República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular Para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Área Ciencias la Salud-Programa de MedicinaEscuela “Dr. José Francisco Torrealba”

Centro de Rotación Hospitalaria Hospital General“Dr. Pablo Acosta Ortíz”

BACHILLERES:BACHILLERES:

ISABEL BOLIVAR. LUIS CASTILLO.

5TO MEDICINA.5TO MEDICINA.

Factores Predisponentes–Edad–Sexo

–Herencia–Obesidad

• Factores Desencadenantes• Disnea

• Tos

• Constipación

• Trabajo forzado

• Embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

EPIDEMIOLOGÍA

• 1.5 - 5% población

• Hombres > mujeres (5/1)

• Indirectas > directas (2/1)

• Inguinales > crurales >

umbilicales > incisional

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

INCIDENCIA

Inguinal 80 – 90 %

Crural 2 – 5 %

Umbilical 4 %

Incisional 1.5 %

Epigástrica 1 %

Otros 1 %

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defectos natural de la pared abdominal.

El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo parietal que constituye el saco herniario.

Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales, epiplón y colon.

• Envoltura

• Saco Herniario–Cuello–Cuerpo–Fondo

• Contenido.–Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad.

Componentes de las Hernias

• Hernia Epigástrica. • Hernia Umbilical.• Hernia Incisional. • Hernia de Spiegel. • Hernia Inguinal directa o indirecta.• Hernia Crural o Femoral

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

CongénitaAdquiridaRecidivadaTraumática

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

HERNIA INGUINAL

Hernia inguinal

• Es la hernia más frecuente de la pared abdominal.

• Ocurre en adultos o en adolescentes

• Directas: mediales a los vasos epigástricos, pasan a través del triángulo de Hasselbach

• Indirectas: laterales a los vasos epigástricos.

1. Aponeurosis del músculo oblicuo externo

2. Músculo oblicuo interno

3. Músculo transverso y fascia transversal

4. Orificio inguinal profundo

5. Ligamento inguinal

6. Vasos epigástricos

7. Músculo iliopsoas

8. Tracto iliopúbico

9. Vena ilíaca

10. Ligamento de Cooper.

Fascia transversal al nivel de la región inguinal (lado derecho).

• Canal Inguinal

Nervio Ilioinguinal.

Hernia Inguinal Directa:

Saco protruye a través de la zona más débil de la pared posterior del conducto inguinal (triángulo de Hesselbach), medial a los vasos epigástricos superficiales.

Hernia inguinal directa• 30% de todas la hernias.

• Más común en hombres mayores.

• Poco común en mujeres.

• Rara vez llega al escroto.

• Rara vez se complica.

TRIANGULO DE HESSELBACH

Este triángulo es muy importante pues es de referencia para identificar a las hernias, sean estas directas o indirectas. Las primeras protruyen por dentro del triángulo y las otras por fuera.

Limites:

Lateral: arteria epigástrica inferiorMedial: músculo recto del abdomenInferior: ligamento inguinal

• Hernia Inguinal Indirecta: saco protruye a través del anillo inguinal profundo junto al cordón espermático, hacia lateral de los vasos epigástricos superficiales.

Hernia inguinal indirecta

• Puede llegar hasta el escroto.

• Puede ser bilateral.

• 60% de todas las hernias.

• Afecta preferentemente a hombres jóvenes.

• Razón hombre-mujer: 10:1

• El 5% se complica.

• H. Inguinales: Las más frecuentes. • El saco herniario se encuentra en el

conducto inguinal.

H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA

Acceso al Conducto inguinal

Orificio inguinal profundo

Pared post. Del conducto( T. Hasselbach)

Salida del conducto inguinal

Orificio inguinal superficial

Enfermedad inguinal superficial

Llegada al escroto

Fácilmente Raramente

Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva

Situación con respecto a vasos epigástricos

Lateral Medial

Patogenia Congénito Debilidad de la pared muscular

-Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

Aumento de Volumen

Asociado al aumento de Volumen

• Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele

• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoral

• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de

glándulas apocrinas inguinales

• Hernia UmbilicalHernia Umbilical• Protruyen a través del anillo umbilical.• Frecuencia 2 al 18%.• Predominio femenino.• Segunda década.• Factores relacionados:

• Embarazo• Obesidad• Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Aumento de la presión intraabdominal

• Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque distienden el anillo umbilical

• La hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontánea reductible y, por tanto, debe ser de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.

• Características:– Saco fuertemente adherido al anillo umbilical

que impide el deslizamiento.

• Clínica– Anillo umbilical agrandado. – Náuseas.– Vómitos. – Epigastrálgias.

• Tratamiento– Cirugia: Técnica de Mayo

Por tracción del epiplon.

• Limites del anillo herniario umbilical son:– Superior e inferior: línea alba y el recto mayor

del abdomen– Derecha e izquierda: laminas del músculo

recto mayor del abdomen

• Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales.

• A diferencia de éstas protuyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de Scarpa.

• Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.

• 3% de todas la hernias.

• Más frecuente a derecha que a izquierda.

• Afecta predominantemente a mujeres mayores (5:1 respecto a hombres).

• Alto riesgo de complicación: 20 a 30% a 3 meses 45% a 2 años de evolución.

• Hernia Crural o Femoral:

Saco protruye por el triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.

