hernias inguinales

HERNIAS INGUINALES

ÍNDICE

Página

Agradecimientos 4

Introducción 5

Objetivos 7

Anatomía de la región inguinal

o Perspectiva anterior 8

o Perspectiva posterior 15

Epidemiología 19

Etiología 21

Manifestaciones clínicas 23

Diagnóstico

o Examen físico 24

o Investigaciones radiológica 26

Sistemas de clasificación

o De Corbellini 28

o De Harkins 28

o De Casten 28

o De Mcvay 29

o De Gildbert 29

o De Nyhus 30

o De Bendavid 31

o De Aachen 32

o De Stoppa 32

o De Campanelli 33

o De Zollinger 33

UNPRG - FMH Página 2

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Hernia directa e indirecta

o Hernia indirecta 36

o Hernia directa 37

Hernia de Richter 39

Tratamiento de hernias inguinales

o Anterior abierta, sin prótesis

Técnica de Marcy 42

Técnica de Bassini 42

Zurcido de Moloney 44

Técnica de Shouldice 45

Reparación de Mcvay 46

o Anterior abierta, con prótesis

Hernioplastía de Lichtenstein 48

Tapón y parche de malla 49

o Preperitoneal abierta, sin protesis 51

o Preperitoneal abierta, con protesis

Técnica de Read Y Rives 51

Técnica de Wantz, Stoppa Y Rives 52

Técnicas de Nyhus Y Condon 53

o Herniorrafia laparoscópica inguinal 54

Complicaciones de las reparaciones de hernias inguinales 58

Conclusiones 59

Bibliografía 60


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AGRADECIMIENTOS

Extiendo mis más sinceros agradecimientos a cada uno de los instructores

que estuvieron a cargo de las distintas charlas otorgadas en la Universidad

Nacional Pedro Ruiz Gallo, dentro de la Cátedra de Cirugía General y Abdominal,

ofrecido por la Facultad de Medicina Humana, por su dedicación y deseos de

ofrecernos una información útil en el día a día que hace nuestra realidad como

médicos peruanos. Al doctor Humberto Vera, por su dedicación a la cirugía y por

hacer de ésta una especialidad confiable y prestigiosa en manos de médicos

formados por su tutoría.


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INTRODUCCIÓN

Las referencias del tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal datan del siglo

primero; empero, no fue sino hasta el siglo XV cuando se publicaron descripciones

formales de reparaciones hernianas. Las operaciones más comunes fueron

castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniano en la

que se permitía la cicatrización por segunda intención. Estas intervenciones

iniciales reflejaban una falta total de conocimientos de la anatomía de la ingle. Los

médicos respetables rara vez recomendaban la reparación a sus pacientes porque

el tratamiento era radical. En la primera mitad del siglo XVIII, Sir Astley Cooper

sugirió in braguero en lugar del procedimiento quirúrgico y pensó que la única

indicación para operar una hernia era la estrangulación.

A finales del siglo XVIII se anunciaron cambios notables a medida que se

comprendió mejor la anatomía de la ingle. En 18881, un cirujano francés, Lucas –

Championnière , efectuó la ligadura alta del saco de una hernia inguinal indirecta

en el anillo interno, con cierre primario de la herida. A Edoardo Bassini (1844 –

1924) se le considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal. Tras

incorporar las disciplinas en desarrollo de la antisepsia y anestesia con una nueva

operación que incluyó la reconstrucción del piso inguinal junto con la ligadura alta

del saco herniano, redujo de manera considerable la morbilidad. Se acepta de

manera unánime que este concepto propició el advenimiento de la era quirúrgica

moderna de la herniorrafia inguinal y se mantiene vigente. La operación dio por

resultado que la tasa de recurrencias se redujera a una quinta parte de la

aceptada hasta entonces y durante la mayor parte del siglo XX se consideró el

estándar ideal para la reparación de una hernia inguinal.

Lotheissen, McVay, Halsted, Shouldice y otros describieron modificaciones de la

reparación de Bassini como intento para disminuir adicionalmente la tasa de

recurrencia y evitar complicaciones. Con estas modificaciones se consiguen tasas

de recurrencias bajas cuando las llevan a cabo cirujanos expertos. Sin embargo,

estudios basados en población demostraron una tasa de recurrencia inaceptable

de 15 % en la práctica general. Además, estas operaciones se consideran


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relativamente dolorosas debido a la tensión originada por la aproximación de

tejidos que en condiciones normales no se encuentran en aposición.

Aunque el principio de Bassini del refuerzo de la pared posterior aún es válido en

la práctica quirúrgica, su operación perdió aceptación y sólo se recurre a ella en

casos seleccionados en los que está contraindicado utilizar materiales protésicos.

Esto se debe a la introducción del concepto según el cual se debe evitar la tensión

durante le herniorrafia, postulado por Lichtenstein, quien asumía teóricamente que

mediante una prótesis en malla para llenar (crear un puente) el defecto herniano,

en lugar de cerrarlo con suturas como en la reparación de Bassini y sus

modificaciones, se evitaba la tensión y se lograba una operación menos dolorosa.

Asimismo, pensaba que la falta de tensión reducía la incidencia de relajación de

suturas y se obtenía en consecuencia una tasa de recurrencias más baja.

Después del éxito de la técnica sin tensión, los investigadores se enfocaron en

disminuir de modo adicional la morbilidad sin amenazar la tasa de recurrencia

baja. Gilbert desarrolló una técnica de inversión del saco herniano y taponamiento

del defecto con una prótesis en malla. Este método lo depuró Rutkow con la

adición de un parche incrustado sobre el triangulo de Hesselbach para prevenir el

desarrollo de una hernia directa. Esta operación se conoce hoy día como “tapón y

parche”.

También puede utilizarse el espacio preperitoneal para reparar una hernia inguinal

y algunos autores lo proponen con firmeza por la ventaja mecánica que supone

colocar una prótesis atrás de la pared abdominal. El espacio preperitoneal puede

abordarse a través de una incisión en el abdomen bajo, de manera transabdominal

durante la laparotomía o con guía laparoscópica. Al margen del método de

penetración en el espacio preperitoneal, se utiliza una prótesis grande que se

extiende más allá de los márgenes del orificio miopectíneo y envuelve al saco

visceral. Esta revisión general breve de la historia de la herniorrafia inguinal

proporciona una base para una visión amplia del problema de la herniación

inguinal.


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OBJETIVOS

1. Establecer el papel de la anatomía inguinal en la formación de hernias.

2. Conocer la epidemiología de las hernias inguinales.

3. Reconocer los diversos factores causales y desencadenantes de hernias

inguinales.

4. Señalar los signos y síntomas que se hallan en un paciente con síndrome

herniario.

5. Diagnosticar de forma hernias inguinales.

6. Comprender y conocer los diversos sistemas de clasificación de hernias

inguinales.

7. Conocer las diferencias clínicas entre hernias indirectas y directas.

8. Caracterizar una hernia de Richter.

9. Analizar las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación de hernias

inguinales.


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ANATOMÍA

La anatomía de la ingle se entiende mejor cuando se observa desde el acceso

utilizado para practicar la herniorrafia. En operaciones abiertas eso significa desde

la piel a las capas más profundas. En intervenciones laparoscópicas o

preperitoneales debe considerarse la anatomía desde la cavidad abdominal a la

piel. Un hecho común a ambas perspectivas es el esqueleto óseo se la pelvis,

constituido por los dos los huesos grandes de la cadera que son los límites

anterior y externo, y el sacro y el cóccix en la parte posterior (fig.1). Cada hueso

de la cadera se subdivide en iliaco, isquion y pubis, que se unen alrededor del

acetábulo (figura 2).

1. Perspectiva anterior ( abierta)

La piel de la pared anterior e inferior del abdomen esta inervada por ramas

cutáneas anteriores y externas de las ramas ventrales de los nervios

intercostales inferiores y las ramas ventrales de los dos primeros nervios

lumbares. Estos nervios siguen entre los músculos anchos laterales del

abdomen y a continuación penetran en la piel a través del tejido subcutáneo.


Figura 1: Pelvis Ósea

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Las primeras capas que se encuentran debajo de la piel son las fascias de

Camper y Scarpa en el tejido subcutáneo. La única importancia de estas dos

radica en que pueden reaproximarse cuando se desarrollan lo suficiente para

proporcionar otra capa entre un piso inguinal reparado y el exterior. Los

principales vasos sanguíneos de esta capa de grasa son los epigástricos

superficiales y los iliacos circunflejos superficiales, que son ramas de los

femorales.

