hernias diafragmaticas

CÁTEDRA DE CIRUGÍA DE TÓRAX, MAMAS Y VASCULAR PERIFÉRICO

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS: ASPECTOS CLÍNICOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CONVENCIONALES Y LAPAROSCÓPICAS

Dr: Americo Morales Alfaro

Alumno: Luz Verónica Taipe Morveli

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Introducción

• Las hernias diafragmáticas pueden clasificarse, según suorigen, en hernias diafragmáticas congénitas o en herniasdiafragmáticas adquiridas

• La hernia diafragmática siempre va a producir alteracionespulmonares restrictivas.

Embriología y anatomía del diafragma

Su desarrollo embriológico está íntimamente relacionado con eldesarrollo embriológico del pulmón.

El diafragma se origina de:

• 1) el septum transversum,

• 2) las membranas pleuro-peritoneales,

• 3) el mediastino (mesenterio dorsal del esófago)

• 4) los músculos de la pared

El septum transversum es una lámina de tejido mesodérmico que ocupa el espacio

entre la cavidad torácica y el pedículo del saco vitelino; no separa completamente la

cavidad torácica de la abdominal, sino que deja una amplia comunicación, los

canales pericardioperitoneales, a cada lado del intestino anterior. Encontramos que

las futuras cavidades pericárdicas, pleurales y peritoneales están comunicadas entre

sí. 7 semana: los pliegues pleuro-peritoneales cierran y separan completamente la

cavidad torácica de la cavidad peritoneal extiendiendose en dirección medial y

ventral, y terminan fusionándose con el mesenterio del esófago y con el septum

transversum.

De igual manera, por la expansión adicional de las cavidades pleurales, estospliegues pleuro-peritoneales se introducen dentro de la pared corporal yadquieren un reborde de mioblastos que terminan formando la partemuscular del diafragma ( 3 mes de gestacion). Esto explica por qué la parteperiférica del diafragma recibe inervación motora de los últimos seis nerviosintercostales.

La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la parte más inferior deltórax, esto es, columna lumbar, costillas y esternón: la pars lumbalis, pars costales y parsesternalis, están separados por brechas sin fibras musculares y terminan insertándose en eltendón central, considerado como la aponeurosis central

La porción lumbar, parte más fuerte del diafragma y se localiza a cada lado dela columna lumbar para formar los pilares diafragmáticos derecho e izquierdo.La parte muscular posterior del diafragma se origina de estos pilares y en losarcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los pilaresdiafragmáticos se pueden subdividir en segmentos medial, intermedio ylateral, y participan en la formación de los hiatos esofágico y aórtico

La parte costal se origina de los seis últimos arcos costales, incluidos suscartílagos, y se irradia al tendón central del diafragma. El triángulolumbocostal de Bochdalek se localiza entre la parte lumbar y la costal deldiafragma,siendomáscomúnen el ladoizquierdo

Orificiosdiafragmáticos congénitos. 1. Orificiode Bochdalek; 2. aorta; 3. orificio

de Morgagni; 4. vena cava; 5. esófago

La parte esternal del diafragma seorigina de pequeñas indentaciones dela parte posterior del músculo rectoanterior y del apéndice xifoides, paradirigirse e insertarse en el tendóncentral. Entre la porción muscularesternal y la porción costal existe unabrecha cubierta con tejido conjuntivo.Esta brecha se conoce como :

D: triángulo de Morgagni y,

I: fisura de Larrey

En reposo, la cúpuladiafragmática D está a nivel del 4espacio intercostal (en la LMC ) y,la I, uno o dos centímetros másbaja. En inspiración forzada lacúpula D llega al nivel de latransición óseo-cartilaginosa delsexto arco costal; la I llega unespacio intercostal más abajo

IRRIGACION:

El diafragma se encuentra irrigado por diferentes ramas arteriales.

• Las arterias pericardiofrénicas, musculofrénicas y frénica superior seextienden a la parte craneal;

• las ramas directas de la aorta nutren la parte dorsal, y

• la frénica inferior irriga la parte caudal (AFI).

