hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle)

ACTUALIZACIONES

Temas de actualización del Manual de procedimientosde diagnóstico y tratamiento en cirugía general*

Hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle)

Crural and inguinal hernia (groin hernia).

Dr. Jorge Abraham Arap

1.- Conceptos

1.1.- Hernias de la ingle: Se denomina a la protrusión anormal detejidos o uno o más órganos abdomino-pélvicos, o parte de ellos, através de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la paredabdominal anterior que se encuentra por debajo del nivel de lasespinas iliacas antero superiores, a cada lado de la línea media. Estasestructuras salen por orificios congénitos o adquiridos y producen laincapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidadabdominopélvica en su lugar habitual.

Hay tres tipos tradicionales de hernias de la ingle, llamadasinguinales: indirecta, directa y supravesical externa, todas las cualesemergen por encima de la arcada crural. Un cuarto tipo de hernia dela ingle, denominada crural, emerge por debajo de la arcada crural, através del anillo del mismo nombre. Por lo que actualmente todas sonconsideradas hernias de la ingle.

1.2.- Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia conlos tejidos de los pacientes y suturas.

1.3.- Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesissintética, o tejidos liofilizados, o no pediculados, del propio paciente.

1.4.-Procedimientos laparoscópicos aplicables en la práctica actual,cuyas siglas en inglés son

1.4.1.-IPOM: Colocación de mallas sobre el defecto,por vía intraperitoneal1.4.2.-TAPP: Procedimiento transabdominal condisección preperitoneal1.4.3.-TEP: Procedimiento totalmente extraperitoneal

2.- Conceptos anatómicos actuales

Cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud

Es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Loslímites de dicho cuadrilátero son: por arriba, una línea horizontal quepasa algo por debajo del borde inferior de ambas espinas ilíacasantero-superiores. Por abajo lo limita una línea paralela a la anterior,que se traza en la base de ambas espinas del pubis y los límiteslaterales están constituidos por dos líneas verticales yperpendiculares a las precedentes, que pasan a 1 cm por dentro de laespina ilíaca antero-superior y a 1 cm por fuera de la línea media. Elarco crural atraviesa oblicuamente este cuadrilátero y lo divide endos partes o triángulos, la que queda por debajo y afuera contiene elorificio crural (por donde emergen las hernias crurales) atravesadopor los vasos femorales y por encima y adentro, la región inguinalcon el orificio o anillo inguinal profundo y el triángulo de Hesselbach,en el cual aparecen las hernias indirectas, directas y suprapúbicas.

Lámina T.F. /T.A.A: Está formada por la unión de la fasciatransversalis (T.F.) con las dos hojas aponeuróticas del transverso(T.A.A.), dependiendo su fortaleza de la calidad del colágenocontenido en la misma.

Sus límites lo forman el espacio que va del arco aponeurótico deltransverso a la cintilla ileopubiana pasando por el seno periforme deMadden, hasta llegar al ligamento de Cooper. Desde el punto de vistaquirúrgico estas estructuras tienen gran importancia, por sersegmentos de anclajes resistentes al usarlos como elemento dereparación.

3.- Etiopatogenia

Las estructuras antes mencionadas (músculos, fascias y aponeurosis) tienen comomisión, contener las vísceras abdómino-pélvicas y, a la vez, evitar que las mismas,hagan vulnerable el cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud. Esto se logra medianteun doble mecanismo de diafragma, que se produce en el triángulo superior delcuadrilátero, por el cierre del anillo inguinal profundo o fascial y su desplazamientodetrás de los músculos anchos del abdomen, a lo que se le une la proyección delcremáster, como un tapón y, por último, la rectificación y consiguienteaproximación, del arco aponeurótico del transverso y del oblicuo menor, sobre laarcada crural , ya que son varios los mecanismos de protección, en forma dediafragma, para contener las presiones positivas hidrostáticas, de más de 150 cmsde agua y proteger el triángulo de Hesselbach., Esto nos permite definir el áreacomo un complejo, por ser más de uno los mecanismos, donde intervienen los

músculos, fascias y aponeurosis y le llamamos complejo diafragmático músculo-fascio-aponeurótico (CDMFA), el cual puede ser competente o incompetente : si escompetente nunca aparecerá una hernia, si es incompetente, la misma puedeaparecer, pero las causas serán múltiples, en dependencia del fallo del complejo.Estas pueden ser:

3.1.- CDMF incompetente.

