HERNIAS VENTRALESPaola Gabriela León

Jandhry Jamil Loja

Pierina Guliana Martínez

Universidad Nacional LojaCARRERA DE MEDICINA HUMANA

Módulo VIII

Dr. Washinton Orellana

CLASIFICACIÓN

Aparición

Espontáneas Adquiridas

Localización

Epigástricas Umbilicales Hipogástricas

INCIDENCIA

• Incidencia• Incicionales 15 -20%• Umbilicales – Epigástricas 10%

• Factores de Riesgo• Edad Avanzada• Género masculino• Sobrepeso• Apnea de sueño• Enfisema pulmonar• Prostatismo• Infección de heridas

ANATOMÍA

• Músculos:

• Transverso

• Oblicuo Interno

• Oblicuo Externo

• Recto anterior

Línea Arqueada• 3-6cm debajo del ombligo • Cambio de disposición de las

aponeurosis por delante del músculo recto anterior.

• Nervios:

• Torácicos del 7-12

• Primer y segundo nervio lumbar

• Irrigación:

Músculos Laterales• 3 -4 A.

intercostales inferiores

• Circunfleja Iliaca profunda

• A. Lumbares

Recto Anterior• A. Epigastrica

superior• A. Epigastrica

Inferior• A. intercostales

inferiores

DIAGNÓSTICO

Pruebasradiológicas

Maniobra de Valsalva

Antecedentes:• Dolor• Deformidad• Estreñimiento• Distención abdominal

Examen físico• Defectos de la pared• Dos posiciones

De pie Decúbito Supino

• Radiografía• Ecografía• Tomografía

HERNIAS UMBILICALESCICATRIZ UMBILICAL

• Anillo Umbilical

• Ligamento Redondo

• Uraco

• Arteria Umbilical

• Fascia de Richet

LÍNEA ALBA:• Decusación Simple• Decusación Triple

HERNIAS UMBILICALES

• Niños: Congénitas• Solución espontánea

• Adultos: Adquiridas• Embarazadas • Obesos• Ascitis• Distensión abdominal

crónica

HERNIAS UMBILICALES

TRATAMIENTO• Asintomáticos: No reparación

• Sintomáticos• Sacos voluminosos• Incarceración• Adelgazamiento de la piel• Ascitis incontrolable

Reparación

Técnica Quirúrgica• Chaleco sobre pantalón• Separación de Saco Herniario

y aponeurosis• >3cm Malla protésica

HERNIAS EPIGÁSTRICAS

• 3-5 % población

• > Decusación aponeurótica simple

• Dolor: incarceración de grasa preperitoneal

• 20%: Varias hernias

• 80%: junto a la línea media

Técnica Quirúrgica• Separación de Saco Herniario

y aponeurosis• Malla protésica

HERNIAS INCISIONALES

Obedecen a una tensión excesiva y cicatrización

inadecuada de una incisión previa

Infección

CRECIMIENTO PROGRESIVO• Dolor• Obstrucción intestinal• Incarceración• Estrangulación

FACTORES PREDISPONENTES

• Obesidad

• Envejecimiento

• Malnutrición

• Ascitis

• Embarazo

• EPOC

• Medicamentos• Corticoides• Antineoplásicos

“DERECHO AL DOMICILIO”

El contenido abdominal deja de alojarse en la cavidad abdominal

Pérdida del

• Edema intestinal• Compresas abdominales• Peritonitis• Laparotomías repetidas

Altera la rigidez abdominal

Retracción de la musculatura

DisfunciónRespiratoria

• Edema intestinal• Congestión venosa• Retención de orina• Estreñimiento

REPARACIÓN• Síndrome

abdominal compartimental

• Insuficiencia Respiratoria Aguda

TRATAMIENTO

REPARACIÓN QUIRÚRGICA

• Defecto < 2 -3cm

• Defecto > 2-3 cm

MATERIALES PROTESICOS PARA LA REPARACIÓN DE HERNIAS

VENTRALES

MATERIALES SINTÉTICOS

• Inercia química• Resistencia a las tensiones mecánicas• Esterilizable• Ausencia de carcinogenicidad• Inducción de mínima reacción

inflamatoria• Hipoalergenicidad

• Posición• contacto directo con la

víscera • riesgo de infección.

• Es macroporosa, hidrofoba• Permite la penetracion de fibroblastos nativos• Permite incorporacion del dispositivo a la fascia

circundante• Es semirrigida, flexible y porosa.

MALLA DE POLIPROPILENO

Aposición directa al intestino, formación de fistulas enterocutaneas

• Diversas tramas - malla plana bidimensional tipo pantalla

• Trama multifilamento tridimensional• La Malla No protegida, no debe colocarse directamente

en la viscera, por erosion y obstruccion intestinal.

MALLA DE POLIESTER

En posicion preperitoneallas tasas de complicaciones son bajas

MATERIALES BIOLÓGICOS

• Se diferencian enfunción del material delque se obtienen (p. ej.,humano, porcino,bovino)

• Tecnicas de procesado posteriores a la obtencion (p. ej., con o sin entrecruzamiento)

• Esterilizacion (p. ej., con radiacion 7, con oxido de etileno gaseoso o sin esterilizacion

• Estan constituidos por colageno acelular y ofreciendo matriz para la neovascularizacion y el deposito de colágeno nativo.