La AFI nace en el hiato aórtico, ya sea de la aorta o del tronco celiaco, yes de mayor calibre que la frénica superior y, por lo tanto, la principalfuente de irrigación del diafragma.

El nervio frénico se origina en el plexo cervical y desciende junto con el corazóny el diafragma (originado del 3º al 5º segmento del cuello). El nervio frénico D,(motora), entra directamente al tendón central, lateral al orificio de la vena cava.El nervio frénico I entra lateral al borde izquierdo del corazón a la partemuscular del diafragma y se extiende por el hiato esofágico hasta el peritoneo.

INERVACION

Hernias diafragmáticas congénitas

El primer médico en describir una hernia diafragmáticacongénita fue Lazarus Riverius. La describió en un examen postmortem de un hombre de 24 años; el caso sólo fue publicadodespués de su muerte en 1679.

• Posteriormente, en1769, Giovanni BattistaMorgagni describió eldefecto congénito de laparte ventral y lateralderecha del diafragma,el cual lleva su nombre.En 1848, el anatomistachecoslovaco, VincentAlexander Bochdalekdescribió la hernia decontenido intestinal através del espaciolumbo-dorsal deldiafragma.

• La causa de las hernias diafragmáticascongénitas no se conoce. Al parecer,existen algunos factores genéticos. Sehan encontrado alteracionescromosómicas estructurales en 10% a34% de los diagnósticos prenatales dehernia diafragmática congénita. Éstas sehan asociado más frecuentemente conduplicaciones y supresionescromosómicas, como el síndrome deTurner, el síndrome de Down, latrisomía 18, la trisomía 13 y latetrasomía 12p ( Sd de Pallister-Killian)

• Sin embargo, la mayoría de las hernias diafragmáticascongénitas ocurren de manera aislada sin síndromesasociados. La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en5.000 nacimientos a 1 en 2.100. La relación de hombre amujer es de 1:1,8. La mayoría de estos casos puedendiagnosticarse con ecografía antes de la semana 25 degestación.

• Las anomalías asociadas se presentan en un alto porcentaje de losfetos (40%). La mayoría de estas, como las CIA, las malasrotaciones, el divertículo de Meckel y el riñón único, tienen pocoefecto en la supervivencia.

• Las anomalías cromosómicas y las malformaciones cardiacascomplejas, aunque poco frecuentes, afectan negativamente lasupervivencia.

• Otros factores de riesgo prenatal que predicen mal pronóstico sonel polihidramnios y los defectos del lado derecho del diafragma

Hernias anteriores (o subcostales)

Sinonimia. Hernia de Morgagni; hernia por el hiato deMorgagni; hernia de la hendidura de Larrey; herniaretrocostoxifoidea; hernia retroxifoidea.

Patogenia. Más frecuente en losadultos y excepcional en losniños, la migración se efectúa poruna brecha ubicada entre losfascículos musculares de lasinserciones del diafragma(costoesternales). Su topografíaanatómica corresponde al tercioinferior del mediastino anterior,entre el pericardio y la caraposterior del esternón, pudiendoesta formación ser central olateralizada.

• Posee un saco peritoneal, cuyo tamaño varía desde 5 a 6 cmde dm hasta 10 y aun 20 cm. La magnitud de este tamañodepende de su contenido.

• Por la acción combinada de la P+ del abdomen y la P- de lacavidad pleural, el saco constituya una verdadera evaginaciónperitoneal que puede estar deshabitada o contener viscerasmacizas (epiplón) o huecas (colon, estómago, intestinodelgado, etc).

Diagnóstico

• La sintomatología depende de las manifestaciones clínicasoriginadas en el contenido. A veces los pacientesmanifiestan dolores retroesternales transitorios, a la manerade un Sd seudoestenocárdico. En otras ocasiones eructos,dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco escolon o yeyunoíleon. El contenido visceral puede ocluirse,atascarse o volvularse, originando los síntomas y signos degravedad que caracterizan a estas complicaciones.