La aponeurosis del músculo oblicuo mayor (o externo) es la siguiente

estructura que se encuentra a medida que se prosigue la disección de la pared

del abdomen. El musculo se origina en las superficies posteriores de las ocho

costillas inferiores y en su origen se interdigita con los músculos serrato mayor

y dorsal ancho (figura 3). La porción posterior del musculo está orientada en

sentido vertical y se inserta en la cresta del iliaco. La parte anterior del músculo

sigue para abajo en una dirección oblicua hacia la línea media y el pubis. Las

fibras anteroinferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor dispuestas

de modo oblicuo se doblan sobre si mismas para formar el ligamento inguinal

(sinónimos: arco crural, arco de Falopio, arco femoral, arco inguinal, ligamento


Figura 2: Las cuatro partes principales del hueso de la cadera

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de Falopio, ligamento de Poupart y ligamento inguinal). Esta estructura se

inserta en la parte externa de la espina iliaca anterosuperior. La inserción

interna del ligamento inguinal es doble en la mayoría de las personas. Una

porción se inserta en el tubérculo púbico y el hueso del pubis. La otra parte se

despliega en abanico y abarca la distancia entre el ligamento inguinal

propiamente dicho y la cresta pectínea del pubis. La porción an abanico se

denomina ligamento Lacunar (sinónimos: ligamento de Gimbernat). Se funde

en la parte externa con el ligamento de Cooper (pectíneo) . Las fibras más

internas de la aponeurosis del oblicuo mayor se dividen en un pilar externo y

otro interno para formar el anillo inguinal externo o superficial, a través del cual

pasa el cordón espermático o el ligamento redondo, y ramas de los nervios

abdominogenital menor y genitocrural. El resto de las fibras internas se inserta

en la línea blanca después de contribuir a formar la hoja anterior de la vaina del

recto.

Los vasos espermáticos internos (plexo venoso pampiniforme y arteria

testicular) y la rama genital del nervio genitocrural se unen al conducto

deferente en el anillo inguinal interno para formar el cordón espermático. Las


Figura 3: A. músculo oblicuo mayor, B. músculo oblicuo menor, C. músculo transverso del abdomen

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estructuras del cordón espermático incluyen varias capas de revestimiento; la

más interna se denomina fascia cremastérica y contiene los haces musculares

del musculo cremaster, ambos derivados del musculo oblicuo menor. El

recubrimiento más externo es la fascia espermática externa, que se continúa

con la fascia de revestimiento del oblicuo menor. La falta de obliteración del

proceso vaginal es la condición esencial para la formación de una hernia

inguinal indirecta congénita.

Las fibras del musculo oblicuo menor se despliegan en abanico (ver figura

3) apegadas a la forma de la cresta iliaca. Las fibras superiores se insertan en

las últimas cuatro costillas, en tanto que las fibras más bajas se orientan por si

mismas de manera inferointerna hacia el pubis para seguir paralelas respecto

de las fibras aponeuróticas del oblicuo mayor. Estas fibras forman un arco

sobre el ligamento redondo o cordón espermático y constituyen la parte

superficial del anillo inguinal interno (profundo).

En el espacio entre el musculo oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo

mayor se encuentran varios nervios importantes y casi todos los cirujanos

piensan que deben respetarse si se desea evitar una morbilidad

postoperatoria considerable (figura 4 y 5). El primer nervio lumbar se divide en

los nervios abdominogenital menor y mayor. El nervio abdominogenital menor

pasa a través del anillo inguinal externo para seguir con el cordón espermático,

en tanto que el abdominogenital mayor penetra el oblicuo mayor para inervar la

piel superior del pubis. Las fibras del músculo cremáster, que proceden del

músculo oblicuo menor, reciben inervación del genitocrural (L1, L2).

El músculo transverso del abdomen (véase figura 3) se origina en el

ligamento inguinal, la parte interna de la cresta iliaca, la fascia endoabdominal

y los seis cartílagos y costillas inferiores, en donde se interdigita con las fibras

diafragmáticas externas. Las fibras del transverso también forman lo que se

denomina arco aponeurótico (figura 6). En teoría la contracción del transverso

del abdomen da lugar al desplazamiento del arco hacia abajo en el sentido del

ligamento inguinal y por consiguiente constituye un mecanismo obturador que


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refuerza el área más débil de la ingle cuando se eleva la presión

intraabdominal. El área situada abajo del arco es variable.

El triangulo inguinal de

Hesselbach es el sitio de hernias inguinales directas. Cuando se describe


Figura 4: Relación de los 5 nervios principales de la ingle con otras referencias anatómicas

Figura 5: Distribución sensorial de los nervios importantes de la ingle.

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desde la superficie anterior, el ligamento inguinal forma la base del triangulo, el

borde del recto del abdomen forma el borde interno y los vasos epigástricos

inferiores son el borde superoexterno. Sin embargo, cabe señalar que

Hesselbach describió en realidad como base el ligamento de Cooper.

La fascia endoabdominal es la fascia profunda que recubre la superficie

interna de los músculos transversos del abdomen, iliaco, psoas, obturador

interno, y porciones del periostio. Por lo general la fascia se subclasifica según

sea el músculo que recubre.

Para el cirujano, la fascia transversal es tal vez la estructura peor

comprendida de la bibliografía sobre hernias inguinales. Cooper la describió

por primera vez de manera detallada. Desde esa época existe un gran debate

sobre su fuerza relativa, su estructura laminar (una o dos capas) y su

importancia en el éxito de una herniorrafia inguinal. La fascia transversal es la

estructura que define la pared anterior (superficial o del lado de la piel) del

espacio preperitoneal.

También es importante la fascia transversal porque forma referencias

anatómicas que se conocen como análogos o derivados. Los análogos de la

fascia transversal importantes para el cirujano de hernias, son el arco

ileopectíneo, el haz illeopectíneo, los pilares del anillo inguinal profundo y el

ligamento de Cooper. Los pilares superior e inferior forman un cabestrilo de

fascia transversal, una estructura en forma de “capucha de monje” alrededor

del anillo inguinal profundo. Este cabestrillo tiene importancia funcional, ya que

los pilares del anillo se traccionan hacia arriba y afuera por la contracción del

transverso del abdomen, lo que da por resultado una acción valvular que ayuda

a impedir la formación de una hernia indirecta (ver figura 6). El haz ileopectíneo

es la banda engrosada de la fascia transversal que sigue paralela al ligamento

inguinal, localizada en un plano más superficial. Se inserta en la cresta iliaca

en la parte lateral y el tubérculo púbico en la medial. La inserción se incurva de

manera inferoexterna 1 a 2 cm. para fundirse con el ligamento de Cooper y

termina alrededor de la porción media de la rama superior del pubis. El


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ligamento de Cooper es una condensación del periostio y o un análogo

verdadero de la fascia transversal.

Abajo del haz ileopectíneo se encuentran los elementos anatómicos críticos

que conducen al desarrollo de una hernia femoral. El arco ileopectíneo (figura

7) separa el compartimiento vascular que contiene los vasos femorales del

neuromuscular que incluye el músculo psoas iliaco y los nervios crural y

femorocutáneo. El compartimiento femoral está revestido por la vaina femoral

que tiene tres subcompartimientos: externo, que incluye la arteria femoral y la

rama crural del nervio genitocrural; medio, que contiene la vena femoral; e

interno, el fondo de saco en forma de cono que se conoce como conducto

femoral. Habitualmente este último es una bolsa ciega de 1 a 2 cm. que se

inicia en el anillo femoral y se extiende hasta el nivel de la fosa oval. El anillo

femoral está limitado por la rama superior del pubis en la parte inferior y la

vena femoral en la externa. El haz ileopectíneo, con su inserción curva en la

rama del pubis, es el borde anterior e interno. El conducto incluye grasa

preperitoneal, tejido conjuntivo y ganglios linfáticos, incluido el ganglio de


Figura 6: Análogos de la fascia transversal desde una perspectiva abdominal.

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Cloquet en su entrada, el anillo femoral. En conjunto, este contenido

constituye el cojín femoral que permite a la vena femoral una expansión, como

podría ocurrir durante una maniobra de Valsalva; asimismo, es un tapón para

impedir que penetre en el músculo el contenido abdominal. Existe una hernia

femoral cuando el extremo ciego del conducto femoral se transforma en una

abertura (el orificio femoral) a través del cual puede salir el saco peritoneal.

