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SAILE ALMEIDA

VÍCTOR ÁLVAREZ

LUISANA ASUAJE

MANUEL BERNAL

ZULYMA BLANCO

MANUEL ESCALONA

FRECUENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIONADA CON

ALGUNOS FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS DE 1-5 AÑOS QUE

ACUDEN A LA CONSULTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL

AMBULATORIO URBANO TIPO I DE SANTA ROSA,

BARQUISIMETO-ESTADO LARA,

JUNIO-NOVIEMBRE DE 2006

BARQUISIMETO, NOVIEMBRE DE 2006

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SAILE ALMEIDA

VÍCTOR ÁLVAREZ

LUISANA ASUAJE

MANUEL BERNAL

ZULYMA BLANCO

MANUEL ESCALONA








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UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

MEDICINA INTEGRAL EN EL MEDIO URBANO







AUTORES: SAILE ALMEIDA

VICTOR ÁLVAREZ

LUISANA ASUAJE

MANUEL BERNAL

ZULYMA BLANCO

MANUEL ESCALONA

TUTORA: DRA. ZULEIMA ATACHO

ASESOR: DR. ÁNGEL VIDAL

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TUTORA ASESOR

DRA. ZULEIMA ATACHO DR. ÁNGEL VIDAL

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Autores: Almeida, Saile; Álvarez, Víctor; Asuaje, Luisana; Bernal, Manuel; Blanco,

Zulyma; Escalona, Manuel.

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TUTORA JURADO

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JURADO


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A la Divina Pastora,

Patrona del Pueblo de Santa Rosa,

quien nos acompanó durante esta jornada de

investigación y veló por su óptimo y cabal desarrollo.

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AGRADECIMIENTO

A la comunidad de Santa Rosa, por abrirnos sus puertas e incorporarnos como sus

miembros, y concedernos el privilegio de ser partícipes en el cuidado de su salud.

A nuestras familias, por ser piedra angular en todo momento y darnos su apoyo

incondicional y constante durante el desarrollo de esta investigación, sin ellos esta no

hubiese sido posible.

A nuestros docentes, por orientarnos y darnos siempre fuerzas ante las viscisitudes

de nuestra pasantía, además de ser siempre faro ante nuestras inquietudes.

Al personal del Ambulatorio, Laboratorio y Servicio de Imágenes por su voluntaria

colaboración y espíritu de servicio ante nuestras peticiones

. . . . . . . . . .

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Autores: Almeida, Saile; Álvarez, Víctor; Asuaje, Luisana; Bernal, Manuel; Blanco, Zulyma; Escalona, Manuel.

RESUMEN Con la finalidad de determinar la frecuencia de Infecciones Respiratorias relacionada con algunos factores de riesgo en niños de 1-5 años que acudieron a la consulta de atención integral en el Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa, en el período Junio-Noviembre de 2006, se realizó un estudio descriptivo transversal de prevalencia. Se evaluaron las circunstancias que rodean este problema (edad, género, Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), exclusividad y duración de la Lactancia Materna, estado nutricional, hábito tabáquico de los cohabitantes y antecedentes personales y familiares de Alergia). Del total de pacientes que consultaron (275), se encontró una frecuencia de IRA de 93 (33,82%); aplicándosele intrumento a 60 de ellos cuyos representantes dieron consentimiento informado; siendo las edades más afectadas 1 y 5 años (39,29% y 38,18% respectivamente); con frecuencia uniforme entre los géneros (Femenino 33,58% y Masculino 34,04%); predominando como diagnósticos: Rinofaringitis (68,85%) y Bronconeumonía (9,84%). Según el NBI, 86,67% presentaba algún grado de pobreza, con indicador más común el hacinamiento; 65% cumplió la lactancia materna exclusiva (LME) y 35 % no; y tomando en cuenta la duración de la lactancia materna, 56,67% la recibió por más de 12 meses; el estado nutricional fue Normal (61,67 %) y Desnutrido (21,66 %); 56,67% de los pacientes presentaron estado de fumador pasivo y, 86,67% presentaba antecedentes de alergia (53,34% simultáneamente en el paciente y familiares). Este estudio sirve como material informativo para inferir la magnitud del problema y al establecer los factores de riesgo relacionados con las IRA permite la elaboración de medidas preventivas, y, sirve como base para estudios futuros permitiendo establecer relaciones directas entre estos factores y la patología que predisponen. Palabras clave: Infección Respiratoria, Factores de Riesgo, Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), Lactancia Materna, estado nutricional, hábito tabáquico, Alergia.

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ÍNDICE

AGRADECIMIENTO viii

RESUMEN ix

I. INTRODUCCIÓN 11

II. METODOLOGÍA 30

III. RESULTADOS 34

IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 44

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49

ANEXOS 56

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11

I. INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un complejo grupo de

procesos infecciosos del aparato respiratorio ocasionados por agentes virales o bacterianos,

de menos de 15 días de evolución, caracterizados por la presencia de uno o más de los

siguientes síntomas: tos, dificultad para respirar, fiebre, rinorrea, otalgia, otorrea,

odinofagia, sibilancias y estridor 1. En general las enfermedades respiratorias son

clasificadas desde el punto de vista anatómico en superiores e inferiores; en base a esto

están conformadas por las siguientes entidades clínicas: rinofaringitis, sinusitis,

faringoamigdalitis, otitis media y adenoiditis en las vías aéreas superiores; y neumonía,

bronconeumonía, bronquitis y bronquiolitis en las vías aéreas inferiores 2. Estas entidades

en conjunto constituyen uno de los principales motivos de consulta en los diferentes niveles

de atención en salud y se estima que en promedio, un niño en un área urbana tiene de cinco

a ocho episodios de infección respiratoria aguda (IRA) anualmente, con una duración

promedio de siete a nueve días 3.

Las enfermedades infecciosas en general son una de las principales causas del

morbi-mortalidad en el mundo en desarrollo; y dentro de estas las Infecciones Respiratorias

Agudas se han desplazado en forma ascendente en las estadísticas hasta llegar a

conformarse como la primera causa de enfermedad y fallecimiento en esta población a

nivel mundial según la OMS, con una distribución mundial en la que en incidencia

predominan África y América Central, seguidas por América del Sur y Asia 4.

En América, de acuerdo a los datos de la OPS/OMS 5, se dispone de poca

información sobre incidencia y prevalencia de las distintas enfermedades respiratorias que

componen el grupo de las IRA. Paradójicamente, en los 37 países de la Región, todos

coinciden en que la causa principal de consulta externa pediátrica está representada por las

IRA.

11

12

Cada año, alrededor de 150.000 niños menores de 5 años de los países de América

mueren por neumonía, la cual es responsable del 80 al 90% de las muertes totales por IRA;

estas representan en muchos países de la región una de las principales causas de

hospitalización, incluyendo también la bronquitis, bronquiolitis y otras afecciones del

aparato respiratorio, y aún cuando no existe información cuantitativa en la zona de América

algunas infecciones agudas de las vías aéreas superiores, como otitis y faringitis

estreptocócica son causantes de secuelas graves en los niños, tales como hipoacusia y

sordera, y en menor medida cardiopatía reumática; así mismo estas afecciones son la

principal causa de consulta de niños menores de 5 años a los servicios de salud del primer

nivel de atención, principalmente en los meses de invierno, alcanzando entre un 40 a 60%

de las consultas del grupo a los servicios de salud 3.

Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se registran más de 13

millones de defunciones y casi un tercio (24%) de la carga de morbilidad mundial se debe a

la exposición a riesgos ambientales evitables, gran parte de estos mediante intervenciones

bien orientadas dirigidas básicamente por el personal de salud 5. Para la consecución de

estos objetivos, los paradigmas de la medicina actual se orientan hacia la prevención,

convirtiendo así a la atención primaria en la ejecutora de medidas planificadas desde el

nivel central y a su vez en la encargada de la recolección y análisis de la información sobre

la realidad de salud de cada localidad.

Mediante estas estrategias de seguimiento y control, se ha podido analizar a grupos

poblacionales específicos encontrándose que más de 15 millones de muertes ocurren

anualmente en niños menores de cinco años; el 97% en países denominados en vías de

desarrollo; y más del 33% de la morbilidad de esta población se debe a la exposición a

condiciones del ambiente 6.

Considerando los hallazgos estadísticos encontrados; una revisión bibliográfica de

la literatura médica de las últimas dos décadas lleva a concluir que a pesar de los avances

logrados en el conocimiento de la epidemiología de las Infecciones Respiratorias Agudas

12

13

(IRA), existen todavía una serie de interrogantes que abarcan la asociación de factores de

riesgo, como el fumar tabaco activa o pasivamente, las características de la vivienda, el

hacinamiento, la ausencia de la práctica natural del amamantamiento, el estado nutricional,

las inmunizaciones recibidas y la historia de otras patologías del aparato respiratorio, entre

otros; que se constituyen en finalidad prioritaria de investigación en el nivel de atención

primario de salud.

Es así como a nivel internacional se encuentran artículos que involucran frecuencia

y distribución por edad y género de las IRA; así como también hipótesis confirmadas de

asociaciones directas e indirectas entre factores ambientales, demográficos,

socioeconómicos y nutricionales con el padecimiento de estas patologías.