3.1.1.- Persistencia del conducto peritoneo-vaginalpermeable. Se producen hernias inguinales indirectaspor fallo del CDMFA en el anillo inguinal profundo.2.3.1.2.- Alteración de la calidad de los músculosanchos, (sarcopenia, pérdida de masa muscular) o delas formas, cuando adopta la de un trianguloequilátero, con un área 2,5 veces mayor a la escalenaen la hernia indirecta.

En ambos casos aparecen hernias directas, por lesiónde la lámina TAA/TF. Mientras en la indirecta la lesiónde la lamina es secundaria.

3.1.3.- Lesión de la lamina TF/TAA, por alteracionesmetabólicas o estructurales del colágeno (abiotrofia),que provocan una hernia directa.3.1.4.- Lesiones de ramas nerviosas, o del SNC, queimpidan el mecanismo diafragmático.3.1.5.- Aumento de la presión intrabdominal portumores, ascitis, embarazo, constipación u otrascausas.3.1.6.- Herencia, sedentarismo, obesidad, habito defumar.

4.- Clasificación clínico-patológica y terapéutica de las herniasde la ingle basada en el fallo del CDMF (Abraham)

Consta de VI Tipos y XII subtipos.

4.1- En este grupo, Tipo I el fallo principal del complejo es por elanillo inguinal profundo o facial (hernia indirecta), que puedeterminar lesionando la lámina TAA/TF y las técnicas quirúrgicas quese elijan deben ir encaminadas a reforzar el anillo inguinal profundo yla lámina TAA/TF, solo cuando sea lesionada secundariamente. Por loque está formado por 2 subtipos.

4.1.1.-Subtipo I A: La persistencia del CPV dilata elanillo fascial en sentido céfalo- caudal sin lesionar lalamina TF/TAA.

Opciones de tratamiento:

En el niño: Técnica de Potts y Coles. En adultos: Técnicas de Marcy o Griffith, plastia

del anillo inguinal profundo, técnica de Camayd.

4.1.2.-Subtipo I B: El CPV (saco herniario) producegran dilatación del anillo fascial, lo que debilita olesiona la lamina TF/TAA, triángulo inguinal escaleno(H.I.I).


Herniorrafias por vía inguinal: Shouldice-Berliner, Mc. Vay, Madden, Bassini, Zimerman Io II,

Via posterior: Cheatle-Henry, Nyhus Hernioplastias.

o Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, PHS.o Tapón y parche.o Pre-peritoneal por via inguinal. Rives,

Moran, Abraham.o Pre- peritoneal por via posterior: Nyhus.o Videolaparoscópica: TAAP, cuando exista

bilateralidad, o asociación ao otra enfermedad que requiera del

método.

4.2-Tipo II: En este grupo el fallo del complejo se debe a la lesión odebilidad de la lamina TF/TAA (hernias directas). No se subdivide, porconsidera el fenómeno independiente del tamaño de la hernia, unproblema metabólico sistémico en su inmensa mayoría.

Se deben emplear técnicas quirúrgicas que refuercen lalámina TAA/TF, o cierren el triangulo equilátero, paradisminuir el área, expuesta a la presión.


Herniorrafia: Shouldice, Mc. Vay, Zimerman II, Técnica de Rollos y parche FAS/ AP. Abraham. Hernioplastias

o Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, PHS.o Pre-peritoneal por via inguinal. Rives,

Moran, Abraham.o Pre- peritoneal por via posterior: Nyhus.o Videolaparoscopica: TAAP, cuando exista

bilateralidad o asociación a otraenfermedad que requiera del método, oTEP para la hernia bilateral sin otraafección quirúrgica.

4.3.-Tipo III. Hernias crurales: Aunque el cuadrilátero miopectíneo deFruchaud es estático, sufre los embates de las presiones positivas dela cavidad abdominal y las alteraciones del colágeno. Consta de 2subtipos.

4.3.1.-Subtipo III A: Hernia crural en cualquiera de susvariantes anatómicas.