2. Perspectiva posterior ( laparoscópica)

Desde la ventajosa posición laparoscópica es posible obtener una visión

excelente de la pared anterior del abdomen. Son obvios los pliegues

peritoneales que corresponden a referencias anatómicas importantes en el

espacio preperitoneal (figura 8). El pliegue umbilical medio se extiende desde

el ombligo hasta la vejiga urinaria y recubre el uraco, el remanente casi

siempre fibroso de la alantoides fetal. En algunos pacientes, el uraco suele ser

permeable una distancia variable. El pliegue umbilical interno está formado por

la porción obliterada subyacente de la arteria umbilical fetal. Esta estructura

parecida a un cordón, similar al uraco, puede ser permeable en una parte de su

trayecto. El pliegue umbilical externo cubre la arteria epigástrica inferior en su


Figura 7: Vistas anterior y posterior del agujero miopectíneo de Fruchaud

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trayecto hacia la vaina posterior del Recto y penetra en ella a nivel de la línea

arqueada.

Entre los ligamentos medio e interno suele existir una depresión

denominada fosa supravesical, éste es el sitio de las hernias del mismo

nombre. La fosa que se forma entre los ligamentos medio y externo es la fosa

medial; es el punto de las hernias inguinales directas. La fosa externa está

menos delineada que las otras dos. El ligamento umbilical externo y el recto del

abdomen forman el borde interno de la fosa. Esta fosa carece de borde externo

ya que más bien la concavidad se atenúa de manera gradual. El anillo inguinal

profundo se ubica en la fosa externa, justo afuera de los vasos epigástricos

inferiores.

Cuando se corta el peritoneo y se penetra en el espacio preperitoneal es

posible reconocer los elementos anatómicos fundamentales para una

herniorrafia preperitoneal (véase figura 6). El espacio preperitoneal en la línea

media, atrás del pubis, se conoce como espacio de Retzius, mientras que

hacia los lados se denomina espacio de Bogros. Tal vez la referencia


Figura 8: Referencias anatómicas peritoneales cuando se observan la ingle desde el interior del abdomen.

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anatómica aislada más importante es la arteria epigástrica inferior. Esta rama

de la arteria iliaca externa representa el principal riego de la pared anterior

profunda. Por lo regular se encuentra un vaso anastomótico entre los vasos

obturadores y los epigástricos inferiores y forma un arco sobre el ligamento de

Cooper. Se conoce como corona de la muerte (corona mortis) y es notable por

la hemorragia profusa que puede ocurrir si se daña durante la reparación de

una hernia inguinal preperitoneal o del ligamento de Cooper (figura 9).

Otras referencias anatómicas que es necesario identificar son el anillo

inguinal interno justo afuera del surgimiento de los vasos epigástricos

inferiores, la arteria y la vena espermática internas y los conductos deferentes,

que se unen para formar el cordón espermático justo antes de penetrar en el

anillo interno. El haz iliopectíneo, que se inserta en la cresta iliaca en la parte

externa, cruza bajo el anillo interno para constituir su límite inferior y al mismo

tiempo contribuye al borde anterior de la vaina femoral; se continúa hasta su

inserción en el tubérculo púbico. El ligamento de Cooper se extiende a lo largo

de la rama del pubis desde el tubérculo inferoexterno y cruza bajo los vasos

femorales. Desde este punto de observación, se identifica con facilidad el anillo


Figura 9: Vasos sanguíneos importantes en e espacio preperitoneal.

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femoral limitado por la vena femoral afuera, el ligamento de Cooper abajo y el

haz iliopectíneo en la parte superior. Desde esta perspectiva no es posible

advertir el ligamento inguinal ya que es más superficial. Pero es posible ver su

extensión hacia abajo y afuera, el ligamento Lacunar (Gimbernart), desde su

inserción en el tubérculo púbico al curvarse a lo largo de la rama del pubis

para constituirse en el borde interno del anillo femoral.


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EPIDEMIOLOGÍA

Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen

ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las

directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una proporción

mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado derecho. La

proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de 7:1. En

Estados Unidos se practican cada año alrededor de 75 000 herniorrafias

inguinales, en comparación con 25 000 femorales, 166 000 umbilicales,

97 000 incisionales y 76 500 hernias diversas de la pared abdominal.

Las hernias femorales corresponden a menos del 10 % de todas las

inguinales, pero 40% de ellas se presenta de forma urgente con incarceración

o estrangulación. La tasa de mortalidad en una reparación urgente es mucho

más alta que la electiva. Las hernias femorales son más comunes en personas

de mayor edad y varones en los que se reparó antes una hernia inguinal.

Aunque el número absoluto de hernias femorales en varones y mujeres es casi

igual, la incidencia en estas últimas es cuatro veces mayor que la de los

varones por la frecuencia total más baja de hernias inguinales en mujeres.

No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la

prevalencia de hernias inguinales. La variabilidad de los informes publicados es

en verdad asombrosa si se toma en cuenta la frecuencia con que afectan a la

población las hernias inguinales y su efecto socioeconómico concomitante. La

principal razón de ello es la falta de criterios objetivos para establecer de

manera consistente el diagnóstico preciso.

La prevalencia de hernias inguinales en varones depende con claridad de la

edad. Son comunes las hernias congénitas en personas con bajo peso al nacer

con preponderancia por el lado derecho.

Abramson y colaboradores informaron, que el riesgo total existente de un

varón de sufrir una hernia inguinal fue de 18% y durante la vida 24%. El riesgo


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durante la vida de herniación bilateral fue de 39% (edad de 25 a 34,31% ; 65 a

74,45% ; más de 75, 79%).

Tabla 1: Prevalencia de Hernia inguinal según la edad de presentación.

Edad (años) 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 +

Prevalencia

Actual (%)12 15 20 26 29 34

Prevalencia durante

la vida (%)15 19 28 34 40 47

Actual = no se incluyen las hernias reparadas.

Durante la vida = se incluyen las hernias reparadas.


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ETIOLOGÍA

Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una hernia

inguinal, pero sin duda es multifactorial.

Tabla 2 : Posibles causas de herniación inguinal

Tos

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Obesidad

Esfuerzo

o Estreñimiento

o Prostatismo

Embarazo

Peso al nacer menor de 1500 g

Antecedente familiar de una hernia

Maniobras de Valsalva

Ascitis

Posición erguida

Trastornos congénitos del tejido conjuntivo

Síntesis defectuosa de colágeno

Incisión previa en el cuadrante inferior derecho

Aneurismas arteriales

Tabaquismo

Levantamiento de objetos pesados

Esfuerzo físico (?)

La predisposición familiar tiene un papel. Cada vez existen más pruebas

que indican que los trastornos del tejido conjuntivo predisponen a la formación

de hernias y alteran la formación del colágeno. Por ejemplo, el latirismo se

acompaña de una mayor incidencia de hernia inguinal en animales y pueden

utilizarse en el laboratorio latirógenos para producir hernias. Cannon y Read


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usaron una concentración de Hidroxiprolina en la vaina del recto como un

medio para producir colágeno y demostrar que estaba disminuido en pacientes

con hernias inguinales. Estos clínicos señalaron la importancia del

metabolismo defectuoso del colágeno en fumadores que da lugar a la

formación de hernias e idearon el término enfisema metastásico.

Se conoce bien una prevalencia más alta de hernias inguinales en

pacientes que padecen ciertos trastornos congénitos del tejido conjuntivo. En

niños con luxación congénita de la cadera se identifican hernias inguinales con

una frecuencia cinco veces mayor en mujeres y tres veces más en varones

comparados con niños sin la enfermedad.

Es posible que la función del ejercicio físico en el desarrollo de una hernia

inguinal sea menos importante de lo que se pensaba. En menos de 10% de los

individuos existe una relación de causa y efecto entre un episodio de

levantamiento de un artículo pequeño y el desarrollo de una hernia inguinal,

excepto en circunstancias en las que intervienen problemas laborales.

Además, los atletas ( aun los levantadores de pesas) no tienen al parecer una

incidencia excesiva de hernias inguinales.


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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes con hernias inguinales presentan una amplia variedad de cuadros

clínicos, desde la ausencia de síntomas hasta un padecimiento que pone en

peligro la vida originado por estrangulación del contenido incarcerado de la hernia.

En personas asintomáticas puede diagnosticarse la hernia mediante un

examen físico de rutina o cuando buscan atención médica por un abultamiento

doloroso en la ingle. Es más probable que induzcan síntomas las hernias

indirectas que las directas.

Es un problema el dolor intenso de la ingle consecutivo a tensión inguinal

porque muchas veces los sujetos también tienen una hernia inguinal asintomática

concurrente, que se descubre cuando se centra la atención en la tensión inguinal.