Triángulo de scarpa o triángulo femoral:Limite ext: músculo sartorioLímite int: aductor medianoLimite superior: arcada cruralPiso: m psoasilíaco y pectíneo

14 TRIÁNGULO DE SCARPA(videoscop.com).mp4

anillo crural(videoscop.com).mp4

Orificio miopectíneo de Fruchaud1. Músculo oblicuo interno2. Músculo recto3. Tracto iliopúbico4. Ligamento de Cooper5. Fascia ilíaca

Asintomático

Historia clínica

Encarcelada: molestia

Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal

EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia

Nombre Descripcion

Epigástrica línea alba, generalmente por arriba de cicatriz umbilical, pequeñas, pueden ser múltiples, generan dolor en el sitio afectado

Richter Borde antimesentérico del intestino se mete al saco herniario. Intestino no se mete por completo, dependiendo del grado de obstrucción y afección intestinal será la sintomatología. Puede haber estrangulación. + frecuente : femorales.

Littre Es un divertículo de Meckel herniado sin otros componentes en el saco, difícil de Dx porque generalmente no produce sintomatología, si esta afectado el divertículo hay que resecarlo al reparar saco herniario.

Spiegel Aquella que pasa a través de la aponeurosis de los rectos y sale en el borde lateral del recto mayor Obesos

Amyand Apendice

• TÉCNICA DE BASSINI• TÉCNICA DE Mc VAY• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY• TÉCNICA DE SHOULDICE• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN• TÉCNICA DE NYHUS• TECNICA LAPAROSCÓPICA

• Técnicas de herniorrafia mas utilizadas:

• Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión

• Hernioplastía: técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex)

Clasificación de las Mallas

MATERIALES PROTÉSICOS (MALLAS)

Absorbibles

Mallas de Origen Sintético

Acido Poliglicólico (D)Acido Poliglactínico (V)

No Absorbibles

Poliéster (Mer; Dac).

Para vísceras macizas. Alto riesgo de recurrencia. Para superficies infectadas.

Polipropileno (Mar; Pro).

Politetrofluoroetileno (PTFE), (Gore-T).

Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Baja resistencia a infección. Asociado a fistulas E-C. Alta resistencia ténsil y tolerabilidad. Alta resistencia a infección. Condiciones especiales de aplicación

Uso preperitoneal. Baja resistencia a infección. Poca integración a los tejidos.

TÉCNICA DE BASSINI

– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde

el orificio inguinal profundo hasta el pubis

– Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

•

Sitio HerniarioSitio Herniario

LaparoscopioLaparoscopio

Multofire Endo Multofire Endo Hernia StaplerHernia Stapler

hernia inguinal - reparación laparoscópica(videoscop.com).mp4

EVENTRACION EVISCERACION

La protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a través de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervención quirúrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformación congénita.

ETIOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

EDADGENERO

INFECCION

OBESIDAD

DIABETES

FACTORES DESENCADENANTES

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

•TOS•PERITONITIS•VOMITOS•OBSTRUCCION INTESTINAL•CANCER•ASCITIS AUMENTO DE LA

PRESION INTRAABDOMINAL

TENSION EN LA SUTURA

EVENTRACIONES EVISCERACIONES

DEFICIENCIA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

ANEMIAHIPOVOLEMIAHIPOTENSIONSUTURAS APRETADASTRAUMASHEMATOMAS

DEFICIENTE SUMINISTRO DE OXIGENO

MALA CICATRIZACION

EVENTRACIONEVISCERACION

PRESENCIA DE ABULTAMIENTO EN LA VECINDAD DE UNA CICATRIZ OPERATORIA

PARTE DEL CONTENIDO ABDOMINAL PUEDE PROTUIR CUANDO HAYA AUMENTO DE LA PRESION INTRABDOMINAL

EL PACIENTE PRESENTARA DOLOR Y MOLESTIA

COMPLICACIONES

ATASCAMIENTO ESTRANGULACION

Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.

•Disección y apertura del saco.•Liberación de las adherencias intestinales y restitución de las visceras a la cavidad.•Resección del saco y de la piel sobrante.•Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica

•Neumoperitoneo prequirúrgico.

•Colocación de malla.

Se define como la separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal, después de una laparotomía Puede ser total, condicionando la salida al exterior del contenido abdominal, o parcial/subcutánea, en la que el plano cutáneo - subcutáneo sirve de sujeción al contenido abdominal

La evisceración suele presentarse , en general, alrededor del séptimo día postoperatorio sin embargo, su presentación puede variar entre los 0 y 32 díaspostoperatorios

PRIMER

GRADO

SEGUNDO GRADO

TERCER

GRADO

CUANDO NO ALCANZA EL NIVEL DE LA PIEL

CUANDO UN SECTOR DEL DIAMETRO VICERAL SUPERA LA CUBIERTA CUTANEA

SI EL BORDE VICEROMESENTERICO SOBREPASA LA LINEA DE LA PIEL

Grado I

Grado II

Grado III

persistencia del dolor a nivel de la herida operatoria

salida de líquido serosanguinolento, como “agua de lavar carne” o “color salmón”,

SHOCK SI LA EVISCERACION ES EXTENSA

INFECCION DE LA PARED(14-21%)

SEPSIS (PERITONITIS Y ABSCESOS( 4%)

FISTULAS INTESTINALES Y HEMORRAGIAS (6%),

dehiscencia repetitiva(2-5%)

síndrome compartimental abdominal y hernia ventral tardía (14-31%)

evisceración grado ITratamiento Conservador.

Faja de Montgomery.

Evisceración grado II-III Cirugía

Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.