• La semiología clásicaaporta pocos datos, salvoque se puedan auscultarRHA en la parte anterior deltórax.

• La radiología convencional,en cambio, es el mejormétodo para sudiagnóstico.

radiografía de tórax, que muestra condensación en base derecha con límites imprecisos (masa toraco-abdominal)

Si el contenido fuera unaviscera hueca, aparecen laclásica imagen hidroaérea olas haustraciones colónicas.Esto se confirma mediante elexamen contrastado, quedemuestra el contenidovisceral del saco. Para ello serecurre a enemas baritadas(colon) o a la ingesta decontraste, la cual permitirá,por ejemplo, constatar unvólvulo del estómago

Radiografía de tórax concontraste: muestra paso del medio decontraste a masa en tórax

• La TAC: aclarar estas imágenesy medir la densidad de lostejidos, revelando si se tratade líquido, tejido adiposo uotros sólidos (neumonitis,tumores, etc.)

TAC de tórax, que informa herniación anterior del diafragma a derecha

Debe recordarse que estas imágenes se proyectan en lasradiografías frontales y en el perfil torácico por delante de lasombra cardíaca y en la base del mediastino anterior

Tratamiento

Es quirúrgico: no puede diferenciarse de un tumor ó porque lahernia es sintomática. La operación tendrá como objetivoidentificar el saco, seccionar su cuello, reintegrar el contenido alabdomen y cerrar la brecha mediante puntos separadosirreabsorbibles, suturando los fascículos musculares o llevandoel anillo fibroso a la pared esternocostal. Puede hacerse:

• Por vía abdominal (laparotomía medianasupraumbilical) o

• Toráxica (toracotomía anterior o anterolateral). Estaúltima permite desprender el saco de sus adherenciasal pericardio, cuando existen, con menor riesgo.

Hernias posterolaterales

Sinonimia. Hernias de Bochdalek; hernias por el foramen deBochdalek.

• Patogenia. La imperfección delcierre del hiato pleuroperitoneal,ubicado en la región posterolateral,antes del 2 mes de vidaintrauterina, puede originar desdeuna obliteración parcial del orificiohasta la agenesia total de unhemidiafragma. Esta malformaciónes más frecuente a la izquierda pordos motivos:

• el hiato D completa su desarrolloantes que el I;

• porque la presencia del hígado a laD obra como valla de contenciónentre los órganos abdominales y eldiafragma.

• El 90 % no tienen saco. Por eso se las llama herniasposterolaterales congénitas sin saco, o también herniasembrionarias

• Otras veces, obliterado el hiato, puede haber una falla en laevolución muscular del diafragma, dejando una debilidad quepermita ascender al tórax a los órganos abdominales.

• Ambas serosas constituirán un saco (10 %), se la denominahernia fetal, o hernia posterolateral congénita con saco.

• Si la hernia tiene saco, éste se proyecta hacia el tórax,fuertemente traccionado por la presión negativa del mismo.En ausencia de saco, las vísceras estarán en contacto con lastorácicas, casi siempre sin adherirse a ellas.

Diagnóstico• La hernia comprime al pulmón y

desplaza al mediastino hacia el ladoopuesto: serios desequilibrioshemodinámicos y respiratorios,agravados, por una cierta hipoplasiapulmonar, sobre todo en el sector delos pequeños bronquios y alvéolos.

• Cortocircuitos circulatorios de D a I,con pasaje de sangre no oxigenada ala circulación general: muerte en losprimeros instantes de vida mediantehipoxemia con cianosis paroxística,vómitos con insuficienciarespiratoria y arritmia severa.

El RN muestra un abdomen casi vacío y un tórax quea veces protruye por efecto de su ocupación

• Si la muerte no se presentara en estos primeros instantes, lahernia puede manifestarse más adelante.