Si se determina de modo inapropiado que el dolor proviene de la hernia, se

establece el medio para el síndrome doloroso posterior a la herniorrafia.

Las descripciones de los enfermos de la molestia por hernias sintomáticas

son muy variables. Muchos comentan una sensación de pesantez o tiramiento

incómodo que tiende a empeorar a medida que transcurre el día. El dolor suele ser

intermitente y es común que se irradie al testículo. Otros enfermos se aquejan de

dolor agudo localizado o difuso. Los individuos con dolor en especial intenso tal

vez necesiten reclinarse durante un tiempo breve o utilizar otras técnicas que

alteren la postura. En ocasiones, los enfermos deben reducir de forma manual la

hernia para obtener alivio. Aunque las hernias inguinales tienden a ocurrir con

mayor frecuencia en quienes llevan a cabo labores pesadas, es muy raro un

antecedente de inicio súbito de un objeto pesado, excepto en trabajadores.


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DIAGNÓSTICO

A. EXAMEN FÍSICO:

El examen físico es el mejor medio para determinar la presencia o ausencia de

una hernia inguinal. El diagnóstico puede ser obvio en la inspección simple

cuando existe un abultamiento visible. En casos dudosos debe considerarse el

diagnóstico diferencial.

Tabla 3: Diagnóstico Diferencial de la hernia inguinal

Afección maligna

o Linfoma

o Sarcoma retroperitoneal

o Metástasis

o Tumor testicular

Testicular primario

o Varicocele

o Epididimitis

o Torsión testicular

o Hidrocele

o Testículo ectópico

o Testículo no descendido

Aneurisma o seudoaneurisma de arteria femoral

Ganglio linfático

Quiste sebáceo

Hidraadenitis

Quiste del canal de Nuck (mujeres)

Varice safena

Absceso del psoas

Hematoma

Ascitis


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En las hernias que no son aparentes es necesario revisar el canal inguinal con los

dedos (figura 10). Esto se lleva a cabo mejor con el paciente acostado o de pie. El

examinador debe colocar la yema del dedo índice en la parte más inferior del

escroto y dirigirlo hacia el anillo inguinal externo. A continuación se pide al

paciente que puje. No se acostumbra ya la costumbre de pedirle al enfermo que

tosa porque eso lleva a un diagnóstico excesivo de hernias por la dificultad de

diferenciar un abultamiento expansible normal de músculo de una hernia

verdadera, sobretodo en asténicos.


Figura 10: Examen digital del conducto inguinal.

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Muchos autores han demostrado que la precisión con que es posible

distinguir en clínica hernias inguinales directas o indirectas antes de la operación

es baja. Sin embargo la enseñanza tradicional indica que una hernia indirecta

ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo. Además la aplicación de presión en

el punto inguinal medio ( a mitad entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo

púbico y justo arriba del ligamento inguinal) con la yema del dedo controla una

hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una hernia directa no

se afecta con esta maniobra.

Una hernia femoral se presenta como una tumefacción abajo del ligamento

inguinal y justo afuera del tubérculo púbico. Las hernias femorales se diagnostican

en exceso por la presencia de un cojín adiposo femoral prominente, la llamada

seudohernia femoral. Los individuos delgados tienen a menudo abultamientos

bilaterales prominentes abajo del ligamento inguinal dentro de los vasos

femorales. Son asintomáticos y desaparece de manera espontánea cuando el

paciente asume una posición supina. No están indicadas medidas quirúrgicas.

B. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS

Algunas veces se justifica una investigación radiológica para diagnosticar con

precisión la causa del dolor o una masa en la ingle, ya que el examen físico puede

ser equívoco. Un medio diagnóstico radiológico es la herniografía, que en ciertas

circunstancias ayuda a evitar una exploración quirúrgica innecesaria. Su principal

inconveniente es la invasividad. Es útil el ultrasonido pero depende en buena

medida del operador. Cada vez se usan más técnicas de imagen transversales

para valorar afecciones de la ingle. Las hernias se observan como una dilatación

anormal del diámetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente

simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal, o ambas cosas.

El desarrollo de exploraciones IRM de imágenes dinámicas parece en

particular prometedor. En la actualidad se depuran esas tecnologías con el ajuste

fino de las ponderaciones para imágenes y la adición de medios de contraste


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intraperitoneales. La IRM y TC pueden revelar otras causas de dolor en la ingle

por su capacidad para observar estructuras relacionadas con ésta área.


Figuras 11 y 12: Hernia inguinal indirecta con contenido de epiplón. Se demuestra la importancia de la exploración de pie. El decúbito (a) solo permite detectar el saco herniario (flechas). b: Imagen compuesta en posición de pie. La hernia es identificada con una H y rodeada de punta de flechas. P: Tubérculo del pubis. T: Testículo.

HERNIAS INGUINALES

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento

en el caso de las hernias inguinales.

A. Clasificación de Corbellini (1905):

Tabla 4: Clasificación de las Hernias Inguinales según Corbellini

Intrainguinales

Punta de hernia.

Hernia funicular.

Hernia inguinoescrotal o

inguinolabial.

Retroinguinales

Saculares.

Lipomatosas.

Viscerales.

Mixtas

B. Clasificación de Harkins (1959) :

Grado I: Hernia indirecta del niño.

Grado II: Hernia indirecta en el niño mayor y adulto joven saludable.

Grado III: Tipo intermedio (hernias indirectas grandes, hernias inguinales

en adulto jóvenes, pequeñas hernias en ancianos con tejidos fuertes y

algunas directas con cuellos del saco estrechos).

Grado IV: Tipo avanzadas (recurrentes, femoral, directas y otras hernias

indirectas no especificadas).

C. Clasificación de Casten (1967)

Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto.

(lactantes y niños).

Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño,

distorsionado.

Estadio III: hernias directas y femorales.


HERNIAS INGUINALES

D. Clasificación de Mac Vay (1970)

Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción

del anillo interno.

Estadio 2: hernia inguinal mediana.

Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.

Estadio 4: hernias femorales o crurales.

Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de Cooper.

E. Clasificación de Gildbert (1989) :

Tabla 5: Sistema de Clasificación según Gildbert

• Tipo I:

Hernia indirecta con anillo

interno pequeño, estrecho,

apretado apto para la colocación

de una prótesis prolene® de

6x11 cm plegada en forma de

paraguas a través del orificio.

• Tipo II:

Anillo interno

moderadamente aumentado

de tamaño no más de 4cm

con capacidad aún de

sostener la prótesis.


HERNIAS INGUINALES

• Tipo III:

Anillo interno con más de 4

cm y un componente de

deslizamiento o escrotal que

puede incidir sobre los vasos

epigástricos.

• Tipo IV:

Hernia directa, todo el piso

del conducto inguinal esta

defetuoso.

• Tipo V:

Pequeños defectos

diverticulares de 1 o 2 cm de

diametro

F. Clasificación de Nyhus (1991):

Está basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la

pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio

de técnica quirúrgica individualizada. Consta de 4 tipos:


HERNIAS INGUINALES

Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal

profundo tiene un tamaño, forma y estructura normales. Generalmente se

producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los bordes del

triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales. El saco

indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.

Tipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal

profundo y pequeña distorsión de la pared posterior del conducto. El saco

herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.

Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia

transversalis (FT) está rota en relación con la parte interna de los vasos

epigástricos.

Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad,

así como destrucción de la pared posterior del conducto inguinal.

Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego

sigmoides. Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar

dilatado, sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).

Tipo 3C. Hernias femorales

Tipo 4. Hernias recurrentes

Tipo 4A. Directas

Tipo 4B. Indirectas

Tipo 4C. Femorales

Tipo 4D. Combinadas

G. Clasificación de Bendavid (1993) :

Está basada en: Tipo de hernia; Estadio evolutivo; Dimensión o tamaño de la

hernia. Cada tipo esta caracterizado por tres etapas que denotan la extensión de

la herniación anatómicamente.


HERNIAS INGUINALES

Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):

o Estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.

o Estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto.

o Estadio 3: llega al escroto.

Tipo 2: antero- medial (directa):

o Estadio 1: hernia ubicada en los límites del canal inguinal sin

sobrepasarlos.

o Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.

o Estadio 3: alcanza el escroto.

H. Clasificación de Aachen (1995)

Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm.

Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm.

Tipo 3: orificio mayor de 3 cm.

A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o

indirectas, “M” para las mediales o directas.

I. Clasificación de Stoppa (1996-1998):

Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus, donde el autor toma en

consideración factores que pueden influir negativamente en le evolución

adecuada del paciente a los cuales llama factores agravante y lo divide en dos

grupos.

