hernias completo

HERNIAAnatomía, tratamiento y complicaciones

ERWIN MONDRAGON PINZON R4

Introducción y definición

Hernia:Área de debilidad o interrupción completa de

tejidos fibromusculares

Estructuras contenidas en cavidades del cuerpo pueden pasar a través del defecto

Papiro de Ebers 1560 aC… tumor en los genitales, en el que se mueven los intestinos

Zinner MJ, Ashley SW. Maingot´s Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill HERNIA INGUINO CRURAL ETHICON Fernando Carbonell Tatay

Hernias abdominales

Partes fundamentales de una hernia abdominaltípica.

Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo VI, Ed. Labor, Barcelona.

Hernias de Pared abdominal75%: Inguinales2:1 Indirectas – directas> DerechasHombre - mujer: 7:1

Femorales 10% 40% complicadas Mujer - Hombre: 4:1

Carbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1ª Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6

Hernia inguinal

ERWIN MONDRAGÓN PINZÓN

Anatomía de la región inguinal

Conducto inguinal

4cm de longitud

2-4cm por encima del ligamento inguinal

Entre anillos: Externo (p) e Interno (s)

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Planos superficiales Piel / Celular subcutáneo

Fascia de Camper

Fascia de Scarpa o de Cooper:>región inguinal<costo ilíaca y supraumbilical

Adherida a línea alba abajo lig suspensorio del pene

Fascia inominada o de Gallaudet


Irrigación: Plano superficial

Femoral Lateral a medial:

Iliaca circunfleja superficialEpigástrica superficialPudenda externa


http://www.websurg.com/doi-vd01es1167.htm


A. 1. Ligamento inguinal.2. Aponeurosis del MOE.3. Anillo inguinal superficial.4. Cordón inguinal. B. 1. Aponeurosis del MOE seccionada.2. MOM del abdomen.3. Lig. Colles pilar posterior del AIS. 4. Músculo cremáster. C 1. MOM dividido y rechazado.2. MT del abdomen.3. Arco aponeurótico del MTA.4. Tendón conjunto.5. Vasos femorales. D 1. Músculo transverso del abdomen separado.2. Fascia transversales.3. Anillo inguinal profundo.4. Cintilla iliopubiana

Gutierrez G, Hernias abdominales S. Cuba 2004 http://www.fcmcalixto.sld.cu

Conducto inguinal: LímitesAnterior : MOE

Posterior : Lateral M. Trasnverso, resto Fascia Transversalis 75%, Sólo por FT 25%

Superior: Borde inferior del oblicuo interno

Inferior: Ligamento inguinal y lacunar


Triángulo de Hesselbach


Franz Kaspar Hesselbach 1759-1816

Anillo inguinal internoV invertida.Brazos:

Engrosamiento de la fascia transversalis

Borde inferior Tracto iliopubico


Anillo inguinal externo

Pilar superior (medial): abertura del MOE

Pilar inferior (lateral): Lig Inguinal

25-28mm x 10-12mm


Cordón espermáticoCubierto por Camper y ScarpaDeferentePlexo pampiniformeRegla 33 fascias: Espermática externa (MOE)Cremastérica (MOI)Espermática Interna (MT)


Cordón espermático3 arterias:Testicular, Cremastérica y deferente

3 venas:Vena testicular, cremastérica y deferente, Plexo Pampiniforme.

3 nerviosRama genital del GF, ilioinguinal y plexo testicular

LinfáticosSkandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp40-145

Ligamento inguinalDe la espina iliaca anterosuperior a

espina del pubisRelación medial con v femorales


Ligamento Lacunarde GimbernatAntonio de Gimbernat

y Arbós 1734-1816

Aponeurosis del oblicuo externo

Extensión triangular del Lig. inguinal


Ligamento de Cooper …Condensación de fascia transversalis

y tracto iliopubico.

…Cont del lacunar.

… Periostio de la rama del pubis inserta la aponeurosis del transverso. Parte lateral del lacunar

Inserción del tendón del recto anterior, fascia transversalis

Fibras de inserción del pectíneoSkandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Ligamento de Cooper …



Ligamento de Cooper

Tendón conjuntoFusión de Fibras inferiores del MOI y MTInserción en tubérculo pubisPre5%


Zona conjunta


Ligamento de HenleExpansión lateral – vertical

de la vaina del recto, inserción pubis.

Presente en 1/3 -50% px.

Fusión con aponeurosis del transverso

Falx inguinalis Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Ligamento interfoveolar

Ligamento de Hesselbach

Engrosamiento de fascia transversalis en cara medial del anillo inguinal interno

Condensación del Henle…


Ligamento inguinal reflejo

Ligamento de Colles

Fibras aponeuróticas de la rama inferior del anillo inguinal externo

Pilar posterior del anillo inguinal externo


Tracto iliopúbico

Alexander Thomson 1836

Inicia cerca de la CIAS, unida a fascia iliaca y psoas

Inserción en Cooper

Margen inferior profundo de la capa musculoaponeurótica del transverso y la transversalis

Borde inferior del anillo interno, borde medial del anillo femoral

Margen anterior de la vaina femoral



Ligamento de Thomson

Fosa Piriforme


Orificio Miopectíneo de Fruchaud

Henri Fruchaud 1894-1960

Abertura de la pared abdominal inferior

Límites:Superior: Tendón conjuntoInferior: Rama iliopubianaMedial: M. recto anterior del AbdomenLateral: M. Psoas ilíaco


Orificio Miopectíneo de Fruchaud

Marco sólido ingle:

X fuera Psoas iliacoX dentro recto mayorX abajo Cooper



Tunel Fascial abdominofemoral De Fruchaud

Irrigación Plano profundo:

Vaina de los rectos x epigástricas superior e inferior: entran en linea de Douglas

Epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda (Ramas de la ilíaca externa)


Epigástrica Inferior2 ramas

Espermática externa (Parte del cordón)

Púbica: Cruza el Cooper y se anastomosa con la obturatriz


Circunfleja profundaProfunda a fascia iliopsoas

Por debajo del tracto iliopúbico

Rama ascendente: Entre MT y MOI


Inervación de la región inguinal


Nervio abdominogenital mayor ( iliohipogástrico)

L1 entre el psoas Atraviesa el MT a 3 o 4 cm

del cuadrado lumbar 2 ramas:

La rama abdominal entre MT Y MOI

La rama genital atraviesa el MOI


Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Ausente en el 25 %

Paralelo y anastomosado al mayor



Nervio femorocutáneo

L2-L3, emerge del psoasPor la cara anterior del m ilíaco X Abajo y dentro de la espina ilíacaAnterosuperior a 1 - 4,5 cm



Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

L2 atraviesa el psoas

2 ramas:

Crural acompaña a la arteria iliofemoral

Rama genital sigue a los vasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático, inerva al cremáster y los tegumentos del escroto.



Nervio crural (N femoralis)

L2-L3-L4, Surco formado de músculos psoas e ilíaco

X debajo de la fascia ilíaca y la arcada crural



Nervio obturador (N obturatorius)

L2-L3-L4, X detrás y dentro del psoas.

debajo de los ilíacos hacia el agujero obturador.




Schwartz's Surgery Part II. Specific Considerations, Chapter 36. Inguinal Hernias 2007 McGraw-Hill.