En la República Dominicana en 1983 se estudiaron las características clínicas de

1.012 niños con IRA de las vías aéreas superiores en una población semirural,

puntualizando características epidemiológicas, destacándose la proporción elevada (46%)

que éstas representan en la demanda de atención médica; y que sobrepasan a las afecciones

digestivas (26%). Pimentel y Cols. enfatizan su presentación estadísticamente significativa

(p<0.001) en lactantes y menores de 5 años, no encontrándose diferencia en relación al

sexo. Además, puntualizaron el papel de la contaminación ambiental doméstica, con

mención especial al tabaquismo familiar agravado por la promiscuidad y la exigüidad de

las habitaciones como factores coadyuvantes a estas infecciones 7.

En el Hospital de Belén en Trujillo-Perú, Aguilar y Cols. estudiaron 1.193 niños de

0 a 14 años de edad, admitidos a la consulta externa entre Enero y Diciembre de 1985. Para

determinar la incidencia, definir grupos de alto riesgo e identificar factores determinantes

de las IRA, se seleccionó aleatoriamente 624 pacientes de la consulta externa y 569 de la

unidad de emergencia, sin tomar en cuenta el motivo de la consulta. Se excluyeron los

niños con síntomas respiratorios debidos a sarampión, tos ferina, tuberculosis, varicela,

rubéola, difteria, cuerpo extraño y asma. Los resultados demostraron 583 casos de IRA por

1.000 pacientes de consulta externa. Los grupos vulnerables fueron los menores de 5 años

13

14

(81,5%), el sexo masculino (55,3%), y los procedentes de áreas urbanas (45,3%) y

suburbanas (43,5%). Por otra parte, la frecuencia de IRA fue de 68,1% en el invierno;

resultaron 57,9% de niños bien nutridos y 60,3% de desnutridos del primer grado, aunque

la desnutrición estuvo asociada en 30,9% de niños con IRA. La incidencia fue significativa

en presencia de hacinamiento mayor de dos personas por dormitorio (67,7%); con

tabaquismo de los padres (62,1%); y con el uso de leña (68,7%) y de kerosene (60,9%). A

partir de estos hallazgos, puede inferirse que las IRA son la causa principal de consulta

externa pediátrica, y que los niños menores de 5 años, los individuos del sexo masculino y

los procedentes de áreas urbanas y suburbanas son los grupos más susceptibles. El invierno

y el hacinamiento en dormitorios se encontraron entre los factores predisponentes de las

IRA, mientras el tabaquismo en los padres y los combustibles domésticos, la leña y el

kerosene, son factores etiológicos determinantes 8.

En Colombia, se realizó un estudio de casos y controles en el Hospital Infantil de

Medellín en 1985 para establecer la asociación entre factores como bajo peso al nacer,

desnutrición, hacinamiento, hábito de fumar en la madre y privación de la lactancia

materna, en relación con IRA grave en menores de 5 años. Se encontró que existía

asociación entre cada uno de los factores de riesgo con las IRA, siendo importante destacar

la protección de la lactancia materna por un período igual o mayor a 4 meses y el efecto

negativo del hábito de fumar en la madre, principalmente durante el primer año de vida y

cuando la cantidad consumida es mayor de cinco cigarrillos al día 9.

En un estudio de casos y controles sobre factores de riesgo para la neumonía en

niños menores de dos años, en la Región Metropolitana de Fortaleza, Ceará, en Brasil

realizado entre Julio de 1989 y Junio de 1990, los factores de riesgo de mayor magnitud

para IRA fueron el peso al nacer < 2.000 g; los déficits altura-edad, peso-altura y peso-

edad, la ausencia de lactancia materna, madre con un elevado número de gestaciones

anteriores, madre trabajando fuera del domicilio, asistencia a una guardería, hospitalización

anterior por neumonía y/o sibilancia y aglomeración en el domicilio. También se encontró

14

15

que la vacunación completa para la edad y la edad materna mayor o igual a 35 años fueron

identificados como factores de protección 10.

Con el propósito de contribuir a reformular el rol del hospital como parte integrante

de la red de servicios de atención pediátrica en Uruguay se realizó un estudio en la Clínica

Pediátrica «A» del Centro Hospitalario Pereira-Rossell, que abarcó el quinquenio 1991-

1995. Se analizaron algunas características de la población asistida, se identificaron las

enfermedades más frecuentes que motivaron la internación y se evaluó la producción y el

rendimiento del servicio. Como fuente de datos se utilizaron los formularios de epicrisis y

como marco de referencia el hecho de que del total de niños del país, 55% son usuarios de

servicios públicos de atención médica de los cuales un 42% pertenece a hogares con

necesidades básicas insatisfechas. En el caso particular de Montevideo, 4 de cada 10

niños habitan en hogares con dichas características. De los 8.478 egresos, 47% eran

menores de 1 año. Se detectaron fallas en el primer nivel de atención: fracaso de la

lactancia natural, alteraciones nutricionales, mala cobertura de vacunación, más

evidentes en los menores de 2 años. En cuanto a causas de hospitalización las

enfermedades respiratorias ocuparon el primer lugar en todas las edades,

destacándose la problemática psico-social como segunda causa en los adolescentes 11.

En un estudio prospectivo realizado por la Universidad de São Paulo, Brasil en el

año 1995 se encontró que 40% presentaron episodios de IRA. El diagnóstico más frecuente

fue el de rinofaringitis aguda, seguido por los de otitis media y faringoamigdalitis. La

sinusitis, la neumonía y la traqueobronquitis fueron observadas menos frecuentemente. Los

factores de riesgo observados con mayor frecuencia fueron antecedente de un primer

episodio de IRA en el primer año de vida, el tabaquismo pasivo y la asistencia a

guarderías. Este estudio destaca la importancia de las IRA, por su frecuencia, en la atención

pediátrica, no sólo en unidades de urgencia sino también en unidades básicas de salud. Esto

justifica la necesidad de preparar al personal que actúa en este nivel de asistencia para

afrontar correctamente este tipo de problemas de salud, incluso en lo que concierne a los

15

16

aspectos relativos a la educación y a las orientaciones suministradas a los pacientes y a sus

familiares 12.

En 1996, en el Distrito de Tripura Occidental, India; fue realizado un estudio

epidemiológico para determinar la incidencia, causas, factores de riesgo, morbilidad y

mortalidad asociadas a Infecciones Respiratorias Agudas y el impacto del manejo

individualizado de pacientes menores de 5 años. La muestra fue de 800 niños de 0-5 años

de las áreas rurales y urbanas del Distrito de Tripura Occidental, India. Se determinó que el

número de episodios de IRA por niño era mayor en áreas urbanas (23%) que rurales

(17,65%). Los porcentajes de desnutrición fueron de 54% en el área urbana y 65% en la

rural; teniendo estos niños mayor desarrollo de infecciones respiratorias con un riesgo

relativo para neumonía de 2,3. La mayoría de los pacientes estaban inmunizados con DPT y

en ausencia de esta se presentó un riesgo relativo de 2.7 para neumonía. La contaminación

del aire se relacionó con asma bronquial y neumonía. La lactancia materna tuvo un rol

protector en lo referente a neumonía y enfermedad severa. El grupo de bajo nivel socio-

económico presento mayor riesgo de presentar episodios de IRA, disminuyendo este

proporcionalmente al aumento del ingreso per capita. El tratamiento antibiótico específico

aunado a la educación sobre la enfermedad a los padres y el grupo familiar favorecieron la

disminución de la mortalidad por IRA 13.

Para conocer las causas y frecuencia de las enfermedades respiratorias agudas

(ERA) durante los primeros 18 meses de vida en una población chilena, López y Cols. en

1997; tomaron una cohorte de 437 niños nacidos sanos y analizaron información de los

controles médicos así como de entrevistas a las madres al incorporar a los niños en el

estudio y a los 6, 12 y 18 meses del seguimiento. Las ERA constituyeron 67% de los 3762

episodios de enfermedad registrados en los niños durante el período de 18 meses, 1384

(55%) de las vías altas y 1144 (45%) de las bajas. La tasa total de enfermedades

respiratorias agudas fue de 33 episodios por 100 meses-niño de observación. Se encontró

una asociación estadísticamente significativa entre la ERA alta (2 episodios) y la

escolaridad de la madre (< 8 años), antecedentes familiares de atopia y viviendas en

16

17

malas condiciones. La ERA baja (4 episodios) se asoció significativamente con esos

factores y además con la existencia de uno o más hermanos, haber nacido en un mes frío,

haber recibido lactancia materna menos de 4 meses y pertenecer a un bajo estrato

socioeconómico 14.