Herniorrafias, según la vía de acceso.o Vía inguinal anterior: Técnica de Mc. Vay

o de Lotheissen.o Vía preperitoneal suprapúbica: Cheatle-

Henry.o Vía femoral: Técnica de Cadenat, o de

Bassini, para la hernia crural. Hernioplastias: Se pueden emplear prótesis por

cualquiera de las vías antes mencionadas,fundamentalmente, las que emplean taponesy/o parches, en cualquiera de sus variantes.

Videolaparoscopica: TEP o TAAP.

4.3.2.- Subtipo III B: Hernia crural recidivante, con osin prótesis (definir vía previa de abordaje). En estegrupo el cirujano debe hacer gala de sus conocimientosy sentido común, nunca abordando las mismas por lavía que se haya utilizado en la intervención anterior, ano ser que sea muy evidente y que le asegure unaexposición de las estructuras vitales que ocupan lazona. Si el abordaje fue inguinal anterior, optar por lavía preperitoneal suprapúbica, o videolaparoscopica. Ypor último si las antes mencionadas han fallado,emplear la vía femoral utilizando técnicas dehernioplastia o herniorrafia.

En caso que se haya utilizado prótesis, debe emplearsenuevamente por el conflicto de fortaleza que se crea.Si aparece una hernia crural después de unareparación de una hernia inguinal, no es aconsejableutilizar esta vía. Definir en todas el número de recidiva,la vía y si se utilizó prótesis.

4.4.- Tipo IV.- Hernia recidivante sin empleo de prótesis estavariedad la dividimos en dos subtipos.

4-4.1.-Subtipo IV A: Hernia inguinal recidivante através del anillo inguinal . profundo.


Herniorrafias. Técnicas de Marcy o Griffith.Plastia del anillo inguinal profundo, segúnTécnica de Camayd. Queda a elección delcirujano reforzar la lámina TAA/TF.

o Pre peritoneal por vía posterior:,herniorrafia o hernioplastia de Nyhus

o Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, tapóny/o parche.

o Pre peritoneal por vía posterior: Nyhus. Videolaparoscópica: TAAP. Según decisión del

cirujano actuante.

4.4.2.-Subtipo IVB: Hernia inguinal recidivante porfallo de cualquier segmento de la lamina TF/TAA ocombinada por fallo total del CDMFA.


Herniorrafia: Shouldice, Mc. Vay, Zimerman II,técnica de Rollos y parche Fascio/aponeurotico.Tec. de Abraham.

Hernioplastias:o Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, PHS.o Pre-peritoneal por via inguinal. Rives,

Moran, Abraham.o Pre- peritoneal por via posterior: Nyhus,

con o sin protesis. Videolaparoscopica: TAAP, cuando exista

bilateralidad, o asociada a otra enfermedad querequiera del método.

La TEP, puede ser muy difícil por la fibrosis. Decir entodas vía de abordaje y número de recidiva.

4.5.- Tipo V.-Hernia recidivante con empleo de prótesis, se divide endos subtipos:

4.5.1.- Subtipo VA: Hernias en que se coloco laprótesis prefascial por vía inguinal o videolaparoscópicaTEP.


Hernioplastias:o Videolaparoscópica: TAAP,o Pre- peritoneal por via posterior: Nyhus

con o sin protesis.o Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, PHS.

En este caso las técnicas preperitoneales por vía inguinal ovideolaparoscópicas pueden sermuy laboriosas. Salvo cuando Ud.palpe claramente, el punto débil,más el manejo de las técnica queposea el cirujano actuante.

4.5.2- Subtipo V B: Hernias en que se colocó laprótesis preperitoneal por vía inguinal o por víaposterior por cirugía convencional, ovideolaparoscopica en cualquiera de sus tres variantes(IPOM, TEP, TAAP.).


Hernioplastia. Prefascial: Lichtenstein, Trabucco, PHS. (Poner

el número de recidiva.)

4.6.- Tipo VI Situaciones clínico-patológicas especiales. Comprende 4Subtipos derivados de estados específicos de la enfermedad.

4.6.1.- Subtipo VI A: Afecciones del SNC funcionales uorgánicas o por lesiones de nervios periféricos o sustroncos de origen, durante, incisiones de Mc. Burney olumbotomias bajas.


Herniorrafias. Por vía inguinal: Técnica de rollos y parche

fascio/aponeurótica, Técnica de Abraham,puede ser útil como las de Zimerman II, yShouldice.

Hernioplastias. Todas las variantes, incluyendolas videolaposcópicas.

