perfil hemodinámico fetal por ecosonografía doppler...
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Perfil Hemodinámico Fetal por Ecosonografía Doppler en pacientes con Preeclampsia Severa..
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Abril – Diciembre 2000
Barquisimeto
Yaritza Miosotti Peña Colmenarez
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto, 2001
Perfil Hemodinámico Fetal por Ecosonografía Doppler en pacientes con Preeclampsia Severa..
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Abril – Diciembre 2000
Barquisimeto
Por.
Yaritza Miosotti Peña Colmenarez
Trabajo de grado para optar al Grado de especialista
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina. “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, Febrero de 2001
Perfil Hemodinámico Fetal por Ecosonografía Doppler en pacientes con Preeclampsia Severa..
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Abril – Diciembre 2000
Barquisimeto
Por
Yaritza Miosotti Peña Colmenarez
Trabajo de grado aprobado por
_______________________ _______________________ Dra. Reyna Figueras JURADO (Tutor) ______________________ JURADO
Barquisimeto, Febrero 2001
Dedico esta tesis a mi Madre, mis
hijos, mis hermanos y sobrinos, por
su amor, su confianza y por ser lo
más hermoso que me ha dado la
vida.
iv
AGRADECIMIENTO
• A Dios Todopoderoso, por guiar mis pasos
• A mi padrino Rodrigo, por su ejemplo y amor.
• A la Dra. Reyna Figueras por su estímulo y dedicación a mi trabajo.
• A la Señora Juanita y Jannette, por su cariño, buenos consejos e invaluable
amistad.
• A mis profesores y compañeros
• A las pacientes que formaron parte de esta tesis, por su comprensión.
• Al Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado” y al Hospital Central “Antonio María Pineda”, instituciones a las que
debo mi formación profesional.
v
CURRICULUM VITAE
Yaritza Miosotti Peña Colmenarez
Candidata a obtener el Título de Especialista.
Tesis: Perfil Hemodinámico Fetal por Ecosonografía Doppler en pacientes
con Preeclampsia Severa. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Abril – Diciembre 2000. Barquisimeto.
Postgrado: Obstetricia y Ginecología Título Obtenido: • Médico Cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 1993.
Cargos Desempeñados: • Médico Interno. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 1993-
1995. • Médico Residente de Obstetricia y Ginecología. Hospital “Pastor Oropeza”.
I.V.S.S. 1995- 1997
vi
Perfil Hemodinámico Fetal por Ecosonografía Doppler en pacientes con Preeclampsia Severa. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Abril – Diciembre 2000. Barquisimeto
YARITZA MIOSOTTI PEÑA C
.
RESUMEN
Con el objetivo de determinar por medio de la ecografía Doppler los cambios
en el flujo sanguíneo utero-placentario y fetal en pacientes con preeclampsia
severa, se realizo un estudio descriptivo transversal prospectivo en el Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto durante el lapso Abril-
Diciembre 2000. La muestra estuvo constituida por 20 pacientes, a quienes se les
realizo un perfil hemodinámico feto-placentario en territorio de cuatro(4) vasos:
Arteria uterina, Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media y Ductus Venoso de
Arancio.
El 45% de las pacientes presentaron índices sistólico/diastólico patológicos
en la Arteria uterina; mientras que en la Arteria Umbilical el 75 y 50 % de la
muestra tuvo índice sistólico/diastólico y ondas de velocimetría de flujo Doppler
anormales.
El 80% de la muestra mostró perfil hemodinámico feto-placentario patológico,
encontrándose un 50% en etapa de centralización avanzada. El 70% de los
neonatos con perfil hemodinámico feto-placentario patológico, presentaron bajo
peso al nacer, y de estos un 30% fueron pequeños para la edad gestacional. El
50% de los recién nacidos ingresaron al Servicio de Patología Neonatal y la
mortalidad fue del 25%.
La Ecografía Doppler de cuatro(4) vasos muestra ser un instrumento de valor
en el estudio de las condiciones fetales de las pacientes con preeclampsia severa;
por lo cual se recomienda como método auxiliar indispensable en la evaluación
general de estas pacientes.
vii
INDICE
Pág.
Agradecimiento
Resumen
I. Introducción 1
II. El Problema 3
a. Planteamiento del Problema 3
b. Objetivos 8
c. Marco Metodológico 9
III. Marco Teórico 12
IV. Resultados 27
V. Discusión 56
VI. Conclusiones y Recomendaciones 59
Bibliografía 61
Anexos 63
Viii
I. INTRODUCCION
La hipertensión arterial inducida por el embarazo constituye una de las
principales causas de mortalidad materna y produce morbilidad y mortalidad
perinatales considerables.(4)
Los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo la segunda causa
más frecuente de muerte materna en Estados Unidos y contribuyen con 15% de
ellas.(13). La preeclampsia es un trastorno frecuente que complica 5 a 10% de los
embarazos y puede avanzar hasta una situación que pone en peligro la vida de
madre y feto. (2).
A pesar de numerosos esfuerzos por el diagnóstico temprano, la prevención
y el tratamiento de estos trastornos, siguen siendo una causa importante de
resultados adversos maternos y perinatales. Conforme ingresamos al nuevo
milenio, los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo un problema de
salud pública mayor en todo el mundo.(14)
En el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central “Dr.
Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Estado Lara, la hipertensión arterial inducida
por el embarazo constituye una de las primeras causas de ingreso, teniendo para
el año 2000 una incidencia de 7,24%. (1).
1
2
El presente trabajo es de naturaleza descriptiva transversal prospectivo y
tuvo como finalidad introducirnos en la problemática de la hipertensión arterial
inducida por el embarazo, determinando mediante la Ecosonografía Doppler, las
modificaciones hemodinámicas en la circulación útero-placentaria y fetal, tomando
como principales indicadores las arterias uterinas y umbilical, en pacientes con
preeclampsia severa. De igual forma, pretendió predecir el grado de compromiso
del bienestar fetal.
También se intenta crear conciencia en los médicos, sobre la importancia de
hacer el diagnóstico y tratamiento adecuado de hipertensión inducida por el
embarazo, además del uso de métodos complementarios que colaboren en la
detección del compromiso del bienestar fetal, de manera de obtener mejor
resultado perinatal en pacientes de alto riesgo obstétrico.
II. EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema.
Las complicaciones hipertensivas del embarazo constituyen una de las
principales causas de mortalidad materna y producen morbilidad y mortalidad
perinatales considerables.(4). La preeclampsia es un trastorno frecuente que
complica 5 a 10% de todos los embarazos.(2)
La preeclampsia es una complicación exclusivamente humana del embarazo
y de causa desconocida. Típicamente se caracteriza por proteinuria y edema
generalizado, además de presión arterial alta. (4).
Los factores predisponentes a la preeclampsia son: edad materna menor de
20 o mayor de 35 años, la nuliparidad, la raza afroestadounidense, un bajo estado
socioeconómico, el embarazo múltiple, el antecedente de hipertensión,
enfermedades vasculares, nefropatías o ambas.(19).
La preeclampsia es un trastorno que afecta múltiples órganos de la
embarazada y que se caracteriza fundamentalmente por un cuadro fisiopatológico
que abarca la placentación y los microvasos de la madre. Este trastorno es
obviamente algo más que hipertensión y proteinuria, pero ambas expresiones
3
4
clínicas son las más comunes de esta enfermedad multifacética. (10).
Cotton y colaboradores 1980, han señalado una mayor resistencia vascular
sistemática en la preeclampsia en comparación con el embarazo normal. Las
mediciones directas del flujo de sangre a varios órganos denotan menor riego en
la preeclampsia. Los signos hemodinámicos en la preeclampsia, a diferencia de
los observados en el embarazo normal, pueden describirse como bajo volumen,
alta presión y elevada resistencia.(4)
Las mediciones de los cambios de flujo sanguíneo en la mujer embarazada
pueden lograrse por medio de marcadores radiactivos, flujómetros
electromagnéticos, termometría y termodilución. Sin embargo, estas técnicas son
intracorporales y lentas y por si misma pueden alterar la corriente sanguínea. La
velocimetría Doppler por ultrasonido es una técnica extracorporal para medir los
cambios en la velocidad del flujo sanguíneo.(9)
El uso del Doppler pulsado en la evaluación del flujo sanguíneo materno-
fetal, ha sido uno de los refinamientos más dramáticos que la estimación de los
cambios fisiológicos que ocurren en la circulación materna y fetal, valiéndose de
parámetros como la velocidad, el flujo volumétrico y la presión; indicadores a los
que se tenía acceso restringido por limitaciones técnicas, físicas y éticas.(5).
5
El perfil hemodinámico fetal mediante ondas de velocimetría Doppler
consiste en la integración analítica de los resultados obtenidos mediante
exploración con ultrasonido Doppler de los vasos utero-placentario, umbilicales y
fetales con el objetivo de establecer un perfil de velocimetría Doppler que sea
capaz de tipificar tanto el feto normal, como aquel cuya salud se encuentra
comprometida(15).
Giles y colaboradores, 1982, fueron los primeros en señalar la relación entre
el deterioro fetal y anormalidades en las ondas de velocidad de flujo Doppler de
arteria umbilical. (9).
La arteria umbilical en condiciones patológicas muestra patrones de ondas
de velocidad de flujo caracterizadas por la disminución de las velocidades
diastólicas (índice sistólico/diastólico > 3), ausencia del componente diastólico o la
aparición de éste en reversa. Poniéndose en evidencia incremento marcado de la
resistencia vascular intra placentaria.(15).
En 1995, Yang y Colaboradores, estudiaron noventa y un casos de pacientes
con preeclampsia severa, encontrando una mayor incidencia de ondas de
velocimetría de flujo Doppler de la arteria umbilical en pacientes cuyos fetos
presentaron sufrimiento fetal agudo, de aquellos que no lo presentaron. Sin
6
embargo, no observaron diferencias significativas en las ondas de velocimetría
Doppler de la arteria uterina en ambos grupos. (17).
En casos de hipertensión arterial inducida por el embarazo, se describe una
elevada resistencia en las ondas de velocimetría de flujo de la arteria uterina, con
velocidad diastólica baja o presencia de una o más muescas (protodiastólicas-
telediatólicas). Es así como en 31 pacientes con preeclampsia severa a quienes
se les realizó ultrasonido Doppler, se encontró mayor incidencia de recién nacidos
pequeños para su edad gestacional, en el grupo donde se evidenció una alta
resistencia en las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterina y umbilical.
Concluyendo que el vasoespasmo en la circulación uteroplacentaria ocurre
tempranamente tanto en la circulación sistémica como en la central.(18)
La velocimetría Doppler de la arteria umbilical ha sido usada como un factor
perinatal importante para identificar el compromiso del bienestar fetal en un
embarazo de alto riesgo. Kalder y colaboradores, 1995, concluyeron que una
velocidad de flujo sanguíneo umbilical anormal aumenta el riesgo de morbilidad
fetal y morbilidad neonatal precoz. Además, el resultado fetal de la preeclampsia
leve comparada con la severa, definitivamente es de peor pronóstico en aquellos
fetos cuyas madres desarrollan preeclampsia severa.(12).
7
El presente trabajo pretendió introducirnos en la problemática de la
hipertensión arterial inducida por el embarazo, describiendo, por medio de la
velocidad de flujo Doppler, las modificaciones a nivel de la circulación utero-
placentaria y fetal, tomando como parámetros las arterias uterina y umbilical, en
aquellas pacientes complicadas con preeclampsia severa. Además, se pretendió
predecir el grado de compromiso del bienestar fetal.
La motivación de esta investigación se basó en que la hipertensión arterial
inducida por el embarazo constituye uno de los principales motivos de ingreso en
el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, teniendo para el año 2000 una
incidencia de 7,24% (1). Sin embargo, no existen estudios preliminares en relación
al uso de la Ecosonografía Doppler en las gestantes complicadas con
hipertensión.
En el estudio propuesto se eligieron pacientes complicadas con preeclampsia
severa, a quienes se les realizó un ultrasonido Doppler durante su estancia
hospitalaria.
Esto permitió la medición de cambios en la velocidad de flujo sanguíneo de
madre y feto que a veces anteceden y acompañan a la aparición de la
hipertensión durante el embarazo y a la vigilancia del bienestar materno y fetal.
8
b. Objetivos:
1. Generales
• Determinar por medio de la Ecosonografía Doppler los cambios en el flujo
sanguíneo utero-placentario y fetal en pacientes con preeclampsia severa.
2. Específicos:
• Describir los hallazgos en las ondas de velocimetría Doppler en las arterias
uterina y umbilical en las pacientes con preeclampsia severa.