• El Dx de la hernia diafragmática congénita empieza desde laetapa prenatal. En el 1 trimestre de embarazo, el aumento deltranslucimiento de la nuca puede ser sugestivo de herniadiafragmática. En cerca de 90% de los casos, el estómago oparte del intestino se introducen dentro del tórax.

• La ECO durante la etapa intrauterina, detecta la hernia deestos órganos. El rechazo del mediastino hacia el lado sano esun signo indirecto de hernia diafragmática congénita.

La RX de tórax se usa en eldiagnóstico posnatal. La Rxque abarque el tórax y elabdomen mostrará al 1ocupado por imágeneshidroaéreas con fuertedesplazamiento del corazón ydel pulmón, y al abdomen casideshabitado. Sin embargo, lasupervivencia no es diferentesi se hace diagnóstico prenatalo posnatal.

Tratamiento

• El problema fundamental de los niños que nacen con herniadiafragmática congénita, es fisiológico, secundario a lahipoplasia pulmonar y a la hipertensión pulmonar. Losesfuerzos terapéuticos están orientados básicamente haciaestos dos aspectos.

• En la década del 70 del siglo pasado, la hernia diafragmáticacongénita era una indicación de cirugía de urgencia. A partirde los 80, la conducta cambió.

• Actualmente, solamente se corrigen las hernias diafragmáticascongénitas una vez el recién nacido se ha estabilizado

• Al igual que con la cirugía prenatal, hubo grandes esperanzascon el uso de la oxigenación de membrana extracorpórea, conla cirugía tardía, con el uso del surfactante pulmonar con eluso del óxido nítrico e, incluso, con el uso del sildenafil, perolos reportes posteriores no han logrado demostrar de maneraclara y contundente los beneficios de estos tratamientos en elmanejo de este tipo de hernia.

Una vez decidida laintervención quirúrgica, seaccede al diafragma a través deuna laparotomía y se procede acerrar el defecto. Los órganosintraabdominales herniados altórax se colocan nuevamenteen su sitio; el saco herniario,presente hasta en 20% de loscasos, se reseca para evitar laformación de cavidades en eltórax. Después de haberdisecado los bordes,generalmente se suturan porseparado con material noabsorbible

En cerca de la mitad de los casos,el cierre primario no es posibledebido al tamaño del defecto deldiafragma. En estascircunstancias, se debe utilizarmaterial protésico en forma demallas. Las mallas depolitetrafluroetileno, depolipropileno y las combinacionesde polipropileno con ácidopoliglicólico, son las másutilizadas. La reexpansiónpulmonar, en estos casos, essiempre lenta y nunca debedescuidarse la presencia de unahipertensión pulmonar querequiera tratamiento adecuado.

Pronóstico

• Los niños tratados por hernia diafragmática congénita sufrenposteriormente de problemas pulmonares, nutricionales y deldesarrollo neurológico, por lo que se les debe garantizar unseguimiento estricto.

Hernia diafragmática traumática• La primera descripción de hernia diafragmática traumática se

atribuye a Sennertus, en 1541. Sin embargo, fue AmbroiseParé quien reportó el primer caso en 1579. Riolfi tiene elcrédito de ser el primero en reparar con éxito una herniadiafragmática traumática en un paciente con hernia delepiplón.

• Carter en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros másrecientemente, han publicado revisiones completas sobre lahernia diafragmática traumática en la literatura médica

• El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen losprincipales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas.También se han descrito rupturas espontáneas durante elembarazo

Clasificación de las hernias diafragmáticas traumáticas (Harrington, 1948)

I. Por traumatismos directos (mecanismo = herida)

• Arma blanca

• Arma de fuego

• Costilla fracturada

II. Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido)

• Golpe

• Caída

• Compresión

III. Por otras causas

• Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones

intra o perihepáticas)

• Necrosis por tubos de avenamiento pleural

• Posquirúrgicas

• Aproximadamente, 68,5% de las rupturas diafragmáticasocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5%en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas sonpericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son:

la protección que le da el hígado al hemidiafragma D

el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y

la debilidad del hemidiafragma I en los puntos de fusiónembriológica, como son los canales pleuro-peritoneales.

