7.- cirugia hernias

Dani Eisen – Mane Brahm Página 1

EPIDEMILOGIA: - Alta frecuencia (1/10 personas) - 2ª causa de intervención quirúrgica en Chile (después de vesícula). Apéndice + vesícula +

hernias inguinales = 80% de las cirugías en Chile (excluyendo obstétricas y pediátricas) - 20 a 25% de la actividad quirúrgica del país - Sus objetivos:

o Diagnostico o Fisiopatología o Tratamiento

CLASIFICACIONES: Internas:

- Orificios naturales - Hiato Winslow, huesos iliacos: defectos congénitos - Bridas, post-quirúrgica

Externas: - Puntos débiles: por ejemplo -> línea alba, región inguinal, ombligo - Cicatrices quirúrgica

DEFINICIÓN: Hernias: Protrusión de un saco peritoneal órgano o grasa preperitoneal, por un defecto congénito o adquirido de la pared abdominal aponeurótica del abdomen. Hernia inguinal: es una hernia producida en la región inguinal. Los elementos que participan en la constitución de una hernia:

- Pared abdominal -> tiene como función contener las vísceras con sus paredes abdominales. Las diferencias entre hombres y mujeres, en la forma de la pared abdominal está dada principalmente para que las mujeres estén preparadas para el embarazo.

- Anillo herniario -> es el defecto de la pared, es el “borde de la pared normal” - Saco herniario -> peritoneo parietal que se introduce a través del defecto o restos de pared

abdominal o bridas en pacientes operados (hernia incisional) - Contenido -> pueden moverse diversas vísceras, como el intestino delgado y el epiplón mayor. - Por deslizamiento -> cuando se hernia parte del saco peritoneal constituido por ciego, colon

izquierdo o vejiga. Aquí las cirugías limpias pueden complicarse, ya que una de las paredes de la hernia está formada por la pared del intestino.

ETIOLOGIA: según la población que se atiende, cambian las frecuencias de cuales son las etiologías

- Congénitas: más en los servicios de pediatría - Alteración colágeno I-III:

o Patología del colágeno: el colágeno III que es más blando y el I que es más resistente. Normalmente existe una relación colágeno I:III = 9:1; en una situación patológica es de 80:20, generando paredes más débiles.

o Se asocia también a otras patologías:

HERNIA INGUINAL


AAA (aneurisma Ao abdomianal): más riesgo en fumadores. Pacientes con AAA tiene 3 veces más riesgo de hacer hernia incisional.

Hemorroides Válvulas (prolapso válvula mitral, Sd Marfan) Hiperlaxitud

- Aumento presión intraabdominal (PIA): patologías respiratorias con el aumento de la tos crónica, constipación, orinar en obstrucción prostática (aumento de la prensa abdominal para poder orinar), secuela de uretritis gonococia. También puede ser fisiológico como en el caso del embarazo Dato: Paciente adulto mayor, hombre, que consulta por una “hernia” que apareció y evoluciona rápidamente. Ir a ver la próstata. Se hace una cirugía de próstata y luego de forma electiva se interviene la hernia.

- Metabólicas: desnutrición aguda, con falla en la cicatrización - Grandes esfuerzos físicos: trabajos físicos, ocupan una “fajas” que aprietan para evitar hernias - Patológicas: en un enfermo que tiene un cáncer de testículo que después de la radioterapia le

da una hernia inguinal. Esto ocurre porque la radioterapia da mayor probabilidad de hernia. - Falla cicatrización: como ocurre en el caso del escorbuto. Otras causas pueden ser el

envejecimiento y hábitos como el tabaquismo. - Envejecimiento: alteración del colágeno, propia de la vejez aumenta la probabilidad de hernias.

CUADRO CLÍNICO:

- AUMENTO DE VOLUMEN - DOLOR: es un síntoma de valor pronóstico en la evolución de una hernia ya que al estar

presente puede indicar la presencia de una complicación de la hernia - AMBAS En todo adulto mayor de 50 años que consulta por hernia en el preoperatorio siempre hacer test

de hemorragia oculta, si es positivo hacer colonoscopía. En la gran mayoría la presencia de la masa herniaria no se acompaña de dolor, sólo molestias

vagas. Los vómitos, la distensión abdominal y el dolor aparecen en una hernia complicada con

manifestaciones de obstrucción intestinal. HERNIA NO COMPLICADA:

- volumen: blando, reductible (saco móvil), habitualmente indoloro en reposos - Puede presentar malestar o dolor con los esfuerzos. Es un dolor funcional que duele en un sitio

localizado. Para diferenciar uno orgánico que suele migrar. - Irradiaciones:

o Si hay irradiación a testículo -> de mal pronóstico por probabilidad de algia tras la cirugía importante evaluación por urólogo. Paciente joven, con dolor irradiado hacia testículo, puede ser que el dolor no sea producto de la hernia.

o Si hay irradiación dorsal-> descartar patología columna antes de la cirugía. o Si hay irradiación pubis-> descartar pubalgia, ya que es una pésima indicación la cirugía.

(Alteración mm esquelética traumática, reumatológica, etc. Paciente con dolor que no corresponde al cuadro clínico de una hernia no operar en el periodo de dolor). Esto se


ve en pacientes que realizan grandes deportista y también se ve en pacientes que están algún tiempo en reposo.

