares, enfermos crónicos, portadores de enfermedades cardiopulmonares e inmunosupresión y embarazadas en tercer trimestre.

También deben vacunarse aquellas personas que puedan transmitir el virus como por ejemplo: personal de salud, empleados de hogares de ancianos y convivientes de personas de alto riesgo; basados en estudios que han demostrado disminuir la incidencia de infección viral, disminuir los días de enfermedad y disminuir días de ausencia laboral.

2. Drogas antivirales El uso de drogas antivirales como profilaxis primaria tiene entre 70-90% de efectividad en pacientes de alto riesgo no vacunados, inmunocomprometidos, con hipersensibilidad al huevo, hogares de reposo, personal de salud y pacientes hospitalizados en contacto con enfermos.

El tiempo de profilaxis no está claro, se recomienda administrar por 14 días aproximadamente y por lo menos 7 días desde el último caso (en pacientes hospitalizados, por ejemplo).

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VIII. ANTIBIÓTICOS

A. PENICILINAS Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, que inhiben la síntesis de la pared celular al unirse a las proteínas ligadoras de penicilina (PBP o PLP). La resistencia a este antibiótico está dada por la enzima beta-lactamasa o cambios en las proteínas ligadoras de penicilina (PBP ó PLP).

Existen distintos tipos de penicilina:

• Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V (oral). Infecciones estreptocócicas localizadas o sistémicas, neumocócicas, meningocócicas, y la sífilis en todas sus etapas. También es un antibiótico útil para el tratamiento de infecciones por gérmenes anaerobios, con excepción de Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.

• Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina. Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de este tipo de antibiótico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre. Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), endocarditis y disentería bacteriana.

• Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina. Activas sobre estafilococo y muchos gérmenes coagulasa negativos (ejemplo: estafilococo epidermidis). También estreptococos con excepción de enterococo. Útiles para todo tipo de infección por estafilococo por agentes no meticilin-resistente. Este tipo de antibióticos no tiene actividad contra bacilos gramnegativos.

• Carboxipenicilinas: Ticarcilina. Disponible en combinación con ácido clavulánico. Activa contra bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocáceas grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por gramnegativos, neumonías, pielonefritis e infección de partes blandas.

• Ureido penicilinas: Piperacilina. Disponible en combinación con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam).

1. Efectos adversos más frecuentes de la penicilina Reacción de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Penicilina G), neutropenia, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

B. CEFALOSPORINAS Son beta-lactámicos, bactericidas e inhiben la síntesis de la pared bacteriana.

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1. Cefalosporinas de primera generación Actúan frente a estreptococos (con excepción de enterococos), estafilococos coagulasa-positivos o coagulasa-negativos, bacilos gramnegativos. No actúan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-positivo, Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias.

Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta última de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel. La CEFAZOLINA también se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina y en profilaxis de cirugía cardiovascular, traumatológica, neuroquirúrgica y digestiva alta.

2. Cefalosporina de segunda generacion Disponibles: CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL también de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gramnegativos, incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. La CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitidis y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meníngeas.

3. Cefalosporinas de tercera generacion CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomónica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA sí tienen. Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos.

• CEFOTAXIMA: cefalosporina de vida media corta, y debe fraccionarse su dosis cada 6 a 8 horas.

• CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 horas), por lo que puede darse una vez al día, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por vía intramuscular.

• CEFOPERAZONA tiene excreción biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por vía renal. Este tipo de cefalosporina se usa en el tratamiento de infecciones graves, especialmente por bacilos gramnegativos.

• CEFTAZIDIMA se usa sólo o en combinación con amikacina para el tratamiento empírico de pacientes neutropénicos febriles.

• CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son cefalosporinas útiles para el tratamiento de neumonías extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana.

Efectos adversos de las cefalosporinas Los efectos adversos más frecuentes de las cefalosporinas son: reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con penicilina, y con baja reacción cruzada), alteración de pruebas hepáticas, colitis pseudomembranosa, prolongación de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA).