• Ventajas en casos de infeccion o contaminacion – mallas sintetitcascontraidicadas

• Parte superior de la vaina del recto posterior o el peritoneo.• Este espacio ha de ser disecado lateralmente a ambos lados de la linea alba, hasta una distancia

de 8 a 10 cm por fuera del defecto. • La malla protesica se extiende 5 o 6 cm mas alla de los bordes superior e inferior del defecto.• Para los defectos mas pequenos, la malla no tiene que ser suturada, puesto que se mantiene en

su posicion por la presión intraabdominal permitendo en ultima instancia la incorporacion a los tejidos circundantes.

COLOCACIÓN RETROMUSCULAR DE LA

MALLA

Colocación de la malla prostetica:• Extraperitoneal• Preperitoneal• Retrorrectal.

TECNICA QUIRURGICA

HERNIAS VENTRALES

TÉCNICA DE SUPERPOSICIÓN

Implica el cierreprimario del defectofascial y la aplicacion deuna malla sobre la fasciaanterior.

INCONVENIENTES• Necesidad de practicar una disección

subcutánea extensa• Probabilidad de formación de seroma• Riesgo de contaminación si la incisión se

infecta• Reparación suele realizarse bajo tensión.

VENTAJASe coloca fuera de la cavidad abdominal y se evita la interacciondirecta con las visceras del abdomen.

TECNICA QUIRURGICA

HERNIAS VENTRALES

TÉCNICA DE INTERPOSICION

• Necesario asegurar la malla al borde fascial sin solapamiento. • Recidivas Altas• El material sintético a menudo ejerce tracción del borde fascial, como

consecuencia del incremento de la presión intraabdominal.

TECNICA QUIRURGICAHERNIAS

VENTRALES

TÉCNICA SUBAPONEUROTICA

• Protesis por debajo de loscomponentes fasciales.

• La malla puede colocarse intra- opreperitonealmente, o bien en elespacio retromuscular

• Amplio solapamiento entre lamalla y la fascia, las fuerzasnaturales de la cavidad abdominalactuan para mantener la malla enposicion y evitar la migracion.

COLOCACIÓN INTRAPERÍTONEAL DE LA MALLA

• Malla de tipo dual o compuesta• Colocarse en posicion intraperitoneal, al menos 4 cm en el exterior del borde de la

fascia y asegurarse con sutura de colchonero discontinua.• Esta tecnica requiere levantar colgajos subcutaneos y la malla puede quedar en

contacto directo con el contenido abdominal.

• Util para defectos grandes• Los trocares se colocan lo mas lateralmente posible, segun el tamano y la

localizacion de la hernia• El contenido de la hernia se reduce y las adherencias se alisan. • Malla solapa de al menos 4cm en torno al defecto• Recuperacion mas rapida• Supone menos complicaciones incisionales, ya que se evitan las incisiones

grandes y la afectacion subcutanea.

COLOCACIÓN INTRAPERÍTONEAL DE LA MALLA

SEPARACIÓN DE

COMPONENTES

TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES. A. Se diseccionan la piel y la grasa subcutanea, separandolas de la vaina anterior del musculo recto del abdomen y la aponeurosis

del musculo oblicuo externo del abdomen. B. Se practica una incision en el musculo oblicuo externo del abdomen, 1-2cm lateral al musculo recto del abdomen. C. Se separan los musculos oblicuo externo y oblicuo interno del abdomen. D. Se prolonga la diseccion hasta la linea axilar posterior. E. Se puede conseguir mayor longitud seccionando la vaina del recto posterior por encima de la linea arqueada. F. Conviene extremar las precauciones para no danar los nervios y los vasos sanguineos que penetran por detras del musculo

recto del abdomen.

Separación de capas musculares laterales para permitir su avance.

Recidiva 20%

SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA

SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA• Corte directo a traves de una incisión de 1 cm junto a la punta de la 11.a costilla, sobre el musculo oblicuo externo.• El oblicuo externo se divide siguiendo la línea de sus fibras y se coloca un disector de balon para hernia inguinal bilateral

estandar entre los musculos oblicuos externo e interno, hacia el pubis• Tres trocares laparoscopicos se colocan en el espacio creado y la diseccion se desplaza desde el pubis hasta varios centímetros

por encima del borde costal. • En el oblicuo externo se practica una incision desde debajo del musculo, al menos 2cm en sentido lateral a la linea semilunar. • El musculo es liberado del pubis hasta varios centimetros por encima del borde costal. • Esta tecnica se practica bilateralmente.