4.6.2.- Subtipo: VI B.- Abdomen herniario. Incluyenhernias incisionales, inguinales bilaterales, Espigelio,umbilicales y otras.


Hernioplastia. Técnica de Stoppa, convencionalo Videolaparoscópica, es su indicación precisa.

Las técnicas de herniorrafia, quedan a laelección y creatividad del cirujano, asícomo su realización en varios tiempos,según el estado del paciente.

4.6.3.- Subtipo VIC: Hernias de la ingle acompañadasde tumores que aumenten las presiones positivas uotras afecciones que demanden tto. Quirúrgico.Videolaparoscópico o convencional4.6.4.- Subtipo vid: Cualquier tipo de hernia que seencuentre deslizada.

Opciones de tratamiento del deslizamiento:

Ciego: Cuando el deslizamiento es pequeño, invaginarmediante bolsas de señora.

En los grandes deslizamientos técnica de La Roque.

Vejiga: Se utilizará la técnica de Zimerman. Sigmoides: Se empleará la técnica de La Roque.

Por último, La técnica de creación de un nuevo meso con el peritoneodel Saco herniario. Técnica del Profesor Camayd.

5. Diagnóstico de la enfermedad herniaria y las asociadas

5.1.- Anamnesis: Habitualmente el primer síntoma es el dolor,apareciendo posteriormente o no el tumor. Muchas veces, aparece

solamente el tumor, creando habitualmente, tres posibilidadesdiagnósticas.

5.1.1.- Dolor acompañado de tumor, esto facilita eldiagnóstico, pues solo tendríamos que identificar quevariedad de hernia de la ingle padece el enfermo ydescartar los tumores de la región.5.1.2.- Tumor solamente, aquí tenemos que hacer eldiagnóstico con los tumores que afectan la región,locales o sistémicos.5.1.3.- Dolor solamente, que es la situación más difícil,porque puede obedecer a múltiples causas, que si nolas identificamos y operamos al paciente y sigue con eldolor, es llamada la operación del desastre para elenfermo y el cirujano.

Examen Físico: Antes de examinar la región inguino-crural, hacerlo en el abdomen y no olvidar los tactos,rectal y vaginal, ya que muchas veces la hernia es unepifenómeno que se produce por el aumento de laspresiones positivas en la cavidad abdominal producidopor un tumor.

5.1.4.- Formas de presentación clínica, según sulocalización: En las hernias inguinales puede seringuinoabdominal o inguinoescrotal. Directa oindirecta. Las crurales se encuentran por debajo de dela línea que va de la Espina iliaca anterosuperior alpubis. Esto ocurre en todas sus variantes.

5.1.5.- Formas de presentación clínica según sureductibilidad.

5.1.5.1.- Reductible.5.1.5.2.- Irreductible simple (llamadatambién incarceramiento crónico.) quepuede llevar a la perdida de derecho.5.1.5.3.- Irreductible complicada,(llamada también incarceramientoagudo). En nuestro medio las llamamoshernias atascadas,término impuesto por lapráctica médica. En Cuba y utilizada así,últimamente por algunos autores, pero elatascamiento solo ocurre cuando existenheces fecales duras en el asa intestinalatrapada, habitualmente el colon en elsaco herniario, por lo que es máscorrecto llamarle, Incarceración aguda.

5.2.-Diagnostico diferencial

5.2.1.- Cuando prima el dolor:

5.2.1.1- Piel y Faneras. Herpes zoster5.2.1.2.- Trastornos osteomioarticulares tales como: fracturas,

osteítis púbica, quistes sinoviales y bursitis, neuralgia

Inguinal no asociada a herniorrafia. Plexopatialumbosacra del primer trimestre del embarazo.Síndrome de escroto agudo y otras.

5.2.2.- Cuando prima el tumor:

Por los tejidos y estructuras que ocupan esta zona,debemos descartar la presencia de tumores benignos ymalignos dependientes de la piel, tejido celularsubcutáneo, ganglios linfáticos, estructuras vasculares,del cordón, testículo y lo relacionado con su descenso,principalmente.