Espacios y Fosas

Espacio de Bogros

Grasa y tejido conectivo entre el peritoneo y lámina posterior de Fascia transversalis

Límites:Lateral: Fascia ilíacaAnterior: Fascia transversalisMedial: Peritoneo parietal


Espacio de BogrosBendavid: Continuación Del E Retzius

Espacio de 12-14 mm donde termina la A. ilíaca externa e inicia la epigástrica inferior.

Sitio actual de colocación de materiales protésicos.


1 Fascia oblicua externa (fascia de Gallaudet)2 Aponeurosis del MOE3 MOI4 MTA5 Lámina anterior de la FT6 Fascia espermática externa 7 Ligamento de Cooper8 Pubis9 Músculo pectíneo10 Unión láminas de la FT13 Peritoneo 14 Espacio de Bogros 15 Grasa preperitoneal11 Lámina posterior de la FT12 Vasos16 Aponeurosis del MTAy la lámina anterior de la FT17 Arteria femoral


VISTA POSTERIOR DE LA REGIÓN INGUINAL

http://www.websurg.com


FosasA OmbligoB Lig. umb. medio (uraco obliterado)C Lig. Umb. Medial (a umbilicales)D Lig Umb. Lat.(cont. a epigástricas)E Ligamento falciforme.

Sitios posibles de hernias

1 Fosa lateral (indirecta); 2 Fosa Medial (directa)3 Fosa Supravesical (supravesical)4 Anillo femoral (hernia femoral).


FOSAS Fosa inguinal lateral: lateral a la A epigástrica inferior: Cont. anillo inguinal

interno. (Hernia inguinal indirecta)

Fosa inguinal medial: Entre Arterias epigástrica inferior y ligamentos

umbilicales mediales (Hernia inguinal directa)

Fosa supravesical: Entre los ligamentos umbilicales mediales y medio


Región Inguinal A Hernia inguinal indirecta, anillo inguinal profundo (Fosa lateral)

B. Hernia inguinal directa, triángulo de Hesselbach (Fosa Media)

C. Hernia suprevesical (Fosa interna)

D. Hernia crural típica.

1. Vasos epigástricos profundos.2. A umbilicales obliteradas.3. Uraco.4. Vejiga.5. Vasos espermáticos.6. Conducto deferente.7. Vasos femorales


Corona Mortis

Anastomosis arterial y venosa Ilíaco Interno y Externo

Vasos Obturatrices y epigástricos en un 61 a 96%

Una o varias arterias anastomóticas. (Florio et. al, 2008)

Encima del pubis (33 a 64mm) y bordeando el Cooper

http://esplacnoedsca./2010/03/corona-mortis-ii.html

http://esplacnoedsca.blogspot.mx/2010/03/corona-mortis-ii.html

Clasificaciones

Congénitas Vs Adquiridas

Anatómica o Tradicional (Cooper-Hesselbach 1840):

Inguinales: indirectas y directas (en relación a v epigástricos

Femorales

Carbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1ª Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6|

CLASIFICACION DE LLOYD M. NYHUS (1991)

Tipo Descripción

Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.

Tipo II:

Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos nodesplazados y pared posterior intacta.

Tipo III: Defectos de la pared posterior.

A). Hernia Inguinal directa.B). Hernia inguinal indirecta con:- Anillo profundo muy dilatado.- Vasos epigástricos desplazados-Destrucción de la fascia transversalis.C). Hernia Femoral

Tipo IV: Hernia recurrente.

A). Hernia recurrente directa.B). Hernia recurrente indirecta.

Souba, Wiley W. ACS Surgery: Principles & Practice, Cap 27 Open repair hernia 2007

CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)

Tipo Descripción

Tipo 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto

Tipo 2:

Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.

Tipo 3: Tipo 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento oinguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados

Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal. (III a de Nyhus)

Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm,generalmente suprapúbica.

Esta clasificación es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo dos nuevas categorías

Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón (III b de Nyhus)

Tipo 7: Hernia Crural (III c de Nyhus)

Souba, Wiley W. ACS Surgery: Principles & Practice, Cap 27 Open repair hernia 2007

CLASIFICACION DE BENDAVID (1993)

Tipo Descripción

I Antero lateral (indirecta).E1. Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficialE2. Va más allá del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto.E3. Alcanza el escroto

II Antero medial (directa).E1. Permanece dentro de los confines del conducto inguinal.E2. Va más allá del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto.E3. Alcanza el escroto.

III Posteromedial (femoral).E1. Ocupa una porción del trayecto que hay entre la vena femoral y ligamento lacunarE2. Va en todo el trayecto entre la vena femoral y el ligamento lacunar.E3. Se extiende desde la vena femoral al tubérculo púbico (recurrencias, destrucciones del ligamento lacunar).

IV Tipo IV. Posterolateral (prevascular).E1. Localizada medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y Laugier)E2. Localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafini)E3. Localizada lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge)

V Tipo V. Antero posterior (inguinofemoral).E1. A levantado o destruido una porción del lig. inguinal entre la cresta púbica y vena femoral. E2. A levantado o destruido el lig desde la cresta pubica hasta la vena femoral.E3. A destruido el lig. inguinal desde la cresta pubica hasta un punto lateral a la vena femoral.

Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf

CLASIFICACION DE AACHEN-SCHUMPELICK(1995)

Localizacion anatómica

ORIFICIO

L: lateral (indirecta)

M: medial (directa)

F: femoral

C: Combinadas

Grado I < 1.5 cm

Grado II 1.5 a 3 cm

Grado III > 3 cm.


CLASIFICACION DE G. CAMPANELLI (1996)

Tipo Descripción

R1 Recidiva indirecta inicial: recomienda la técnica de Lichtenstein.

R2 Recidiva directa inicial: propone la Técnica de Wantz o Trabucco

R3 Todas las recidivas más de una vez y las crurales: señala técnica deStoppa o la reparación laparoscopica preperitoneal


CLASIFICACIÓN DE RENE E. STOPPA. (1998)

Tipo Descripción

Tipo I: Hernia indirecta con anillo profundo normal menor de 2 cm. pacientejoven.

Tipo II:

Hernia indirecta. Anillo profundo mayor de 2 cm y pared posteriorintacta. Hernia tipo I con factores agravantes locales o generales.

Tipo III: Hernias inguinales indirectas o directas y crurales asociadas condebilidad de la pared posterior. Hernias tipo II complicadas con factoresagravantes.

Tipo IV: Hernias recurrente, las del tipo III con factores agravantes

A-Recurrencia por primera vez de hernia indirecta.B-Recurrencia por primera vez de hernia directa.C-Hernia multirecurrentes, recurrente bilaterales, recurrente femorales, recurrente complicadas y hernias tipo III asociadas a factores agravantes.


CLASIFICACIÓN DE ZOLLINGER (1999)

Tipo Descripción

I INDIRECTAS A - INDIRECTA PEQUEÑA

Orificio interno normal menor de 1.5 cm.Permanecen reducidas.Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven

B - INDIRECTA GRANDE

Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm.Pared posterior intacta.Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto

II DIRECTAS A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:

Borde de la fascia transversalis intactaDefecto diverticular menor de 2.5 cm.La mayoría recurrencias después de Bassin

B - DIRECTA GRANDE

Destrucción de todo el piso del canalAnillo interno funcional

III COMBINADAS DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)

IV FEMORALES

V OTRAS FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME


CLASIFICACIÓN DE H. CRURAL

Tipo Anomalías del orificio de salida

a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806).