• Pronosticar, según los resultados obtenidos en la ecografía, el grado de
compromiso del bienestar fetal.
• Correlacionar los cambios hemodinámicos obtenidos por Ecosonografía
Doppler con el resultado perinatal de pacientes con preeclampsia severa.
9
c. Marco Metodológico:
Se realizó un estudio descriptivo transversal prospectivo.
El universo estuvo conformado por pacientes con preeclampsia que
ingresaron al Servicio de Ginecoobstetricia IV del Hospital Central “Dr. Antonio
María Pineda”, en el lapso comprendido entre Abril y Diciembre del año 2000.
La muestra estuvo constituida por 20 pacientes diagnosticadas con
preeclampsia severa, quienes reunieron los siguientes criterios de inclusión:
1. Edad materna entre 12 y 40 años
2. Control prenatal mínimo de tres consultas.
3. Que cumplieron con los requisitos para clasificarlas dentro de
la categoría de preeclampsia severa.
Fueron excluidas las pacientes según los siguientes criterios:
1. Gineco-Obstétricos:
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Placenta previa
• Diábetes gestacional
• Carcinoma mamario
10
• Cáncer de cuello uterino
2. Médicas:
• Cardiopatías
• Nefropatías
• Enfermedades hematológicas
• Enfermedades infectocontagiosas
• Síndrome de Cushing
• Patología Tromboembólicas
• Trastornos psiquiátricos
• Alcoholismo
• Tabaquismo
• Drogadicción.
Se solicitó autorización al Departamento de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, para la investigación. De igual forma,
se pidió autorización a las pacientes para ser incluidas dentro del estudio.
A las pacientes hospitalizadas se les realizó mediciones periódicas de
tensión arterial e índice de proteínuria en 24 horas, con el fin de seleccionar
aquellas con preeclampsia severa.
11
Una vez confirmado el diagnóstico de preeclampsia severa, a las pacientes
se les realizó un perfil hemodinámico feto-placentario en territorio de cuatro vasos:
Arteria uterina, Arteria umbilical, Arteria cerebral media y Ductus venosos de
Arancio. Se utilizó un aparato de ecografía bidimensional marca ESAOTE 530 con
función Doppler pulsado. Todos los estudios fueron realizados en el Servicio de
Estudios Especiales del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda”.
Al concluir el embarazo, los resultados perinatales se evaluaron tomando en
cuenta la puntuación APGAR al minuto y los cinco minutos, el peso y la talla de los
recién nacidos.
Los datos fueron asentados en tablas estadísticas de trabajo y se realizaron
cuadros y gráficos. El análisis de los resultados se realizó en base a frecuencia
absoluta y porcentajes.
III. MARCO TEORICO
Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más frecuentes
durante el embarazo en Estados Unidos. Casi 70% de ellos se debe a la
hipertensión gestacional o preeclampsia, en tanto que el otro 30% a hipertensión o
nefropatía previa, no diagnosticada o de ambos tipos.(14)
Los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo la segunda causa
más frecuente de muerte materna en Estados Unidos y contribuyen con 15% de
ellas.(13). A pesar de numerosos esfuerzos por el diagnóstico temprano, la
frecuencia y el tratamiento de estos trastornos, siguen siendo una causa
importante de resultados adversos maternos y perinatales. Conforme ingresamos
al nuevo milenio, los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo un
problema de salud pública mayor en todo el mundo.(14).
La clasificación más aceptada de hipertensión durante el embarazo
corresponde a la propuesta por The American College of Obstetricians and
Gynecologists en 1972, por la cual se divide en cuatro grupos:
1)Preeclampsia/eclampsia. 2) Hipertensión Crónica , 3) Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreañadida y 4) Hipertensión transitoria. Esta clasificación
constituye la más sencilla siendo reafirmada en 1990 por el denominado National
High blood Pressure Education Working Group Report. (19)
12
13
La preeclampsia se trata de un proceso patológico multisistémico idiopático
específico del embarazo y el puerperio. Es una enfermedad de la placenta, porque
además se ha descrito en embarazos donde hay trofoblasto pero no tejidos
fetales (embarazos molares completos).(8).
Se ha definido clásicamente a la preeclampsia como la tríada de
hipertensión, proteinuria y edema, que ocurre después de las 20 semanas de
gestación en una mujer antes normotensa. Es un trastorno frecuente que complica
5 a 10% de los embarazos y puede avanzar hasta una situación que pone en
peligro la vida de madre y feto.(2)
Aunque no ha habido consenso en cuanto a criterios precisos para el
diagnóstico de preeclampsia, casi todos los clínicos e investigadores de Estados
Unidos utilizan los del American College of Obstetricians and Gynecologists para
definir a la forma grave de la enfermedad: presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg
o diastólica ≥ 110mmHg; proteinuria de al menos 5 g/24 horas; aumento de la
cifra sérica de la creatinina; convulsiones de tipo gran mal (eclampsia); edema
pulmonar; oliguria ( < 500 ml/24h); hemólisis microangiopática; Trombocitopenia;
cifras altas de transaminasas séricas; restricción del crecimiento intrauterino u
Oligohidramnios; síntomas sugestivos de afectación significativa de órgano
14
terminal, como cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico o de cuadrante
superior derecho abdominal.(11).
La preeclampsia leve incluye todas aquellas mujeres con diagnóstico de
hipertensión proteinúrica de nuevo inicio sin datos de la forma grave. (8)
Se ha identificado a la disfunción de células endoteliales como la vía final
común en la patología de la preeclampsia. Su causa aún se desconoce, pero en
años recientes ha llamado mucho la atención la posible participación de factores
genéticos y mecanismos inmunitarios (5).