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C. VANCOMICINA Glicopéptido bactericida, que inhibe la síntesis de la pared celular, y es activo contra bacterias grampositivas, en particular en tratamiento contra estafilococo meticilin-resistente, y para otros grampositivos con resistencia a beta-lactámicos. Se excreta exclusivamente por vía renal y no se dializa, por lo que en pacientes a hemodiálisis crónica se le puede administrar una vez por semana. Los efectos adversos más importantes son: hipotensión, rash cervicofacial durante la administración, nefrotoxicidad y ototoxicidad.

D. AMINOGLICÓSIDOS Antibióticos bactericidas, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Se utilizan por vía tópica o sistémica. La absorción intestinal de los aminoglucósidos es mínima. Son activos contra bacilos gramnegativos. Tienen menor actividad contra grampositivos y nula sobre anaerobios.

Los más conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (sólo tratamiento antibiótico de la gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tópico).

Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonías nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, tuberculosis (estreptomicina) o atípicas (amikacina), en combinación con penicilina para endocarditis por enterococo.

Se excretan por vía renal y son nefrotóxicas. También producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis única cada 24 horas.

E. TETRACICLINAS Las tetraciclinas son agentes bacteriostáticos, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Son antibióticos de amplio espectro: activas contra grampositivos, anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae, vulnificus y parahemolíticus, y varias especies de Plasmodium. TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. Las tetraciclinas no deben usarse en embarazo ni en niños, porque producen alteraciones dentarias y óseas.

Se usan en el tratamiento antibiótico de infecciones respiratorias altas y también para el tratamiento de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria.

Efectos adversos de las tetraciclinas: intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente, hepatotoxicidad.

F. ERITROMICINA La eritromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos, bacteriostático, que actúa inhibiendo la síntesis al unirse al ribosoma. Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. Hay eritromicina de uso oral y parenteral.

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Se usa en tratamiento antibiótico de faringoamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a la penicilina, neumonía atípica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella.

Los efectos adversos más frecuentes de la eritromicina: intolerancia digestiva, y colestasia hepática si se utiliza estolato.

G. CLORANFENICOL El cloranfenicol es un antibiótico bacteriostático, que actúa inhibiendo la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Eficaz para infecciones por anaerobios como bacterioide, Haemofilus influenza, Estreptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella Typhi. Se usa cloranfenicol en casos de fiebre tifoidea, meningitis bacteriana (junto con penicilina), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intraabdominales, cutáneas y en Ginecología y Obstetricia (con penicilina y gentamicina).

Los efectos adversos más típicos son: aplasia medular y anemia sideroblástica.

H. LINCOMICINA Y CLINDAMICINA La lincomicina es un antibiótico activo contra grampositivos y la clindamicina tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo) estafilococo y la mayoría de las bacterias anaerobias. También frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium.

La lincomicina y la clindamicina se usan en el tratamiento de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinación con otros agentes. También para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infección por estreptococo grupo A y/o anaerobios.

Este tipo de antibióticos no atraviesan la barrera hematoencefálica.

También se puede usar lincomicina o clindamicina junto con otros agentes en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral o neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA, alérgicos a la sulfa.

El efecto adverso más frecuente de la clindamicina y la lincomicina es la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile.

I. METRONIDAZOL El metronidazol es un antibiótico con importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de acción es la disrupción del DNA. Tiene mayor efectividad contra cocos grampositivos anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. Buena absorción al darse por vía oral, también puede darse por instilación rectal. Existe metronidazol de uso parenteral y oral.

Se usa metronidazol principalmente en el tratamiento de infecciones intrabdominales y del sistema nervioso central (SNC) por anaerobios, en combinación con otros antibióticos como la

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penicilina. También en infecciones por Entamoeba histolítica, Giardia lamblia y Treponema vaginalis.

El metronidazol es el antibiótico de elección para el tratamiento de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por vía enteral.

Los efectos colaterales más frecuentes del metronidazol son: reacción de hipersensibilidad, gusto metálico, reacción tipo alcohol-disulfirán, encefalopatía, neuropatía y convulsiones.

J. SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM Las sulfonamidas y el trimetoprim son antibióticos bacteriostáticos. Que inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano. Ambos existen en combinación como trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), actuando secuencialmente en la síntesis de purinas.