HERNIA COMPLICADA: CRÓNICA: Irreductibilidad:

- Anillo: se va agrandando y también su contenido. - Saco: está formado por peritoneo, grasa y piel, ojo q ni siquiera está el transverso el cual da la

forma de la cavidad abdominal y también la p°intraabdominal.

- Se llega a un estado crítico en que un pequeño de la masa herniaria transforma a la hernia reducible en irreductible, pero s/compromiso circulatorio, lo q se llama hernia incarcerada o con saco fijo.

- La permanencia del contenido fuera de la cavidad abdominal produce adherencias que fijan aún más la masa herniaria. Esta característica es más frecuente en hernias primarias, como la umbilical, femoral y epigástrica.

- La irreductibilidad puede llegar a ser de gran envergadura, con lo q el abdomen se “atrofia” o se readecua y el contenido herniario sufre “pérdida del derecho a domicilio”. Si intentamos volver las hernias a su cavidad abdominal, vamos a tener un síndrome compartimental.

- Las hernias: o Umbilicopubianas: toleran bien la reducción quirurgicas

o Xifoumbilicales: NO toleran bien la reducción quirurgicas ya que, puede mucho la p°intraabdominal produciendo un sd compartamental

o Sd compartamental: se acentúa en obesos; en este sd la volemia, débito, la función renal y hay hipoxia. Por esto es importante q al operarse se haga medición de la p°de la cavidad abdominal.

- Histológicamente: el contenido tiene alteraciones musculares (hipotonía), hematológicas (+ pálido), etc; por lo q después de la operación tienen menos peristalsis por tanto pueden hacer un ileo.

- Complicación: atascamiento-estrangulación ante un brusco de la p°abdominal. - TRATAMIENTO: CX ELECTIVA. No representa una urgencia qx

AGUDA: Atascada:

- Paciente portador de hernia reductible - Bruscamente ante un esfuerzo mayor de lo habitual, se sale (se hace irreductible), con cuadro

de dolor por compromiso circulatorio. - Dependiendo del contenido serán las manifestaciones:

- Habitualmente del intestino: con dolor tipo cólico, ausencia de gases y deposiciones, distensión abdominal y vómitos

- Si es solo el epiplón será solo dolor - Primero compromiso linfático -> edema del asa –> alteración de la circulación venosa del asa

de intestino comprometida -> mayor edema - Requiere de cirugía de urgencia: reducción asa, previa revisión vitalidad (exploración

laparoscópica) – herniorrafia.


- Habitualmente no necesita resecar el asa de intestino. - No tratado oportunamente, progresa a estrangulación

Estrangulada: - Cuadro grave de riesgo vital - Se presenta en hernia previamente reductible o no complicada - Se compromete la circulación arterial, después de 6 a 8 horas de iniciado el cuadro: con dolor

muy intenso, dolor cambia de una EVA 6 a un 10 por ej, con sensación de muerte inminente. - Se produce necrosis intestinal – peritonitis: con dolor muy importante - Requiere de cirugía de urgencia - Requiere de resección intestinal + herniorrafia - Habitualmente se acompaña de síntomas de obstrucción intestinal

o Vómitos o Ausencia eliminación gases (obstrucción) o Distensión abdominal o Bazuqueo o Signos de hemorragia de la pared (Cullen)

- En este caso hay mayor mortalidad (hasta un 30%). COMPLICACIONES SISTÉMICAS HERNIA:

- Obstrucción intestinal - Alteraciones hidroelectrolíticas - Necrosis tisular - Peritonitis - Sepsis - Muerte

CLASIFICACION:

- Ubicación: umbilical, inguinal, femoral, incisional - Numero - Tamaño - Primaria o recidivada - Reductibilidad

ZONAS Y TIPOS DE HERNIAS: 1.- TRIANGULO DE HESSELBACH:

- Medial: borde exterior del recto (HACIA MEDIAL: H. directa) - Lateral: vasos epigástrico (HACIA LATERAL: H. indirecta) - Inferior: ligamento inguinal (HACIA INFERIOR: H. femoral)

Embriología: el testículo se origina en posición metanéfrica, al lado de cada riñón, y después desciende hasta el escroto con peritoneo, creándose el conducto inguinal-> zona débil.


2.- CONDUCTO INGUINAL:

- Pared anterior: oblicuo mayor- externo. - Pared posterior: fascia transversalis, tendón conjunto medial. - Piso: ligamento inguinal. - Techo: fibras arciformes oblicuo interno y transverso. - Dirección:

o SUPERIOR INTERNO o EXTERNO INTERNO o OBLICUO

- Contenido: cordón espermático o ligamento redondo, nervio ilioinguinal Hernia inguinal indirecta:

- Más frecuente; corresponde al 60% de las hernias primarias de la pared abdominal. - Más frecuente en el niño y adulto joven. En la mujer, si bien es menos frecuente que en el hombre (5:1), es la hernia más frecuente, en ellas es raro encontrar hernias directas. - Tiene mayor tendencia a sufrir atascamiento: sigue un trayecto alargado y por tanto es más difícil de reducir. - Su origen se debe a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal por donde desciende el testículo durante el desarrollo embrionario. - El contenido abdominal sale por el orificio inguinal profundo, nace lateral a los vasos epigástricos (en la fosilla inguinal externa) y sigue la dirección del canal inguinal. Si continúa creciendo puede protruir por el orificio inguinal superficial para ocupar la bolsa escrotal.