La hernia penetra por fuera de los vasos femorales por la parte externa del anillo.

b. Hernia retrovascular de Serafini (1917)

Lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral.

c. Hernias a través del ligamento de Gimbernat, también llamadas de Laugier (1833) o de Velpeau (1839).

Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar.

Tipo Anomalías del trayecto

a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817).

Anomalía de la inserción del músculo pectíneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz.

b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804),

El saco principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.


Hernias del anillo crural 1. Hernia femoral externa de Hesselbach

2 Hernia prevascular de Teale

3. Hernia femoral típica

4.Hernia femoral a través del ligamento lacunar de Laugier

5. Hernia pectínea de Callasen Cloquet

6. Hernia retrovascular de Serafín.


Hernia de AmyandHernia inguinal irreductible en la que el

apéndice forma parte del contenido herniario

1735:Claudius Amyand Apendicectomía en h. inguinal encarcelada.

Hall 1885: 1ª apendicectomia EUAAmyand

0.13% de apendicitis, 1% apéndice normal

Hutchinson R. Amyand's hernia. J R Soc Med. 1993;86(2):104-5

Hernia de AmyandNo malla protésica

Incisiones independientes

No maniobra de taxia

Complicación: Absceso testicular.

Hutchinson R. Amyand's hernia. J R Soc Med. 1993;86(2):104-5

Hernia de Amyand

Rodriguez Pedro, Rev Cubana Cir v.44 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2005

Hernia de De GarengeotSubtipo de H. Femoral con

encarcelamiento del apéndice cecal (1731)

1668-1759: René Jacques Croissant de Garengeot

<1% Hernias femorales .13% de apendicitis

Comman A, Gaetzscmann P, Hanner T, Behrend M (2007) De Garengeot hernia: transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 11:496

Hernia de De GarengeotChung Augustine, De Garengeot´s Hernia, Images in clinical medicine, NEJM Case Western Reserve University Cleveland, OH.

Hernia de LittréPresencia de un divertículo de Meckel en

el saco herniario1700 Alexis Littré1809 Joan MeckelInguinal 50%, Umbilical 20%, Femoral

20%

R. Villalonga, Del Agua Alarcon, Hernia de Littré: hallazgo inusitado en la reparación de una hernia inguino-escrotal Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.8 Madrid ago. 2010

Hernia de LittréR. Villalonga, Del Agua Alarcon, Hernia de Littré: hallazgo inusitado en la reparación de una hernia inguino-escrotal Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.8 Madrid ago. 2010

Hernia de Richter 1785 August Gottlob Richter

Estrangulación del borde antimesenterico del intestino

Estrangulación sin obstrucción

> en hernia crural

< 1% de Hernias de pared abdominal

14% Hernias encarceladas

17-24% mortalidad

50% resección intestinalDel Agua Alarcon, Hernia de Richter como causa de obstrucción intestinal, Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.10 Madrid out. 2010

Hernia de RichterDel Agua Alarcon, Hernia de Richter como causa de obstrucción intestinal, Rev. esp. enferm. dig. v.102 n.10 Madrid out. 2010

Plastia inguinal con tensión

Erwin Mondragón Pinzón

Técnica de Bassini


Reparación de Bassini

Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition

Edoardo Bassini (1844-1924)

1887: Nuovo Metodo Operativo per la Cura Radicale dell'Ernia Inguinale

262 casos (251 no complicadas, 11 estranguladas)

5 recurrencias

“El canal inguinal debe ser restaurado a su estructura fisiológica”

Anestesia


Técnica quirúrgica

Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition

1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina ilíaca anterosuperior y el pubis

2. Disección del tejido celular subcutáneo.

3. Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial

4. Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor

5. Aislamiento del cordón espermático

http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdf


Visibles:

Cordón Espermático

Oblicuo interno (Sup)

Fascia Transversalis (Profunda)

Lig Inguinal (Abajo)Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition



6. Disección del músculo cremáster y extirpación del mismo




7. Aislamiento del saco herniario

8. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno




9. Apertura completa de la fascia transversalis

Desde el orificio inguinal profundo a la espina del pubis

Explora Región femoral




Visibles:

1 Venas iliopúbicas

2 tracto iliopúbico

3 MT del abdomen

4 Epigástricos

5 Recto del abdomen

6 CooperCarbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition



Plano profundo:Primer punto…

Vaina del Recto

Periostio del pubis (Técnica original

Ligamento Inguinal

Tracto iliopúbicoCarbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition



Plano profundo:

1 Cooper

2 Tracto iliopúbico

3 Inguinal

C Primera sutura




Plano profundo:

Objetivo:

Aproximar triple capa al ligamento inguinal

Anudar sin tensión excesiva

El anillo inguinal profundo se reconstruye por el punto más lateral

(6 a 8 puntos)Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition



Modificaciones:

PseudoBassini: Tendón Conjunto a Lig. Inguinal

Suturas de absorción lenta: Reducción de granulomas, inguinodinia.

Antes de anudar los puntos: Incorporar sutura continua del plano profundo: Tracto iliopúbico y fascia transversalis

Medialmente incorporar al Cooper.

Malla en el espacio preperitoneal. Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 169 - The Bassini Operation 5th Edition


Técnica de Mc Vay


Plastía de Mc Vay

Mejorar resultados en región femoral.

Px con recidivas y destrucción de Ligamento inguinal

George Lotheissen 1897 1ª Técnica

1892: Anton Wolfler Incisiones relajantes

Chester Mc Vay (1942): «A fundamental error in current methos of inguinal herniorraphy» Las fibras mas inferiores del Transverso se insertan en el Cooper 300 cadáveres, 25% área débil

Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 170 - Cooper Ligament Repair of Groin Hernias


Plastía de Mc Vay

ÚNICA REPARACIÓN VÍA ANTERIOR QUE CIERRA TODO EL ORIFICIO MIOPECTINEO



Plastía de Mc Vay

1. Incisión oblicua baja.

2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor.

3. Preservación del nervio ilioinguinal.

4. Movilización del cordón espermático.

5. Se abre la pared posterior del conducto inguinal, se controlan las venas iliopúbicas y se diseca el ligamento de Cooper.

6. Identificación de los vasos femorales y la fascia crural anterior



Plastía de Mc Vay

7. Se retiran grasa y los ganglios linfáticos , se reduce un posible saco crural.

8. Sección de las conexiones vasculares con la circulación obturatriz.

9. Extirpación de la fascia transversalis adelgazada.



Plastía de Mc Vay

10. Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo mayor y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico

11. Apertura del cordón espermático y sección del cremáster a nivel del anillo interno



Plastía de Mc Vay

12. Sección de la arteria espermática externa para poder retraer el cordón en sentido lateral durante la reparación



Plastía de Mc Vay

13. Disección del saco herniario respecto al cordón espermático con exploración y resección de grandes sacos indirectos.

La reparación se inicia invirtiendo los tejidos preperitoneales con continua de crómico del 1



Plastía de Mc Vay

14. La reparación continúa con una capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y el borde medial de la vena femoral.

