hernias inguinocrurales
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75% de todas las hernias de la pared del abdomen ocurre en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en número a las
directas 2:1
Las hernias femorales <10% del total de hernias inguinales, pero 40% de ellas se
presenta en forma apremiante con incarceración o estrangulación.
89% del total de reparaciones de hernia inguinal se realizaron de manera
ambulatoria.
La reparación laparoscópica de la hernia inguinal es relativamente baja (14%)
Reparación abierta (86%)
En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en
mujeres;
El tipo más común de hernia inguinal que se
presenta en mujeres es la hernia inguinal
indirecta.
La enseñanza clásica sugiere que la mayor
parte de hernias unilaterales se
originan en el lado derecho
Sin embargo se ha identificado que hasta
casi 33% de los pacientes sometidos a reparación de hernia
inguinal unilateral desarrolla una hernia
contralateral.
En consecuencia, es en particular importante comprender mejor la evolución con el fin de identificar a los grupos con
mayor riesgo de experimentar una complicación.
En niños, los factores de riesgo son:
Edad menor, sexo masculino, corta duración y hernia en el lado derecho.
Los factores de riesgo útiles para predecir complicaciones en un paciente adulto con una hernia inguinal incluyen:
Edad avanzada, corta duración, hernia femoral y enfermedad médica coexistente.
Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad
congénita o adquirida, aunque la hernia de la edad adulta sean
defectos adquiridos de la pared abdominal.
Los trastornos del tejido conjuntivopredisponen al desarrollo de unahernia al alterar la formación decolágena.
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de hernia
inguinal
La inspección bilateral de los anillos inguinales
internos revelaron una incidencia de 12% de PPV
La presencia de PPV tal vez predisponga al
paciente a desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende de la presencia
de otros factores de riesgo como debilidad
inherente de los tejidos, antecedentes familiares y actividad extenuante.
EPOC incrementa el riesgo de
hernias inguinales directas
Riesgo H. inguinal 50% en comparación con varones con peso
normal.
80% en comparación con individuos no
obesos
DIFICULTAD
Para detectar las hernias
• La exploración de la piel de pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
Conducto inguinal (4-6 cm)
Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde supero-lateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido en sentido infero-medial hacia la sínfisis del
pubis.
El conducto inicia en la región intra-abdominal, en la porción profunda de la
pared abdominal, mientras que el cordón espermático pasa a través del hiato en la
fascia transversallis
En las mujeres: Este orificio se conoce como anillo inguinal interno o profundo.
Más tarde el conducto concluye en la carasuperficial de la musculatura de la paredabdominal en el anillo inguinal superficialo externo, que es el punto en el cual elcordón espermático cruza el defecto en laporción interna de la aponeurosis delmúsculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietalcubre la porción intra-abdominal delcordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado porlas fibras del músculo oblicuo interno.
El borde inferior lo constituyen elligamento inguinal.
Ligamento Inguinal
Ligamento de Cooper: Porción externadel ligamento lagunar /que fusiona elperiostio del tubérculo púbico.
Haz iliopúbico: Se forma profundo en elborde inferior del músculo transversodel abdomen y la fascia transversalis.Ayuda a formar el borde inferior delanillo inguinal interno
Área conjunta: Combinación de laaponeurosis del m. transverso delabdomen, la fascia transversalis y elborde externo de la vaina del músculorecto anterior del abdomen, así comodel oblicuo interno o sus fibras.
Nervio ilioinguinal
Origina (L1)
Surge borde externo del psoas mayory sale a través del anillo inguinalsuperficial
Inerva Piel superior e interna delmuslo
Nervio iliohipogástrico
Origina de T12 y L1
Se ramifica en la rama cutáneaexterna y cutánea anterior, la cualperfora el oblicuo interno y mastarde la aponeurosis del oblicuoexterno por arriba del anilloinguinal superficial
Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2
Transcurre/sale sobre el borde anterior del psoas
Rama genital. Penetra al conducto inguinal, justopor fuera del los vasos epigástricos inferiores
Varones transcurre hasta el anillo inguinalsuperficial inerva escroto y cremáster.
Mujeres monte de venus y labios mayores
Rama femoral transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior deltriángulo femoral
Nervio cutáneo femoralexterno
Se origina L2 y L3 pero sale delborde externo del psoas a nivelde L4
Inerva cara externa del muslo
Luego de atravesar el Tejido celular subcutáneo, se encuentran las fibras oblicuas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Una vez que se expone laaponeurosis puede identificarse elanillo inguinal superficial y elligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde externo de la vaina del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz iliopúbico, en tanto que el resto
del anillo está formado por fibras de la fascia transversalis.
Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el
cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral.
Las estructuras del cordón estánenvueltas en tres capas de fascia.
La fascia interna.
La fascia externa.
La fascia superficial.
Por arriba del cordón se observael arco del músculo oblicuointerno desplegándose en formade abanico para formar el techodel conducto inguinal.
Conducto femoral
Contiene los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral.
El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor.
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, se conocen como hernias inguinales indirectas.