Hernia inguinal directa: - 20% de las hernias primarias, con una mayor distribución en los adultos mayores. - El saco herniario sale “directamente” a través de la fascia transversalis, por dentro de los vasos

epigástricos, en el triángulo de Hesselbach, por la fosilla inguinal media, bajo el arco del transverso y por debajo del anillo inguinal profundo, en la zona en q el piso del canal inguinal está formado sólo por la fascia transversalis y sus refuerzos (lig de Hesselbach, lig de Henle).

- El defecto puede ser de todo el piso o de una pequeña parte, en este último caso puede dar dolor por su dificultad en reducirse.

- DATO: La hernia inguinal puede presentarse como directa e indirecta (“hernia en pantalón”), que tiene una parte más corta (directa) q la otra (indirecta). En realidad la hernia más frecuente es la umbilical, pero dentro de las hernias operadas la mas frecuente es la inguinal.

3.- HERNIA FEMORAL O CRURAL: - 5% de las hernias primarias. Más frecuente en la mujer especialmente en obesidada, añosas y

multípara (angulo del ligamento inguinal y cooper es ≠ en mujer; adaptación trabajo de parto) - No tiene sustrato congénito por tanto sería sólo adquirida.


- Tiene su salida por el orificio femoral, entre la vena femoral y el ligamento lacunar o de Gimbernat. - Al igual q la hernia umbilical tiene gran tendencia a hacerse irreductile. - Cuando se atasca, para reducirla, se debe abrir el saco, revisar la viabilidad del contenido y realizar

un corte al ligamento lacunar, o sea, hacia adentro y nunca hacia fuera porque allí está la vena femoral.

- Por su anillo herniario puede introducirse: enterocele parcial (Richter) sólo una parte de la pared intestinal, cuando el enterocele corresponde a un divertículo de Meckel se habla de hernia de Littré.

4.- HERNIA UMBILICAL: - 10% de las hernias primerias

- Mayor incidencia en la mujer, multíparas y obesas (10:1). En el hombre al asociarse de la presión abdominal como en HTPortal, sd ascítico u obesidad.

- Frecuente en el RN: retardo en el cierre de la cicatriz umbilical por lo q se debe esperar hasta los 2 años antes de decidir reparar, a menos que presente alguna complicación.

- Tiene alta tendencia a complicarse: - Epiplocele: está formada por epiplón, se hace irreductible, no dolorosa. - Estrangularse o atascarse

- - Por esto se debe resolver en forma precoz, con consideraciones especiales: - Cirróticos: porque la herniorrafia necesariamente bloqueará la circulación colateral lo que

podría la p° en la circulación venosa esofágica y producir sangramiento. - Hernias pequeñas (<5mms) asintomáticas pueden observarse. *es la única hernia con tendencia al cierre espontaneo

- El ombligo tiene las arterias umbilicales y el uraco, desde la mitad superior del ombligo se proyecta el ligamento redondo o vena umbilical fetal obliterada, que se ubica en la base del ligamento falciforme hepático, para dirigirse hacia la VCI; de esta manera el ombligo está más protegido en su mitad inferior por lo que la hernia ocupa habitualmente la mitad superior.

- La hernia no compromete la vaina de los rectos, si esto ocurriera se trataría de una hernia incisional. 5.- HERNIAS DE LA LINEA BLANCA: - 3-5% de las hernias primarias del abdomen. - Más frecuente entre los 20 y 50 años, de incidencia algo mayor en hombres. - Falla la fusión aponeurótica de mm rectos, entre el ombligo y el xifoides. - CUADRO CLÍNICO: de dolor y/o masa. Pueden ser múltiples y hay q descartar patología biliar. Los vasos q perforan la línea alba dejan un pequeño espacio por el que primero se proyecta la grasa preperitoneal, que da el signo del botón de camisa. Habitualmente irreductible pero poco sensible a menos que se atasque, después la grasa facilita la proyección del peritoneo y su contenido generalemente epiplon. - El cirujano debe:

o Revisar toda la línea alba para no dejar un saco herniario sin tratar. o Descartar patologia biliar: ya que el 50% de las mujeres con patología biliar, con fin de

realizar algún otro procedimiento dentro de una misma patología. 6.- HERNIA SPIEGEL: - Rara, defecto a nivel del encuentro de la línea semilunar de Spiegel con el arco de Douglas.


Superficialmente este punto se encuentra por el borde de los músculos rectos, un poco por debajo de las EIAS. - Diagnostico clínico difícil. - Útil la ecotomografía. - TRATAMIENO: QUIRURGICO. Abrir aponeurosis oblicuo mayor. DATO: Los tratamientos pueden ser:

- Electivo: simple, bajo riesgo, buenos resultados - Urgencia: complejo, riesgo vital mayor recidiva.

EXAMEN FÍSICO EN HERNIA: - De pie: inspección, luego se pide al paciente que haga una maniobra de valsalva. - En decúbito: inspección, primero en forma pasiva y luego se pide que nuevamente haga valsalva. Si existe una masa en los puntos débiles:

- Se intenta reconocer los elementos contenidos en ella - Se reduce evitando provocar dolor (reducción con los pulpejos de los dedos, con las manos en forma

tangencial a los bordes de la masa herniaria, nunca perpendicular). Una vez reducida se delimita el anillo y se mide el diámetro calculándolo con la introducción de los dedos. Con los pulpejos sobrepuestos se le pide al paciente que tosa, puje o intente sentarse.