El comité de la Organ Injury Scaling (OIS), de la American Association of Surgery, clasificó las heridas del diafragma en

• grado I, contusión

• grado II, laceración < 2 cm

• grado III, laceración de 2 a 10 cm

• grado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y

• grado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2

Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre lacavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta estegradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manerainvoluntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce suruptura.

• Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumentosúbito de por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma.Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la partetendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y laparte muscular del diafragma

Estas hernias se ubican depreferencia en la cúpula yregión posterolateral deldiafragma, son másfrecuentes a la izquierda y, engeneral, no tienen saco.Puede, a veces, comprobarseun deslizamiento peritoneal(casi siempre es el epiplónque inicialmente lasacompaña), y en su recorridotransorificial, pueden generaradherencias y futurascomplicaciones(atascamiento,estrangulación).

Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha.

fisiopatología

• Incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoriasecundaria a la disminución de la excursión diafragmática, lacompresión pulmonar, el aumento de la Presión en elhemitórax comprometido y la desviación del mediastino haciael lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo deevolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromisovisceral es el predominante.

• El cuadro clínico puede incluir: dificultad respiratoria demoderada a grave, disminución de los ruidos respiratorios dellado afectado, auscultación de RHA en el tórax, movimientoparadójico del abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso,palpación de los órganos abdominales en el tórax cuando seva a colocar un tubo de tórax.

DiagnósticoLa Rx tórax es el métododiagnóstico más frecuentementeutilizado. Existen algunoscriterios radiológicos queconfirman y otros que sugierenla lesión del diafragma. Entre loscriterios confirmatorios están

• la sonda nasogástrica dentro del tórax y

• los estudios positivos de gastrografina.

Entre los criterios sugestivosestán:

Rx de tórax PA. Una imagen radiotransparente en tercio medio del hemitórax izquierdo con desviación del mediastino al lado derecho

• Las burbujas de aire en eltórax,

• La irregularidad del rebordediafragmático,

• La elevación delhemidiafragma,

• El desplazamiento delmediastino sin causapulmonar o intrapleural y

• Las atelectasias porcompresión del lóbuloinferior.

En caso de sospecha la ECO es el método de referencia en eldiagnóstico de ruptura diafragmática en pacientespolitraumatizados. Criterios ecográficos que sugieren lesióndiafragmática:

La ECO tiene una sensibilidad de 82% para el dx de lesióndiafragmática. La efectividad de la ecografía se afectanegativamente por la presencia de enfisema subcutáneo,neumotórax y fracturas costales.

• Falta de continuidad del contorno deldiafragma;

• Hernia de órganos intraabdominales, comoel hígado o el bazo, dentro del tórax; y

• Hernia de órganos llenos de gas o líquido,como el estómago o el intestino, conpresencia, en algunos casos, de ondasperistálticas propias.

La TC su sensibilidad encasos agudos va de 33%a 83% y su especificidadoscila entre 76% y100%. Su efectividadestá entre 50% y 98%.En el diagnóstico delesiones diafragmáticasde larga evolución, la TCdebe ser el método dereferencia Imagen axial que muestra asa de colon de paredes

engrosadas en hemitórax inferior izquierdo asociado a aumento de densidad del tejido adiposo adyacente. Atelectasia basal izquierda.

• La RM no se prefiere para la evaluación del diafragma. Sinembargo su uso parece limitarse a los casos de herniasdiafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico ocomplicadas.

La videotoracoscopia se debe reservar para los casos en que no hay traumaabdominal asociado. La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia,por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posibleformación de adherencias peritoneales. Desventaja: sólo se puede visualizarun hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente enpacientes estables hemodinámicamente. Se ha reportado hasta 100% desensibilidad y especificidad

La videolaparoscopia; según Smith y colaboradores la laparoscopia es unmétodo seguro para la evaluación de pacientes seleccionados contrauma abdominal y reduce el número de laparotomías en blanco o noterapéuticas. Varios reportes concluyen que la estabilidadhemodinámica debe ser una condición sine qua non para su realización yque los pacientes con traumas complejos deben excluirse de estemétodo diagnóstico.

• Desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de laslesiones diafragmáticas:

• Siempre se necesita anestesia general• Puede ocurrir embolización de gas• El riesgo de neumotórax a tensión por el

neumoperitoneo es alto cuando realmenteexiste una lesión diafragmática

• Existen otros riesgos intrínsecos alprocedimiento, como las lesiones de asas o devasos abdominales.

• Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe serpor la vía abdominal, mientras que los pacientes estables ocon hallazgos torácicos se abordan por el tórax.

• Lo anterior aplica para el hemidiafragma I, ya que las heridaspor arma blanca en el lado D no representan mayor problema,pues la interposición del hígado evita la herniación de víscerashuecas y la herniación del hígado es poco probable a través dedefectos pequeños

• La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en eldiagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90%.Muchos investigadores lo consideran adecuado para el dX,solamente cuando se acompaña de trauma abdominal,porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.

TRATAMIENTO

• La confirmación de lesión diafragmática, es indicación decorrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión esaguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje deelección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje seacompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal.Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas conuna sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continuahorizontal en punto de colchonero que everta las bordes, loscuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando lamisma sutura

En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntosseparados de colchonero, con sutura 0 no absorbible en lesiones muypequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando eldiafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas conalmohadillas de politetrafluoroetileno.

Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert conseda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla deLembert con seda 2/0

Fijación de malla de poliprolpileno cubriendo la sutura (izqda.); segmento de epiplón queseutilizaparacubrirlamalla

En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se puedencorregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo,cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable deldiafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas depolipropileno, politetrafluoroetileno, mersileno, etc.

El material se sutura a laparte muscular deldiafragma utilizando puntosde colchonero separados ypuede utilizarse una suturacontinua para su unión altendón central. Cuando laslesiones diafragmáticas noson agudas, especialmente sison del lado D, se prefiere latoracotomía para suabordaje. Se abordanutilizando una incisión baja(VIII o IX espaciosintercostales), que permiteuna adecuada exposición dela zona afectada.

Incisión subcostal izquierda que se prolongamás allá de la línea media

• Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección delesiones del diafragma por laparoscopia, con resultadossatisfactorios y porcentajes pequeños de conversión alaparotomía.

EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

• Es una elevación anormal permanente de un diafragma sinsolución de continuidad y cuyas inserciones son normales.

• Sinonimia. enfermedad de Petit; hernia por debilidad.

Patogenia.

Puede ser idiopática o secundaria. A su vez. la idiopáticapresenta:

• una forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos oniños de corta edad, y

• una adquirida, que es propia del adulto.

La eventración diafragmática secundaria resulta deenfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores delpulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas).

Fisiopatología

• La eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia delmúsculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneoson normales, la pérdida de tonicidad del diafragma hace quela presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenidointraperitoneal, merced también a la complacencia otorgadapor la presión negativa pleural

Diagnóstico

Puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido,y en el adulto puede pasar totalmente asintomática.

Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia,episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientosgastrointestinales como constipación, eructos, anorexia, doloresretroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos disneapor insuficiencia respiratoria. El examen físico aporta pocosdatos.

Diagnóstico

• La Rx permite comprobar la topografía y extensión de la enfermedad. También es útil la observación radioscópica, que demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su carácter paradójico.

Tratamiento

El niño requiere a menudo tratamiento Qx urgente, mientrasque en el adulto asintomático se lo debe mantener bajo control,a no ser que presente manifestaciones clínicas muy severa.

Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragmamediante procedimientos de imbricación ("plicatura") delmismo en varios planos con material irreabsorbible. Con ello selogra un descenso del nivel diafragmático que normaliza larelación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar eldiafragma o colocar una malla protésica.