En México, publicado en 1998, se realizó un estudio de casos y controles, con una

población de 210 niños cuya edad varió de un día a cuatro años. Se formaron dos grupos:

Grupo I de casos, 70 niños con diagnóstico de infección respiratoria aguda y Grupo II de

controles con 70 niños sanos. Se registraron como posibles factores de riesgo: edad, uso de

lactancia no materna, bajo peso al nacer, hábito de fumar en los convivientes, presencia

de hacinamiento, de enfermedad de base y de desnutrición proteico-energética. Como

resultado se encontró que en el grupo I hubo 44.2% de niños menores de cinco años; bajo

peso al nacer con un riesgo relativo de 25,040, de lactancia no materna con 16,105; hábito

de fumar en los convivientes con 10,231 y presencia de hacinamiento, desnutrición

proteico-energética y enfermedad de base con 5,083, 8,479 y 4,141, respectivamente, que

representaron verdaderos factores de riesgo del padecimiento en estudio 15.

En el texto del AIEPI de Infecciones Respiratorias en Niños; Cesar Victora realizó

una revisión de estudios que presentaban información sobre los factores de riesgo que

consideró esenciales para encaminar las estrategias preventivas de las Infecciones

Respiratorias Bajas (IRAB), en este planteó que los factores de riesgo demográficos

(edad y sexo), pueden ser importantes para definir grupos de alto riesgo pero no pueden

cambiarse mediante programas de salud pública; a su vez, los factores socioeconómicos

representan los determinantes máximos de la mayor proporción que constituyen las IRA

graves; pero las intervenciones contra factores tales como el bajo ingreso familiar o los

niveles bajos de educación, caen fuera del alcance del sector salud. Por el contrario, los

factores ambientales (humo ambiental por tabaco, contaminación del aire y

hacinamiento) están claramente asociados con la morbilidad respiratoria entre los niños

pequeños, aunque algunos de estos factores pueden interaccionar entre sí con respecto a sus

efectos sobre las IRAB. El enfriamiento y la humedad por otra parte, no se han establecido

17

18

como determinantes independientes de las infecciones respiratorias. A este nivel, las

posibles intervenciones del sector salud para reducir la morbilidad y la mortalidad

respiratorias incluyen el control de la contaminación atmosférica, las creación y soporte de

campañas contra el tabaco y el mejoramiento de las estufas que utilizan residuos orgánicos,

así como el control anticonceptivo para permitir el espaciamiento entre nacimientos y el

mejoramiento de las condiciones de la vivienda para reducir el hacinamiento. Con respecto

a los factores nutricionales (Bajo Peso al Nacer (BPN), desnutrición y privación de

lactancia materna) constituyen factores de riesgo independientes, mientras que la

suplementación con vitamina A no parece tener un efecto determinado sobre las IRAB. El

autor afirma que una revisión reciente de la Organización Mundial de la Salud ha concluido

que en América Latina y el Caribe las intervenciones contra el BPN y la privación de la

lactancia materna parecen tener impactos potenciales similares sobre la mortalidad por

neumonía, mientras que el mejoramiento del estado nutricional tendría un efecto menor. La

relación costo-efectividad de la promoción de la lactancia materna puede rendir

probablemente resultados mayores que las campañas contra el BPN o la desnutrición.

Concluye, que se necesitan más investigaciones para establecer la relación costo-

efectividad de las intervenciones posibles, tomando en cuenta a la vez sus múltiples

beneficios 16.

En Cuba, en la población de la Yaba, en el policlínico del Este de Camaguey se

realizó un estudio analítico, retrospectivo de casos y controles, con el objetivo de conocer

algunos factores de riesgo de Infecciones Respiratorias Agudas en menores de 5 años.

Su universo fue 90 niños que padecieron infecciones respiratorias agudas durante este

período y la fuente de obtención de datos fue la historia clínica familiar e individual y la

aplicación de una encuesta que incluyó las variables: lactancia materna, desnutrición,

enfermedades asociadas, fumador pasivo, hacinamiento. Publicado en el año 2000;

concluyó que en el grupo control un 95,5% presentó lactancia materna inadecuada, 72,2%

desnutrición, 77,7% enfermedad parasitaria como enfermedad asociada, 84,4 % como

fumador pasivo y el 60% hacinamiento, por lo que estos se comportaron como factores de

riesgo 17.

18

19

Bosken y Cols. publicaron en el año 2000 un estudio prospectivo realizado en

Alburquerque, Nuevo México, Estados Unidos; que planteaba la hipótesis de que los

antecedentes alérgicos de los progenitores estarían asociados a un incremento de la

frecuencia de infecciones respiratorias así como de episodios de sibilancia durante las

mismas. Incluyeron 1193 pacientes menores de 18 meses de edad realizando un monitoreo

telefónico cada 2 semanas para documentar todos los eventos respiratorios. El promedio

máximo de eventos fue de 10.6 eventos por lactante por año en el grupo entre 7-9 meses

siendo menor en edades superiores. Se realizó un instrumento que incluyó variables

demográficas, lactancia materna, mes en el que enfermó, número de parientes con los

que vive y uso de un centro de cuidado diario que mostraron un incremento de la

frecuencia de enfermedad en los mayores de 7 meses quienes tenían antecedentes de asma

en sus progenitores (OR = 1.24, CI = 1.09-1.41) o de atopia (OR = 1.14, CI = 1.03-1.26).

Concluyeron que de todas las infecciones respiratorias, en su mayoría representadas por

infecciones virales, el riesgo se encuentra incrementado en pacientes con antecedentes

asmáticos o alérgicos de los progenitores y que la sibilancia predomina en los primeros 18.

Kabra y Cols, en 2001, presentaron un estudio de casos y controles realizado en

Nueva Delhi, India cuyo propósito era identificar factores de riesgo modificables de

Infecciones Agudas del Tracto Respiratorio Inferior (IATRI), ya que representa en esta

entidad la principal causa de muerte en menores de 5 años. Utilizaron para identificar los

casos la definición de caso de IATRI severa de la OMS y como controles pacientes sanos

que acudieron al servicio de pediatría para inmunizaciones durante el período de estudio;

un total de 512 niños (201 y 311 respectivamente). Un análisis retrospectivo encontró que

la ausencia de lactancia materna exclusiva (OR: 1.64; 95% CI: 1.23–2.17); infección

respiratoria superior en la madre (OR: 6.53; 95% CI: 2.73–15.63); infección respiratoria

superior en familiares (OR: 24; 95% CI: 7.8–74.4); desnutrición severa (OR: 1.85; 95%

CI: 1.14–3.0); uso de otro combustible distinto al gas para cocinar (OR: 2.5; 95% CI: 1.51–

4.16); esquema de inmunización incompleto (OR: 2.85; 95% CI 1.59–5.0) y antecedentes

familiares de infecciones del tracto respiratorio inferior (OR 5.15, 95% CI 3.0–8.8)

contribuyeron significativamente en la presencia de IATRI. El sexo del niño, edad de los

19

20

padres, nivel educativo de los padres, anemia, ingesta calórica inadecuada y tipo de

vivienda fueron documentados como no significativos 19.

En el Policlínico Docente “Vedado”, Ciudad de la Habana, Cuba; Tomé y Cols.

evaluaron las Infecciones Respiratorias Agudas como problema de salud; describiendo la

relación que existe entre la aparición de IRA y algunos factores de riesgo como: peso al

nacer, tipo de lactancia, estado nutricional y edad del niño y la madre. Encuestaron a

todos los niños menores de 2 años que nacieron entre Enero 2001 y Diciembre 2002 (n=

67), de ellos 58 acudieron a consulta con IRA; además se entrevistaron 44 niños menores

de 2 años que no consultaron por este motivo. Los resultados indicaron que los factores de

riesgo que se relacionan directamente con estas enfermedades son el tipo de lactancia

materna y el peso al nacer. Se concluye que en su población la aparición de Infecciones

Respiratorias Agudas se relaciona directamente con el peso al nacer, la edad del niño y el

tipo de lactancia recibida, y de manera indirecta con el estado nutricional del niño y la

edad de la madre 20.

En 2004, Castellanos y Cols., Especialistas de Primer Grado en Pediatría,

publicaron un estudio descriptivo, prospectivo, de carácter epidemiológico, para identificar

factores predisponentes de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en menores de 15

años, ingresados por esa causa en el Hospital Pediátrico “General Milanés”, en Báyamo,

Granma, durante Enero 2002- Enero 2004. Con un universo de 1024 niños hospitalizados

por IRA en ese período y una muestra aleatoria simple de 600; mediante revisión de

historias clínicas se estudiaron las variables: edad, sexo, procedencia, estado nutricional,

tipo de lactancia hasta el 4to. mes, hábito de fumar de los progenitores, índice de

hacinamiento y condiciones de la vivienda. Se relacionaron estas variables con la

presencia de infecciones respiratorias en los niños. Se utilizaron medidas de estadística

descriptiva. Las IRA fueron más frecuentes en los niños menores de 5 años y mostraron

porcentajes similares en el subgrupo de 0-1 año y de 1-4 años (35,6 % y 36,6 %)

respectivamente, masculinos (51,3%), de procedencia rural (55%), desnutridos (37%) y

que no habían recibido lactancia materna exclusiva hasta el 4to mes (64,5%). Un alto

20

21

porcentaje de niños fueron clasificados como “fumadores pasivos” (65,4%). Las

deficientes condiciones de la vivienda (regulares = 232 (28,8 %) y malas = 196 (32,6 %)) y

el hacinamiento (54,4 %) 21.