- Femoral: se palpa el pulso femoral y por dentro un volumen pequeño que puede confundirse con un linfonodo. Al estar complicada no duele espontáneamente, pero al contactarla provoca dolor.

- Inguinal: HOMBRE: se introduce el índice del mismo lado en la raíz del escroto, en el mismo sentido del trayecto inguinal (se toca desde el fondo del escroto hasta el anillo superficial). Con el dedo en dicha posición se le pide al paciente que realice una maniobra de esfuerzo. En las hernias pequeñas y medianas se podría identificar la hernia directo de la indirecta; en el esfuerzo el contenido de la directa contacta con el dorso del dedo, en la indirecta, con el pulpejo. Para las hernias grandes (inguino-escrotales) esto no permitiría discriminar entre ambas. MUJER: el examinador debe ubicarse hacia el flanco del mismo lado a examinar y palpar suavemente el canal inguinal posicionando el dedo medio en el tubérculo del pubis del mismo lado, apoyando el resto de la mano sobre el trayecto inguinal, se le pide al paciente q puje y si hay hernia se manifestará por una protrusión que el examinador siente en su dedo medio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HERNIA INGUINAL: - Adenopatía inguinal - Hernia femoral - Tumor partes blandas:

o Benigno: lipoma, quiste cordón, quiste epidérmico o Maligno: sarcoma partes blandas, linfoma, adenocarcinoma.

DIAGNOSTICO: - ESENCIALMENTE CLINICO - EXAMEN DECUBITO DORSAL Y DE PIE - IMÁGENES: EN CASOS DIFICILES (OBESOS- RECIDIVAS MULTIPLES), RAZONES MEDICO-LEGALES


o ECO o TAC: en pacientes seleccionados o RM: en pacientes seleccionados

TRATAMIENTO Principios básicos de las técnicas qx:

- Evitar tensión línea sutura - Correcta identificación planos anatómicos - Utilizar tejidos “sanos” - Técnicas “sin tensión” (prótesis): Técnica Lichtenstein: se usa anestesia local y es ambulatoria.

Se hace disección cuidadosa, se preserva el cremáster y es fácilmente reproducible. Se usa malla polipropileno.

- Materiales sutura adecuados - Importante que los poros no sean menores a 10A, ya que ante infección no habrá manera de

sacar los gérmenes de ahí por tanto para solucionar este problema las mallas deben tener macroporos.

Tipos de técnicas (existen muchas): - Con mallas: (técnicas “sin tensión”) hay por vía laparoscópica y por vía abierta. - Sin mallas: el procedimiento utiliza los propios tejidos para repasar, reforzar las paredes. Con

malla. Tipos de anestesia: local, regional y general. Para el cirujano es recomendable la local y regional, en ambas el paciente puede realizar una maniobra de Valsalva y poner a prueba la operación de inmediato. Diferenciar tipos: No es muy importante diferenciar si la hernia es directa o indirecta ya q ambas usan técnicas quirurgicas similares. Si es importante diferenciar si es crural o inguinal ya que la primera puede ser reparada por vía preperitoneal, sin ingresar al conducto, debilitándolo. Después de una hernia grande hay más recidiva ya que trabaja con tejidos debilitados DATO: Gold estándar: con prótesis->hernioplastía. Cirugía anatómica->herniorrafia. TRATAMIENTO DE HERNIA INGUINAL:

- Tratamiento de elección: QUIRURGICO (no , siempre va creciendo). La excepción es la umbilical en el lactante en que se recomienda esperar hasta los 2 años para que complete su cicatrización.

- IMPORTANTE: o Evitar la tensión de la línea de sutura o Correcta identificación de planos anatómicos o Usar tejidos sanos o Técnicas sin tensión o Materiales de sutura adecuados.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS - Ante atascamiento o estrangulación igual conviene intervenir


- Comorbilidades descompensadas: LCFA, status asmaticus, IC II, cirrosis hepática descompensada, Sd ascítico, Sd de HTPortal descompensado, 3°trimestre de embarazo, cancer avanzado, caquécticos, tratamiento con corticoides, QMT, hemofílicos, IRC en diálisis, ceto-acidosis diabética, prostatismo, etc.

- La edad ya no lo es. Pero el paciente no se puede operar (> 90 años, IAM reciente, Alzheimer) se usan aparatos ortopédicos (bragueros como un cinturón con almohadillas

MANIOBRAS: - Maniobras de taxis: procedimientos manuales que pretenden devolver a la cavidad abdominal el

contenido atascado en el saco herniario.