La vía de elección es la torácica (toracotomíapor el VII espacio intercostal), que brinda unexcelente margen de maniobra sobre lasvisceras y permite plegar el diafragma

HERNIAS HIATALES

Definición.

• Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de lasvisceras abdominales hacia el tórax a través del hiatoesofágico.

Anatomía.

• Parte de las fibras musculares del diafragma nacen de los cuerpos yapófisis transversas de las vértebras lumbares superiores. Éstas fibrasforman dos fascículos, los pilares diafragmáticos, situados a amboslados de la aorta.

• Ambos pilares y más frecuentemente el derecho aportan fibras querodean al esófago para insertarse en el tendón central del diafragma yconstituir el hiato esofágico

Anatomía.• La cara inferior del músculo diafragmático se encuentra revestida por la

fascia endoabdominal, mientras que la fascia endotorácíca recubre lasuperficie superior. A partir de la fusión de ambas láminas se constituyela membrana frenoesofágica, la cual se inserta en la capa muscular de laporción hiatal del esófago permitiendo la fijación de éste al hiato yasegurando el esófago distal (aproximadamente en 3 cm) en el interiordel abdomen

Clasificación. Hay tres tipos de hernias hiatales:

• hernia por deslizamiento

• hernia paraesofágica o por rodamiento, y

• hernia mixta.

La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo en algunas clasificaciones,supone la herniación intratorácica de estómago y, al menos, de una pequeñaporción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganosintraabdominales).

Hernia por deslizamiento

• Definición. Se caracteriza por el pasaje del esófago a travésdel hiato esofágico al mediastino posterior. Por lo general noexiste saco peritoneal, y en el caso de que exista, el esófagoforma parte de él (deslizamiento).

• Etiopatogenia. Está vinculada con el deterioro estructural dela membrana frenoesofágica, fenómeno que suele producirsepor la edad y el estiramiento al cual se ve sometido el esófagopor los movimientos deglutorios y la diferencia de presióntoracoabdominal

Epidemiología.

• En una revisión efectuada por Postlehwait, de 1310 casos dehernia hiatal, el 85 % correspondían al tipo I. Sin embargo, suincidencia exacta es difícil de determinar ya que el diagnósticodepende de la calidad del estudio radiológico. En cuanto a suincidencia, presenta su pico máximo a partir de los 50 años

Diagnóstico.• Presentación clínica.

Sólo el 5 % de lossujetos con herniahiatal pordeslizamientopresentan síntomasatribuibles a ésta. Lahernia sintomáticaproduce pirosis, dolorretroesternal, disfagia,tos nocturna y melena,síntomas atribuibles aesofagitis por reflujo

• Radiología. La seriada esofagogástrica es el métododiagnóstico más apropiado.

• La endoscopia puede demostrar una zona de separación entreel cambio mucoso esofagogástrico y los límites del hiatoesofágico. Los estudios de manometría esofágica pondrán demanifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior,responsable del reflujo gastroesofágico.

• Tratamiento. La hernia hiatal por deslizamiento, sin reflujogastroesofágico, no se debe considerar una enfermedad y porlo tanto no debe ser tratada

Hernia paraesofágica

• Definición. Se caracteriza por el pasaje a través del hiatoesofágico de una porción o la totalidad del estómago, que seextiende en forma paralela al esófago y se sitúa por encimadel esfínter gastroesofágico, el cual conserva su posiciónnormal.

• Etiopatogenia. La hernia paraesofágica se produce a partir dela existencia de un defecto o zona de debilidad en la regiónanterior del hiato. El segmento abdominal del esófagopermanece en su posición infradiafragmática normal, poracción del ligamento frenoesofágico.

• La herniación del estómago a través del hiato se halla cubiertapor saco peritoneal, y debido a las diferencias de presiónentre el tórax y el abdomen, este tipo de hernia crece con eltiempo.