En Canadá, en la población infantil de Inuit, Región Baffin, Nunavut; Kovesi y

Cols, llevaron a cabo un estudio surgido de la necesidad de dilucidar las causas de las altas

tasas de infecciones del tracto respiratorio inferior en esa localidad. Se realizó un estudio

epidemiológico para conocer la calidad del aire dentro de la vivienda, el estado de salud

respiratorio e identificar y clasificar los factores de riesgo para infección del tracto

respiratorio inferior. Seleccionaron 20 hogares en la comunidad de Cape Dorset donde

habitaban niños menores de 2 años; realizando una inspección estructurada de la vivienda,

una medición de los parámetros de calidad del aire y se aplicó un cuestionario sobre salud

respiratoria. Un 25% de los niños estuvieron alguna vez hospitalizados por enfermedad

pulmonar. Las viviendas eran bastante pequeñas con una media de 6 habitantes por hogar;

41% de las mismas tenían una tasa de aire natural de <0.35; la concentración de NO2 era de

rango aceptable. Existían fumadores en al menos 90% de los grupos familiares y las

concentraciones de nicotina excedían 1.5_μg/m3 en un 25% de las viviendas. Se

encontraron partículas relacionadas directamente a nicotina y no a las concentraciones de

NO2, lo que sugiere que la fuente principal de las mismas es el humo del cigarrillo. Los

hallazgos sobre hongos y esporas no fueron significativos. Los potenciales factores de

riesgo identificados para contaminación del aire e infecciones del tracto respiratorio inferior

de etiología viral en los infantes fueron observados en este estudio incluyendo mala

ventilación y exposición al humo del cigarrillo 22.

En Estados Unidos de América, Chantry y Cols presentaron en 2006 un estudio

basado en la recomendación de la Academia Americana de Pediatría de mantener la

lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida; que al ser

comparada con un período de sólo 4 meses se ha demostrado que mejora la protección

contra infecciones del tracto gastrointestinal mas no del respiratorio. El objetivo del estudio

fue confirmar si la lactancia materna exclusiva por 6 o más meses, comparada con los 4 a

21

22

menos de 6 meses provee mayor protección en cuanto a infecciones del tracto respiratorio.

Se realizo un análisis secundario de los datos del III Sondeo Nacional de Salud y Nutrición,

un estudio trans-seccional realizado por hogares de 1988 a 1994. La información de 2277

niños de 6-24 meses que se dividieron en 5 grupos de acuerdo a la lactancia materna

recibida fue analizada en forma retrospectiva con el programa SUDAAN. Como resultados

se presentaron que los infantes que recibieron lactancia materna exclusiva de 4-6 meses

(n=223) presentaron un riesgo mayor de neumonía que aquellos que fueron lactados de

forma exclusiva por mas de 6 meses (n=136), (6.5% y 1.6% respectivamente). No hubo

diferencias estadísticamente significativas en cuanto a 3 o más episodios de resfriado

común o síndrome viral (45% y 41%), sibilancias (23% y 24%), o 3 o más episodios de

otitis media (27% y 20%). Realizado el ajuste a variables demográficas, cuidado del infante

y exposición al humo del cigarrillo se reveló un riesgo incrementado tanto para neumonía

(odds ratio [OR]: 4.27; Intervalo de confianza: 95% [CI]: 1.27-14.35) como para 3 o más

episodios de otitis media (OR: 1.95; 95% CI: 1.06-3.59) en aquellos que recibieron

lactancia materna exclusiva de 4-6 meses que en aquellos que fueron lactados por más de 6

meses. Se concluye que la lactancia materna exclusiva por 6 o más meses protege contra

infecciones del tracto respiratorio incluyendo neumonía y otitis media recurrente 23.

Kristensen y Olsen en representación del Hospital Universitario de Skejby y el

Hospital de Viborg, presentaron en 2006 un estudio de cohorte con 571 niños a los que se

les realizó un seguimiento del nacimiento al año de edad. Fueron monitorizados en lo

respetivo a síntomas de IRA con visitas regulares a su hogar en la ciudad de bajos recursos

económicos de Soweto, Sudáfrica, en la que se estima habitan 45000 niños menores de 2

años. Se estudiaron como variables el peso al nacer, lactancia materna, género,

hacinamiento, estado de fumador pasivo, contaminación dentro del hogar y facilidades

sanitarias. Como resultado, 489 episodios de tos o tos con descarga nasal fueron

reportados. Sólo el nivel educativo del padre y el número de habitantes en la vivienda

permanecieron como significantes en el análisis. La incidencia de IRA severa fue menor en

los infantes que recibieron lactancia materna. Concluyeron que el estudio daba soporte a las

observaciones previas que sugerían que el hacinamiento y las condiciones de vida

22

23

comunales son determinantes importantes de IRA. La lactancia materna pareció proteger en

contra de IRA severa. La falta de asociación bien descrita en cuanto a factores de riesgo

tales como bajo nivel educativo de la madre, género y estado de fumador pasivo pudo

deberse a un déficit estadístico en la población 24.

A nivel nacional, se presenta de igual forma una incógnita a resolver en cuanto a la

determinación de los factores de riesgo más significativos para el padecimiento de

Infecciones Respiratorias Agudas; sin embargo se han encontrado una serie de estudios

donde se toma en cuenta las IRA como patologías que encabezan las estadísticas de

morbilidad, sobretodo en edad pediátrica y que a su vez relacionan estos procesos con

situaciones consideradas en mayor medida como predisponentes de las patologías más

comunes que aquejan a los países en vías de desarrollo, entre las que se encuentran el

estado socioeconómico, hacinamiento, cumplimiento de la lactancia materna y el

estado nutricional sin olvidar los factores de riesgo de tipo demográfico.

En Venezuela; y con la finalidad de determinar si el Programa de Control de

Infección Respiratoria Aguda en niños menores de 5 años era aplicable en un hospital de

tercer nivel, Urbano G. y Labrador M. realizaron un estudio comparativo en las áreas de

Emergencia y Triaje del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira en 1989. Se

incluyeron 2 grupos de pacientes (56 niños: control y 60 niños: experimental). El grupo

control (IRA I) fue tratado a libre arbitrio, mientras que el experimental se manejó según

pautas, previa capacitación de los médicos. Se evidenció predominio de menores de 2 años;

sexo masculino. La tos, secreción nasal y garganta roja representaron el 91,25% de las

manifestaciones clínicas. Por patologías: resfriado común (47,79%), amigdalitis (30,22%),

neumonía (7,1 %). Se concluye que la aplicación del Programa de Atención Simplificada

de la IRA es factible en las consultas de los hospitales de tercer nivel 25.

En una investigación de Guillarte y Cols. llevada a cabo en el servicio de

Emergencia del Hospital de la Universidad de los Andes en Mérida, Venezuela en el año

1996 con lactantes menores de 6 meses y diagnóstico clínico de IRA del tracto inferior, se

23

24

comprobó que hasta en un 43,7% de estos pacientes se encontraban títulos positivos de IgM

(según inmunofluorescencia indirecta) de Chlamydia trachomatis, evidenciando la

importancia de esta bacteria en la etiología de IRA en menores de un año 26.

Díaz y Tesorero, en su investigación del año 2000, plantearon como objetivo el

determinar la efectividad del programa IRA en la incidencia de niños con enfermedades

respiratorias en el Municipio Zamora, Estado Aragua. Con un diseño no experimental, de

campo y descriptivo se tomó una población constituida por 4 Ambulatorios rurales y

urbanos, obteniéndose información a través de un instrumento de recolección de datos tipo

encuesta; identificándose como Factores de Riesgo que pudieran estar influyendo en los

reincidencia de niños con IRA los siguientes: el esquema de inmunizaciones, crecimiento y

desarrollo, lactancia materna, y hacinamiento, pero se observan factores no concluyentes

tales como la alimentación, la disposición de la basura, sustancias químicas, y la ausencia

de Prevención Primaria en salud. Al final los datos permitieron establecer que el Programa

de Infecciones Respiratorias Agudas no es efectivo en la disminución morbilidad de

enfermedades respiratorias en niños menores de cinco años en esa localidad 27.

De Abreu y Cols. publicaron en el año 2001 en una investigación que tenía como

objetivo estimar la prevalencia de deficiencia de vitamina A en niños con desnutrición

moderada, y utilizando una muestra de 124 niños menores de 10 años de edad atendidos

en el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano, Caracas encontró una relación

significativa (p<0,05) entre catarro común y neumonía con baja concentración de retinol

plasmático 28.

Una investigación realizada entre los años 2001 y 2002 en niños con edades entre

0 y 11 años que acudieron a la emergencia pediátrica del Servicio Autónomo “Hospital

Antonio Patricio de Alcalá”, Cumaná, Estado Sucre, analizó muestras de niños con

infecciones del tracto respiratorio y demostró una mayor frecuencia de infecciones a nivel

del tracto respiratorio superior (75,00%). Identificó como principal causa de consulta

médica la faringitis (43,00%), seguida por otitis (32,00%) y neumonías (25,00%). Hubo un

24

25

62,00% de muestras positivas para cultivo bacteriológico siendo el más frecuentemente

aislado en el tracto respiratorio superior al Streptococcus ß-hemolítico del grupo A

(24,49%) seguido del Staphylococcus aureus (16,32%). En el tracto respiratorio inferior

Klebsiella pneumoniae (10,20%) 29.