Este tipo de antibióticos son activos contra Estreptococo. pneumoniae, Haemófilus influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes.

Las sulfonamidas y el trimetoprim se usan en el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. También es un tratamiento alternativo de la fiebre tifoidea

Es el tratamiento de elección para neumonía por Pneumocistis carinii (y probablemente también de Toxoplasmosis), en pacientes con serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

El efecto adverso más importante de las sulfonamidas y el trimetoprim es la reacción de hipersensibilidad cutánea (especialmente en pacientes con serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana o VIH). También puede verse depresión medular tras el uso de estos antibióticos, que se trata con adición de ácido folínico.

K. QUINOLONAS Las quinolonas son antibióticos bactericidas, que inhiben la DNA girasa.

El primer antibiótico del grupo de las quinolonas fue el ACIDO NALIDÍXICO, con actividad sobre bacterias gramnegativas (excepto Pseudomonas). Es débil, y genera rápidamente resistencia. Posteriormente, se desarrolló la FLUORQUINOLONA (flúor en posición 6), con más potencia y espectro, y la unión de un grupo piperacina en posición 7, que le dio actividad anti-pseudomona.

Dentro de las quinolonas, el CIPROFLOXACINO es el más conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo próstata) y tejido óseo. El ciprofloxacino es activo frente a la mayoría de gramnegativos y muchos grampositivos, aunque su efecto es casi nulo sobre Estreptococo pneumoniae. También es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydia, Mycoplasma y micobacterias atípicas. Esta quinolona se usa en el tratamiento de infecciones genitourinarias, gastrointestinales, neumonías por gramnegativos e infecciones osteoarticulares.

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La FLEROXACINA tiene vida media más larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tratamiento de infecciones genitourinarias, entérales, cutáneas, osteoarticulares, y profilaxis de peritonitis espontánea en cirróticos. Muy importante dentro de este grupo el NORFLOXACINO, antibiótico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas.

Los efectos adversos más frecuentes de las quinolonas son: reacciones cutáneas alérgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones.

L. NUEVAS CEFALOSPORINAS • Cefodizima: cefalosporina de tercera generación, de uso parenteral y espectro de acción

similar a cefotaxima y ceftriaxona, y se administra cada 24 horas. No es activa contra Pseudomonas, estafilococo meticilin-resistente, enterococo y Bacteroides spp. Se ha utilizado para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, urinarias y otras.

• Cefixima: cefalosporina de tercera generación, oral, con menor actividad sobre estafilococo, estreptococo, y sin actividad anti-pseudomona. Vida media de 3 horas, y se da cada 12 horas. Esta cefalosporina se usa en tratamiento de infecciones respiratorias, sinusales y genito-urinarias por agente susceptible.

• Cefalosporinas de cuarta generación. • Cefepime: la primera cefalosporina de uso parenteral de cuarta generación. El Cefepime

tiene actividad contra grampositivos equivalente a cefotaxima, y contra gramnegativos comparable a ceftazidima. Excelente penetración en bacterias gramnegativas y baja afinidad a beta-lactamasa lo que le confiere mayor resistencia a esta. La administración de Cefepime se realiza cada 12 horas. Esta cefalosporina es efectiva para tratamientos de neumonía, infecciones intraabdominales, urinarias, ginecológicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos.

M. CARBAPENEMS • Imipenem: antibiótico betalactámico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y

de amplio espectro. El Imipenem inhibe síntesis de la pared bacteriana mediante la proteína ligadora de penicilina (PBP). Su presentación es en combinación con cilastatina sódica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocáceas (cocos) grampositivos aerobias con excepción del estafilococo meticilino-resistente, cocáceas (cocos) gramnegativos, enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni Stenotrophomonas maltophila. El Imipenem se utiliza cada 6-8 horas (vida media de 1 hora). Es un antibiótico de segunda o tercera línea en el tratamiento de infecciones intraabdominales y neumonías nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infección por más de un agente. Cuando se identifica una Pseudomona aeruginosa, debe usarse asociado a otro antibiótico como la Amikacina. Los efectos adversos más frecuentes del Imipenem son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/día) y colitis pseudomembranosa.