• A medida que se torna másvoluminosa, se ensancha eldiámetro del hiato y puedeocurrir una rotación delestómago que mantienepuntos fijos en el cardias yen el píloro, situación quese conoce como vólvulogástrico intratorácico

• Epidemiología. representael 3,5 % de las herniashiatales y su mayorincidencia es a partir de lasexta década de la vida.

Diagnóstico.

• Presentación clínica. Existe una alta incidencia de disfagia yplenitud posprandial, que se explican por la compresión delesófago adyacente y por el estómago herniado, y que seacentúan por la torsión de éste en algunos casos. Otrossíntomas son la hematemesis, causada por ulceración en lamucosa gástrica debido a la isquemia, y la neumonitisaspirativa. En otros casos pueden ocurrir complicacionesgraves que requieren un tratamiento Qx de urgencia, como elinfarto gástrico agudo y la perforación ocasionados por laisquemia secundaria a la torsión de los vasos gástricos. Esto seobserva en casos de vólvulo del estómago

La Rx simple de tóraxpermite sospechar la herniaparahiatal cuando existenuno o más niveleshidroaéreos en el áreacardíaca. La mayor exactituddiagnóstica es aportada porla seriada esofagogástrica,que permite diferenciarlade las hernias pordeslizamiento y de lasmixtas. La endoscopiaresulta útil como elementocomplementario, y lamanometría y pHmetríaesofágica son importantespara la investigación deRGE.

Radiología baritada. "Hernia hiatal gigante"

Tratamiento quirúrgico

TABLA1

• Esofagitis erosiva grave• Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas

frecuentes o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr aliviosintomático, con alto riesgo de progresión de la enfermedad

• Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante(sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (poresofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc.

• Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en pacientesmenores de 50-55 años que precisan medicación de por vida porrecidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento

• Pacientes incumplidores del tratamiento• HH de gran tamaño “de forma preventiva”• Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o

ulceraciones• Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia;

vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares)

Si presenta alguno de los siguientes:


• La mayoría de los autores indican la necesidad de tratamientoquirúrgico para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, porsu curso impredecible, para evitar complicaciones que sepueden presentar hasta en el 25-50% de los casos

• Los objetivos del tratamiento Qx son: reducir la HH, cerrar elhiato esofágico, restablecer la función del EEI (aumentar supresión) y reposicionar el esófago intraabdominal


• Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están lasfunduplicaturas. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissenrealiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a modode manguito, y tiende a mantener el esófago distal enposición intraabdominal


• Es el procedimiento antirreflujo más utilizado, con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones, baja mortalidad (0,3%), baja morbilidad (10-14%, por esofagitis recurrente, disfagia, abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años

Tratamiento quirúrgico• En un intento por disminuir los efectos secundarios de las

funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosisluminal), se ha reducido la presión de la envoltura (Nissenfloppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de lacircunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV, 270º).


• Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturasmuestran cierta superioridad de la técnica de Nissen, conmenor mortalidad, presión del EEI más normalizada, a costade mayor retención de gases, dificultad para vomitar y disfagia


• La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descritas queen la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria menteaceptada en la actualidad. Supone una menor duración de laintervención (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menorestancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidadlaboral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínimamortalidad (< 0,5% hasta el 2%) y una tasa de complicacionesposoperatorias similar a la cirugía abierta. No hay consensosobre la mejor técnica quirúrgica. Parece que los resultados dela cirugía abierta y laparoscópica son superponibles, sobretodo en manos de cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

1.- María Ángeles Rosero Arenas, Miguel Ángel García García,Esteban Rosero Arenas y María Sanchís Plasencia. Centro deSalud de Cheste. Valencia. España. Unidad de CuidadosIntensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España

2.- Pedro Ferraina - Alejandro Oria. CIRUGÍA DE MICHANS. 5taEdicion

3.- rev. colomb. cir. vol.24 no.2 Bogotá Apr./June 2009. Herniasdiafragmáticas: desafío clínico y quirúrgico

4.- Schwartz. Principios de Cirugia. Novena edicion

GRACIAS

hernias diafragmaticas

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