También en 2002 bajo la autoría de Amaya y Cols., se realizó un estudio transversal

para estimar la prevalencia de deficiencia de vitamina A (DVA) y desnutrición proteico-

energética en una población infantil (24 a 85 meses) de tres barrios marginales urbanos de

Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela (n=173); y de una zona rural (n=34) vecina a

Maracaibo, por medio del análisis del retinol sérico y mediciones antropométricas,

aplicando puntuación Z a los indicadores Talla//Edad (ZT//E); Peso//Edad (ZP//E) y

Peso//Talla (ZP//T), comparando con valores de referencia del National Center for Health

Statistics-Organización Mundial de la Salud. La condición socio-económica marginal se

confirmó aplicando el método de Graffar modificado. La evaluación antropométrica reveló

que el 27,4% de los niños sufrían de desnutrición (puntuación Z = -2 a > -3 DE),

presentando el 15,4%, detención del crecimiento, el 9,6% déficit de peso y el 2,6%

consunción o desnutrición proteico-energética aguda. No se detectó desnutrición severa ni

sobrepeso 30.

A nivel regional, el área de la investigación médica ha considerado en edad

pediátrica no sólo las IRA y otras patologías respiratorias, sino también dermatológicas y

gastrointestinales; así como sus factores de riesgo de índole socioeconómico, la lactancia

materna, el hábito tabáquico de los convivientes y los antecedentes de alergia.

Los estudios remontan a 1983, con la investigación presentada por Bravo y Cols.;

en la cual determinaron la Incidencia de Enfermedades Respiratorias en Lactantes y

Preescolares en la Consulta Externa del Ambulatorio de Cabudare, representando estas el

41,33% de la morbilidad de dicha consulta, con equivalencia porcentual en el sexo, siendo

un 53,72% lactantes y 47,28% preescolares; dejando pendiente por evaluar la relación de

las condiciones socioeconómicas en la aparición de la enfermedad 31.

25

26

En 1992, en estudios simultáneos de tipo descriptivo transversal, se evaluó la

relación de la Lactancia Materna en la aparición de Enfermedades Gastrointestinales,

Respiratorias y Dermatológicas en niños menores de 1 año; bajo la autoría de Alvarado y

Cols. en el Ambulatorio de Cerritos Blancos (Febrero-Mayo), León y Cols. en el

Ambulatorio de la Carucieña (Marzo-Abril); López y Cols. en el Ambulatorio del Barrio La

Paz (Mayo-Julio) y; Alarcón y Cols. en el Ambulatorio de Barrio Unión; obteniéndose

como conclusión común que en los niños de la muestra (un promedio de 100 por cada

Ambulatorio) los resultados indican que la mayoría fueron alimentados con lactancia

materna exclusiva hasta los 4 meses de vida (58,2 - 98%). Todas las afecciones se

presentaron con mayor frecuencia en los niños que recibieron lactancia materna por tiempo

menor al establecido o no la recibieron, representando las patologías gastrointestinales la

principal morbilidad, seguidas por las respiratorias y dermatológicas 32, 33, 34, 35.

Con el fin de determinar la relación entre la Enfermedad Respiratoria Sibilante del

Lactante (E.R.S.L.) y el tabaquismo materno durante los períodos pre y/o postnatal en el

área de influencia del Ambulatorio Urbano tipo III “Dr. Daniel Camejo Acosta”, se realizó

en 1997 un estudio explicativo no experimental de casos y controles; la muestra fue de 224

niños residentes del área, entre 0 y 24 meses de edad. Se encontró que los hijos de madres

fumadoras tienen 3,85 veces mayor riesgo de sufrir E.R.S.L, en comparación con los niños,

cuyas madres no tenían hábito tabáquico (O.R. = 3,85; L.C. al 95% = 2,01 y 7,42). En

relación a los antecedentes de atopia, el antecedente materno de Asma fue el

predominante, sin constituir un factor de riesgo para la aparición de la E.R.S.L. durante los

dos primeros años de vida 36.

En el año 2000, Lauricella, López y Montero; estudiaron la prevalencia de algunas

enfermedades respiratorias en niños de 6 a 12 meses, según tipo de alimentación recibida

durante el primer semestre de vida en la comunidad "El Roble", Cabudare aplicando una

encuesta, por medio de la cual se determinó las patologías sufridas, el tipo de alimentación

recibida y el momento de ablactación. Los hallazgos más importantes fueron que el 50% de

la muestra recibió lactancia materna exclusiva y que el 91,7% de la muestra total

26

27

enfermaron. Las patologías más frecuentes encontradas fueron el resfriado común con

45,9% seguida de asma con 40,9% y otitis media y amigdalitis con 63,6% 37.

Bajo la autoría de Montilva y Cols; se publicó en 2003 un estudio de prevalencia

realizado en la Parroquia Juan de Villegas, Barquisimeto, Venezuela; con el objetivo de

evaluar la aplicación del Método Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) en la detección

de comunidades con mayor riesgo de desnutrición en los primeros 6 años de vida. De la

población de niños del grupo de edad de la zona, se obtuvo una muestra aleatoria

estratificada y por conglomerados; se constituyeron cinco gradientes de barrios según

porcentaje de hogares con NBI. Se evaluaron 538 niños en 16 barrios a través de

indicadores de NBI en la familia, encuesta Graffar Méndez Castellano peso y talla. El

10,8% de la muestra presentó desnutrición actual, el 25,3% déficit talla/edad, y el 5,8%

sobrepeso; el porcentaje de niños con déficit nutricional crónico fue mayor en los

gradientes NBI con peores condiciones de vida, siendo 30% en los barrios con 60-100%

NBI. La presencia de vivienda inapropiada, sin algún servicio básico, bajo nivel educativo

de la madre, ingresos familiares tipo donaciones, y residencia en barrios con 60 – 100%

NBI se asoció con mayor riesgo de presentar déficit talla/edad (Riesgo relativo estimado:

1.55, 1.29, 1.35, 2.43 y 1,2 respectivamente). El riesgo de déficit peso/edad fue mayor en

quienes habitan viviendas inadecuadas, cuando existe hacinamiento crítico ó jefe de familia

obrero no especializado (Riesgo relativo estimado: 1.56, 1.34 y 1,39 respectivamente). El

método utilizado ofrece ventajas para identificar las localidades y familias con mayor

riesgo de desnutrición infantil, a fin de establecer en ellos programas focalizados de

intervención nutricional 38.

En Venezuela la tasa de mortalidad en niños menores de 5 años para el año 2004 fue

de 19 por cada 100.000 hab.39; encontrándose las Infecciones Respiratorias Agudas dentro

de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad. Esto se repite proporcionalmente en las

estadísticas regionales y locales 40, 42, 43, 44, 45 a excepción de las tabuladas para la parroquia

Santa Rosa, Municipio Iribarren en donde las IRA se han constituido como la primera

causa de morbilidad en menores de 5 años 41,46.

27

28

Tomando en cuenta lo antes expuesto, se puede evidenciar la necesidad de realizar

mayor cantidad de estudios en América Latina y especialmente en Venezuela, que ayuden a

implementar en los diferentes niveles de atención medidas que contribuyan a la resolución

de los problemas de salud más comunes dentro de una población; aquellos que constituyen

sus principales causas de morbi-mortalidad. Considerando que las medidas que atañen al

primer nivel de atención, incluyen la prevención, y que ésta ultima representa una pieza

fundamental de la medicina del siglo XXI, resulta de mayor importancia atacar las posibles

situaciones que podrían condicionar a futuro el desarrollo de una enfermedad determinada

que aquellas que de antemano se conocen como causas directas de la misma.

En el estado Lara y más específicamente en la Parroquia Santa Rosa del Municipio

Iribarren, no se cuenta con información precisa y detallada acerca del comportamiento de

las enfermedades que integran el grupo de las IRA, y al realizar una revisión de sus

estadísticas de morbilidad se denota que están ubicadas en los primeros lugares dentro de

las diez principales causas de morbilidad de esta población, especialmente en la infantil.

Esta situación, reflejó la necesidad de investigar en esta comunidad la magnitud real del

problema y las condiciones que determinan la predominancia de este, para así establecer

relaciones de causalidad específicas que permitan a los organismos de salud, implementar

estrategias sanitarias en los distintos niveles de atención que contribuyan a la disminución

de este problema en la comunidad.