Los factores de riesgo de preeclampsia pueden dividirse en
preconcepcionales o crónicos y vinculados con el embarazo. Los primero dos
incluyen: Nuliparidad (por lo general la preeclampsia se considera enfermedad del
primero de los embarazos); primipaternidad, presencia de preeclampsia previa (en
particular si se presentó antes de las 30 semanas de gestación) y antecedente
familiar de preeclampsia. También se incluye trastornos subyacentes como
hipertensión crónica y nefropatía, trastornos trombofílicos y drepanocitemia. (5)
Los trastornos de riesgo vinculado con el embarazo incluyen los embarazos
múltiples, presencia de anomalías congénitas estructurales, cromosómicas y mola
hidatiforme. (5)
15
Los cambios fisiológicos característicos de la preeclampsia consisten en
sensibilidad en aumento a los agentes presores, disfunción endotelial, aumento de
la permeabilidad vascular y depósito de fibrina con activación de la cascada de la
coagulación Estas lesiones contribuyen a la insuficiencia uteroplacentaria de la
preeclampsia. Se ha demostrado que el embarazo complicado con hipertensión
causa trastornos del crecimiento y la supervivencia fetal.(4)
La preeclampsia afecta a la madre y el feto, y puesto que no hay tratamiento
o cura eficaz además del nacimiento, éste siempre es el ideal para ella. Sin
embargo, en ciertos casos es más adecuado para el feto lejos del término
prolongar el embarazo. Por lo general, se ha adoptado este esquema de sopesar
los intereses de la madre con los del feto en el tratamiento de embarazos
pretérmino con preeclampsia leve. Las mujeres con preeclampsia grave, por el
contrario, han sido objeto de interrupción del embarazo sin retraso,
independientemente de consideraciones fetales (11).
Los efectos intrauterinos más notables de la hipertensión en la gestante se
reflejan en la disminución del crecimiento somático del feto que puede ser más
evidente en el último trimestre de la gestación. A pesar del medio adverso, el feto
intenta ajustar sus vías metabólicas y redistribuir su gasto cardíaco para conservar
la vitalidad de órganos como el corazón y el cerebro. La desviación del volumen
sanguíneo también aminora el riego a los riñones fetales y ello ocasiona
16
oligohidramnios. Otro mecanismo adaptativo del feto es la disminución de la
actividad física que es esencial para la vida.(10)
Los métodos actuales para valorar el deterioro posible del feto son
considerados como técnicas biofísicas, e incluyen la dinámica del flujo vascular
feto-placentario y datos basales de la frecuencia cardíaca fetal, actividad
respiratoria, movimientos corporales, respuestas neurológicas y conducta (6).
Pueden ser también ampliados por la valoración del volumen del líquido amniótico,
la morfología placentaria y parámetros y tendencias del crecimiento fetal. La
combinación de estas técnicas de valoración prenatal mejora el nivel de confianza
en embarazos con pronóstico fetales satisfactorios e insatisfactorios (7).
Para abordar el tema de salud fetal resulta indispensable en primer lugar
intentar una aproximación a lo que podría ser considerado como un feto saludable.
Existen diferentes métodos diagnósticos para evaluar las condiciones fetales,
entre los cuales destacan: Recursos clínicos, Monitorización Fetal, Ultrasonografía
Doppler, Ecocardiografía, Cordocentesis, sangre de cuero cabelludo fetal, biopsia
corial. Por lo que se encuentra que son múltiples las variables biológicas fetales
sobre las que han insistido los investigadores para tratar de sustentar el
diagnóstico de salud fetal o alteración de la misma.(16)
17
Se puede decir que el perfil de un feto sano está dado por: la presencia de
padres sanos y embarazo normal, constitución genética normal, perfil de
crecimiento normal, ausencia de malformaciones, actividad vital intrauterina
normal, crecimiento y desarrollo placentario normal, perfil de madurez fetal
ajustado a la edad, vigoroso al nacer y con un período de transición sin
contratiempos y una evolución neurosicomotora normal. (16).
Los criterios derivados de los diferentes procedimientos diagnósticos y
asociados a los resultados perinatales desfavorables podrían agruparse bajo el
síndrome de salud fetal comprometida, el cual estaría integrado por los siguientes
datos:
1. Signos clínicos:
1.1.Existencia de uno o más factores de riesgo
1.2.Test de movimientos fetales negativos.
1.3.Alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal.
2. Signos Electrónicos:
2.1.Test de reactividad fetal negativo
2.2.Test de tolerancia fetal a las contracciones uterinas positivo
3. Signos ultrasonográficos
3.1. Malformaciones
3.2.Curva de crecimiento alterada
3.3.Oligohidramnios y Polihidramnios
18
3.4.Maduración precoz de placenta y/o intestino.
3.5.Relación aorto-cava patológica
3.6.Perfil hemodinámico feto-placentario patológico.
3.7.Movimiento paradójico septal.
4. Signos en el Líquido Amniótico
4.1.Pruebas indicativas de madurez antes de las 37 semanas
4.2.Bilirrubina en líquido amniótico aumentada.
4.3.Células caoba menos del 6% antes de las 37 semanas.
4.4.Dismutasa peroxidasa aumentada
4.5.Líquido amniótico meconial.
5. Signos Bioquímicos y Hormonales.
5.1.Alteraciones del equilibrio Acido-Base.
5.2.Valores elevados de hipoxantina
5.3.Valores elevados de lactato
5.4.Valores bajos de estriol.
El concepto sindromático expresa la intención de entender la salud y la
enfermedad fetal como una totalidad o sistema dinámico verosímil y determinable
mediante el denominado enfoque sistémico. (16).
Este criterio tiene como punto de partida el análisis simultáneo de la mayor
cantidad posible de variables provenientes de un mismo método o de un conjunto
19
de ellos, entendiéndolo como un todo que va más allá de la simple suma de sus
componentes. Esto permite una mejor aproximación diagnóstica a la realidad que
se pretende detectar. (16)
La exploración del mundo intrauterino ha roto, desde hace algunas décadas,
el precepto exclusivamente clínico para valerse de recursos cada vez más
sofisticados y tecnológicamente más complejos y donde la bioingenieria ha
contribuido, de manera contundente al proporcionar instrumentos que permiten ,
con el mayor grado de confiabilidad, el registro de variables biológicas que ayudan
al profesional de la medicina a conocer las condiciones vitales del habitante del
micromundo uterino.(15)
El uso del Doppler pulsado en la evaluación del flujo sanguíneo materno-fetal
ha sido uno de los refinamientos más dramáticos que la tecnología ultrasónica ha
desarrollado para la estimación de los cambios fisiológicos que ocurren en la
circulación materna y fetal, valiéndose de parámetros como la velocidad, el flujo
volumétrico y la presión; indicadores a los que se tenía acceso restringido por
limitaciones técnicas, físicas y éticas.(15)
El perfil hemodinámico fetal mediante ondas de velocimetría doppler consiste
en la integración analítica de los resultados obtenidos mediante exploración con
ultrasonido doppler de los vasos utero-placentarios, umbilicales y fetales, con el
20
objetivo de establecer un perfil de velocimetría doppler que sea capaz de tipificar
tanto al feto normal como aquel cuya salud se encuentra comprometida. (15)
Campbell en 1987 y Arduini y Saling en 1988, utilizando las ondas de
velocimetría doppler en aorta torácica, carótida común y de arterías cerebrales
como criterios de tipificación, lograron construir dos perfiles hemodinámicos: el
normal y el patológico. Actualmente son múltiples y variables los sectores
vasculares utero-placento-fetales que pueden ser abordados, por lo que el perfil
hemodinámico feto-placentario incluye las ondas de velocidad de flujo de arteria
uterina, arcuata, umbilical, cerebral media y ductus venoso de Arancio, pudiendo
cada explorador incorporar los que considere necesarios.(15)
En vista de que las ondas de velocimetría de flujo doppler van cambiando de
manera progresiva, ya que son múltiples los factores involucrados, Sosa y
Colaboradores caracterizaron ese proceso hemodinámico de cambios, unificando
criterios con relación a las características de los perfiles hemodinámicos feto-
placentarios normal y patológico. (15)
Perfil Hemodinámico normal:
Onda de velocidad de flujo en arteria uterina y arcuata.