En las suturas se incluyen el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper



Plastía de Mc Vay

15. Cierre del anillo crural mediante tres puntos (de transición) entre el ligamento de Cooper y la fascia femoral o aponeurosis crural posterior



Plastía de Mc Vay

16 Se continua con una aguja mas grande posterior a los puntos de transición entre la aponeurosis del transverso y la fascia femoral



Plastía de Mc Vay

Resultados:

2% Recurrencias (seguimiento a 7.5 años) Cordón in situ

0.13% de 759 reparaciones (seguimiento a 7.4 años) cordón subcutáneo

1652 reparaciones



Técnica de Shouldice


Plastía de Shouldice

Gold estándar de las técnicas anatómicas

a. Arco aponeurótico del transversodel abdómen.

b. Músculo oblicuo menor.

c. Tracto iliopúbico.

d. Ligamento inguinal.Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 171 - The Shouldice Method of Inguinal Herniorrhaphy



Objetivos

1. Bajo índice de recidivas < 2-3%

2. Deambulación precoz

3. Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.

Carbonell TF:clasificación. http://www.cirugest.com/revisiones/cir12-04/12-04-04.pdfFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 171 - The Shouldice Method of Inguinal Herniorrhaphy



Abierta la AOE:

Extirpación de la musculatura cremastérica.

Perfecta visualización de los elementos del cordón, sacos y ofrece una perfecta pared posterior de la región inguinal.




Exploración de anillo femoral

Fascia cribiforme

Debajo del ligamento inguinal




1. Primera línea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).

La reparación se inicia con una sutura continua de monofilamento 00, de espina del pubis, aproximando el tracto iliopubiano y el arco aponeurótico del transverso del abdomen

Esta sutura progresa hasta el orificio inguinal profundo a cuyo nivel incorpora el muñón cremastérico realizando una corbata al cordón y regresa




2. Segunda línea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis, orificio inguinal profundo).

Se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal.

Reduce el espacio muerto y redistribuye las líneas de fuerza.




.




Resultados

Recurrencias:

17.8% 1945

3.2% 1950

1.4% 1955

0.3% 1980

7500 procedimientos anuales



Técnica de Condon


Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia pter 172 - Iliopubic Tract Repair of Inguina Hernia: The Anterior (Inguinal Canal) Approach

Técnica de Nyhus


Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 173 - Iliopubic Tract Repair of Inguinal and Femoral Hernia: The Posterior (Preperitoneal) Approach

Técnica de NyhusIndicaciones

Hernias recurrentes

Hernias por deslizamiento N IIIB

Hernias encarceladas y estranguladas

Hernias N IIICFischer, Josef E. Mastery of Surgery, Nongastrointestinal Transabdominal, Surgery of Hernia Chapter 173 - Iliopubic Tract Repair of Inguinal and Femoral Hernia: The Posterior (Preperitoneal) Approach

3 cm por arriba del ligamento inguinal


Técnica de NyhusLa incisión comienza a nivel del m. recto

del abdomen

Lateral incluyendo MOE, MOI y transverso.

Exposición de fascia transversalis

Incisión de Fascia transversalis: Acceso a espacio preperitoneal.


Carbonell TF: Hernia inguinocrural, La reparación de las hernias de la ingle por la víapreperitoneal «corta». Técnica de Nyhus Capítulo 15

Técnica de NyhusDisección del saco y separación del

cordón espermático

En caso contrario ligadura y deja in situ en espacio preperitoneal

Identificación de cintilla iliopubiana y referencia con Allis

Lateralización de cordón e inicio de plastia


Técnica de NyhusPuntos separados

Monofilamento no absorbible del 0

De arco del Transverso a Cintilla iliopubiana

De espina iliaca a Anillo inguinal profundo


Técnica de NyhusHernia

directa


Nyhus



indirecta



Femoral



femoral


De Cintilla iliopubiana a Ligamento de Cooper

Técnica de NyhusEn Hernias recidivantes o complejas:

Uso de malla de polipropileno

Primero realiza la herniorafia.

Fija la Malla al Cooper con Monofilamento 0 con plicatura de la malla rodeando al cordón.


Raymond C. Read, Preperitoneal Herniorrhaphy: A Historical ReviewWorld J. Surg. 13, 532--540, 1989World

Hernias inguinales complejas


C. Beitler · S. M. Gomes Complex inguinal hernia repairs Hernia (2009) 13:61–66DOI 10.1007/s10029-008-

Cefazolina Profilaxis

Foley

Preperitoneal abierto

Nyhus Unilateral

Stoppa Bilateral

C. Beitler · S. M. Gomes Complex inguinal hernia repairs Hernia (2009) 13:61–66DOI 10.1007/s10029-008-

Plastia inguinal con malla


Plastia Lichtenstein



8cm

16cm



Femoral Iliohipogastrico



Ilioinguinal


Ligamento Pectíneo (de Cooper)



Técnica de Rutkow.

Mondragón

HistoriaFrancis Usher malla merlex

Lichtenstein cilindros / cigarro

Shockett Teoría – fibroblastos – intersticio

Gilbert – 1980 malla en forma de cono sin fijar en anillo interno

Rutkow Sutura el cono, malla en forma de cono con 8 “pétalos”

Rutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079–1098.

Protocolo preoperatorio PX mas de 50 años: Val preoperatoria

Admisión 60 minutos previos a la cx.

Egreso: 2 hrs posteriores al evento quirúrgico

Anestesia epidural elección Tos. Cloroprocaína rápido efecto y corta duración deambulan 60 min post qx. Midazolam.

No Infiltra

No antimicrobianos (edo. inmunológico, enfermedad artificial, diabetes)


Técnica Incisión oblicua de 4 a 6cm a partir del

tubérculo púbico y dirigido hacia la cresta ilíaca.

Toda la disección con electrocauterio solo bisturí en la piel.

Sangrado inferior a 5ml

MOE Adson – Beckmann automático

N. ilioinguinal y genitofemoral solo conservarlos en caso de encontrarlos.


TécnicaSeparación longitudinal de las fibras del

cremáster

Disección alta del saco + bolsa preperitoneal para el cono

Sutura – apertura del saco paso inecesario –saco – peritoneo – dolor

Fijacion con vycril 3-0 a los pilares. Rutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079–1098.

Técnica


TécnicaNo visualizar cono con valsalva

Es posible colocar cono en defectos directos

Toda hernia se refuerza con piso de marlex

Técnica Plugstein (Lichtenstein + cono)


Técnica


Técnica

Aponeurosis del oblicuo externo con absorbible

Facias de scarpa con absorbible

Subcuticular + steri strips

Aplicable a plastia femoral

Recurrentes disección mínima posibleRutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079–1098.

Postquirurgico 36 mg de ketorolaco trometamina IM

Trabajo pesado hasta 2 semanas postqx (directas y 3 semanas indirectas)

15 años 89-2003 4404 px 3904 (89%) primarias y 497 (11%) recurrentes.

Tiempo 24 minutos

Recurrente 30 minutos

Seguimiento 99% 1 semana 50% 4 añosRutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079–1098.

Resultados Recurrencias

2% pantalón1% primarias indirectas0% femorales

62% en el 1er año22% 2do año12% 3 o > años


Resultados Infecciones graves que requirieron tx 1%

Ninguna relacionada con malla

2 casos de orquitis isquémica

1 inguinodinia

52% no requirió analgésico

95% reanudo actividades en 3 díasRutkow Ira M. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin N Am 83 (2003) 1079–1098.