Por este motivo se realizó un estudio descriptivo transversal de prevalencia para

determinar la frecuencia de Infecciones Respiratorias relacionada con algunos factores de

riesgo en niños de 1-5 años que acudieron a la consulta de atención integral en el

Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa, en el período Junio-Noviembre de 2006; debido

a que estadísticamente, es la población más afectada en esta parroquia según datos del

Ministerio de Salud; así mismo se determinaron las circunstancias que rodean este

problema estableciendo su relación con algunos factores riesgo, considerados por estudios

anteriores como los más relacionados, tales como edad y género, Índice de Necesidades

Básicas Insatisfechas (NBI), exclusividad y duración de la Lactancia Materna, estado

28

29

nutricional, hábito tabáquico de los cohabitantes y antecedentes personales y familiares de

Alergia; permitiendo recomendar la aplicación de medidas de prevención primaria en dicha

comunidad que disminuyan las cifras de morbilidad a consecuencia de las Infecciones

Respiratorias Agudas.

Este estudio se realizó en primera intención como un material de información que

permitió inferir la magnitud del problema en cuanto a Infecciones Respiratorias en uno de

los grupos más susceptibles de la localidad de Santa Rosa; estableció los factores de riesgo

relacionados con las IRA en esta localidad, fundamentales para la elaboración de medidas

preventivas, de igual manera, sirve como base para estudios futuros que permitan establecer

relaciones directas entre estos factores y la patología que predisponen, tanto para estudios

en otras localidades nacionales e internacionales, que permitan arrojar datos necesarios para

el conocimiento del comportamiento de las IRA, requeridos para la implementación de

políticas dirigidas a la prevención de estas patologías y así disminuir las cifras de morbi-

mortalidad a consecuencia de las Infecciones Respiratorias Agudas en poblaciones

susceptibles.

29

30

II. METODOLOGÍA

Bajo la modalidad de trabajo de campo se realizó un estudio descriptivo transversal

de Prevalencia, ya que a través de la aplicación del método científico se estudia un sistema

de variables y sus relaciones, las cuales conducen a establecer conclusiones y lograr

enriquecimiento de un campo del conocimiento; descriptivo porque estuvo dirigido a

determinar como era o como estaba la situación de las variables a estudiar en la población,

así como la frecuencia con que ocurre un fenómeno; y transversal ya que estudio las

variables simultáneamente en un determinado momento, haciendo un corte en el tiempo 47.

Según la Guía de Inducción para la realización del Trabajo de Investigación de

Medicina Integral del Medio Urbano de la UCLA del año 2005 48, la población se define

como el conjunto de individuos que guardan similitud entre si en los aspectos relevantes

para los objetivos de la investigación y como muestra la parte de la población obtenida con

el fin de investigar una característica o propiedad de la misma, de esta manera se tomó

como población y muestra a los niños y niñas de 1 a 5 años que asistieron a la Consulta de

Atención Integral en el Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa durante el período

comprendido entre los meses de Junio y Noviembre de 2006 y se le solicitó a los

representantes de todos aquellos niños y niñas con diagnóstico de infección del tracto

respiratorio el consentimiento informado para la realización del instrumento del estudio.

Con el fin de valorar el tamaño de la muestra se acudió al Ministerio de Salud para

obtener las estadísticas de morbilidad del estado Lara, de los municipios Iribarren y

Palavecino y de la comunidad de Santa Rosa durante los años 2003, 2004 y 2005 para así

poder determinar la frecuencia de infecciones de tracto respiratorio y de esta manera

estimar la muestra.

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: Niños y Niñas de 1 a 5 años de

edad a los cuales se les hubiese diagnosticado la patología a estudiar en la Consulta de

Atención Integral previo consentimiento informado de su representante; tomando como

30

31

criterios de exclusión patologías congénitas o autoinmunes (síndrome de Down, Lupus

Eritematoso Sistémico (LES), Síndrome Antifosfolípido y Fibrosis Quística) señalados

como antecedentes en la historia clínica que condicionaran la aparición de enfermedades

respiratorias.

La población y muestra estuvo representada por 275 niños con edades

comprendidas entre 1 y 5 años cumplidos a la fecha, que acudieron a la consulta de

Atención Integral del Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa entre los meses de Junio y

Noviembre de 2006, y el instrumento fue aplicado a 60 niños a los cuales se les corroboró

el diagnóstico de Infección Respiratoria Aguda mediante criterios clínicos (Historia

Clínica) y/o paraclínicos (Hematología y Radiología) y al cual su representante consintió

que formara parte del estudio.

Para la realización del estudio se solicitó autorización al actual coordinador del

Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa Dr. José Gregorio Pérez, con el fin de realizar el

proyecto de investigación en dicho centro asistencial, así como la colaboración del personal

que allí labora (Médicos y Enfermeras) quienes accedieron a realizar la transferencia de

todos aquellos casos de niños y niñas de 1 a 5 años que acudieron al centro asistencial a la

consulta de Atención Integral en Pediatría del Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa,

coordinada por la Dra. Zuleima Atacho. Igualmente se solicitó por escrito la colaboración a

la Licenciada Ysmeris Ascanio, encargada del Laboratorio de dicho centro; y al Dr. Elías

Almeida-Eljuri, Director del Servicio de Imágenes Razetti con el objetivo de corroborar los

diagnósticos clínicos.

El procedimiento se basó en un primer momento en la realización y/o revisión de

historias clínicas de los niños para certificar el diagnóstico, la aplicación de un instrumento

de recolección de datos para relacionar algunos factores de riesgo con la aparición de la

infección en los niños incluidos en el estudio, y finalmente corroborarlo con la realización

de estudios paraclínicos.

31

32

Entre los estudios paraclínicos que se utilizaron para complementar los diagnósticos

tenemos; hematología completa a todos los casos para comprobar la etiología infecciosa;

estudios radiológicos: Rx. de Tórax PA para casos de Neumonía y Bronconeumonía, Rx. de

Senos Paranasales en casos de Sinusitis, y Rx de Cavum para Adenoiditis.

Recolectar los datos implicó 3 actividades estrechamente vinculadas entre sí: a)

seleccionar un instrumento o desarrollar uno, b) aplicar el instrumento, y c) preparar las

observaciones o registros obtenidos para ser analizados 49. Es por ello que se recolectaron

datos de la historia clínica de los niños pertenecientes a la muestra y se aplicó un

instrumento de recolección de datos a la madre del niño con diagnóstico de IRA o en su

defecto a la persona encargada de su cuidado y alimentación, el cual constó de tres partes:

1) datos de identificación que incluyeron la fecha de la aplicación del instrumento, el

número de historia de la familia, el nombre del (la) niño(a); los datos demográficos (edad y

sexo), y datos del informante como: nombre, parentesco y dirección; 2) información de

historia clínica que incluyeron el diagnóstico clínico y los datos que lo corroboran; los

factores de riesgo biológicos y ambientales (estado nutricional, cumplimiento de lactancia

materna exclusiva y duración de lactancia materna, exposición al humo del tabaco y

antecedentes familiares y personales de alergia); 3) factores de riesgo sociales y de la

vivienda utilizando el índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), que cuenta con

cinco (5) indicadores: escolaridad la cual demuestra la necesidad mínima de educación y se

consideró satisfecha en los hogares con niños entre 7 y 12 años que reciban instrucción

primaria e insatisfecha en los hogares con niños que no la reciban; hacinamiento crítico que

se define como la inadecuada ocupación de una vivienda en demasía, por parte de los

individuos que la habitan y se consideró insatisfecha cuando hubiese un número igual o

mayor de tres (3) personas por dormitorio; vivienda que se refiere al tipo de infraestructura

en la que se alberga el grupo familiar y se consideró insatisfecha cuando la familia habitara

en lugares no aptos para el alojamiento humano como ranchos o cuevas; servicios básicos,

específicamente, disponibilidad de agua potable y disposición de excretas, y se consideró

insatisfecha para el caso del medio urbano cuando estuvo ausente alguno de los dos

servicios; y alta dependencia económica que estima el número de personas del núcleo

32

33

familiar que sean económicamente dependientes de un trabajador; y se consideró presente

cuando hubiesen más de tres (3) personas que dependían económicamente de un trabajador

quien no hubiese alcanzado escolaridad igual o mayor a tercer (3°) grado. Una vez llevado

a cabo lo anteriormente mencionado se clasificaron como: Hogares No Pobres cuando no

estuvo presente ningún indicador; Hogares Pobres cuando presentaron por lo menos uno de

los indicadores considerados; y Hogares con Pobreza Extrema cuando presentaron dos (2) o

más de los indicadores señalados; para tabularlos con mayor facilidad después de cada

indicador, se colocó en el instrumento las siglas NBI seguida de las letras “S” e “I” entre

paréntesis que corresponden a las palabras Satisfecha o Insatisfecha respectivamente.

De igual manera estudios paraclínicos proporcionaron la información

complementaria para el diagnóstico de las IRA.

A fin de procesar los datos obtenidos se llevaron inicialmente a una sabana de datos

para luego vaciarlos en sus respectivos cuadros y gráficos, utilizando los paquetes de

Microsoft Word y Microsoft Excel 2000 con el objetivo de hacer una relación porcentual de

las variables con la aparición de las IRA.