1-Factores agravantes Locales: tipo de hernia tamaño, tamaño deslizamiento,

recurrencias, condiciones intraoperatorias, etc.

2-Factores agravantes generales: edad, actividad física, obesidad, déficit de

colágeno, estreñimiento, prostatismo pulmonar, estreñimiento, enfermedad

prostáticas, vesical. etc.


HERNIAS INGUINALES

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm).

Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante.

Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes.

Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

J. Clasificación de Campanelli (1996) :

Hernias recidivantes:

Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión

inferior a 2cm en paciente no obeso.

Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en

pacientes no obesos.

Tipo R3: todas las hernias recidivadas más de una vez.

K. Clasificación De Zollinger (1999)

Zollinger en 1998, hizo una encuesta entre especialistas en hernia de

Norteamérica y Europa y demostró que aunque las clasificaciones de Nyhus,

Gilbert y Schumpelick fueron comúnmente usadas, la mayoría de estos

especialistas todavía usan las clasificaciones tradicionales de la hernia inguinal. El

autor crea una clasificación basada en la tradicional (indirectas, directas y

femorales) tratando de lograr agrupar en una sola clasificación los elementos

comunes de las usadas en la actualidad y toma en cuenta.

1. Tamaño del defecto de Aachen- Schumpelick y Gilbert-Rutkow y Robbins

2. Competencia del orificio interno y la integridad de la pared posterior.

I. INDIRECTAS

a. INDIRECTA PEQUEÑA

Orificio interno normal menor de 1.5 cm.

Permanecen reducidas.

Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven


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b. INDIRECTA GRANDE

Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm.

Pared posterior intacta.

Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto

II. DIRECTAS

a. DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:

Borde de la fascia transversalis intacta

Defecto diverticular menor de 2.5 cm.

La mayoría recurrencias después de Bassin

b. DIRECTA GRANDE

Destrucción de todo el piso del canal

Anillo interno funcional

III. COMBINADAS

DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)

IV. FEMORALES

V. OTRAS

FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

Zollinger al unificar varias clasificaciones concluyó que la ideal debe estar basada

en:

1. Localización anatómica

o Indirecta

o Directa

o Femoral

o Otras


HERNIAS INGUINALES

2. Función anatómica

o Competencia del anillo facial o interno.

o Integridad de la pared posterior.

o Medida del defecto.

o Descenso del saco indirecto.

3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos

generales.

4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.

5. Fácil de memorizar.

El interés que suscita internacional en la actualidad esta temática de las

clasificaciones de las hernias de la pared abdominal nos llevo a la realización de

un estudio multicéntrico con el objetivo de conocer el verdadero uso actual de las

modernas clasificaciones en los servicios de cirugía general, y determinar cuáles

son las más usadas.

El estudio fue realizado en un total de 183 hospitales mediante el uso de una

encuesta enviada por correo electrónico e incluyó a aquellos cirujanos que en los

últimos 10 años trabajaron en países de África, América Central y del Sur, Medio

Oriente y otros. Los centros especializados en hernias no fueron incluidos en el

estudio.

La respuesta a la encuesta fue completamente voluntaria, no se permitió

anonimatos y siempre se tomaron los criterios colectivos de los servicios Los

resultados fueron los siguientes:

En los servicios de cirugía general el uso de las clasificaciones en las

hernias inguinales fue de un 55% y de un 29 % para las incisionales.

Las clasificaciones más usadas en las hernias inguinales fue la siguiente:

o Nyhus 47%

o Gilbert 43%

o Bendavid 5%

o Stoppa 5%


HERNIAS INGUINALES

HERNIAS DIRECTAS E INDIRECTAS

A. Hernias Inguinales Indirectas

Para comprender completamente a las hernias inguinales indirectas hay que

remontarnos hasta la etapa embrionaria del desarrollo cuando los testículos se

forman en la cavidad abdominal y descienden a través de un repliegue del

peritoneo hasta las bolsas escrotales la cual se cierra en el último trimestre de

la gestación.

De no cerrarse este repliegue queda un canal abierto para la formación de

una hernia inguinal indirecta.

Otra teoría para la formación de hernias inguinales indirectas es la

disparidad entre la presión intraabdominal y las estructuras musculares que

forman el anillo inguinal por donde atraviesa el conducto deferente y los vasos

del testículo.

La mayor presión puede ser constante y prolongada durante el embarazo y por

ascitis, puede ser repentina pero intermitente con por tos crónica o súbita por

traumatismos u esfuerzos extremos.

Contenido de la hernia inguinal indirecta

La hernia en realidad es un defecto es decir una abertura entre los músculos y

tejidos de la región inguinal y a través de este pueden pasar epiplón, intestino

delgado y grueso, vejiga, ovarios.

Síntomas de la Hernia Inguinal Indirecta

La variedad de síntomas van desde ninguno hasta la estrangulación o

estrangulamiento de intestino atrapado en la hernia.

En estado de reposo o acostado la mayoría de las hernias son

asintomáticas. La actividad física induce síntomas de plenitud, dolor o

simplemente un bulto en la región de la ingle.


HERNIAS INGUINALES

Diagnostico de la Hernia Inguinal Indirecta

La historia clínica y la exploración física confirman el diagnostico. La

exploración física se debe realizar con el paciente acostado y parado. Se

introduce el dedo explorador a nivel de los testículos buscando el anillo inguinal

y cubriéndolo, a este nivel se pide al paciente que puje.

Cuando existe hinchazón unilateral del escroto debe tenerse presenta la

posibilidad de que se haya desarrollado otra anomalía como un hidrocele,

varicocele o masa testicular.

Tratamiento y manejo de la Hernia Inguinal Indirecta

Para tratar la hernia inguinal se requiere una intervención quirúrgica. Las

alternativas mecánicas como bragueros ortopédicos se utilizan en pacientes

cuyas condiciones son malas y no tolerarían una cirugía, aunque los riesgos de

complicaciones, encarcelación de la hernia o estrangulamiento de la hernia

están latentes.

Actualmente el tipo de reparación preferido por los cirujano es la colocación

de prótesis de malla con una reparación sin tensión de la hernia, la malla se la

aplica en forma plana o en forma de un cono dependiendo el tamaño de la

hernia, el tiempo de evolución y las condiciones físicas del paciente.

B. Hernia Inguinales Directas

El mecanismo por el cual se provocan es totalmente diferente al de las hernia

inguinales indirectas. Estas se consideran una enfermedad adquirida y es

prevalente entre los 40 y 50 años de edad.

Síntomas de la Hernia Inguinal Directa

Los factores pre disponentes a una hernia inguinal directa es el aumento d la

presión intraabdominal como, obesidad, ascitis, tos crónica, estreñimiento,

levantamiento de pesas. Este aumento de la presión intraabdominal puede o

no ir acompañado con un debilitamiento en la pared abdominal muscular

(envejecimiento, malnutrición, sedentarismo, tabaquismo).


HERNIAS INGUINALES

Diagnostico de la Hernia Inguinal Directa

El diagnostico es clínico y muy similar al de la hernia inguinal indirecta, pero no

hay necesidad de introducir el dedo hacia las bolsas escrotales, en este caso el

dedo explorador se aproxima directamente a la pared de la ingle en el lugar

que corresponde a la hernia, sin embargo, es importante realizar ambas

maniobras en cualquier paciente con hernia inguinal para determinar si se trata

de una hernia inguinal directa o indirecta.

No es necesario realizarlo en la mayoría de los pacientes debido a que la

exploración física es suficiente, se utiliza el ultrasonido de pared inguinal en

caso de hernia pequeñas que ocasionan molestias o dolor a nivel inguinal y

que no pueden ser detectadas con la simple exploración.

Tratamiento de la Hernia Inguinal Directa

El tratamiento es exactamente el mismo se trate de una hernia inguinal directa

o indirecta, es decir, cirugía, llamada Plastia Inguinal con Colocación de

Prótesis de malla.

Esta puede ser aplicada en forma convencional con Cirugía Abierta o por

medio de Cirugía Laparoscópica. La técnica ideal no existe, depende de la

experiencia del cirujano, de las condiciones del paciente, del tiempo de

evolución y del tamaño de la hernia.

C. Diferenciación clínica entre hernia directa e indirecta.

Muchos autores han demostrado que la precisión con que es posible distinguir

en clínica hernias inguinales directas o indirectas antes de la operación es

baja. Sin embargo la enseñanza tradicional indica que una hernia indirecta

ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo. Además la aplicación de presión

en el punto inguinal medio (a mitad entre la espina iliaca anterosuperior y el

tubérculo púbico y justo arriba del ligamento inguinal) con la yema del dedo

controla una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una

hernia directa no se afecta con esta maniobra.