Hernia femoral

ERWIN MONDRAGON PINZON

Anatomía de región Femoral Vaina femoral (fascia transversalis): Envuelve

arteria, vena y canal femoral (medial) 4cm caudal--adventicia v.fem

Canal femoral (comp. Medial): Cónico, 1.25 a 2cm lináticos y glándulas

Anillo (diámetro):

Transversal: 8-27mm (10-14) Anteroposterior: 9-19mm (12-16)

Takehiro Hachisuka,Femoral hernia Repair, Surg Clin N Am 83 (2003) 1189–1205

Hernia femoral

Límites del canal femoral

Anterior (sup): Tracto iliopubico (interno) y ligamento inguinal (externo)

Posterior (inf): Fascia iliaca y ligamento de Cooper

Medial: Fascia Transversalis, inserción del MT y L. lacunar.


Hernia Inguinal Vs Femoral

Skandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernia Inguinal El Servier pp 40-145

Hernia femoral2-8% de hernias> en mujeres (4-5:1) multíparas … adquirida?> derecha

Poco Fc en niños, edad 40-70años

Dx dif: lipoma, ganglio de cloquet

> fc encarcelamiento estructura rígida(14-56% vs 6-10% en Inguinales)


Hernia de CloquetVariedad de hernia femoral

Saco perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo

Anomalía en la inserción del músculo pectíneo

RaraBishop, W.J. Jules Germain Cloquet; 1790-1883, Med Biol Illus. 1954 Jul;4(3):141-3

Hernia de CloquetSkandalakis' Surgical Anatomy , Mc Graw-Hill´s Chapter 9. Abdominal Wall and Hernias

Triángulo de Scarpa

Borde superior: Ligamento inguinal.

Borde Medial: Músculo aductor largo o mediano

Borde Lateral: Músculo Sartorio

Piso:Pectineus ◦ Medial por el Músculo pectíneo◦ Lateral por el Músculo psoas -ilíaco

Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme o Cribosa.

Contenido: Vena, Arteria y Nervio femoral


http://www.territorioscuola.com/wikipedia/?title=Archivo:Gray549.png

Hernias del anillo crural 1. Hernia femoral externa de Hesselbach

2 Hernia prevascular de Teale

3. Hernia femoral típica

4.Hernia femoral a través del ligamento lacunar de Laugier

5. Hernia pectínea de Callasen Cloquet

6. Hernia retrovascular de Serafín.


Principios de Reparación de Hernias

MATERIALES PROTÉSICOS


“Si pudiéramos producir un tejido artificial de la densidad y la dureza de la facia y del tendón, descubriríamos el secreto de la curación radical de la hernia " 1878

Antecedentes históricos

Theodor Billroth

Earle D, Mark L, Material protésico en la reparación de la hernia inguinal: ¿cómo elegirlo? Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201

Materiales protésicosBasini Técnica con tensiónLichtenstein sin tensión

Biomaterial: sustancia de origen natural o sintético sola en combinación usada en tiempo variable que puede tratar, aumentar o sustituir una función del cuerpo


Materiales protésicos25 a de C gasa de celulosa sumergida en vinagre

incisión inguinal

1958 Natta Premio Nobel (Usher) Polipropileno 50

Reacción fibroblástica porosidad del material … > poros > reacción

50-200 micras

< 10 micras proliferación bacteriana


Materiales protésicos


Materiales protésicosModificaciones

con el tiempo…Polipropileno:

coartación 75%

Idónea: Técnica qx


Materiales protésicosNo absorbibles: Dacrón: Poliéster

Tolerancia biológica excelente

Moderada respuesta Inflamatoria

Vísceras: Intensa reacción fibroblásticaAdherencias -- FístulasCarbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1ª Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6

Materiales protésicos Polipropileno (mono)

> usado

Fácil esterilizar

Confort

Resiste tensión

Porosidad

Efecto Velcro (aspereza) Carbonell Tatay Tratado de Hernia ingguino crural Ethicon 2001 1ª Ed Madrid ISBN: 84-607-1850-6



Materiales mixtos

Polipropileno-poliglactina 910

Vypro



Materiales compuestos

Capa superior: reacción fibroblástica. polipropileno

Capa inferior: Contacto con visceras: colágeno + poliéster -Sofradim , Proceed

Clasificación de las mallas

Forma◦Forma in situ◦Preformadas

Forma espacial◦Bidimencional◦Tridimencional

Plastias inguinales


REGIÓN UMBILICAL


INDICACIONES

Orificio herniario mayor a 10cm2

Perdida del derecho a domicilio

Prevención de tensión excesiva (1.5kg)

Evitar incisiones complementarias

Cierre temporal o definitivo de la pared

Hernias recidivantes

Todas las hernias

CONTRAINDICACIONES

Relativas

InfecciónContaminación

TECNICA

Nivel de la pared◦Supraponeurotico

◦Infraponeurotico

◦Extraperitoneal

◦Intraperitoneal

Earle D, Mark L, Material protésico en la reparación de la hernia inguinal: ¿cómo elegirlo? Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201

Principios de reparaciónBassini 1885 cierra anillo femoral suturando el

lig inguinal a la fascia pectínea

Marcy 1892bolsa de tabaco.

Lichtenstein 1974 Cilindro de polipropileno.

Gilbert cono o sombrilla

Rutcow y Robbins cono y malla


Hernias grandes 30-50% de recidiva3ª en frecuencia > en mujeres

Hernia pequeña: Cuello <2cmAgrandamiento del anillo


Incisión: Semicircular inferioro lateral izquierda

Zinner MJ, Ashley SW. Maingot´s Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill


Disección del cuello

Hematoma: >fc.

Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernia umbilical, El Servier pp40-145

OTRAS HERNIAS POCO COMUNES


HERNIA EPIGASTRICADescripción Villeneuve 1285

Epigastrica Leville 1812

Reparación Maunior 1802

Frecuencia 2-5%


Apertura eliptica / en diamante


ReparaciónZinner MJ, Ashley SW. Maingot´s Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill

HERNIA DE SPIEGEL


Hernia de SpiegelProtrusión a través de un defecto

congénito o adquirido en la línea de Spiegel

“hernias ventrales laterales espontáneas”

Hernia de la línea semilunar

Hernias a través del tendón conjuntoSanchez, Irma Surg Clin N Am 83 (2003) 1235–1253

AntecedentesAdrian Van Der Spiegel (1576-1625) Brucelas,

Padua, describió la línea semilunar.

1764, Klinklosch las llamó ''hernias de la línea de Spiegel'‘

0,12% a 2% de las hernias de pared abdominal

50 y 60 años de edad, Mujer.

Sanchez, Irma Surg Clin N Am 83 (2003) 1235–1253

H de Spiegel

Congénita o adquirida

Vasos perforantes … obesidad mórbida, embarazo múltiple, HPB o EPOC, cicatrices de la pared abdominal, H inguinales que podrían debilitar la línea semilunar

Cx previas se encuentran en el 50% de los casos.


Anatomía Fascia de Spiegel: aponeurosis formada por la fusión de

la aponeurosis del oblicuo interno y el m. transverso del abdomen

Se extiende desde el 8vo cartílago costal hasta el pubis

Limite lateral línea semilunar

Límite medial borde del músculo recto abdominal.