Las hernias directas son protrusiones que seencuentran por dentro de los vasos epigástricosinferiores en el triángulo de Hesselbachformado por: borde inferior ligamento inguinal,borde interno del recto anterior, borde superiorVasos epigástricos inferiores.
Perspectiva
posterior
Los puntos inicialesde referenciaintraperitoneal sonlos cinco plieguesperitoneales, vejiga,vasos epigástricosinferiores y músculopsoas
Iniciando desde lalínea media, puedeidentificarse confacilidad el pliegueumbilical mediano.
Por fuera delligamento umbilicalmediano se encuentraun pliegue umbilicallateral que contienelos vasos epigástricosinferiores.
La arteria epigástricainferior constituye elborde externo deltriángulo deHesselbach .
Un defecto pordentro de los vasosepigástricosinferiores seconsidera comohernia directa, entanto que si eldefecto se encuentrapor fuera de éstosrepresenta unahernia indirecta.
La fosa interna selocaliza entre lospliegues umbilicalesmedial y lateral y esel sitio de las herniasdirectas.
La fosa externa seencuentra por fueradel ligamentoumbilical lateraldonde se ubican lashernias inguinalesindirectas.
Entre el peritoneoy la hoja posteriorde la fasciatransversalis seencuentra elespacio deBogros.
El borde másinterno delespacioperitoneal, queyace por arriba dela vejiga, tambiénse conoce comoespacio deRetzius.
Un hallazgocomún es lacorona mortis quese localiza sobre elligamento deCooper
El triángulo de la fatalidad estádelimitado en dirección internapor el conducto deferente y porfuera por los vasos del cordónespermático.
El triángulo del dolor puedeconceptualizarse como el espaciodelimitado por el haz iliopúbico ylos vasos gonadales.
Un sistema común de clasificaciónclínica se basa en la ubicación ysubdivide a las hernias enindirectas, directas y femorales.
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo
Tipo 6Rutkow y Robbins
En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose conA las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
Localización Anatómica
L Representa una hernia indirecta o lateral
M Representa una hernia directa o Medial
F Representa una hernia femoral
Orificio
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diámetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro
ASINTOMÁTICOS
Examen de rutina
Atención médica: abultamiento en la ingle
SINTOMÁTICOS
Dolor intermitentes ( H indirectas)Sensación molesta de peso o tiramientoParestesias compresión o irritación delos nervios inguinalesEstrangulación dolor severo, síntomas deobstrucción intestinal o isquemia visceral
Examen Físico
Dg evidente INSPECCIÓN –Abultamiento (paciente Tosa o efectué la maniobra de valsalva )
PALPACIÓN:Examinador debe introducir la yema de un debo en el conducto inguinal
H indirecta: niño, adulto joven, H directa: vejezH crural: mujeres
Edad, sexo, tipo hernia y complicaciones
Se reconoce a la palpación de la región inguinal cuando elcordón espermático está ocupado por la hernia
Se puede explorar con el paciente de pie oacostado, incluso se puede observar
Con el dedo a través de la piel del escroto e introducidogentilmente en el trayecto inguinal, se tacta el anillo inguinalsuperficial, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en lapunta del dedo es indirecta y si protruye empujando el dedohacia delante es directa.
Se puede efectuar con el enfermo de pie yacostado.
Con el enfermo acostado, se reduce la hernia, secomprime el anillo inguinal profundo con un dedo ados cm. por encima y 0.5 cm. por dentro de la partemedia de la arcada y dejando libre el anillo inguinalsuperficial. Se le dice al paciente que puje o tosa, siprotruye algo, es una hernia directa, la herniaindirecta no debe protruir
Paciente acostado, exploración bimanual con la hernia reducida, se trata de aunar las maniobras de Andrews y la de Coley, se tacta el anillo inguinal superficial y se ocluye el profundo con dos dedos de la otra mano, se solicita al paciente pujar o toser y si algo empuja el dedo hacia delante es una hernia directa, si no protruye nada, es indirecta.
SITUACIÓN INSPECCIÓN FORMA PALPACIÓN
A. Hernia Inguinal Indirecta
Emerge_ Línea Malgaignepenetran a través del orificio inguinal externo
MV :Abajo
Saco alargado Empuja la punta del dedo
A. Hernia InguinalDirecta
Encima de la línea Malgaigne.
M valsava: Adelante
Saco oval Presiona la punta del dedo
C. Hernia Crural Bajo el ligamentoinguinal
MV: Lateral Saco oval Tosa; saco se dirige debajo de la arcada y fuera del dedo.
ECOGRAFÍA
RADIOGRAFÍA
TC Y RM
Otras causas de dolor, y masa inguinales atípicas
Gran especificidad
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Impiden la salida de la cavidad abdominal opélvica del contenido de la hernia, presión.Post fibrosis
Obstrucción no es completalos tractos fibrosos se convierten en elementosestrangulantes, además debilita los tejidos quese utilizarán para la reparación herniaria
Evitarse
ABIERTOS
LAPAROSCÓPICOS
Suturas:Bassini
Shouldice
Prótesis: Lichtenstein
Tapón y marche de malla
Incisión oblicua piel: entre la espina iliacaanterosuperior y el tubérculo púbico.