HERNIAS INGUINALES

HERNIA DE RICHTER

Este raro tipo de hernia abdominal externa fue reportado por primera vez en 1785

y desde entonces han sido muy pocos los casos que se han publicado, así como

muy poco lo que se ha discutido sobre ella, ya que hasta 1950 sólo se habían

reportado 126 casos en la literatura médica.

La "definición clásica" que sobre ella se podría escribir es la del Dr. Jackson

que dice literalmente:… "porción de pared antimesentérica del intestino delgado

que se estrangula en un saco herniario; da síntomas de oclusión intestinal parcial

y puede gangrenarse"… a la cual, otros autores agregarían: “… antes de

estrangularse pasa por una etapa inicial de encarcelamiento; que puede suceder

esto en un saco herniario abdominal externo cualquiera: y que, al estrangularse,

puede perforarse".

También se ha dicho que el fenómeno de estrangulamiento puede llevar a

la formación de un absceso local –en el caso herniario– o que el fenómeno de

gangrena del segmento intestinal "pellizcado" puede llevar a la perforación de éste

hacia la cavidad peritoneal –la que podríamos llamar "perforación libre"– y que

esto, a la vez, provocaría un peritonitis aguda generalizada o difusa; o a la

perforación del mismo dentro del saco herniario –la que podríamos llamar

"perforación local"– con la consiguiente formación de un absceso igualmente local

–como ya la mencionó– el que podría terminar drenándose al exterior, ya sea

espontánea o quirúrgicamente, formando así una "fístula entero-cutánea". Este

tipo de hernia también se dice que evoluciona lenta y solapadamente, así como

que si no se descubre y trata pronto la estrangulación, ésta puede producir el

mencionado absceso.

Por otro lado, desde el punto de vista prevalencia y/o incidencia de estas

hernias– se puede decir que representan el 5% de todas las hernias abdominales

externas estranguladas y el 14% de las hernias femorales también estranguladas

–por un lado– pero solamente o apenas representan el 0.65% de todas las

"hernias inguinocrurales" y el 0.7%1,4 de todas las "hernias femorales".


HERNIAS INGUINALES

Por otro lado: Todo esto es reafirmado en el excelente artículo de Steinke y

Zellweger, recientemente publicado, con la diferencia de que en sus 18 casos, las

hernias eran inguinales directas.

La reparación de una hernia de Richter se basa en la localización de la

hernia. Crítico para la reparación de una hernia de Richter es una evaluación

adecuada del intestino en su viabilidad. En algunas situaciones, es imposible

determinar o tratar adecuadamente el intestino comprometido a través de la

incisión para la reparación de la hernia. En estos casos, una incisión adicional de

la línea media se puede indicar para realizar una laparotomía exploratoria

adecuada. La laparoscopia diagnóstica se puede utilizar como alternativa a la

laparotomía exploratoria para evaluar el intestino.


Figura 13: Esquema de una hernia de Richter

HERNIAS INGUINALES

TRATAMIENTO DE HERNIAS INGUINALES

ALGORITMO DE ACCIÓN

Las herniorrafias inguinales que se describen a continuación deben considerarse

representativas de un grupo de operaciones. Esto se debe a que han descrito con

el tiempo numerosas modificaciones de las reparaciones de hernias inguinales


HERNIAS INGUINALES

relacionadas con el nombre del cirujano específico. No es práctico describir cada

una.

A. Anterior abierta, sin prótesis

1. Técnica de Marcy:

En la actualidad, la reparación de Marcy es la técnica sin prótesis más simple

que se practica. Su principal indicación es la hernia inguinal indirecta tipo I de

Nyhus en la que es normal el anillo interno. Es apropiada para niños y adultos

jóvenes en quienes suscitan preocupación los efectos a largo plazo del

material protésico.

Las características esenciales de esta operación son ligadura alta del saco

herniario aunada a estrechamiento del anillo interno. El desplazamiento de las

estructuras del cordón hacia fuera permite colocar las suturas a través de las

capas muscular y fascial (figura 14).

2. Técnica de Bassini:

Los principales componentes de la “curra radical” de Bassini son los siguientes:

1. Sección de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el conducto inguinal a

través del anillo externo.

2. Corte del músculo cremaster en toda su longitud seguido de resección de

tal forma que no se pase por alto una hernia indirecta, en tanto se expone al

mismo tiempo el piso del conducto inguinal para llevar a cabo una

valoración más precisa para una hernia directa.

3. Sección del piso o pared posterior del conducto inguinal en toda su longitud.

Esto asegura el examen adecuado del anillo femoral desde arriba y expone

las capas de tejido que se utilizan para reconstruir el piso inguinal.

4. Ligadura alta del saco herniano.

5. Reconstrucción de la pared posterior con sutura de la fascia transversal, el

músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo menor (la famosa

“triple capa” de Bassini) al ligamento inguinal.


HERNIAS INGUINALES

En la descripción original no se incluía una incisión para relajación pero hoy día se

añade casi siempre. (Figura 15)

3. Zurcido de Moloney:

Este procedimiento se llama así por la forma en que se pasa de forma repetida

un material largo de nylon entre los tejidos para formar una trama similar a una


Figura 14: Reparación de Marcy.

Figura 15: Reparación de Bassini. A.se abrió la fascia transversal a través del anillo inguinal. B. reconstrucción de la pared posterior. MTA: músculo transverso del abdomen. MOM: Músculo oblicuo menor. AOM: Aponeurosis del oblicuo mayor.LI: Ligamento inguinal.

HERNIAS INGUINALES

malla. La capa inicial consiste en una sutura de nylon continua para oponer los

elementos habituales de la pared abdominal en la parte interna al ligamento

inguinal. Esta primera sutura se continua dentro del musculo alrededor del

cordón y se teje hacia adentro y afuera para formar un refuerzo alrededor del

cordón y al final se anuda al ligamento inguinal en el lado externo del cordón.

(Figura 16).

Una vez terminado el zurcido se cierra el oblicuo mayor sobre las

estructuras del cordón. El razonamiento de este procedimiento es la formación

de un retículo de suturas de material inabsorbible que toleren bien los tejidos.

4. Técnica de Shouldice:

Ha sido descrita como una técnica de seis capas, con sutura continua de acero

quirúrgico (figura 17). Consta de los siguientes pasos:


Figura 16: Zurcido de Malonoy. LI: ligamento inguinal. AOM: Aponeurosis de Oblicuo Mayor. CE: cordón espermático.

HERNIAS INGUINALES

1. Disección del saco

2. División de la lámina TF/TAA, quedando como resultante, un colgajo

externo que se corresponde con la cintilla iliopubica y otro medial en

relación con el arco aponeurótico del transverso.

3. La primera línea de sutura continua comienza en el pubis, llevando el

colgajo lateral a la reflexión del arco aponeurótico del

transverso,imbricándolos. Cuando no existe este segmento del arco se

usa la vaina del recto.

4. Al llegar al anillo inguinal profundo, se anuda.

5. La segunda línea comienza en el anillo inguinal profundo y une el borde

libre del colgajo medial al borde interno de la arcada crural, hasta el

pubis, anudando nuevamente.

6. La tercera capa, une el tendón conjunto, o la fascia del transverso, al

borde externo de la arcada crural.

7. La cuarta a la aponeurosis del oblicuo mayor, cuando los tejidos lo

permiten.

8. Se reimplanta el cordón.

9. El cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza en dos planos de

sutura, para completar los planos cinco y seis.

10.El quinto une el borde del segmento medial a unos centímetros del lateral.

11.El sexto plano sutura el borde del colgajo medial y lo superpone a la

aponeurosis del oblicuo mayor.

12. Se puede utilizar sutura monofilamento de polipropileno en lugar de

acero quirúrgico.


HERNIAS INGUINALES

5. Reparación de McVay del Ligamento de Cooper:

Esta operación es similar a la técnica de Bassini, excepto porque se utiliza el

ligamento de Cooper en lugar del ligamento inguinal para la porción interna de

la reparación. (figura 18).

1. Se reseca el segmento débil de la pared posterior.


Figura 17: Reparación de Shouldice. A. se sutura el haz iliopectíneo al colgajo interno. B. ésta es la segunda de las cuatro líneas de sutura. Por último, se crean dos líneas de sutura adicionales (oblicuo menor y transverso del abdomen) a un ligamento seudoinguinal formado por los colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor.