Anatomíala h. de Spiegel puede ocurrir en cualquier

punto de la línea semilunar

90% ''Cinturón de Spiegel‘’

>Intramural, penetra a través del oblicuo externo y el músculos transverso


MOE- H. InterparietalZinner MJ, Ashley SW. Maingot´s Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill

DiagnósticoDx difícil

50% son diagnosticadas antes de la cx

Dolor abdominal + tumor palpable

Desaparece en posición supina

20-30% encarceladas 14% estranguladas


RadiologíaPlacas de abdomen obstrucción intestinal

Ecografía útil durante el embarazo

La Tomografía axial computarizada (TAC) define las diferentes capas de la pared abdominal


Tratamiento Aproximación con sutura tensión Recurrencia del 40%

Conos de polipropileno.


Tratamiento Anestesia local + sedación intravenosa

Incisión horizontal.

Incide la aponeurosis del OE y saco

Se invagina y coloca un cono

La fascia del OE se cierra polipropileno de 00

Subcutáneo con polipropileno 000Sanchez, Irma Surg Clin N Am 83 (2003) 1235–1253

Incisión de JalaguierZinner MJ, Ashley SW. Maingot´s Abdominal Operations, 11ed the Mc Graw-Hill

Hernia Oburatriz

Hernia Obturatriz1724 Arnaud de Ronsil

.05 – 1.4% de HPA

0.2 a 1.6% de Obstrucción Intestinal

43 px en 30 años (Maingot)

61 PX series más grandes.

> derechas 50-60% Richter, ileon. Piego P. Diagnosis and management of obturator hernia: ev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 2, Abril 2010; pág. 131-137 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 2, Abril 2010; pág. 131-137

J Med Assoc Thai Vol. 89 No. 12 2006

Hernia ObturatrizRara

43 px en 30 años

> en mujeres 6:1, ancianas, delgadas multíparas

Agujero Obturador entre rama iquiática y púbica.

Disminución del tejido graso y linfático


GRAY. 2ª Edición. Drake RL; Vogl AW, Mitchel AW. (Anatomía). 2010

Hernia ObturatrizCx Urg en 94%

Estrangulamiento 47%

Mortalidad 12 – 70%


ClínicaObstrucción intestinal cuadro >fc >80%

Dolor en cadera irradiado a la cara interna del muslo y rodilla ipsilaterales (signo de Howship-Romberg) 50%

Masa palpable 20%

Recurrencia 10% (met. Protésico)


Triángulo de Scarpa

Borde superior: Ligamento inguinal.

Borde Medial: Músculo aductor largo o mediano

Borde Lateral: Músculo Sartorio

Piso:Pectineus ◦ Medial por el Músculo pectíneo◦ Lateral por el Músculo psoas -ilíaco

Techo: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata, Fascia Cribiforme o Cribosa.

Contenido: Vena, Arteria y Nervio femoral


http://www.territorioscuola.com/wikipedia/?title=Archivo:Gray549.png

GRAY. 2ª Edición. Drake RL; Vogl AW, Mitchel AW. (Anatomía). 2010

Diagnóstico EF – USG - TAC

Dra. Carmen Nofuentes Riera | Publicado: 15/11/2010 | Cirugia General y Digestiva , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva | |

Hernia obturatriz izquierda entre el músculo pectíneo y el obturador externo.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/authors/1092/Dra.-Carmen--Nofuentes-Riera



http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Articulos/Cirugia-General-y-Digestiva/

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Articulos/Cirugia-General-y-Digestiva/

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Imagenes/Imagenes-de-Cirugia-General-y-Digestiva/




http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Casos-Clinicos/Casos-Clinicos-de-Cirugia-General-y-Digestiva/





TratamientoQuirúrgico, temprano.

Difícil diagnóstico.

Cuadro típico: OI aguda

Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernia Obturatriz El Servier pp40-145

Tratamiento Abordaje: Laparotomía media

Liberar intestino encarcelado, incisión de la membrana obturatriz.

Cierre de defecto herniario con puntos separados o surjete

Reparación material protésico canal obturador

Cierre con material protésico fijo al ligamento de Copper. YOKOYAMA. Thirty-six Cases of Obturator Hernia: Does Computed Tomography Contribute toPostoperative Outcome? World J. Surg. 23, 214–217, 1999

Incisión vertical , 12 cm parte interna del T. Scarpa


Incisión ilíaca: 10cm paralela a la arcada crural


Hernias de la Pared Posterior

Hernia de PetitDefecto en triángulo lumbar inferior.

Petit 1738

Límites:

Cresta ilíaca (por debajo)

MOE (por delante)

dorsal ancho (por detrás). H. Astarcıog˘ lu Æ S. So¨kmen Hernia (2003) 7: 158–160 Incarcerated inferior lumbar (Petit’s)

hernia

Hernias de Petit y Grynfeltt


H. Astarcıog˘ lu Æ S. So¨kmen Hernia (2003) 7: 158–160 Incarcerated inferior lumbar (Petit’s) hernia

1. Erector spinae muscle; 2. Psoas muscle;3. Quadratus lumborum muscle; 4. Transversalis fascia; 5.Transversus abdominis muscle; 6. Internal oblique muscle; 7. External oblique muscle; 8. Latissimus dorsi muscle; 9. Descending colon; 10. Posterior lumbodorsal fascia

Hernia de PetitPiso; MOI MT

Causas: Sepsis, tuberculosis de la cresta ilíaca (fascia lumbodorsal) Cx Renal

Órganos involucrados:

Colon, intestino delgado, estómago, bazo


Hernia de PetitEspontánea 75%

Encarcelamiento / estrangulación 10%

Dx dificil EF. USG, TAC

Diferencial: Hematoma, lipoma, absceso renal.


Hernia de Petit

Tratamiento

Defectos pequeños: Cierre simple de fascia transversalis y MT

Defectos grandes: Malla polipropileno sobre cierre previo circunferencialmente


Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernias lumbares, El Servier pp40-145

Hernia de Grynfelt

Grynfelt 1866

Cuadrilátero de Grynfelt

Triángulo lumbar superior

Limites: Arriba y detrás: M serrato

Arriba y delante: 12ª costilla

Debajo y delante: MO menor

Debajo y medialmente: M. cuadrado lumbar

Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernias lumbares, El Servier pp40-145

Hernia de GrynfeltOrigen congénito

> fc que Petit

Adquiridas (posquirúrgicas, postraumáticas,

Espontáneas.

Mismo manejo que Petit.

Hernia del Trócar


Hernia del trócarDe asintomático

Cuadros de oclusión intestinal

Prevalencia 0-5.2% (total de hernias en procedimientos realizados)

H. A. Swank1, I. M. Mulder3 , Systematic review of trocar-site hernia, British Journal of Surgery 2012;,

PrevalenciaPor Cirugía

GI: funduplicatura / colecistectomia 1.5%Bariátrica: 0.2% - 1.2%Hernioplastía: 1.2%Urológica 0.7% Pediátrica 0.3%


Factores de riesgoDx Datos de oclusión o hallazgo.