Las ondas de velocidad de flujo en la arteria uterina muestran un patrón
caracterizado por un pico sistólico marcado con muesca prediastólica y diástolica
21
pequeña. A nivel de las arterias arcuatas las velocidades diastólicas son marcadas
siendo los índices de resistencia bajos. En condiciones normales cabe esperar en
ambos sectores vasculares índices sistólicos / diastólicos en o por debajo de 3.
Onda de Velocidad de flujo en arteria umbilical:
En condiciones normales y cuando la insoniación se realiza sobre un asa
libre del cordón y en período de quietud fetal, el patrón muestra, además del
componente sistólico, velocidades diastólicas evidentes, siendo el índice sistólico /
diastólico menor de 3.
Onda de velocidad de flujo en arterias cerebrales:
Existe un componente diastólico y por lo bajo de las velocidades en su parte
distal, los índices resultan elevados en condiciones normales. Indice sistólico /
diastólico mayor o igual a 3
Onda de velocidad de flujo en Ductus venoso:
Muestra una onda trifásica, correspondiendo el primer pico a la sístole
ventricular, el segundo a la diástole ventricular y el tercero a la sístole auricular. En
condiciones normales la reversa no debe ser superior al 12% del pico sistólico
ventricular.
Perfil Hemodinámico Patológico:
22
Onda de velocidad de flujo en arteria uterina:
Patrón de Onda de velocidad de flujo de elevada resistencia con velocidades
diastólicas bajas o presencia de una o más muescas (protodiastólica –
telediastólica). Indice sistólico / diastólico mayor de 3.
Este patrón se observa en casos de hipertensión asociada al embarazo.
Onda de velocidad de flujo en arteria umbilical:
Se caracteriza por la disminución de las velocidades diastólicas (índice
sistólico / diastólico mayor de 3), ausencia de componente diastólico o la aparición
de éste en reversa.
Ponen en evidencia incremento marcado de la resistencia vascular
intraplacentaria.
Onda de velocidad de flujo en arterias cerebrales.
Incremento de la velocidad telediastólica con el subsecuente descenso de los
índices de resistencia (Indice sistólico / diastólico menor de 3)
Onda de velocidad de flujo de Ductus venoso.
23
En circunstancias patológicas las ondas de velocimetría de flujo del ductus
de Arancio muestran patrones que dependen del grado de centralización
hemodinámica, siendo la primera manifestación la aparición de flujo en reversa
superior al 12% del pico máximo de la sístole ventricular, más adelante la onda
dependiente de la diástole ventricular tiende a desaparecer y en etapas avanzadas
la onda se hace bifásica con un componente sistólico seguido de una diástole en
reversa. (13)
Los estudios realizados por Carrera y Colaboradores., han permitido conocer
la historia natural del deterioro hemodinámico fetal en 5 etapas
1. Etapa silente:
No existen modificaciones en las velocidades de flujo y tanto las pruebas que
integran el denominado perfil biofísico como las velocimetrías Doppler se
encuentran dentro de los límites aceptados como normales.
2. Etapa de reducción aislada de flujo en artería umbilical.
Con reducción de las velocidades telediastólicas, por lo que el índice de
resistencia se incrementa al igual que el índice de pulsatilidad.
3. Etapa inicial de Centralización.
24
Aparición de velocidad diastólicas en la arteria carótida común, la cual en
condiciones normales no las muestra.
Indice sistólico / diastólico elevado en la arteria umbilical.
4. Etapa avanzada de Centralización.
El componente diastólico en las Ondas de Velocidades de flujo de la arteria
umbilical desaparece y se acentúa en los vasos cerebrales. En el Ductus se
observa un incremento de la reversa durante la sístole auricular.
En esta etapa se pueden encontrar alterados otros de los componentes del
perfil biofísico como lo son la prueba de reactividad fetal, la actividad motora fetal y
la cantidad de líquido amniótico.
5. Etapa terminal de Centralización
Aparición de ondas cuyo componente diastólico es negativo, es decir, en
reversa en todos los territorios vasculares.(15)
Este hallazgo constituye un signo de ominosidad que obliga a tomar
conductas agresivas, sin que ellas, al parecer, puedan incidir sobre el pronóstico
sombrío que acompaña a los fetos que presentan dichos patrones (3).
Giles y Colaboradores, 1982, fueron los primeros en señalar la relación entre
el deterioro fetal y anormalidades en las ondas de velocidad de flujo Doppler en la
arteria umbilical.(9)
25
La Velocimetría Doppler de la arteria umbilical ha sido usada como un factor
perinatal importante para identificar el compromiso fetal en un embarazo de alto
riesgo. Kalder y colaboradores, 1995, concluyeron que una velocidad de flujo
sanguíneo uteroplacentario aunado a una velocidad de flujo sanguíneo umbilical
anormal, aumenta el riesgo de morbilidad fetal y de morbilidad neonatal precoz.