- Con ambas manos se toma el de volumen, se tracciona suavemente comprimiendo el contenido de manera q la p° se va a ejercer sobre el anillo herniario Previamente se coloca al paciente:

o En posición de Trendelemburg: le quita el peso al contenido, guiándolo a cefálico.

o Se aplica frío: contrae el aire del asa para así su volumen PRÓTESIS POLETILENO:

• Material no absorbible y mejor si es monofilamento • Alta resistencia tensil • Buena tolerancia tisular • “Bien tolerado”: en presencia de infección macrófagos pueden pasar al igual que vasos de

neoformacion para limpiar la infección (poros adecuados • Debe evitarse el contacto directo con las vísceras abdominales por riesgo de fistula entero

cutánea, ya que la malla induce gran proliferación de fibroblastos. HERNIAS DE RARA FRECUENCIA

- Hernias lumbares triangulo lumbar superior (Grynfelt): ): limitado por arriba por la 12ª costilla, a veces también por el serato menor (formándose un cuadrilátero), por dentro por el m.cuadrado de los lomos y por fuera por el m.oblicuo int, el piso lo forma la fascia dorsal del transverso. Es la más frecuente de las lumbares.

- Triangulo lumbar inferior (Petit): protruye por entre el oblicuo externo por delante, por la cresta iliaca abajo y por la cresta iliaca y el latissimus del dorso por atrás, el piso está formado por la fascia dorso-lumbar con el m.oblicuo menor y transverso.

- Hernias diafragmáticas - Agujero obturador - Hernia ciática - Hernia perineal - Hernias internas - Mesentéricas - Hiato winslow - Retro-anastomotica - Paraduodenal - Angulo treitz - Hernia richter


- Enterocele parcial - Hernia litre - ID – diverticulo meckel

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS - Hemorragia: complicación más frecuente en el postoperatorio inmediato. Generalmente requiere

sólo observación. - Infección: puede producir recidiva o rechazo de la malla aunque en general son autolimitadas y no

provocan rechazo. - Recidiva o recurrencia: complicación de mediano y largo plazo. Las hernias primarias recidivan en un

porcentaje menor al 2%. - “Missed hernia”: no es una complicación quirúrgica propiamente tal. Es una hernia no tratada

durante el acto quirúrgico, en general son pequeñas hernias indirectas en q el cirujano trata sólo la parte directa.

- Hernia femoral: post reparación por vía anterior de una hernia inguinal, la que dejaría debilitado el anillo crural, por suturas que tensan el ligamento inguinal (raro).


DEFINICIONES Y SINONIMOS:

Hernia: salida de contenido abdominal por orificio natural o adquirido. Eventración o hernia incisional: hernia pero a través de una cicatriz. Implica la ruptura del plano aponeurótico. Pueden ser: - Aguda <30 días postoperatorio - Crónica >30 días postoperatorio Sinónimos: Eventración crónica = hernia incisional Eventración aguda cubierta = evisceración cubierta Eventración aguda abierta = evisceración ANATOMIA PARED ABDOMINAL: - Músculos verticales: rectos anterior, piramidal, línea alba (diástasis: cuando falla, no es una hernia

verdadera) - Músculos oblicuos: externo, interno, transverso (da la forma del abdomen) - Funciones de la musculatura abdominal:

o Mantener forma y p° cavidad abdominal o Mantener función respiratoria

FISIOLOGÍA: - Grandes hernias alteración mecánica respiratoria - Alteraciones vasculares: dilatación venosa – ectasis venoso – edema visceral y epiplon - Alteraciones mm: atrofia mm-> el anillo herniario generalmente termina siendo un círculo, esto es

por acortamiento de los oblicuos. Los músculos planos traccionan hacia fuera pero no tienen contrapeso en la inserción de la línea media porque no es una inserción ósea, por esto se producen hernias en la línea media.

- Lo primero que sale es peritoneo, luego el epiplón mayor, después las asas intestinales. EPIDEMIOLOGÍA: - Riesgo: 1-10% laparotomías. Algunas poblaciones tienen mayor riesgo como en AAA y en cirugía del

obeso mórbido (30-40%). - Recidiva: 10-40% nueva recidiva (ya tiene una pared más dañada). - Frecuencia: 20-25% de la actv de un servicio de Cx. CLASIFICACIÓN (IMPORTANTE):

Hernia Incisional Eviseración cubierta Eviceración expuesta

Tiempo >30 días <30 días <30 días

Saco Si No No

Defecto Aponeurosis Aponeurosis Toda la pared

HERNIA INCISIONAL


FISIOPATOLOGÍA:

- Factores que p° abdominal: patología broncopulmnar (tos crónica), obstructiva GU, ileo paralítico o mecánico (farmacos), despertar anestésico (despertar agitado).

- Infección herida operatoria - Factores dependientes del paciente: obesidad, diabetes (alteración cicatrización), nutrición (déficit

de proteínas, vit C, mineralesalteración en cicatrización), patología pulmonar-tabaquismo (no fumar por 1 mes antes de la Cx), estitiquez (dar tratamiento farmacológico), patología urológica obstructiva, embarazo (anticonceptivos), tejido irradiado (ej: radioterapia: también mata fibroblastos localmente), actividad física (graduar reposo postoperatorio de acuerdo al paciente).

FACTORES PREDISPONENTES: De la técnica qx de operación inicial:

- Hemostasia: que sea buena - Manipulación de tejidos - Electrobisturí (usar adecuada%) - Incisión vertical v/s horizontal (horizontal < riesgo) - Material de sutura (sintético es absorbible 3 a 5 semanas) - Largo sutura vs largo herida: tiene que ser 3 veces el de la herida, sutura a 1 cm de ancho por

lado Patología de base: - Infección - Tejido irradiado - Infiltración neoplásica - Patología colágeno - Hipoxia tisular EVISERACION: Evisceración expuesta: - Tipo 1: afecta todo el espesor de la pared abdominal, asas no sobrepasan peritoneo (retenida),

vísceras se mantienen en el fondo de la herida dehiscente. Quizás puede no operarse altiro. - Tipo2: compromete todo el espesor de la pared y las vísceras llegan hasta la piel. - Tipo 3: asas y mesenterio sobrepasan el límite de la piel.