Sexo femenino…

Edad > 60 años…

IMC > 28

Cx abdominal previa. Sin relación a Cx. H. A. Swank1, I. M. Mulder3 , Systematic review of trocar-site hernia, British Journal of Surgery 2012;,

Factores de riesgoVeress VS Hasson 0.2 / 3 Vs 0%

Tipos de Trocar: menor en cónico. .02 Vs 1.2 Piramidal

Colocación umbilical …

Tamaño del trócar > 12 mm no 5-10mm


http://www.dannikmed.com

Factores de riesgoCierre de facias … en 12mm…

Tiempo de cirugía .. > 80min

> Técnica – Paciente

Hernia subfacial … Cierre total


Hernias VentralesReparación Laparoscópica

Generalidades

Incidencia hernias postincisionales 3-20%. Generalmente dentro de los primeros 5 años postqx.

Factores de riesgo:◦ Infeccion de sitio quirurgico.◦ Obesidad.◦ Inmunosupresion.◦ Cirugias previas.◦ Prostatismo.◦ Cirugia por aneurisma.

Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989; 124: 485-488.

Tecnicas Tradicionales

Cierre primario aponeurotico.◦Recurrencia 41-52 % a largo plazo. *

Cierre aponeurótico y colocación de injerto protésico.◦Recurrencia 12-24%.◦Complicaciones asociadas 12%.**

* Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000; 343: 392-398.

** Leber GE, Garb JL, Alexander AI, et al. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg. 1998; 133: 378-382.

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.lap-hernia.com/pics/ventral-hernia_big.jpg&imgrefurl=http://www.lap-hernia.com/ventral_hernia_pic.html&h=395&w=400&sz=92&tbnid=1_DgLrRF-H145M:&tbnh=118&tbnw=120&hl=es&start=5&prev=/images?q=ventral+hernia&svnum=10&hl=es&lr=

Principios plastia laparoscópica

Se basa en técnicas abiertas con prótesis (Stoppa, Rives y Wantz).

Primer reporte en 1992 (Leblanc) *

Ventajas VS tecnica abierta:◦Disminuye EIH.◦Menor dolor postqx.◦Menor incidencia de infección y recidivas.

* LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 39-41.

Técnica

Imagen preoperatoria:

◦Defecto ventral postincisional.

◦Contenido intestinal del saco.


Técnica

Abordaje laparoscópico:

◦Neumoperitoneo.

◦Colocación de Trócares periherniarios.


Técnica

Disección y retracción del contenido:◦Disección roma /

reducción del saco.

◦Preparación del sitio de fijación de la prótesis.


Técnica

Reparación del defecto aponeurótico:

◦Colocación de malla.

◦Fijación a la pared.

◦Malla doble.


HERNIAS INTERNAS


Hernias InternasA través de orificio natural

A través de orificio anómalo

Retroperitoneales

0.5-1% Oclusiones intestinales

Jl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernias poco frecuentes , El Servier pp40-145

Orificio Natural H. de Winslow8% de H internasTipo I : Intestino delgado 2/3Tipo II: Íleon distal, ascendente, ciego, Tipo III: Transverso…?Tipo IV: Vesícula Biliar…?


ClínicaSx oclusivo agudo.

Hiperglucemia x oclusion vena porta

Rx rechazo cámara gástrica a izq.

Tránsito—TAC.


ReducciónTracción.

Maniobra Koher

Despegamiento coloepiploico

Sección del gastrocólico

Liberación de an. Cólico derecho + fijación a pared abdominal..?


Hernias transepiploicas1-4% H. Internas. Epiplón Mayor: lig. Gastrocólico

Sx Oclusivo agudo. Rx niveles HA. Tránsito—TAC


ReducciónTracciónIncidir el ligamento Gastrocólico

Cierre del defecto con ptos separados.


Hernias transmesentéricasPb origen congénito Área avascular de Treves

Orificio único

Hernia sin saco

Cuadro oclusivo agudo

Asas fijas en FIDJl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernias poco frecuentes , El Servier pp40-145

Incisión línea media

Reducción:Tracción suave. Incidir mesenterio sin arteria

Prevención: Obturar ptos reabsorbibles transversal vs vólvulo.


Hernias transmesocólicas+ rarasMesocolon TransversoIzq de cólica mediaSin saco o con saco (+raras)Rx Estómago a la izq, Tránsito-TACPoco oclusivas


ReducciónTracción suave

Despegamiento coloepiploicotranscavidad

Prevención: Obturar ptos reabsorbibles


Hernias a traves del lig ancho4.7% de h internasMujer multíparaTipo I: debajo del lig redondoTipo II: encima del mesosalpinxTipo III: en mesovario

Congénito: Ruptura de quistes o vestigios mullerianos

Adquiridos: Trauma obstétricoJl Bouillot, Enciclopedia médico-quirurgica, técnicas quirurgicas, Hernias poco frecuentes , El Servier pp40-145

Hernias a traves del lig anchoCuadro oclusivo agudo Rx Oclusión distal

Incisión mediaReducción: anexectomia, sección del L.

redondo.

Prevención: Obturar ptos reabsorbibles


Hernias retroperitonealesParaduodenales 50% h internas

Pericecales

Intersigmoideas


Hernias paraduodenales izquierdas+fc (75%)3-1 > en hombres. 40-60 añosTeoría embrionaria. 11ª SemanaCuadro oclusivo agudoTAC con contrasteReducción: Tracción. Resección económica



o

Hernias paraduodenales derechas

<fc (25%)> en hombres. 36 añosDefecto de rotación del intestino 180º Cuadro oclusivo agudo, Dolor previoTránsito y TAC con contrasteReducción: Localizar íleon-TracciónResección económica


Complicaciones de reparación de hernias


INGUINODINIA

Guías internacionales para la prevención y manejo del dolor post-operatorio crónico después de la cirugía de hernia inguinal

Hernia March 2011 15:239–249S. Alfieri • P. K. Amid • G. Campanelli •G. Izard • H. Kehlet • A. R. Wijsmuller •

D. Di Miceli • G. B. Doglietto

Dolor neuropático: dolor causado por una lesión nerviosa directa(hiperalgesia, hipoestesia). 10% dolor

crónico.

Dolor nociceptivo: dolor debido a lesión tisular o reacción inflamatoria. Malla

Hernia March 2011 15:239–249 Guias internacionales para la prevención y manejo del dolor post-operatorio crónico después de la cirugía de hernia inguinal

¿Hay alguna diferencia entre dolor nociceptivo y dolor neuropático?

Definición de dolor neuropático postherniorrafia.

Dolor secundario a lesión nerviosa en px que NO tienen dolor previo a la cirugía o éste es diferente del pre-operatorio.


Incidencia y terminología0.7 – 43% ….? - 0.5 a 6% Afecta labores diarias o el trabajo

Cortar o dividir interrupción de la continuidad del nervio

Resección eliminación de un segmento

Px con 4 semanas dolor 3-10 veces Riesgo


Dolor crónico postherniorrafiaAsociación internacional para el estudio

del dolor dolor crónico = 3 meses posterior a la lesión

Grupo de expertos solo en cx inguinal dolor crónico = 6 meses postcx

6 años post cx disminución del 50%


Neuroanatomia inguinalFrente a la fascia transversalis:

3 nervios sensoriales:IlioinguinalIliohipogástricoRama genital del genito femoral


Inervación de la región inguinal Ramas del plexo lumbar. Nervio abdominogenital mayor

( iliohipogástrico)

L1 entre el psoas Atraviesa el MT a 3 o 4 cm del borde externo del

músculo cuadrado lumbar 1 rama se dirige al glúteo : 2 ramas

La rama abdominal discurre entre los MT Y MOI

La rama genital atraviesa el MOI cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre paralela al cordón espermático

Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal SUPERFICIAL


Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

Ausente en el 25 % Paralelo y

anastomosado al precedente



Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

L2 atraviesa el psoas Discurre hacia abajo y afuera debajo de la

fascia ilíaca. Cruza los vasos espermáticos y el uréter,

sigue por el lado externo de la arteria ilíaca

2 ramas:

Crural acompaña a la arteria iliofemoral

Rama genital sigue a los vasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático, inerva al cremáster y los tegumentos del escroto.