HERNIA LUMBAR

Defecto de la pared abdominal posterior, raro

Lumbar anteriorLumbar

lateral

Lumbar

posterior

ANATOMIA QUIRURGICA APLICADA A LA REPARACIÓN ABIERTA

3 regiones

REGIÓN LUMBAR LATERAL O COSTOLUMBOILIACA

Arriba:

11va costilla

Abajo: cresta

iliaca

Adentro: línea vertical

que prolonga el borde

externo de la escapula

Afuera: linea vertical

entre el extremo

anterior de la 11va

costilla y la cresta iliaca

PLANOS MUSCULOAPONEURÓTICOS:

1. PLANO SUPERFICIAL

Dorsal ancho

Cresta iliaca

Oblicuo mayor

Aponeurosis toracolumbar

Jean Louis Petit

2. PLANO

4. Serrato menor posteroinferior

3. Oblicuo menor

9. 12va costilla

6. cuadrilátero de Grynfelto tetrágono de Krause

El triángulo de Grynfelt El triángulo de Petit

3. PLANO

Aponeurosis posterior del transverso

4. Masa común de los músculos espinales

5. Zona más frecuente de las hernias lumbares

(altas y bajas)

4. PLANO

2. Cuadrado lumbar

3. Aponeurosis posterior del transverso

4. Triangulo del cuadrado lumbar

1. Borde lateral de la masa de los musculoscuadrados espinales

5. PLANO

Region lumbar derecha (plano retroperitoneal y

toracofaringeo)

cuadrado lumbar

Nervio subcostal

Nervio iliohipogástrico

Nervio ilioinguinal

Masa común de músculos espinales

Aponeurosis post del transverso

6. PLANO, ESPACIO RETROPERITONEAL MEDIO

A nivel de riñones y

sus pedículos

vasculares

Los uréteres

Vasos genitalesGlándulas

suprarrenales

Fascia de Gerota

Arriba: 11. costilla

Abajo: 5ta lumbar-

espinailiaca

Adentro: linea de

apófisis espinosas

Afuera: surco

lumbar lateral

REGIÓN LUMBAR POSTERIOR

3. REGIÓN LUMBAR ANTERIOR

músculo psoas ilíaco y

psoas menor

Cubiertos por la

aponeurosis lumboilíaca

Contiene el plexo lumbar

y las arterias lumbares.

aparecen en la infancia como

origen de un defecto del sistema

músculo esquelético de la

región lumbar

y se asocian en un 67% a

otras malformaciones o

anomalías embriológicas

síndrome de regresión caudal, hernia

de diafragma, obstrucción

ureteropelvica, extrofia cloacal,

hiperplasia focal hepática,

hidrocefalia, agenesia renal,

Representan un

20% de las HL

ETIOPATOGENIA

CONGÉNITAS

representan el 80%

del total, y se

clasifican:

Primarias o

secundarias

dependiendo una

causa:

la cirugía, la

infección o un

traumatismo.

ETIOPATOGENIA

ADQUIRIDAS

Primarias 55%

más frecuentes en

el lado izquierdo y

en el espacio

superior.

factores predisponentes:

edad, la obesidad, la

delgadez extrema,

Diabetes, enfermedad

pulmonar y la sepsis

postoperatoria..La hernia es precipitada por

una condición especial

asociada con un aumento

de la presión intra-

abdominal, tal como una

actividad física extrema o

una bronquitis crónica

Secundarias

25%

Mecanismos

patogénicos:

contusión directa,

aplastamiento,

fracturas de la cresta

iliaca,

lesiones quirúrgicas

o infecciones de los

huesos pélvicos y

costillas

pérdida de tejido graso facilitaría

la ruptura de los orificiosneurovasculares que penetran lafascia lumbodorsal y aquellassituaciones relacionadas con losaumentos de la presión intra-abdominal actuarían como factoresdesencadenantes para su aparición.

hematomasretroperitoneales infectadosy procesosinfecciososque puedanalterar laintegridad dela fascialumbodorsal.

CLASIFICACIÓN

localización

Lumbar superior Grynfelt

Lumbar inferior

Petit

extraperitoneales

Sin saco peritoneal

paraperitoneales

con peritoneo

deslizado y

adherido a las vísceras

intraperitoneales

con un completo saco

peritoneal alrededor

del contenido visceral

CLASIFICACIÓN

Según su contenido

congénitas

adquiridas

traumáticas

infecciosas

quirúrgicas

CLASIFICACIÓN

Según su etiología

Tumoración

posterolateral: masa

palpable que

aumenta con la tos

y los esfuerzos,

reductible y que

tiende a

desaparecer en

decúbito supino.

Obstrucción intestinal:

nauseas, vómitos, distensión

abdominal y palpación de

una masa no reducible

Obstrucción urinaria:

hematuria, oliguria y dolor

cólico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

TOMOGRAFÍA

TRATAMIENTOCriterios para definir el tipo d hernia según complejidad anatomo- clinica

TIPO A

TIPO A

TIPO B

TIPO C

TIPO C

BIBLIOGRAFÍA:

• ACEVEDO Alberto, Hernias de la Línea Media (alba)de la pared abdominal. Hernia Umbilical y Epigástrica. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/utreintaycinco.pdf

• BEAUCHAMP, EVERS, MATOX, Sabiston Tratado de Cirugía, 19ª edición, pag 1114 –1150.