HERNIAS INGUINALES

2. Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el tendón conjunto

cuando está presente, al ligamento de Cooper, con 3 ó 4 puntos

interrumpidos de material irreabsorvible.

3. Se continúa el cierre con los llamados puntos de transición, del arco

aponeurótico del transverso a la vaina de los vasos femorales.

4. El primer punto de transición incluye , además, el ligamento de

Cooper.

Siempre debe efectuarse una incisión de relajación y tomar en cuenta la

tensión considerable necesaria para abarcar esta gran distancia. Muchos

autores piensan que esta tensión tiene como resultado más dolor que otras

herniorrafias y predispone a la recurrencia. Por tal razón, rara vez se elige esta

operación, salvo en pacientes con contraindicaciones especificas para usar

malla (p. ej., infección).


Figura 18: Reparación de McVay del ligamento de Cooper

HERNIAS INGUINALES

B. Anterior abierta, con prótesis

1. Hernioplastía de Lichtenstein sin tensión:

Los pasos iniciales de la reparación de Lichtenstein son similares a los del

procedimiento de Bassini. (Figura 19).

Después de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor se libera la hoja

superior de la vaina anterior del recto y la aponeurosis del músculo

oblicuo menor.

Se continúa la disección hasta los planos avasculares, tratando de no

dañar los nervios importantes.

Se aplica sobre el piso inguinal una prótesis de polipropileno, prefascial

o suprayacente, de 8 x 16 cm.

Se le redondea para ajustarla al canal inguinal.

Se fija al pubis, rebasándolo 2 cm. con una sutura continúa en que no se

debe incluir el periostio y se continúa fijando la parte lateral de la

prótesis a la arcada crural.

Se realiza una incisión al extremo lateral de la prótesis, creando dos

colas : una superior, más ancha (2/3) y una inferior, más estrecha (1/3 )

La cola superior se desliza, con la ayuda de una pinza, bajo el Cordón,

en dirección cefálica.

Mediante esta maniobra el cordón queda colocado entre las dos colas

de malla. La cola superior se desliza por delante de la inferior y el cruce

de ambas produce una configuración similar a los pilares de la fascia

transversales, responsables de la integridad del anillo inguinal profundo.

Por último, el borde superior de la prótesis se sutura al oblicuo menor

mediante puntos interrumpidos.

Se reimplanta el cordón y se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor.

Cuando existe una hernia femoral, se sutura la superficie posterior de

la malla al ligamento de Cooper después de fijar el borde inferior al

ligamento inguinal. Esto cierra el conducto femoral. Se cierra la herida en

capas.


HERNIAS INGUINALES

2. Tapón y parche de malla ( Gildbert – Rukow – Robbins):

Se penetra en la región inguinal a través de la vía anterior estándar.

Disección del saco herniario.

Se enrolla una hoja plana de malla de polipropileno en forma similar a

un cigarrillo y se conserva así con una sutura.

Este tapón se coloca en el defecto y se asegura con sutura al anillo

interno. (figura20).


Figura 19: Hernioplastía de Lichtenstein:A. sutura del borde interno de la prótesis a la vaina anterior del recto. ByC. Vistas laterales de la reparación. AOM: aponeurosis del oblicuo mayor.P:P´rotesis. DH: defecto herniano.

HERNIAS INGUINALES

A diferencia de la técnica de Lichtenstein es que sólo se colocan uno o dos

puntos, o tal vez ninguna, para asegurar la prótesis plana al piso inguinal

subyacente. No sólo es rápida, sino también fácil de enseñar y ha ganado

aceptación en centros privados y académicos.

C. Preperitoneal

abierta, sin

prótesis

Es posible

penetrar en el

espacio

preperitoneal

por un acceso

anterior a través

del piso inguinal

o, más a menudo, por un acceso posterior. Como se comentó la técnica de


Figura 20: A: operación original de Gildbert. B: Técnica modificada. El resultado se asemeja a una reparación de Lichtenstein en la parte superior del tapón, un “taponenstein”

HERNIAS INGUINALES

Bassini es una técnica preperitoneal anterior, aunque por razones prácticas no

se comenta en este contexto. Cheatle y Henry sugirieron por primera vez un

acceso posterior y se recurrió a él hasta la segunda mitad del siglo XX,

defendida por Nyhus. En la actualidad estas operaciones tienen apenas una

importancia histórica, puesto que hoy en día se obtienen mejores resultados en

este espacio con el empleo de una prótesis,

D. Preperitoneal abierta, con prótesis

La principal diferencia entre el acceso anterior y posterior, radica en que el

segundo no ingresa al canal inguinal.

Tabla 6: Técnicas preperitoneales según acceso

Acceso anterior Acceso posterior

Técnica de Read y Rives

Técnica de Wantz , Stoppa y Rives

Técnicas de Nyhus y Condon

(reparación con el haz

ileopectíneo)

Técnicas de kugel y Ugahary


HERNIAS INGUINALES

1. Técnica de Read y Rives:

Se inicia como el procedimiento de Basiini. Se parietaliza el cordón

espermático tras separar el conducto deferente de los vasos espermáticos.

De coloca una pieza de malla de 12 x 16 cm en el espacio preperitoneal en

un plano profundo respecto de los vasos epigástricos inferiores y se fija con

tres puntos, uno en el tubérculo del pubis, otro en el ligamento de Cooper y

el otro por fuera del músculo Psoas. Se cierra la fascia transversal sobre la

prótesis y se coloca de nueva cuenta las estructuras del cordón.

2. Técnicas de Wantz, Stoppa y Rives.


HERNIAS INGUINALES

3. Técnicas de Kugel y Ugahary


Figura 21: A. Se aísla un saco indirecto largo de las estructuras del cordón sin tocar la superficie distal. B. se corta el saco y se cierra el extremo proximal con suturas. C. Una vez que se diseca de modo adicional el saco a nivel proximal, se liberan el conducto deferente y los vasos espermáticos internos del peritoneo parietal. D. se fija con pinzan largas cada uno de los extremos marcados con letras en la prótesis facilitando su colocación profunda en el espacio preperitoneal.

Figura 22: A. Reparación de Haz iliopectíneo. Incisión inicial. Se abrió el borde externo de la vaina anterior del recto y se ve el músculo recto, se cortan los músculos oblicuo mayor y transverso del abdomen para exponer la fascia transversal.

Figura 23: A. Reparación de Haz iliopectíneo. Hernia directa. El paso fundamental para la reparación es la sutura del arco aponeurótico transverso al haz iliopectíneo en la parte inferior. En este caso, en particular grande el anillo interno, de tal manera que también se coloca una sutura afuera del anillo interno.

HERNIAS INGUINALES

E. Herniorrafia Inguinal Laparoscópica

El paciente es colocado en decúbito dorsal con ambos brazos contra el cuerpo

y se utiliza anestesia general orotraqueal. La vejiga debe vaciarse

espontáneamente en el preoperatorio inmediato, con el objeto de evitar el uso

de una sonda vesical. Antes de la inducción anestésica, administramos un

gramo de una cefalosporina de segunda generación. Se hace una incisión

vertical sobre el pliegue umbilical inferior de 1 cm y se introduce la aguja de

Veress. El neumoperitoneo se completa hasta llegar a una presión de 15 mm

de Hg. Se introduce un trócar reusable de 11 mm y enseguida el laparoscopio.

Se revisa toda la cavidad abdominal y finalmente las regiones inguinales.

Algunas hernias son difíciles de observar sin hacer presión externa sobre esta

región. A veces es imposible visualizar hernias palpables desde la cavidad

abdominal en pacientes con gran cantidad de grasa preperitoneal. Además,

una limitada disección puede pasar por alto pequeñas hernias directas o

femorales.

Cierre del anillo inguinal

En pacientes jóvenes con pequeños defectos indirectos, nosotros realizamos

esta técnica. También la utilizamos para reparar un proceso vaginal persistente

contralateral. En las mujeres el ligamento redondo es incluido en el reparo,


HERNIAS INGUINALES

mientras que en los hombres el deferente y los vasos testiculares deben ser

identificados y respetados. La técnica consiste en la aproximación del aspecto

medial del anillo inguinal interno a la aponeurosis del músculo transverso del

abdomen, eliminando así el espacio que permitiría la herniación dentro del

canal inguinal. Es importante aclarar que esta técnica no es la denominada

«anilloplastía», modalidad usada por algunos cirujanos que consiste en

aproximar la aponeurosis del músculo transverso al tracto iliopúblico.