Neuroanatomia inguinalDetrás de la fascia transversalis2 compartimietos en el espacio

preperitoneal:Parietal: entre fascia transversalis y

septum. Tronco principal del Genitofemoral, R femoral

Visceral (vejiga y próstata) Septum y peritoneo


¿Es posible ver los 3 nervios?

Ilioinguinal, iliohipogastrico y rama genital del GF, 96-94-90%

70-90% Es posible 3 nervios individuales

40% audiencia internacional


¿Están los nervios cubiertos por una fascia?Ilioinguinal Fascia del oblicuo interno

Illiohipogástrico Fascia del oblicuo interno

Rama genital del GF Fascia del M. cremáster

Tronco principal del Genitofemoral, R femoral sin protección Ver línea azul (v esperm)


¿Puede la fascia ser dañada o se recomienda protegerla?Disecar los mas cercano posible la

aponeurosis del MOE para evitar lesionar la fascia


Identificar y preservar los tres nervios inguinales

Resección de nervio lesionadoEl manejo quirurgico (incluidos los 3

nervios) debe ser sugerido en falta de respuesta al tx.

Es aconsejable esperar 1 año


Recomendaciones

Disecar los mas cercano posible la aponeurosis del MOE para evitar lesionar la fascia


Recomendaciones

¿El segmento intramuscular del ilio hipogastrico es un riesgo cuando la sutura pasa a través del oblicuo interno?

2.4 cm craneal al anillo interno

Segmento mas vulnerable evitar la fijación en tendon conjunto


¿Existe alguna correlación entre identificación vs no identificación de los tres nervios inguinales y el dolor crónico?

La identificación y preservación de los 3 nervios inguinales reduce el dolor crónico incapacitante a menos del 1%

La división de los nervios se correlacionó con dolor crónico.


¿Si el nervio es manipulado sin ser lesionado debe resercarse, dividirse o preservarse?

Preservarse y evitar la lesion de su fascia.


¿ En sospecha de nervio lesionado debe resercarse, dividirse o preservarse?

La división no es suficiente posible desarrollo de neuroma y dolor crónico

Eliminar por completo e implantar el segmento proximal en el musculo.

Si el nervio es lesionado o se encuentra en el camino de una reparación debe ser eliminado


¿Como puede ser protegido el segmento inguinal de la rama genital del genitofemoral?

Identificar la línea azul (v. espermatica)


¿La fascia cremasterica debe ser protegida o resecada?Se recomienda preservarla para proteger

el nervio ilioinguinal y la rama genital


Recomendaciones

Eliminar por completo e implantar el segmento proximal en el musculo.

Si el nervio es lesionado o se encuentra en el camino de una reparación debe ser eliminado


Recomendaciones

No hay evidencia de que la neurectomía profiláctica disminuya el dolor crónico postherniorrafia

Hay evidencia de que la identificación y preservación del nervio disminuye el dolor crónico


Tratamiento quirurgico

Tx médico 1a elección

Considerar tx quirurgicos posterior a 1 año

Triple neurectomia 80 - 95% incluyendo el segmento intramuscular del iliohipogástrico


http://www.surgery.medsch.ucla.edu/general/clinical_lichtenstein_hernia_institut

Inguinodinia en plastia laparoscópica

InguinodiniaTriple neurectomía pobre resultado en

inguinodinia laparoscópica

No útil para tx de la neuropatía del N genitofemoral y del segmento preperitoneal de su rama genital

Parviz K Amid, Chen David. Surgical Treatment of Chronic Groin and Testicular Pain after Laparoscopic and Open Preperitoneal Inguinal Hernia Repair J Am Coll Surg 2011 oct

InguinodiniaResección del tronco principal del

genitofemoral sobre el m psoas dentro del espacio preperitoneal


TratamientoAbordajePx con cx previa abierta misma incisiónPx con cx laparos previa 8cm inguinal

Abrir apo OEInspección nervios. Identificar (en caso de uso de malla,

atrapamiento de los mismos)


InguinodiniaSi atrapamiento resección de nervio

ilioinguinal (proximal y distal)

Iliohipogástrico resección incluyendo segmento intramuscular

Posterior a la resección ligadura para cierre de neurilema


InguinodiniaEl acceso al tronco del nervio

genitofemoral:

División del MT por misma incisión que el oblicuo interno (para seg iliohipogástrico)

Incisión tipo Mc Burney 2-3 cm espacio preperitoneal


InguinodiniaRetracción con Deaver o Richardson para

exponer peritoneo parietal. Disección roma

Continuar disección en plano avascular expuesto el músculo psoas y el tronco principal del nervio genito-femoral que cubre el músculo

Envío a patología para la confirmación histológica.


Al finalizar Plastia Lichtenstein

Resultados

Sin mallla previa 90min Con malla previa 2-3 hrs.


Tronco principal del nervio genito-femoral (GFN)



Músculo oblicuo interno para exponer el segmento intramuscular del iliohipogástrico

Nervio iliohipogástrico atrapado por reparación laparoscópica de hernia inguinal.


Orquitis isquémica

Orquitis IsquémicaTípicamente presentada 2-3 dias postqx

Aumento de tamaño del testículo dolor a la palpación, febrícula.

Trombosis plexo venoso VS lesión arterial iatrogénica

La atrofia testicular y necrosis (1% en cx abierta)

B Moore, Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair:2007 Moore and Hasenboehler

Orquitis isquémica 0.49%. Atrofia testicular 0.09 %

Trauma quirúrgico de las venas espermáticas.

Más en disección de hernia indirecta

Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty. Wantz, GE, Surg Clin North Am 1993 Jun;73(3):571-81.

Dx / TxExploración fisica

USG

Orquiectomía

Limitar la disección del cordón espermático.

B Moore, Orchiectomy as a result of ischemic orchitis after laparoscopic inguinal hernia repair:2007 Moore and Hasenboehler

Seromas en plastía con malla

100% seroma

90 días 80% se reabsorben

2.6% Seroma persistente

Paul D. Scott, Postoperative Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Computed Tomography Appearance and Implications for Treatment, Published: January 13, 2008, Department of Radiology, Mayo Clinic

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Paul D. Scott, Postoperative Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia Repair: Computed Tomography Appearance and Implications for Treatment, Published: January 13, 2008, Department of Radiology, Mayo Clinic

La mayoría no requieren manejo

Aspiración de infectados o dolorosos

PTFEe

Shannon C. Lehr, A Minimally Invasive Approach For Treating Postoperative Seromas After Incisional Hernia Repair JSLS (2001)5:267-271

Drenaje Laparoscopico

3 puertos

2 de 5 mm superior e inferior

10 mm al centro


Drenaje Laparoscopico

4gr de talco en 30 cc de bupivacaina dentro de la cavidad del seroma


hernias completo

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