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• Meropenem: es un antibiótico de la familia de los Carbapenems, con mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gramnegativos, pero menor actividad contra cocáceas (cocos) grampositivos, menor riesgo de convulsión y no requiere adición de Cilastatina.

N. AZTREONAM Antibiótico de la familia de los monobactams, y actúa sobre la proteína ligadora de penicilina 3 (PBP 3) de las gramnegativos aeróbicas, incluyendo Pseudomona aeruginosa. El Aztreonam no es activo contra Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophila. Este antibiótico se ha usado para el tratamiento de infecciones urinarias altas y bajas, de forma intra y extrahospitalaria.

O. BETA-LACTÁMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA Los antibióticos inhibidores de beta-lactamasa más conocidos son el ácido clavulánico y el sulbactam, a los que se ha incorporado Tazobactam.

• Amoxicilina/clavulánico: mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gramnegativas tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. Se usa para el tratamiento antibiótico de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutáneas.

• Ampicilina/sulbactam: existe de uso parenteral y oral; antibiótico de espectro similar al de amoxicilina/clavulánico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activo frente a bacterias anaerobias (con excepción de Clostridium difficile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa. Este antibiótico se usa para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas.

• Cefoperazona/sulbactam: mayor actividad frente a bacilos gramnegativos multirresistentes y también importante acción contra anaerobios. Se usa con éxito en el tratamiento de infecciones graves abdominales y respiratorias.

• Piperacilina/tazobactam: antibiótico de uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas grampositivas y negativas (incluyendo Pseudomonas). Se ha utilizado para el tratamiento de infecciones intra-abdominales, neumonías graves e infecciones de partes blandas.

P. TEICOPLANINA Glucopéptido de espectro similar a la Vancomicina (incluyendo actividad contra estafilococos meticilin-resistentes). Se da cada 24 horas y por vía intramuscular. Antibiótico usado en tratamiento ambulatorio de infecciones por estafilococo meticilin-resistente (endocarditis, neumonías e infecciones osteoarticulares.

Q. NUEVAS FLUORQUINOLONAS El antibiótico más potente sobre bacilos gramnegativos (especialmente Pseudomona aeruginosa) sigue siendo el ciprofloxacino. Ahora existen nuevos antibióticos con mejor actividad sobre

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Streptococus pyogenes, Streptococus pneumoniae, incluyendo aquellas cepas resistentes a Penicilina, y se da cada 24 horas, y que también mantienen su actividad contra bacilos gramnegativos y patógenos atípicos como Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dentro de estas nuevas fluorquinolonas las más conocidas son Levofloxacino, Trovofloxacino y Grepafloxacino. La de mayor actividad sobre anaerobios es el Trovofloxacino, pero también es la que posee más efectos adversos, especialmente mareos. Están indicadas en infecciones respiratorias altas y bajas, urogenitales y entéricas. Es una excelente monoterapia antibiótica para el tratamiento ambulatorio de neumonía de la comunidad.

R. MACRÓLIDOS • Claritromicina: antibiótico con mayor actividad frente a cocáceas (cocos) grampositivos

aerobias y Haemophilus influenzae que la eritromicina. También activo contra Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium Leprae y Toxoplasma. Se da cada 12 horas y es mejor tolerado que la eritromicina. Se usa en tratamiento antibiótico de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonías atípicas), micobacteriosis atípica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), etc.

• Azitromicina: macrólido con menor actividad que la eritromicina contra cocáceas (cocos) grampositivos, pero igual actividad contra otros agentes. Se da cada 24 horas, y en tratamientos antibióticos para infecciones respiratorias altas y bajas (3 días). Actualmente también se usa para la prevención de infecciones por MAC en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

• Roxitromicina: macrólido con menor espectro que la eritromicina, de mayor vida media, y por lo tanto se da cada 24 horas.

PARA SABER MÁS

Documental: Antibióticos revolución médica.

http://www.ver-documentales.net/antibioticos-revolucion-medica-cap-2/

ii -...

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