6.-Complicaciones

6.1.- Procesos inflamatorios (tanto del saco como de su contenido)por traumas directos, o por intento de reducción por el paciente,bragueros mal colocados, que producen adherencias, peritonitisintrasacular por apendicitis aguda6.2.- Irreductibilidad crónica o aguda:

6.1.1.- Irreductilidad crónica, también llamadaincarceración crónica, aquellas cuyo contenido nopuede reintegrarse a la cavidad abdominal por lascausas siguientes:

6.1.1.1.- Adherencias intrasaculares.6.1.1.2.- Deslizamiento.6.1.1.3.- Perdida de derecho a domicilio.(Requiere neumoperitoneo para sutratamiento)6.1.2.- Irreductibilidad complicada,(incarceramiento agudo). Con o sintrastorno del transito intestinal. Cuandoexiste compromiso vascular se llamanestranguladas.6.1.3.- Reducción en masa, es lareducción de una hernia estrangulada sinliberar la constricción del intestino, en elmomento de la taxis.

7.- Tratamiento quirúrgico

Solo se describen las más utilizadas en nuestro medio, utilizando las vías inguinal,posterior suprapúbica, crural y videolaparoscopica.

7.1.- Cualquier técnica que utilice el abordaje inguinal, desde la erade Bassini, consiste en:

Incisión completa de la aponeurosis del oblicuo mayor,excepto cuando se operan niños, porque la fibrosis que secrea en el anillo inguinal superficial, atrofia el testículo cuandoéste crece.

Disecar y montar el cordón espermático en un penrose osimilar.

Ligadura alta del saco herniario. Reparación de la hernia de acuerdo al defecto del CDMFA. Oblicuar el canal inguinal y reimplantar los elementos del

cordón.

7.1.1.- Técnica de Bassini:

o Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:o Unión de la fascia transversales y las aponeurosis del

oblicuo menor y del transverso a la arcada crural.Cuando existe el inconstante tendón conjunto se llevatambién a la arcada crural.

7.1.2.- Técnica de Marcy:

o Tratar el saco indirecto.o Identificación y disección de los pilares del anillo

inguinal profundo.o Reparación del defecto de la pared posterior con sutura

interrumpida, irreabsorvible.

7. 1. 3.-Técnica de Shouldice-Berliner:

Ha sido descrita como una técnica de seiscapas, con sutura continua de acero quirúrgico.Se puede utilizar monofilamento irreadsorbile.

Disección y tratamiento del saco. Según criteriodel cirujano.

Con la división de la lámina TF/TAA, comienza lafase de disección, se practica a 1cm por encimade de la arcada crural a lo largo de una líneaque va desde el anillo inguinal profundo a lasproximidades de la espina del pubis, quedandocomo resultante, dos colgajos uno lateral y otromedial. El lateral que se corresponde con lacintilla iliopubica y la arcada crural, el otromedial se relaciona con el arco aponeurótico deltransverso.

La reparación, llamada paso de plastia comienzacon una sutura continua de ida y vuelta. Quecierra la pared posterior y crea un nuevo anilloinguinal profundo. La primera línea de suturacontinua comienza en el pubis, llevando elcolgajo lateral (tracto iliopubico) al colgajomedial formado por la reflexión del arcoaponeurótico del transverso. Cuando no existeeste segmento del arco (cerca del pubis) se usala vaina del recto. Esta sutura avanza hacia elanillo inguinal profundo, incorporando en esepunto el muñón del musculo cremaster, que le

hace un cabestrillo al cordón lo cual facilita lacalibración del mencionado anillo que actúacomo un esfínter aquí se anuda. La segundalínea continua aproxima las mismas estructurasen distinto plano (más superficial), arcoaponeurótico del transverso al borde interno delligamento inguinal o arcada crural, muchasveces en este descenso se dan algunos puntosprofundos, que toman el borde interno delligamento de Gimbernat, aquí se anuda al llegaral final.

Berliner, considera suficiente esta reparación. Ylas dos próxima líneas cuando lo que puedeaproximar es musculo lo considera innecesario,pero todos no coinciden en esto.

La tercera capa, une el tendón conjunto, o lafascia del transverso, al borde externo de laarcada crural.

La cuarta a la aponeurosis del colgajo lateral deloblicuo mayor, cuando los tejidos lo permiten.

Se reimplanta el cordón. El cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor se

realiza en dos planos de sutura, para completarlos planos cinco y seis.

El quinto une el borde del segmento medial aunos centímetros del lateral.