33

34

III. RESULTADOS

GRÁFICO Nº1

FRECUENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA POBLACIÓN

INFANTIL DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA DE ATENCIÓN

INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO TIPO I

DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


N=275

Presencia de Infección

Respiratoria

66,18%

33,82%

PresenteAusente

n=275

Se aprecia que la frecuencia de Infecciones Respiratorias Agudas en el

período estudiado fue de 93 pacientes que corresponden a un 33,82% de la población;

de los cuales se recolectaron 60 instrumentos para la determinación de factores de

riesgo

34

35

GRÁFICO Nº2

FRECUENCIA SEGÚN EDAD DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA

POBLACIÓN INFANTIL DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA DE

ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO TIPO I

DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO JUNIO-NOVIEMBRE

DE 2006

1 23

45

60,71% 65,52%75%

66,67%61,81%

39,2

9%

34,4

8%

25%

33,3

3%

38,1

9%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Infección Respiratoria

PresenteAusente

n=275

Se aprecia que los grupos de edades más afectados son los de 1 y 5 años con

39,29% y 38,19% respectivamente; correspondiéndose el menor porcentaje a 25% en

el grupo de 3 años.

35

36

GRÁFICO Nº3

FRECUENCIA SEGÚN GÉNERO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA


ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO TIPO I

DE SANTA ROSA, EN ELPERÍODO JUNIO-NOVIEMBRE

DE 2006

FemeninoMasculino

33,5

8%

66,4

2%

34,0

4%

65,9

6%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Infección Respiratoria

PresenteAusente

n=134 n=141

Se aprecia que hay una frecuencia uniforme de los casos de infecciones

respiratorias entre los géneros con 33,58% y 34,04% para la población femenina y

masculina respectivamente.

36

37

GRÁFICO Nº4

FRECUENCIA DE LOS TIPOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA


ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO

TIPO I DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Tipo de Infección Respiratoria Aguda

68,85%9,84%RINOFARINGITIS

FARINFOAMIGDALITIS

ADENOIDITIS

CRUP

OTITIS

SINUSITIS

BRONCONEUMONIA

NEUMONIA

n=61

Se evidencia el predominio de la Rinofaringitis sobre las demás patologías

con 68,85%, seguida de Bronconeumonía con 9,84%.

37

38

GRÁFICO Nº5

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

SEGÚN EL ÍNDICE DE NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS (NBI)

EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A

CONSULTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL

AMBULATORIO URBANO TIPO I DE

SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Índice de NecesidadesBásicas Insatisfechas

53,34%

33,33%

13,33%

NO POBREPOBREPOBREZA EXTREMA

n=60

Se evidencia que el 53,34% de los casos presentan un diagnóstico social de

pobreza extrema y 13,33% no pobre.

38

39

GRÁFICO Nº6


SEGÚN EL CUMPLIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA


CONSULTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO

URBANO TIPO I DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Duración de lactancia materna exclusiva65%

1,67%

33,33%

NO RECIBIO

RECIBIO MENOS DE 6MESESRECIBIO IGUAL O MASDE 6 MESES

n=60

Se evidencia que 65% de los casos recibieron lactancia materna un período

mayor o igual a 6 meses.

39

40

GRÁFICO Nº7


SEGÚN LA DURACION DE LA LACTANCIA MATERNA EN LA

POBLACIÓN INFANTIL DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A

CONSULTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL

AMBULATORIO URBANO TIPO I DE

SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Duración de la lactancia materna

51,67%

6,67%5%

13,33%15%

8,33%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

0-1mese

s

2-3 m

eses

4-5 m

eses

6-7 m

eses

8-9 m

eses

10-11

mese

s

mayor

a 12 m

eses

0-1meses2-3 meses4-5 meses6-7 meses8-9 meses10-11 mesesmayor a 12 meses

n=60

Se aprecia que 51,67% de los casos recibió lactancia materna por más de 12

meses.

40

41

GRÁFICO Nº8


SEGÚN EL ESTADO NUTRICIONAL EN LA POBLACIÓN INFANTIL

DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA DE ATENCIÓN

INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO TIPO I

DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Estado Nutricional

21,67% 16,66%

61,67%

SOBREPESONORMALDESNUTRICION

n=60

Se aprecia que la mayoría de los casos presentan un estado nutricional normal

con 61, 67%.

41

42

GRÁFICO Nº9


SEGÚN EL HÁBITO TABÁQUICO DE LOS COHABITANTES EN LA

POBLACIÓN INFANTIL DE 1-5 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA

DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO URBANO

TIPO I DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Hábito tabáquico

56,67%

43,33%

PRESENTEAUSENTE

n=60

Se aprecia que 56,67% de los pacientes que presentaron infección respiratoria

referían como antecedente exposición al humo del tabaco.

42

43

CUADRO Nº10


SEGÚN LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE ALERGIA


CONSULTA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN EL AMBULATORIO

URBANO TIPO I DE SANTA ROSA, EN EL PERÍODO


Antecedente de Alergia N % Ausente 8 13,33

Presentes en el Infante 6 10 Presentes en Familiares 14 23,33

Presentes en Ambos 32 53,34 Total 60 100

n=60

Se aprecia que 53,34% referían antecedente de alergia tanto en el infante

como en sus familiares, y 13,33% negaba el antecedente.

43

44

IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se determinó que de 275 pacientes con edades entre 1 y 5 años que acudieron

a consulta de atención integral en el Ambulatorio Urbano Tipo I de Santa Rosa, la

frecuencia de Infecciones Respiratorias Agudas fue de 93, que corresponde a 33,82%

de la población; valor porcentual que coincide con los datos obtenidos del boletín

EPI-12 del Municipio Sanitario Número 1 de Principales Causas de Morbilidad en la

parroquia Santa Rosa que reporta a las IRA con 33,4% en menores de 5 años y con

las estadísticas internacionales de la bibliografía estudiada.

Los resultados revelaron que los grupos de edades más afectados fueron los de

1 y 5 años con 39,29% y 38,19% respectivamente; correspondiéndose el menor

porcentaje con 25% en el grupo de 3 años; similar a Castellanos y Cols. (2004) en

Báyamo, Cuba quienes determinaron que las IRA fueron más frecuentes en los

subgrupos de 0-1 año y de 1-4 años (35,6 % y 36,6 % respectivamente). En ámbito

nacional, en San Cristóbal, Urbano y Labrador realizaron un estudio evidenciando

predominio en menores de 2 años (63,79%). A nivel regional, Bravo y Cols. en 1983

en la Consulta Externa del Ambulatorio de Cabudare presentaron una morbilidad de

53,72% en lactantes y 47,28% en preescolares.

Se aprecia que hay una frecuencia uniforme de los casos de IRA entre los

géneros con 33,58% y 34,04% para la población femenina y masculina

respectivamente, resultados similares a los de Pimentel y Cols. (República

Dominicana, 1983) y Kabra y Cols. (India, 2001) quienes no encontraron diferencia

en relación al sexo. Lo contrario ocurrió en Trujillo, Perú, donde Aguilar y Cols.

determinaron que el grupo vulnerable eran los pacientes de sexo masculino (55,3%).

44

45

En este estudio se evidencia que las patologías que predominaron en los

pacientes a quienes se les aplicó el instrumento fueron en primer lugar la

Rinofaringitis con 68,85%, seguida de Bronconeumonía con 9,84%. Similares

resultados encontraron en 1995 Da Silva y Cols, quienes concluyeron que 40%

poseían como diagnóstico la Rinofaringitis, seguido por Otitis media. En Venezuela,

Urbano y Labrador (1986) en San Cristóbal-Táchira, concluyeron que el resfriado

común representó 47,79%, Amigdalitis 30,22% y Neumonía 7,21%; y en los años

2001 y 2002 Guzmán y Cols. en Cumaná-Sucre, identificaron como principales

causas de consulta: Faringitis (43%), seguida de Otitis (32%) y Neumonía (25%).

Se determinó que 86,67% de los pacientes a los que se les aplicó el

instrumento presentaba algún grado de pobreza, al que aporta 53,34% la pobreza

extrema, siendo el hacinamiento la Necesidad Básica Insatisfecha predominante en la

mayoría de estos casos. El factor más importante reportado en múltiples estudios en

relación con las IRA ha sido el hacinamiento; manifestado en investigaciones como la

de Árbelaez (Colombia, 1985), Aguilar y Cols. (Perú, 1985), Fonseca y Cols. (Brasil,

1989-90), Ferrari y Cols. (Uruguay, 1991-95), Hernández y Cols. (México, 1998),

Prieto y Cols. (Cuba, 2000); y, a nivel nacional, Díaz y Tesorero (Aragua, 2000). La

relación de bajo ingreso y condición socioeconómica con la aparición de IRA la

evidencian en 1998 Deb y Cols. en Tripura Occidental, India y César Victora en el

texto AIEPI de Infecciones Respiratorias en los niños. En el aspecto de la condición

de la vivienda y al nivel educativo de los padres, Castellanos y Cols. en 2004 en el

Hospital Milanés de Báyamo Cuba, identificaron a las malas condiciones de la

vivienda como factores predisponentes de IRA en menores de 15 años y Kristensen y

Olsen del año 2006 en Soweto, África, identificaron al bajo nivel educativo de la

madre como coadyuvante para la aparición de IRA en niños.