Además, el resultado fetal en la preeclampsia leve comparada con la severa,
definitivamente es de peor pronóstico en aquellos fetos cuyas madres desarrollan
preeclampsia severa. (12)
En 1995, Yang y Colaboradores, estudiaron noventa y un casos de pacientes
con preeclampsia severa, encontrando una mayor incidencia de ondas de
velocimetría de flujo Doppler de la artería umbilical en pacientes cuyos fetos
presentaron sufrimiento fetal agudo, de aquellos que no lo presentaron. Sin
embargo, no observaron diferencias significativas en las ondas de velocimetría
doppler de la artería uterina en ambos grupos (17)
En casos de hipertensión arterial inducida por el embarazo, se describe una
elevada resistencia en las ondas de velocimetría de flujo de la arteria uterina, con
velocidades diastólicas bajas o presencia de una o más muescas. Es así como en
31 pacientes con preeclampsia severa a quienes se le realizó ultrasonido doppler,
se encontró mayor incidencia de recién nacidos pequeños para su edad
gestacional, en el grupo donde se evidenció una alta resistencia en las ondas de
26
velocidad de flujo de las arterias uterina y umbilical. Concluyendo que el
vasoespasmo en la circulación útero-placentaria ocurre tempranamente tanto en la
circulación sistémica como en la central. (18)
Con un reconocimiento creciente de la preeclampsia grave como trastorno
heterogéneo y con mejores métodos de vigilancia del bienestar materno-fetal, los
investigadores empiezan a poner en duda el punto de vista tradicional de que las
mujeres con la enfermedad siempre necesitan un parto expedito. Inicialmente,
muchos clínicos pospusieron el parto durante sólo 48 horas, para permitir la
administración de glucocorticoides en pacientes con embarazo lejos del término.
Con el reconocimiento de que muchas de estas mujeres se mantenían estables o
en realidad mejoraban al término de 48 horas, surgió la interrogante de si pudieran
o no prolongarse más algunos embarazos seleccionados.(11)
Puesto que el nacimiento inmediato es siempre tratamiento adecuado para la
madre, es indispensable un beneficio demostrable para el recién nacido a fin de
justificar su posposición.(11)
IV. RESULTADOS
Cuadro Nº 1
Distribución de la muestra según Edad. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Edad (años)
Nº
%
18 – 23 10 50.0
24 – 29 5 25.0
30 – 35 3 15.0
36 – 41 2 10.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia.
El 50%de las pacientes se ubica entre los 18 y 23 años.
27
28
Gráfico Nº 1
Distribución de la muestra según Edad. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
25%
15%
10%
50%
18-2324-2930-3536-41
29
Cuadro Nº 2
Distribución de la muestra según el Nº de gestas Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Gestas
Nº
%
I 9 45.0
II 6 30.0
III 1 5.0
IV 4 20.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia.
El 45 % de las pacientes eran primigestas.
30
Gráfico Nº 2
Distribución de la muestra según el Nº de gestas. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
I II III IV
GESTACIÓN
31
Cuadro Nº 3
Antecedentes personales de Hipertensión Arterial Inducida por el embarazo. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Nº
%
Con antecedentes
9
45.0
Sin antecedentes 11 55.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia
El 55% de las pacientes no presentaban antecedentes personales de
Hipertensión Arterial inducida por el embarazo y el 45% de la muestra si tenian estos antecedentes.
32
Gráfico Nº 3
Antecedentes personales de Hipertensión Arterial Inducida por el embarazo. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
45%
55%
Con antecedentes Sin antecedentes
33
Cuadro Nº 4
Edad gestacional al ingreso. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Edad gestacional (Semanas)
Nº
%
27 – 29 4 20.0
30 – 32 7 35.0
33 – 35 7 35.0
36 – 38 2 10.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia
El 70% de las pacientes se encontraba entre 30 y 35 semanas al ingreso.
34
Gráfico Nº 4
Edad gestacional al ingreso. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
%
27-29 30-32 33-35 36-38E d a d G e s tacional (sem)
35
Cuadro Nº 5
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario: Cuatro territorios vasculares: Arteria Uterina, Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media y Ductus Venoso de Arancio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Indice Sist/Diast. Onda Velocitometría de Flujo
- 3 > 3 Normal Patológico Arteria Uterina 11 55.0 9 45.0 17 85.0 3 15.0
Arteria Umbilical 5 25.0 15 75.0 10 50.0 10 50.0
Cerebral Media 10 50.0 10 50.0 17 85.0 3 15.0
Ductus Venoso de Arancio - - - - 14 70.0 6 30.0
Fuente propia Porcentajes calculado a base de 20 pacientes.
Con relación a los hallazgos en la ecografía doppler se encontró que a
nivel de la arteria uterina el 55% de las pacientes, presentó índice sistólico/diastolico normal (-3) y con un patrón de onda de velocimetría de flujo también normal en 85%.
Con respecto a la arteria umbilical, el 75% de la muestra presentó índice sistólico/diastolico mayor de 3 y en el 50% de las mismas patrón de velocimetría de onda patológico.
En la arteria cerebral media el 50% de los pacientes mostró, índice sistólico/diastolico -3 (anormal) y solo un 15% de ellas patrón de onda de velocimetría de flujo patológico.
En el Ductus venoso de Arancio, el 70% de la muestra no presentó alteraciones
36
Gráfico Nº 5
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario: Cuatro territorios vasculares: Arteria Uterina, Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media y Ductus Venoso de Arancio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
ArteriaUterina
ArteriaUmbilical
CerebralMedia
< 3 >= 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
A rteria
Uterina
A rteria
Umbilical
Cerebral
Media
Ductus
V e n o s o
de
A rancio
Normal Patológico
37
Cuadro Nº 06
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario. Conclusiones. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Resultado Nº
%
Normal 4 20.0
Etapa de Centralización Inicial (ECI) 6 30.0
Etapa de Centralización Avanzada
(ECA) 10 50.0
TOTAL 20 100.0
Fuente Propia
El 80% de las pacientes presentó un perfil hemodinámico feto-placentario
patológico, encontrándose un 50% de las mismas en etapa de centralización
avanzada
38
Gráfico Nº 06 Perfil Hemodinámico Feto-Placentario. Conclusiones Hospital Central “Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Normal20%
ECI30%
ECA50%
Normal ECI ECAPATOLOGICO
39
Cuadro Nº 07
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según Edad gestacional.
Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario Semana
Gestacional Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
25 – 27 - - 1 5.0 1 5.0 2 10.0
28 – 30 - - 2 10.0 2 10.0 4 20.0
31 – 33 1 5.0 1 5.0 6 30.0 8 40.0
34 – 36 3 15.0 2 10.0 1 5.0 6 30.0
TOTAL 4 20.0 6 30.0 10 50.0 20 100.0
Fuente propia
De las 16 pacientes (65%) que presentaron Perfil Hemodinámico Feto-Placentario patológico (80%), 13 pacientes (65%) tenían entre 25 y 33 semanas de gestación y de estas, 9 pacientes (45%) se encontraban en etapa de centralización avanzada.
40
Gráfico Nº 07 Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según Edad
gestacional. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre.
2000.
0
5
10
15
20
25
30
%
25-27 28-30 31-33 34-36
Normal ECI ECA
45%ECA
PATOLOGICO
65%
41
Cuadro Nº 8
Distribución de la muestra según Edad gestacional al momento del parto. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Edad gestacional (semana)
Nº
%
30 – 32 7 35.0
33 – 35 8 40.0
36 – 38 5 25.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia
El 75% se encontraba entre las 30 y 35 semanas de gestación al momento del parto
42
Gráfico Nº 8
Distribución de la muestra según Edad gestacional al momento del parto. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
3540
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
30-32 33-35 36-38
Edad Gestacional (sem)
43
Cuadro Nº 9
Distribución de la muestra según tipo de parto. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Tipo de parto
Nº
%
Eutócico 3 15.0
Distócico 17 85.0
TOTAL 20 100.0
Fuente propia
El 85% de las pacientes presentaron parto distócico
44
Gráfico Nº 9
Distribución de las pacientes estudiadas según tipo de parto. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Eutócico15%
Distócico85%
45
Cuadro Nº10
Indicación de cesárea. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Causa Nº %
Bienestar Fetal
Comprometido 12 71.0
Bradicardía fetal 1 7.0
RCIU 3 18.0
Oligoamnios severo 4 24.0
Inducción Fallida 1 7.0
Estrechez pélvica 1 7.0
Cesárea anterior 1 7.0
Fuente propia Porcentajes calculado a base de 17 pacientes
La causa más frecuente de cesárea fue el Bienestar Fetal Comprometido(71%), seguido de Oligoamnios severo (24%) y Retardo en el crecimiento intrauterino (18%)
46
Gráfico Nº10
Indicación de Cesárea. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0 20 40 60 80
%
B. F. Comp.
Bradicardia fetal
RCIU
Oligoam. Sev.
Ind. Fallida
Estrechez pélvica
Cesárea ant.
47
Cuadro Nº 11
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según APGAR 1´ y a los 5´. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario Resultado APGAR
Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
APGAR 1´
5 – 6 1 25.0 - - 2 20.0 3 15.0
7 – 8 3 75.0 6 100.0 8 80.0 17 85.0
APGAR 5´
6 – 7 1 25.0 2 33.3 5 50.0 8 40.0
8 – 9 3 75.0 4 66.7 5 50.0 12 60.0
TOTAL 4 100.0 6 100.0 10 100.0 20 100.0
Fuente Propia. Porcentaje calculado a base 20 pacientes
De las pacientes que presentaron perfil hemodinámico alterado (16 Pacientes) el 87.5% de sus neonatos tuvieron APGAR entre 7 y 8 puntos al minuto. Así mismo solo 56.25% de ellos presentaron APGAR entre 8 y 9 puntos a los 5 minutos.
48
Cuadro Nº 12
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según peso de los neonatos. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario
Peso (grs) Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
> 2500 AEG 4 20.0 1 5.0 1 5.0 6 30.0
< 2500 AEG - - 4 20.0 4 20.0 8 40.0
< 2500 PEG - - 1 5.0 5 25.0 6 30.0
TOTAL 4 20.0 6 30.0 10 50.0 20 100.0
Fuente propia.
El 70 % de los neonatos presentaron bajo peso al nacer (menos de 2500grs.), de los cuales el 30% fueron pequeños para la edad gestacional., Todos fueron productos de madres con perfil hemodinámico feto-placentario patológico.
49
Gráfico Nº 12
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según peso de los neonatos. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
5
10
15
20
25
%
Normal ECI ECA
> 2500 AEG <2500 AEG <2500 PEG
50
Cuadro Nº 13 Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según talla de los
neonatos. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario
Talla (cms) Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
33 – 37 - - - - 3 30.0 3 15.0
38 – 42 - - 2 33.3 - - 2 10.0
43 – 47 - - 3 50.0 6 60.0 9 45.0
48 – 52 4 100.0 1 16.7 1 10.0 6 30.0
TOTAL 4 100.0 6 100.0 10 100.0 20 100.0
Fuente propia
Con relación a la talla de los neonatos de las pacientes con perfil
hemodinámico anormal el rango estuvo entre 33 y 47 cms.
51
Gráfico Nº 13
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según talla de los neonatos. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
5
10
15
20
25
30
%
Normal ECI ECA
33-37 38-42 43-47 48-52
52
Cuadro Nº 14
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según ubicación de los neonatos por servicio. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario
Servicio Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
Ginecoobstetricia 4 100.0 3 50.0 3 30.0 10 50.0
Patología
neonatal - - 3 50.0 7 70.0 10 50.0
TOTAL 4 100.0 6 100.0 10 100.0 20 100.0
Fuente propia.
El 50% de los neonatos ingresaron al Servicio de Patología Neonatal. Estos fueron productos de pacientes con perfil hemodinámico anormal, de los cuales 70% presentó Etapa de centralización avanzada.
53
Gráfico Nº 14
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según ubicación de los neonatos por servicio. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Normal ECI ECA
GinecoObstetricia Patología Neonatal
54
Cuadro Nº 15
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según resultado perinatal. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
Perfil Hemodinámico Feto-Placentario Resultado Perinatal
Normal ECI ECA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %
Vivo 4 100.0 5 83.3 6 60.0 15 75.0
Muerto - - 1 16.7 4 40.0 5 25.0
TOTAL 4 100.0 6 100.0 10 100.0 20 100.0
Fuente propia
Con relación al resultado perinatal, se aprecia que el 25 % de los neonatos falleció (5 neonatos) de los cuales el 80% (4 neonatos) presentaba perfil hemodinámico en etapa de centralización avanzada.