El sexto plano sutura el borde del colgajomedial y lo superpone a la aponeurosis deloblicuo mayor.

7.1.4.- Técnica de Mc. Vay:

Se reseca el segmento débil de la paredposterior.

Se sutura el arco aponeurótico del transverso, oel tendón conjunto cuando está presente, alligamento de Cooper, con 3 ó 4 puntosinterrumpidos de material irreabsorvible.

Se continúa el cierre con los llamados puntos detransición, del arco aponeurótico del transversoa la vaina de los vasos femorales.

El primer punto de transición incluye, además,el ligamento de Cooper.

7.1.5.- Técnica de Lotheisen:

Se repara el defecto con puntos interrumpidosirreabsorbibles, del tendón conjunto alligamento de Cooper y a la arcada crural,continuando la herniorrafia con los puntos detransición.

7.1.6.- Técnica de Madden:

Resección del segmento débil de la paredposterior del canal inguinal.

Puntos discontinuos en forma de U del arcoaponeurótico del transverso a la cintillailiopúbica, desde el seno piriforme de Maddenhasta el anillo inguinal profundo.

7.1.7.- Zimmerman:

- Zimmerman I:

Plica la pared posterior conpuntos interrumpidosirreabsorvibles, del arcoaponeurótico del transverso a laarcada crural.

- Zimmerman II:

Añade a la reparación antesdescrita, el colgajo lateral de laaponeurosis del músculo oblicuomayor (estructura que forma lapared anterior del canal inguinal)llevándolo a la nueva paredporterior a la cual se fija conpuntos interrumpidos de la mismasutura, para reforzarla.

Reinserta el cordón, el cual cubrecon el colgajo medial de laaponeurosis de dicho músculo,con puntos discontinuos de suturairreabsorvible, hasta donde seaposible cuidando no estrangular elcordón.

7.1.8.- Plastia del anillo inguinalprofundo (Técnica de Camayd): Seexpone el anillo inguinal profundo, porencima del cordón, mediante la traccióndel haz externo del cremáster, una vezseccionado, lo que permite desinsectarlojunto al oblicuo meno. Esto facilitaexponer claramente el anillo inguinalprofundo lesionado en sentido céfalocaudal, permitiendo traccionar de lospilares del transverso y la cintillaileopubiana, (que es más ancha y fuerteen esta zona) para anclar la suturairreabsorbible con puntos interrumpidos.Esta técnica cuando no hay lesión de lalamina TF/TAA, es suficiente para lashernias subtipo I A. Pero puedecomplementar cualquier otra técnica deherniorrafia.

7.1.9.- Técnica de rollos y parche fascio-aponeurótico (Técnica de Abraham):

Apertura y resección de lostejidos débiles de la láminaTF/TAA.

Para crear dos segmentosa forma de doblez o rollos,que nos permitan repararun gran defecto herniariocon los tejidos delpaciente. El primero selogra llevando hacia abajo,el borde libre del colgajolateral que se transporta ala cintilla iliopúbica,quedando confeccionadocon varios puntosdiscontinuos de suturairreabsorbilesmonofilamento. El otrosegmento se logratransportando hacia arribael borde medial, que secorresponde con el arcoaponeurótico deltransverso,confeccionándolo conpuntos irreabsorvibles.Una vez confeccionadoslos segmentos, se procedea la reparación deldefecto.

Se superponenambos planos,suturando de formacontinua con suturairreadsorbible eldoblez lateral a lareflexión del arcoaponeurótico deltransverso, lasutura se dirige delpubis al anilloinguinal profundo.

Se anuda y sesutura el bordelibre del doblezmedial al bordeinterno de la arcadacrural hasta elpubis nuevamente,anudándose.

Por último se llevapor detrás del

cordón el colgajoexterno de laaponeurosis deloblicuo mayor, enforma de parche,sobre laparedposteriorreparada.

Una vez reinsertadoel cordón, se cubrecon el colgajointerno de laaponeurosis deloblicuo mayor.

Con esta técnica selogran cinco planosde tejido fascio-aponeurótico

Siendo la única quelo logra, con tejidosdel pacientesolamente.

7. 7.1.10.- Técnica dePotts:

Se emplea enniños.