45

46

En la distribución de los pacientes con IRA según cumplimiento de la

lactancia materna exclusiva (LME), se evidencia que 65 % la cumplió y 35 % no la

cumplió; al que aporta 1,67 % los que nunca recibieron lactancia. Tomando en cuenta

la duración de la lactancia materna, 51,67% de los casos la recibió por más de 12

meses, coincidiendo con Victora (Texto AIEPI, 1999), quien encontró que el

cumplimiento de la lactancia materna constituía un factor independiente en relación a

la aparición de IRA Bajas. Por el contrario, estudios realizados por Árbelaez y Cols.

(Medellín 1986); Fonseca y Cols. (Brasil, 1989–90); Ferrari y Cols. (Uruguay, 1991-

95); Hernández y Cols. (México, 1998); en Cuba, Prieto y Cols (2000), Castellanos y

Cols. y Tomé y Cols (2004); Kabra y Cols. (India, 2001), Kristensen y Olsen (2006);

a nivel nacional, Díaz y Tesorero (Aragua, 2000) y Lauricella y Cols. (Cabudare-

Estado Lara, 2000) demostraron que la Lactancia Materna Exclusiva es un factor

protector para las IRA y el no cumplimiento de la misma debe considerarse como un

factor de riesgo.

En relación a la distribución de los pacientes según el estado nutricional, se

destaca que 61,67 % de los mismos presentó como diagnóstico Estado Nutricional

Normal, mientras que 21,67 % fue diagnosticado como Desnutrido. De igual manera,

Aguilar y Cols. (Perú, 1985) obtuvieron 57,9 % de niños Bien Nutridos y 30,9 % con

Desnutrición en pacientes con IRA, así como Cesar Victora (Texto AIEPI, 1999)

determinó que el factor desnutrición se comporta de manera independiente para IRA

Bajas. Por otra parte el resto de los estudios han encontrado relación entre la

desnutrición y los pacientes con IRA; tales como Deb (India, 1996) con riesgo

relativo para Neumonía de 2.3 y desnutrición del 54% (Población Urbana) y 65%

(Población Rural); Hernández y Cols. (Mexico, 1998) con riesgo relativo de 8.479

para padecer IRA en desnutridos; Prieto y Cols. (Cuba, 2000) con 72,2% de

desnutrición en los casos; Kabra y Cols. (India, 2001) un OR: 1.85 para Desnutrición

Severa en casos de IRA y Castellanos y Cols. (Cuba, 2004) con 37% de desnutrición.

46

47

En Venezuela, Díaz y Tesorero (Aragua, 2000) relacionaron como factores de riesgo

coadyuvantes para el desarrollo de IRA a los inherentes al crecimiento y desarrollo; y

De Abreu y Cols. (Caracas, 2001) encontraron una relación significativa en pacientes

Desnutridos con Catarro Común y Neumonía; al igual que Árbelaez y Cols.

(Colombia, 1985), Fonseca y Cols. (Brasil, 1989-90), Ferrari y Cols. (Uruguay, 1991-

95) y Tomé y Cols. (Cuba, 2001).

Se determinó que 56,67% de los pacientes de los casos presentaron

antecedente de exposición al humo del tabaco (estado de fumador pasivo), comparado

con Aguilar y Cols. (Perú, 1985); Prieto y Cols. (Cuba, 2000) y Castellanos y Cols.

(Cuba, 2004); quienes encontraron al tabaquismo de los padres como uno de los

factores de riesgo asociados con mayor frecuencia a la aparición de IRA (62,1%,

84,4% y 65,4% respectivamente). Por su parte Hernández y Cols. (México, 1998)

encontraron que 10,23% de los casos tenían como antecedente el hábito de fumar de

los convivientes, y Kristensen y Olsen (Soweto - Africa, 2006), encontraron falta de

asociación entre el estado de fumador pasivo y los síntomas de IRA.

Se determinó que 86,67% de los pacientes a los que se les aplicó el

instrumento presentaba antecedentes de alergia, aportando 53,34% de este valor

quienes los referían simultáneamente en el paciente y familiares; resultados similares

a los encontrados en 1997 por López y Cols. (Chile, 1997) quienes tuvieron

asociación estadísticamente significativa entre la ERA Alta (Enfermedad Respiratoria

Aguda) y los antecedentes familiares de atopia; así como también Bosken y Cols.

(Nuevo México, Estados Unidos de Norteamérica) en 2000 mostraron un incremento

en la frecuencia de enfermedad en los mayores de 7 meses quienes tenían

antecedentes de atopia en sus progenitores.

En base a lo encontrado, se recomienda:

47

48

Al Estado: A través del Ministerio de Salud y otros entes sociales, el control

de factores ambientales desencadenantes de procesos alérgicos, entre los cuales se

encuentra el tabaquismo pasivo, a través de medidas de educación y saneamiento.

A la Universidad:

Al personal docente: que continúen promoviendo la integración de la tríada

medicina - enfermería - comunidad en aras de reforzar la buena relación actual y la

realización de actividades comunitarias, para que éstas no sean sólo desde el

ambulatorio sino también dentro de las comunidades.

A los alumnos: que a través de sus conocimientos asistan a la comunidad para

organizarse y de esta manera desarrollar proyectos que mejoren la calidad de vida y

condiciones de vivienda de la población atacando los diferentes factores de riesgo

mencionados en este estudio y llevar dicha problemática ante los organismos

competentes para la resolución de los mismos.

Al Ambulatorio:

Al personal médico: tomando en cuenta que los grupos de edad más afectados

son los de 1 y 5 años y que esta corresponde a variables no modificables por el

personal médico, las políticas de salud y educación deben avocarse a los padres y

representantes, en las consultas de atención integral prenatal y de niño sano llevadas

a cabo por el personal que allí labora.

Al personal de enfermería: que mediante la realización de charlas y

actividades organizadas dentro del ambulatorio sea posible la educación de la

comunidad acerca de esta problemática, así como también de las causas y factores

que lo originan.

48

49

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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55

56

ANEXOS

56

57

ANEXO N°1

DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

MEDICINA INTEGRAL EN EL MEDIO URBANO

Frecuencia de Infecciones Respiratorias relacionada con algunos Factores de Riesgo en Niños De 1-5 años que acuden a la Consulta de Atención Integral en el Ambulatorio Urbano Tipo I de

Santa Rosa, Barquisimeto-Estado Lara, Junio-Noviembre De 2006. Autores: Almeida, Saile; Álvarez, Víctor; Asuaje, Luisana; Bernal, Manuel; Blanco, Zulyma; Escalona, Manuel.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS Fecha:___________________ Nro de Historia:____________

I. Identificación Nombres y Apellidos del niño___________________________________________________________ Sexo

Masculino ___ Femenino ___

¿Cuántos meses/años tiene su hijo/representado? _________________________________________

Nombre del Informante __________________________________ Parentesco __________________ Dirección __________________________________________________________________________ ¿Le han Dx. a su hijo el día de hoy alguna infección respiratoria? No __ Si __ Especifique ___________________________________________________ II. Historia Clínica Este Dx. Fue comprobado con:

Historia Clínica No __ Si __ Exámenes Complementarios:

Rayos X No __ Si __ Laboratorio No __ Si __ Resultados ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es el peso de su hijo? _______________ ¿Cuál es la talla de su hijo? _______________

Peso Talla ___ Talla Edad ___ Peso Edad ___ Dx Nutricional _______________________________

¿El niño/a recibió lactancia materna?

No ___ Si ___ Especifique por cuanto tiempo: _____________________________________________

57

58

¿Cuándo comenzó a introducir alimentos diferentes a la leche materna? Menor a 6 meses ____ Mayor o igual a 6 meses ____

¿Hay fumadores en su vivienda?

No ___ Si ___ ¿Hay antecedentes de alergia en su grupo familiar?

Del Infante Si ___ No ___ De familiares Si ___ No ___

De Ambos Si ___ No ___ III. Factores de Riesgo ¿Hay niños en edad escolar que habiten en su vivienda?

Si ___ No ___

¿Los niños en edad escolar que habiten en la vivienda asisten a la escuela primaria? Si ___ No ___

NBI (S) (I)

¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ___________ ¿Con cuántos dormitorios cuentan? ___________

NBI (S) (I)

¿Qué tipo de vivienda poseen? Casa ___ Apartamento ___ Rancho ___ Otro ___

NBI (S) (I) ¿Cuenta usted con servicio de agua en su vivienda?

Si ___ No ___

¿De dónde proviene? Tubería ___ Cisterna ___ Otro ___

NBI (S) (I) ¿Tiene baño en su vivienda?

Si ___ No ___

¿De qué tipo? Retrete ___ Pozo séptico ___ Letrina ___ Otro ___

NBI (S) (I) ¿Cuántas personas de su vivienda están trabajando actualmente? __________ ¿Cuál es el grado de instrucción del jefe del hogar?

Mayor o igual a 3er grado ___ Menor a 3er grado ___

NBI (S) (I)

Dx Social ___________________________________

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i saile almeida manuel bernal zulyma...

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