55
Gráfico Nº 15
Resultados del Perfil Hemodinámico Feto-Placentario según resultado perinatal. Hospital Central “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril-Diciembre. 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Normal ECI ECA
Vivo Muerto
V. DISCUSION
Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más frecuentes
durante el embarazo en Estados Unidos. (14). Siguen siendo la segunda causa
más frecuente de muerte materna y contribuyen con 15% de ella.(13). La
Preeclampsia es un trastorno frecuente que complica 5 a 10 % de los
embarazos.(2).
En el Departamento de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto, Estado Lara, la
hipertensión arterial inducida por el embarazo constituye una de las primeras
causas de ingreso, teniendo para el año 2000 una incidencia de 7.24%. La
preeclampsia severa complico un 7.68% de los embarazos, y los trastornos
hipertensivos del embarazo representaron el 22.2% de las causas de mortalidad
materna.(1).
En este estudio, el 45% de la muestra eran primigestas, lo cual concuerda
con la señalado por Dekker y colaboradores, que la preeclampsia se considera
enfermedad del primero de los embarazos. De igual forma coincide en relación a
los antecedentes de hipertensión arterial inducida por el embarazo, como factor de
riesgo, ya que se presentaron en el 45% de las pacientes estudiadas.(5).
56
57
Al realizar el perfil hemodinámico feto-placentario, se encontró a nivel de la
arteria umbilical índices sistólico-diastólico y ondas de velocimetría de flujo
Doppler anormal en el 75 y 50 % de las pacientes respectivamente. En relación a
la arteria uterina, el 45% de la muestra mostró índices sistólico-Diastólico elevados
y 15% ondas de velocimetría de flujo Doppler patológica. Estos hallazgos
concuerdan con los de Yang, J.M. y Yang,Y.C., quienes concluyeron que en la
preeclampsia severa, el vasoespasmo en la circulación utero-placentaria ocurre
tempranamente tanto en la circulación sistémica como en la central. (18).
Con respecto a los hallazgos en la arteria cerebral media, el 50% de las
pacientes mostró índice sistólico-diastólico patológico, lo cual sugiere
vasodilatación, coincidiendo con lo señalado por Fiorelli, que el feto, a pesar del
medio adverso, intenta ajustar sus vías metabólicas y redistribuir su gasto
cardíaco para conservar la vitalidad de órganos como el corazón y cerebro. (10).
Al revisar el resultado perinatal, se encontró que el 70% de los neonatos con
perfil hemodinámico feto-placentario patológico, presentaron bajo peso al nacer, y
de ellos el 30 % fueron pequeños para la edad gestacional. En cuanto a la talla
esta estuvo entre33 y 47 cms. El 50% de los recién nacidos ingresaron al servicio
de patología neonatal y la mortalidad fue del 25%.
58
Similares resultados fueron reportados por Kalder y colaboradores, quienes
señalaron que una velocidad de flujo sanguíneo utero-placentario aunado a una
velocidad de flujo sanguíneo umbilical anormal, aumenta el riesgo de morbilidad
fetal y de morbilidad neonatal precoz; así como también , el pronostico fetal es
sombrío en los casos de preeclampsia severa. (12).
De la misma manera, los resultados se asemejan a los de Yang, J.M. y Yang,
Y.C., quienes reportaron una mayor incidencia de recién nacidos pequeños para
su edad gestacional en las pacientes con preeclampsia severa donde se evidenció
alta resistencia en las ondas de velocidad de flujo en las arterias uterina y
umbilical. (18).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Ante el análisis de los resultados se puede concluir:
1. Que el primer embarazo y el antecedente de hipertensión arterial inducida
por el embarazo, son factores de riesgo importantes en el desarrollo de
preeclampsia.
2. Cuanto más precoz aparece la preeclampsia severa, más tempranamente
aparecen los cambios hemodinámicos utero-placentarios y fetal.
3. El 85% de las pacientes estudiadas, presentaron parto distócico
(Cesárea), y la indicación más frecuente fue el Bienestar Fetal
Comprometido (71%).
4. Al comparar los resultados del perfil hemodinámico feto-placentario con
los resultados perinatales, se puede concluir que el ultrasonido Doppler
como método auxiliar de estudio en pacientes con preeclampsia severa,
es de gran utilidad para la evaluación de las condiciones fetales.
Por lo antes expuesto, se recomienda:
1. El uso de la Ultrasonografía Doppler como método de estudio de rutina en
la evaluación del flujo sanguíneo materno-fetal en pacientes con
hipertensión arterial inducida por el embarazo.
2. Utilización de equipos de monitorización fetal intraparto en pacientes de
alto riesgo obstétrico, en fetos con estudios que sugieran alteración en su
59
60
bienestar, con el fin de disminuir el índice de cesárea.
3. Realizar estudios longitudinales prospectivos con Ultrasonografía Doppler
en pacientes con preeclampsia severa lejos del termino del embarazo , a
quienes un vez estabilizadas, se decida posponer el parto.
BIBLIOGRAFIA
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2. BARTON, J; SIBAI, B. Tratamiento de la preeclampsia leve. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Volumen 3. 1999. 413-425.
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5. DEKKER, G. Factores de riesgo de preeclampsia. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Volumen 3. 1999. 384 – 393.
6. DEVOE, L; RAMOS, E. Valoración fetal preparto en embarazos con hipertensión. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Volumen 2. 1994. 789 – 809.
7. DEVOE, L; et al. Pronostic components of computerized fetal biophysical testing. Am J Obstet Gynecol. 1988. 158 – 1144. 8. ERROL, R; JULIAN, R. Prevención de la preeclampsia. ¿Es posible?. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Volumen 2. 1994. 729 – 753.
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10. FIORELLI, S; ALFARO, H. Complicaciones médicas en el embarazo. México . MC Graw-Hill Interamericana. 1996. 87 –93.
11. FRIEDMAN, S: SCHIFF, E. Tratamiento expectante de la preeclampsia grave lejos del termino. Clínicas obstétricas y Ginecológicas. Volumen 3. 1999. 427 – 433.
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61
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ANEXOS
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA
ABRIL-DICIEMBRE 2000
Nombre del Paciente
Nº Pacien te Fecha de ingreso: Nº Historia
Fur Fpp Edad Gestacional
Edad Nº Consultas prenatales
Gestas Paras
Abortos Otras
Sintomatología Cefalea Epigastralgia Escotomas
Otros: Signos
Tensión Arterial
Exámenes de Laboratorio Proteinuria Trombocitopenia
Hallazgos por Ecosonografía Doppler