Se realiza unaligadura alta delsaco herniario sinremover el cordónde su sitio y sinhacer la aperturacompleta de lapared anterior delcanal inguinal, porel peligro de unacicatriz, noextensible, alcrecer el niño,estrangule loselementos delcordon y estrangulesus elementos.

7.1.11.- Vía posterior:

Incisión abdominal,que puede interesartodas las capas dela pared o respetarla fasciatransverslis, paraabordar los orificiosherniarios yrepararlos

intraperitoneal oextraperitoneal

Es ventajosacuando existendudas de laviabilidad delintestino contenidoen el saco herniarioo cuando serealizan otrosprocederesquirúrgicospelvianos:prostatectomia,histerectomía, oconcomitan herniasincisionales enabdomen inferior,hernias inguinalesreproducidasoperadas por lasotras vías .

Las técnicas másutilizadas son la deCheatle-Henry, lade Nyhus, en susvariantes, con y sinprótesis y la deStoppa.Parareparar al unisonómúltiples herniasde la pared (abdomenherniario).

7.1.12.- Vía crural ofemoral:

Utilizada en lashernias crurales,las que se puedenabordar por estavía, además de lasdescritasanteriormente, conincisiones queinteresan la zona,ya sea de formahorizontal overtical.

Las técnicas másutilizadas son la deCadenat y deBassini para lashernias crurales.

Ambas técnicasutilizan la arcada

crural y sediferencian por elsitio donde lasfijan, la primera alligamento deCooper, la segundaa la fascia pectínea.

7.1.13.- Hernioplastias:7.1.13.1.- Técnica deLichtenstein:

Incisión de laaponeurosis deloblicuo mayor. Elflap externo sesepara del cordón.El flap superior sesepara del oblicuomenor en un áreade de 2-3 cms. Porencima del sueloinguinal, estaseparación tiene undoble propósitopermite visualizarel nervioiliohipogastrico yademásproporciona unespacio para lacolocación de lamalla,ampliamente.

Se aplica unaprótesis depolipropileno,prefascial osuprayacente, de 8x 16 cm. Estopuede variar segúnel canal inguinal delpaciente.

Se modela paraajustarla al canalinguinal.

Se fija al pubis,rebasándolo 2-3cms. con unasutura continúa enque no se debeincluir el periostio yse continúa fijandola parte lateral dela prótesis a laarcada crural hasta

al nivel del anilloprofundo..

Se realiza unaincisión al extremolateral de laprótesis, creandodos colas : unasuperior, másancha (2/3) y unainferior, másestrecha (1/3).

La cola superior sedesliza, con laayuda de unapinza, bajo elcordón, endirección cefálica.Mediante estamaniobra el cordónqueda colocadoentre las dos colasde la malla. La colasuperior se deslizapor delante de lainferior y el crucede ambas produceuna configuraciónsimilar a los pilaresde la fasciatransversales,responsables de laintegridad del anilloinguinal profundo.

Por último, el bordesuperior de laprótesis se suturaal oblicuo menormediante puntosinterrumpidos. Lamalla sobrantelateral al anilloinguinal se recortade manera quequeden 2'5 cms,lateral al mismo,Éste segmento demalla se extiendebajo la aponeurosisdel oblicuo mayor,que a sus vez sesutura.

Se reimplanta elcordón y se cierrala aponeurosis deloblicuo mayor.

Es bueno recordarque esta técnica

tiene variasvariantes, pero estaes la básica, ya quepueden añadir uncono en el anilloinguinal profundo,Suturan o no eldefecto herniario,antes de aplicar laprótesis.

7.1.13.2.- Prótesis pre-peritoneal por via inguinal(Técnica de Abraham):

La técnica tiene comoobjetivo reforzar losorificios circunscritos en elcuadrilátero miopectíneode Fruchaud y el espaciobajo de Spigelio, sinnecesidad de incisionesaccesorias y con lacaracterística de noparietalizar los elementosdel cordón.

Previa apertura dela lámina TAA/TF,se crea un espaciopreperitoneal querebasecaudalmente 3cmel pubis.Medialmente elarco aponeuróticodel transverso y lalínea, fascia oespacio de Spigelio,aquí la longitudpuede llegar másalláaproximadamentede 12 cms.Lateralmente lacintilla ileopúbica,más menos 3 cms,la forma de aplicarla prótesis hace quellegue al anillocrural sin fijarla, siexiste una herniase fija la malla alligamento deCooper.Resumiendo secoloca una malla de

15 x 15 cm, la quese remodela segúnla anatomía delpaciente.