Abordaje extraperitoneal

En hernias indirectas grandes, directas, complejas o bilaterales, utilizamos el

abordaje extraperitoneal, por lo tanto evitamos incindir el peritoneo y el

potencial riesgo de formación de adherencias viscerales sobre el cierre del

mismo. Aunque es más difícil y exige trabajar en un espacio más reducido,

hemos encontrado que es un adecuado abordaje.El paciente es colocado en

posición de Trendelenburg con el lado de la hernia elevado y el cirujano se

ubica en el lado opuesto de la hernia. Un laparoscopio de visión angulada de

45 grados es el que utilizamos para la disección. Se introduce un trócar de 5

mm lateral a la vaina de los rectos a nivel del ombligo, perforando la fascia, el

trócar se aloja entre el peritoneo y la fascia. El neumoinsuflador se cambia a

este trócar y con una pinza roma, se diseca medial e inferiormente. Entonces el

laparoscoscopio es cambiado por uno operatorio, el cual se retira lentamente

junto con el trócar para introducirlo en el espacio preperitoneal. Con otra pinza

roma a través de este se completa la disección hasta el pubis y el ligamento de

Cooper. Si se está reparando una hernia unilateral se coloca otro trócar a un

tercio de la distancia entre el pubis y el ombligo. Se reduce el saco herniario o

se diseca, liga proximalmente y corta en el caso de ser indirecto. Se completa

la disección del orificio miopectíneo de Fruchaud (ver anatomía) para poder

extender la malla sobre dicha área. La malla previamente se ha sumergido en

una solución antibiótica y se introduce enrollada a través de la cánula umbilical.

El tamaño de la misma debe ser adecuado para cubrir el defecto a reparar y

los potenciales sitios de futuras hernias, habitualmente es de 15 x 10 cm


HERNIAS INGUINALES

Esta puede fijarse con suturas no absorbibles, clips o se puede dejar sin

fijación. Para aplicar los clips, la clipadora se introduce por la cánula umbilical y

un laparoscopio de 5 mm de diámetro de visión angulada de 30 grados se

introduce por la cánula lateral. Después de completar la reparación, el

neumoperitoneo es evacuado del espacio preperitoneal y el laparoscopio se

reintroduce a la cavidad abdominal para revisar que la malla esté en la posición

adecuada. Por último se instila 20 cc de Marcaina al 0.5% en el área

operatoria, se extraen todas las cánulas y se sutura la aponeurosis umbilical

con Vicryl 2- 0. La piel se aproxima con Vicryl 3-0 y se aplica colodion sobre la

misma.

Abordaje transabdominal

Esta técnica es similar en su resultado final a la extraperitoneal, con las

ventajas de que se cuenta con un espacio más amplio y la luminosidad es

mejor. La principal desventaja es que es necesario incidir el peritoneo y su

subsecuente cierre con sutura en bolsa de tabaco o con clips. Esta modalidad

la reservamos exclusivamente para hernias indirectas unilaterales que

contienen un saco largo. Sin embargo, últimamente en todas las reparaciones

estamos utilizando la vía totalmente extraperitoneal con reforzamiento con

malla. Bajo visión con el laparoscopio, el peritoneo y la fascia preperitoneal son

incididos circunferencialmente a nivel del origen del saco herniario. Los sacos

herniarios largos son disecados circunferencialmente, ligados y cortados y los

cortos son totalmente reducidos. La disección y colocación de la malla es

exactamente igual que en la técnica preperitoneal. Finalmente, nosotros

hacemos una sutura continua en bolsa de tabaco con Vicryl 3-0 para cerrar el

peritoneo.


HERNIAS INGUINALES

COMPLICACIONES DE HERNIORRAFIAS INGUINALES

Las posibles complicaciones que se pueden presentar después de una

reparación de hernia inguinal, se resumen en el siguiente recuadro:

Tabla 7: Complicaciones de las Reparaciones de Hernias Inguinales

Recurrencia Dolor inguinal crónico

o Nociceptivo

Somático Visceral

o Neuropático

Abdominogenital menor Abdominogenital mayor Genitocrural Femorocutáneo Crural

Cordón y testículoo Hematoma

o Orquitis isquémica

o Atrofia testicular

o Diseyaculación

o Sección del conducto deferente

o Hidrocele

o Descenso testicular

Lesión vesical Infección de la herida Seroma Hematoma

o Herida

o Escrotal

o Retroperitoneal

Osteítis del pubis Complicaciones de la prótesis

o Contracción

o Erosión

o Infección


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o Rechazo

o Fractura

Laparoscópicaso Lesión vascular

Intraabdominal Retroperitoneal Pared del abdomen Embolia gaseosa

o Lesión visceral

Perforación intestinal Perforación vesical

o Complicaciones en el sitio del trócar

Hematoma Hernia Infección de la herida Queloide

o Obstrucción intestinal

Hernia en el sitio del trócar o el cierre peritoneal Adherencias

o Diversas

Disfunción diafragmática Hipercapnea

Generaleso Urinarias

o Íleo paralítico

o Náuseas y vómitos

o Neumonía por aspiración

o Insuficiencia cardiovascular y respiratoria


HERNIAS INGUINALES

CONCLUSIONES

1. La anatomía juega un papel importante en la formación y clasificación de

hernias inguinales.

2. Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen

ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las

directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una

proporción mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado

derecho. La proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de

7:1.

3. Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una

hernia inguinal, pero sin duda es multifactorial.

4. El principal problema que acusan los enfermos es el dolor en la región

inguinal, con o sin un abultamiento en ésta región.

5. El diagnóstico de hernias inguinales se realiza la mayoría delas veces

mediante un buen examen físico, apoyado en los casos difíciles por

técnicas de imagen,

6. Según un estudio realizado por OMS, Las clasificaciones más usadas en

las hernias inguinales fueron las siguientes: Nyhus 47% ;Gilbert 43%;

Bendavid 5% ; Stoppa 5%

7. En las hernias inguinales directas el contenido abdominal, en concreto el

intestino delgado pasa a través de una debilidad de la musculatura

abdominal y protruye en el área del triángulo de Hesselbach. Las hernias

inguinales indirectas se producen cuando el contenido abdominal protruye a

través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del cordón

espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto.

8. La hernia de Richter es penetración en el saco herniario de una porción del

contorno de la pared intestinal, como si hubiera sido pellizcada.

9. La Hernioplastía de Lichtenstein es una alternativa de fácil implementación

por cirujanos generales, con una tasa siempre menor del 1% de las

recidivas y una recuperación postoperatoria excelente.


HERNIAS INGUINALES

BIBLIOGRAFÍA

SCHWARTZ. Principios de cirugía. Brunicardi. 8Va edición. Mc Grow Hill.

2005.

Cirugia de Michans.Pedro Ferraina y Alejandro Oría. 2002. 5a. Edición.

Editorial: El Ateneo.

Baker. Fischer El Dominio de la Cirugía 4ª edición. Editorial medica

panamericana.

Maingot. Operaciones abdominales. 11ª edición. Editorial McGraw-Hill,

interamericana.

Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and

treatment of inguinal hernia. a.m. J Surg. 1989 Mar; 157(3): 331-333.

Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery. 1993 Jul;

114(1): 1-2.

Rutkow IM, Robbins AW. Classification of groin hernia In: Bendavid

R,editor.Proxibeses and abdominal wall hernias.Ausin (TX): RG Londes

1994.p 06-12.

Fabiola Oteiza, Héctor Ortiz y Miguel A. Ciga. Tratamiento de la hernia

inguinocrural. Resultados comparativos entre una unidad de pared

abdominal y un servicio de cirugía general. Servicio de cirugía general y del

aparato digestivo. Hospital virgen del camino. Pamplona. Navarra. España.

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-04/1204RB18.pdf


HERNIAS INGUINALES

Dr. Ernesto S. Enríquez; Dr. Jorge Rafael Rosselló; Dr. Pedro Canals; Dr.

Orestes Mederos; Dr. Morejón. Reparación protésica de hernias inguinales

con técnicas de Lichtenstein. Hospital Clinicoquirurgico Docente

Comandante Manuel Fajardo. Cuba. 2003.

http://www.bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_1_03/cir05103.htm

Parviz Amid, MD, F.A.C.S., F.R.C.S. Lichtenstein Tension Free

Hernioplasty. Lichtenstein Hernia Institute. Departments of Surgery: Harbor

– U.C.L.A and Cedars – Sinai Medical Centers, Los Angeles, California,

U.S.A. http://www.anastomose.com/html/lichtenstein/html


hernias inguinales

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