Tipo 2 y 3 operar altiro!

Clínica Masa o dolor Evolución tórpida Exudado serohemático (lavado de carne)

Exposición asas

Tratamiento Electivo Urgencia (expectante) Quirúrgico inmediato


Evisceración cubierta: - Tipo 1: compromiso en plano mm-aponeurótico. Piel-cel y peritoneo intactos. Meter el dedo (fierro

no tiene sensibilidad) para ver q el defecto es mm-aponeurótico. - Tipo 2: compromete plano mm-aponeurótico y cel, el plano de contención es la piel.

Diagnostico de evisceración: - Abierta: evidente al sacar apósitos - Cerrada: sospecha clínica ante evolución tórpida (fiebre, taquicardia, cuadro séptico, alt

hemodinámica, dolor severo) y/o cuando aparece exudado serohemático (jugo de carne) q tiñe apósitos. Ante esto conviene realizar una inspección digital de la herida.

CLASIFICACIÓN HERNIA INCISIONAL 1.- Según tamaño: (diámetro del anillo)

- Pequeñas <4 cm - Moderadas 4-7 cm: en general se pueden cerrar sin tensión - Grandes >7 cm - Extremadamente grandes >14 cm: no se pueden cerrar

Dato. Si bien la frecuencia con que las hernias incisionales se atascan es baja, es importante ya que tienen mortalidad. Esto es porque el anillo es más grande q en las hernias primarias. 2.- Según ubicación y diámetro:

CUADRO CLÍNICO:

- volumen evidente – habitualmente paciente consulta espontáneamente.

Diámetro Ubicación

Verticales Supraumbilical – Supra e infra Infraumbilical

Mediana Paramediana

Transversales Epigástricas - Hipogástricas Paraumbilical - Laterales

Posterolateral Costo-lumbo-Iliacas


- Sospecha clínica: Dolor crónico cicatriz Antecedente granuloma del material de sutura, supuración local en cicatriz Antecedente infección herida operatoria

- Casos difíciles (obesidad – cirugías múltiples) - Rol imagenología (TAC – ECO) en casos difíciles, no de rutina porque, el diagnostico es clínico. EXAMEN FÍSICO: se le pide al paciente que haga valsalva o q se siente. Cuando el anillo es grande se le pide al paciente q respire, en la inspiración el sitio de la hernia baja y cuando espira sube (“movimiento paradójico de la hernia”). ESTUDIO PREOPERATORIO:

- Habitual: hemograma, perfil bioquimico, orina completa, ECG, rx torax, coagulación.

- Función respiratoria: espirometría, gases - Patología agregada: CV, respiratoria, renal, obesidad mórbida, etc - Imágenes: ECO, TAC (razones médico legales) - Potenciales focos sépticos: urinario, dental, cutáneo.

Obesidad mórbida + hernia -> primero solucionar la obesidad.

TRATAMIENTO: herniorrafia incisional con prótesis. La prótesis el riesgo de recidiva de la hernia. - Riesgo de hernia de una laparotomía: 1-10% - Riesgo de recidiva en una herniorrafia incisional: 10-40% - Riesgo de nueva recidiva en una hernia ya recidivada: 20-40%

Tipos de prótesis: - Materiales biológicos: - Autólogos (misma persona)

- Homólogos (misma especie) - Heterólogos (≠ especie)

- Materiales metálicos: plata – acero – tantalio (todos con efecto de fatiga: se fragmentan y destruyen). Han caído en desuso.

- Materiales sintético absorbibles: DEXON (Ác.Poliglicolico) – VICRYL (Ác.Poliglactinico). Para órganos macizos, no hernias

- Materiales sintético no absorbibles: poliesteres – polipropileno (>ría) – PTFE. CLASIFICACIÓN DE EVENTRACIONES CRÓNICAS SEGÚN EL TAMAÑO DEL ANILLO: - <5 cms: tratables con cierre primario - 5-10 cms: requieren uso de prótesis - >10 cms o de saco herniario >15 cms: requieren uso de prótesis y además un período de

neumoperitoneo preoperatorio, para acostumbrar paulatinamente al abdomen a asumir una mayor p° intraabdominal q tendrá al reducir la hernia. La reducción demasiado apresurada puede

llevar a un brusco de la p° y producir un Sd compartamental.


Técnica Marlexplastia: mejor! Menos fístulas. Malla no queda en contacto con la víscera. Neumoperitoneo: técnica q se usa cuando lo q se salió es muy grande. Se mete aire para q la hernia retroceda. PTFE: bajo riesgo de FEC en contacto con vísceras. Alto costo Hernioplastía incisional laparoscópica: Tiempo operación 90-180 min, poca analgesia, s/ morbilidad ni mortalidad, estadia hospitalaria de 24-48 hrs. Las prótesis se pueden poner preperitoneal o suprafascial, en este último caso siempre van a producirse seromas y en este caso el paciente se va con drenaje, sin ATBs a excepción de los diabéticos. Un paciente normal debe tomar una dosis de ATB tras la Cx de una hernia inguinal; en la hernia incisional tiene q ser tratamiento por 1 día.