El extremo cefálicode la malla sedivide en dos colas,como en la técnicade Lichtenstein,pero se le realizaun orificio centralpara el paso delcordón sin apretarsus elementos y sedan los puntosnecesarios para quela malla quedecomo una laminaque su superficie enel área del defectose abombe comoun domo, lospuntos depolipropilenodiscontinuos lahacen unitaria,como una lamina,preformada.Resumiendo. Lamalla se fija a lareflexión del arcoaponeurótico deltransverso y a lacintilla ileopúbicacon una sutura depolipropilenovascular, paraaprovechar las dosagujas.

Se da un puntoinicial superficialque pasa elligamento de Coles,

sin tomar elperiostio, de afuerahacia el espaciodonde se encuentrala prótesis, la quese atraviesa con lasutura sin anudarpara que se fije altraccionarla yrebase el pubis (ensu parte posterior)3 cm de éste alextremo libre de lamalla.

Con el mismo puntose sale nuevamenteal pubis y seanudan amboscabos de formasimétrica, paralograr que la mallase fije.

Con una de lasagujas, que seencuentra en unode los extremos delhilo de suturavascular, sepenetra en elespaciopreperitoneal y seune, de formacontinua, laprótesis a lareflexión del arcoaponeurótico deltransverso.

Con la otra aguja ysutura se hace lamisma maniobrafijando la prótesis ala cintilla iliopúbica.

Ambas amboscabos de la suturasse anudan a niveldel anillo inguinalprofundo.

Por último, se cortaun cabo de lasutura y con el otrose cierra, con eltejido vitalremanente, lalamina TAA/TF.

Se reinserta elcordón y se cierrala aponeurosis deloblicuo menor.

La prótesis secolocapreperitonealmente, sin necesidad deincisionesaccesorias ni deequiposvideolaparoscópicosy logra que élla seadhiera más a lostejidos al pujar elpaciente, al cerrarla la lamina o pared

posterior, esto ladiferencia de laTécnica de Rives.

7.1.14.- Técnica videolaparoscópica:Siempre utilizan prótesis y las técnicasse agrupan según la vía de abordaje quese emplee:

7.1.14.1.- IPOM:Colocación de mallas sobreel defecto, por víaintraperitoneal7.1.14.2.- TAPP:Procedimientotransabdominal con disección preperitoneal7.1.14.3.-TEP:Procedimientototalmente extraperitoneal

8.- Complicaciones dependientes de la herniorrafiao hernioplastia

8.1.- Recidiva herniaria.8.2.- Orquitis isquémica y atrofia testicular8.3.- Inguinodinia: Causas más frecuentes: distensiónde los músculos abdominales, pellizcamiento oatrapamiento nervioso, neuromas, periostitis de laespina del pubis, periostitis de la superficie de insercióndel ligamento de Cooper y tendinitis del aductor, entreotras.8.4.- Lesión del conducto deferente.8.5.- Lesión visceral: Las más frecuentes son: elintestino delgado o grueso, la vejiga o el uréter.

9.- Tratamiento paliativo, no quirúrgico

El desarrollo del tratamiento de la enfermedad herniaria, sobre todoen el campo de los métodos anestésicos, hacen excepcional elempleo de los bragueros, que, por otra parte, pueden tambiénproducir complicaciones.

10. Rehabilitación posopertoria

La rehabilitación posoperatoria es en dependencia de la magnitud deLa intervención quirúrgica, en dependencia de la labor quedesempeñe, El operado, el tipo de cirugía, si es electiva o urgente,primaria o recidivante, si es esta ultima las veces que ha recidivado.El reposo puede oscilar entre 15 y 45 días.

* La presente es una reproducción actualizada de los temas queintegran el Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento enCirugía, de la autoría del Grupo Nacional de Cirugía del Ministerio deSalud Pública de Cuba (MINSAP), el cual fue reimpreso por última vezen 1994. La Revista Cubana de Cirugía lo pone a disposición de loscirujanos cubanos y de todos los interesados, para que puedanutilizarlos en su trabajo diario y en beneficio de los pacientes.

Comité EditorialRevista Cubana de Cirugía

hernias inguinales y crurales (hernias de la ingle)

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