2. Profundiza a través del tejido subcutáneo
PROCEDIMIENTOS ABIERTO:
REPARACIÓN CON SUTURA
1. Sección de la aponeurosis del oblicuo mayorsobre el conducto inguinal a través del anilloexterno
2. Corte del músculo cromaste en toda sulongitud
3. Abertura del piso o pared post del conductoinguinal en toda su longitud
4. Ligaduraalta de unsacoindirecto
BASSINI
5. Reconstrucción de la pared post, el músculotransverso del abdomen y del músculo oblicuomenor en sentido medial respecto al ligamentoinguinal
1. Anestesia local con sedación.2. Penetración similar Bassini, sutura continua materia no absorbible evita defectos de
recurrencia.3. Consiste en abrir longitudinalmente la Fascia transversalis, para luego repararla
Aproxima cinta iliopectínea al colgajo interno ( Oblicuo menor y transverso del
abdomen )
Sutura se toma el muñón externo del músculo cromaster
2da sutura aproxima_ aponeurosis del oblicuo mayor tercera sutura
Superficial a la tercera se forma la cuarta sutura .
Reparación de la pared posterior con una malla de polipropileno de 14 x 8 cm
Parte medial de la mallaal recto anterior
Luego se sutura la malla al ligamento inguinalcon sutura continua o separada terminandolateral al anillo inguinal profundo. Finalmente ésta se fija a la
aponeurosis del oblicuo menor
BASSINI Fortalece la pared abdominal tras el canal inguinal y sutura los músculos abdominales en la ingle.
SHOULDICE Después fortalece la pared trasera del canal inguinal, lugar -> fija las partes de tejido conjuntivo de la musculatura abdominal (4 suturas)
LICHTENSTEIN Fortalece la pared abdominal tras el canal inguinal con la ayuda de un material sintético que sutura a la musculatura.
TAPÓN Y MARCHE DE MALLA Similar ant utiliza una o dos suturasTapón: asegura anillo interno-> h indirecta
Hernias Inguinales RecidivantesHernias por deslizamientoHernias estranguladasHernias femorales
Prótesis Peritoneal
Acceso anterior
Tubérculo Púbico
Ligamento de Cooper
Músculo psoas
Oblicuo Menor
Transversalis
Transverso
Clasificación de las técnicas protésicas por vía posterior
Técnicas abiertas• Técnica de refuerzo de Nyhus• Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis
gigante Técnica de Stoppa Técnica de Rigault Técnica de Wantz Técnica de Trabucco
Técnicas cerradas mediante abordaje laparoscópicoTécnica extraperitoneal (TEP)Técnica transperitoneal (TAPP)
NYHUS
HD: aproximación de la fascia transversalis al tracto iliopúbico o al ligamento de Cooper
HI:arco muscular del transverso y la fascia transversalis al tracto
iliopúbico hasta las cercanías del OIP
HF: cierre por 2-3 puntos del ligamento
de Cooper al tracto iliopúbico.
ST
OP
PA
INDICACIONES Hernia Recurrente Hernias bilaterales Hernia Inguinal
CONTRAINDICACIONES Perforación Intestinal Obstrucción del intestino Lesión vascular o
problemas de adherenciasABSOLUTAS: Infección intraabdominal CoagulopatiaRELATIVAS Adherencias Ascitis TAPP TEP
La laparoscopia preperitoneal, técnica TEP, ofrecemuchas ventajas para tratar las hernias recurrentescon seguridad y eficacia:1) un acceso con una anatomía integra2) la posibilidad de explorar el lado contralateral en
la misma intervención, defectos crurales.4) Mallas gigantes5) la utilización del trocar con balón evita amplias ytraumáticas disecciones6) tiene las ventajas de una cirugía mínimamenteinvasiva
• Diuresis• Decúbito supino• El cirujano se sitúa
en el lado contrarioal de la hernia, elayudante en elmismo lado y elmonitor a los piesdel enfermo
Se realiza a través de la cavidad abdominalmediante la incisión y separación del peritoneo, yposterior disección del espacio de Bogros.Las desventajas de la técnica:
1. Peligro de lesiones y formación deadherencias
2. Deja hernias inexploradas3. Utilizar una malla de menor tamaño,
usualmente inferior a 10 x 15 cm, la cual debeser fijada siempre para evitar sudeslizamiento.
Como única ventaja cabe destacar el mayor tamañodel espacio de trabajo y su mejor visibilidad.
Protrusión de grasa
preperitoneal o de
vísceras
intraperitoneales
Debilidad de fascia
transversalis: anillo
crural siguiendo el canal
femoral.
TIPICA
Prevascular de
Teale
Retrovascular de
Serafini
Externa o de
Hesselbach
Laugier
Pectínea de
Callisen-Cloquet
Multidiverticular de
Heselbach
CRURAL
INGUINAL
PREPERI
TONEAL
Técnica de Irving L. Lichtenstein
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