•a.- CIERRE PRIMARIO + RA P=piel y cel M= malla A=plano mm-aponeurótico ••b.- DOBLE MANGUITO + REFUERZO APONEUROTICO •••c.- DOBLE CAPA TIPO SÁNDWICH a) Doble capa tipo sándwich cuando la separación es muy grande. a) y b) -> contacto directo malla/aponeurosis: 33% de fístula enterocutánea.


-.ANEXOS.- -. ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL.- Con la bipedestación: por gravedad los órganos pasaron a distribuirse en un menor área (>p° por unidad de superficie), además la extremidad inferior quedó extendida en relación a la pelvis (esto va en contra de la relajación de la mm abdominal y la del muslo q se inserta en la pelvis). A esto se suma la existencia de ptos débiles como la región inguinal y el anillo femoral, para producir hernias ante factores desencadenantes. Pelvis: en la cresta se insertan los músculos anchos, de superficial a prof, oblicuo mayor o externo, oblicuo menor o interno y transverso, y en la parte posterior de ella se inserta el m.dorsal ancho o latissimus dorsi. En la cresta iliaca anterosuperior se inserta el ligamento inguinal (Poupart) q se dirige hacia abajo y adentro hasta el tubérculo púbico. Los huesos coxales se unen por delante en la sínfisis púbica. Entre el tubérculo y la sínfisis se inserta la vaina de los rectos, tendón del recto y el m.piramidal (vaina por delante, tendones por atrás). Desde el tubérculo púbico hacia lateral y dp atrás y arriba se dirige la línea pectínea q junto al promontorio del sacro y el coxal del lado opuesto forman el estrecho sup de la pelvis. La porción de la línea pectínea q va desde el tubérculo púbico hasta 4 cms hacia arriba corresponde al ligamento pectíneo (Cooper) q es un engrosamiento del periostio de la rama sup del pubis, reforzado por las inserciones de la fascia transversalis, transverso y oblicuo int. Entre las inserciones de los ligs inguinal y de Cooper está el ligamento lacunar (Gimbernat) q representa las fibras del ligamento inguinal q no alcanzan a llegar al tubérculo del pubis, marca el límite medial del anillo femoral. Pared ventrolateral del abdomen (de superf a prof): piel, t.adiposo, dividido en 2 por la fascia de Scarpa, plano mm-aponeurótico (músculos anchos y sus aponeurosis). Músculos rectos mayores (2): uno a cada lado de la línea media o alba, se dirigen vertical% desde la superficie ventral de los cartílagos costales de la 5ª a 7ª costilla, apéndice xifoides y lig costoxifoideo a la porción superior del pubis (desde el tubérculo a la sínfisis, detrás de la vaina de los rectos). En un 46% la inserción del recto tiene una expansión lateral q se inserta en la rama superior del pubis llamada lig de Henle q refuerza la parte inf de la fascia transversalis. Tiene interpuestos 3 o 4 tendones horizontales llamados metámeras (uno infraumbilical). Músculo oblicuo mayor o externo: es el + superficial de los muscs anchos de la pared ventrolat del abdomen. Sus fibras van de arriba abajo y de fuera hacia dentro. La parte carnosa está por encima de la EIAS y por fuera del recto; su parte aponeurótica por anterior e inferior. Nace de 8 digitaciones carnosas de la superficie externa y borde inf de las últimas 8 costillas. Las primeras 5 se entrelazan con igual n° de digitaciones del m.serrato mayor. Desde allí se dirigen hacia los tercios ant del labio externo de la cresta iliaca donde se relaciona con el dorsal ancho; entre estos 2 músculos y la cresta iliaca se forma el triángulo J.L.Petit donde rara% se produce una hernia con el mismo nombre. Desde la espina iliaca hacia distal está la aponeurosis del oblicuo ext. En la fusión en la línea medial se forma una línea q es dividida por el ombligo, la porción umbílico púbica es muy angosta (2 mm), la umbílico xifoidea tiene forma triangular de base inferior (base 15 mm, vértice 4 mm) y en su parte superior es perforada por vasos sanguíneos (aquí puede formarse una hernia epigástrica o de la línea blanca). Hacia abajo la aponeurosis del oblicuo externo forma el lig inguinal, q se forma por sus fibras q se doblan sobre sí


mismas y se reflejan hacia atrás y adentro extendiéndose un poco + allá del lig inguinal en la cintilla ilio-púbica o lig de Thomson q se continúa hacia medial con la fascia transversalis. Hacia distal la aponeurosis se divide en 3 pilares q se insertan en el pubis: el externo en el tubérculo del pubis, el int en la cara sup del pubis (su porción + medial forma parte de la hoja ant de la vaina de los rectos) y el posteror o de Colles pasa por detrás de los anteriores y se inserta en la sínfisis y en el pubis del lado opuesto. Entre los 3 pilares forman el orificio inguinal superficial por donde se exterioriza el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Músculo oblicuo menor o interno: se dirige desde el labio medio de la cresta iliaca hacia atrás a la fascia dorso-lumbar, dp al cartílago de las 7ª, 8ª y 9ª, dp hacia la línea media, a nivel del borde lat del recto su aponeurosis se divide en 2 hojas, una ant y otra post q pasan por delante y detrás del recto para unirse en la línea media y formar parte de la línea alba. Este pto de separación de las 2 hojas forma la línea semilunar de Spiegel, q va desde el reborde costal hasta el pubis. Hacia distal el oblicuo int se inserta en el tercio lat del lig inguinal, desde allí sus fibras se dirigen hacia abajo siguiendo el arco del transverso, se une al transverso y se insertan como tendón conjunto en la espina del pubis y parte del lig de Cooper, por lateral, y por medial pasan junto a a la aponeurosis del oblicuo ext, por delante del recto mayor para insertarse en la superficie superior del pubis. El arco del transverso es el límite superior del anillo inguinal profundo. Las fibras mm del oblicuo int recubren al cordón o al lig redondo durante el trayecto por el canal inguinal hasta llegar al escroto y los labios mayores, es el llamado cremáster (+ grueso en el hombre). En la región inguinal, los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogástrico y el genito crural transcurren entre el m.oblicuo int y la aponeurosis del oblicuo ext. Músculo transverso: el + profundo de los múscs anchos, nace por fibras carnosas del tercio lat del lig inguinal, de los 3 cuartos ant del labio interno de la cresta iliaca, de las superficies int de los cartílagos de las últ costillas y de la fascia dorso-lumbar. Forma con el oblicuo int el arco del transverso. Las inserciones hacia la línea media se hacen pasando por atrás del recto en sus 2 tercios superiores y en el tercio inferior todas las aponeurosis pasan por delante del recto mayor. Vaina de los rectos: en los 2 tercios superiores la aponeurosis del oblicuo ext pasa por delante del recto mayor y se une en la línea alba con el del lado opuesto, la apneurosis del oblicuo int al llegar al borde del recto se divide en 2 hojas, una ant q se une a la del oblicuo ext y una post q se une a la del transverso y pasa detrás. En el tercio inf todas las aponeurosis pasan por delante del recto mayor, quedando este músculo desprovisto de vaina; el límite hasta donde llega por detrás la vaina se llama arco de Douglas. En la intersección de este arco con la línea semilunar de Spiegel se produce un pto débil q rara% puede producir la hernia de Spiegel. Fascia transversalis: está entre los m.transverso y recto mayor, y el peritoneo parietal. Entre el peritoneo y esta fascia está el espacio preperitoneal de Bogros. La fascia tiene prolongaciones q acompañan al cordón espermático o al lig redondo, a los vasos femorales, fascia femoralisis, al orificio obturatriz, al m.psoas iliaco y fascia iliaca. Existe un reforzamiento de la fascia llamado ligamento interfoveolar (Hesselbach) q va paralelo a los vasos epigástricos, desde el lig inguinal hasta el sitio donde se encuentra el borde lat del m.recto mayor con el arco de Douglas.


Región inguinal: por dentro está el borde lat del m.recto mayor, por fuera la arcada inguinal y por arriba una línea horizontal q va de la EIAS al borde lat del recto mayor. Acá va el trayecto o canal inguinal (4 cms largo) q tiene 2 orificios, uno superficial entre los pilares del oblicuo ext, y uno profundo limitado por arriba y por dentro por el arco del transverso, por arriba y por fuera por el lig inguinal y por abajo por los vasos epigástricos y la fascia transversalis y sus refuerzos, el lig de Hesselbach y el lig de Henle. El piso está formado por la fascia transversalis, el techo la aponeurosis del oblicuo ext. Orifico miopectíneo de Fruchaud: está en la región inguino-crural (es la zona + débil del abdomen) limitado por arriba por el arco del transverso, por debajo de afuera hacia dentro: la aponeurosis del psoas-ilíaco, la cresta pectínea y el lig lacunar o de Gimbernat, lo divide diagonal% el lig inguinal en 2 partes: una superior en donde por dentro de los vasos epigástricos salen las hernias directas y por fuera las indirectas, y uno inferior donde sale la hernia femoral q se exterioriza por dentro de la vena femoral y por fuera del lig lacunar. Vista posterior de la pared abdominal inferior: en la línea media está el uraco, desde el ombligo hasta la cara sup de la vejiga, hacia los lados los tractos fibrosos de las a.umbilicales q provienen de las a.iliacas externas y se dirigen hacia el ombligo por los lados del uraco, entre el uraco y las a.umbilicales se forma la fosilla inguinal interna, más hacia fuera están los vasos epigástricos q nacen de los vasos iliacos ext rodean por debajo el orificio inguinal prof y se introducen en la vaina de los rectos a través del arco de Douglas. Entre las a.umbilicales y los vasos epigástricos se forma la fosilla inguinal media por donde salen las hernia directas. Por fuera de los vasos epigástricos está la fosilla inguinal externa donde salen las hernias indirectas. Hacia los lados está el lig inguinal con el arco del transverso pasando sobre el orificio inguinal prof, penetrando en éste está el conducto deferente y sus vasos y nervios (aquí no forman el cordón). Entre el borde del m.recto, los vasos epigástricos y el lig inguinal se forma el triángulo de Hesselbach, donde se ubican las hernias directas.

7.- cirugia hernias

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