hernias

Hernias de Pared Abdominal

Dr. Wilson Manuel Sánchez Bautista

R3 de Cirugía General y Digestiva

Tutor: Dr. Carlos Medina Achirica

Hospital Gral. de Jerez de la Frontera

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Hernias

Introducción

“Las enfermedades que mas comúnmente afijen a la sociedad son, sin

duda, las hernias verdaderas: así es que, calculada prudencialmente la de

todas las edades en ambos sexos, resulta que las padeció o ha padecido mas

de una octava parte de los mortales”

Antonio de Gimbernat y Arbós

1734–1816

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Hernias

Definición

“Con el término de hernia se

conoce la protrusión o salida al exterior

del contenido de una

cavidad, generalmente a través de un

orificio natural o de una zona de

debilidad de la pared que lo contiene”.

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Hernias

Clasificación

1–Internas (intraperitoneales)

2–Externas

Abdominales:

–Inguinocrural: Inguinales (lateral,medial y mixtas/ Femoral

–Anteriores : Umbilical / Epigastrica/ Spiegel

–Posteriores: Lumbares: Grynfelt / Petit

–Pélvicas: Obturatriz /Isquiatica /Ciatica.

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Hernias

Clasificación según clínica

Primaria /Reproducida o recidivada.

Reductible / Incarcelada / Estrangulada

Inguino escrotal / Bilateral

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Hernias

Contenido del saco

Deslizamiento (hernia compuesta por saco visceral)

Richter (borde antimesenterio de asa)

Littre ( contiene un diverticulo de meckel)

Garengeo ( apendice cecal)

Amyand ( apendicitis)

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Hernias

Inguino–crural

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Hernias

Historia

Quelotomia hasta el siglo XIX

Edoardo Bassini (1844–1924)

(Marcy, Thompson, Condon, Halsted, McVay)

Shouldice 1930 (utiliza anestesia local, el paciente deambula lo más precozmente en el postoperatorio inmediato y se adscribe a sus actividades laborales con una precocidad que aún hoy asusta a quienes nos estamos formando)

Lichtenstein (1984) malla de polipropileno por “reparación con malla sin tensión”

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Hernias

Datos Demográficos

USA 600,000 Hernioplastias al año

España 50,000 unas 17, 000 por comunidades autónomas.

Serie moderna mas grande Hospital de Shouldice, en Toronto (Canadá)

250, 000 intervenciones de ellas

94.5% fueron en hombres y 4.5 en mujeres,

62% indirectas, 37 % directas y solo 1% crurales.

Proporción hombre/mujer 12/1,

1 al 3 % de los nacido a termino presenta una hernia inguinal, mientras que en los prematuros la proporción aumenta de 5 a 30%

Frecuencia aumenta con la edad en los hombres mientras que en la mujer se mantiene a partir de los 40 años

Las hernias inguinales son mas frecuente en los hombres y las crurales en las mujeres.

P. Parrila. J.L.Landa. Manual de la Asociancion Española de Cirujanos.2da Edicion, Editora Medica Panamericana, 2010

E. Byrnes Shouldice, BA, MD The Shouldice repair for groin hernias surg Clin N Am 83 (2003) 1163–1187 9

Hernias

EtiopatogeniaTeoría Anatómica

Orificio miopectineo de Fruchard

La causa de la hernia es la disparidad mecanica entre la presionvisceral y la resistencia de la musculatura abdominal. Astley cooper.1840

Teoría Congénita

Factores biológicos. Hernias adquiridas

E. Byrnes Shouldice, BA, MD The Shouldice repair for groin hernias surg Clin N Am 83 (2003) 1163–1187

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Anatomia

Pared anterior o externa. Formada por aponeurosis del oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor.

Pared posterior o interna. Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona.

Pared superior o techo. Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

Pared inferior o piso. ligamento inguinal, la cintilla iliopubiana

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Clasificación según conceptos anatómicos

Hernia indirecta u oblicua externa

Hernia directa u oblicua interna

Hernia mixta o en pantalón

Hernia crural o femoral

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Clasificación con nombres propios

Corbellini 1907

Casten 1947

McVay 1911–1987

Nyhus 1991

Bendavid 1993

Stoppa –GREPA 1998

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Clasificación de Gilbert

Tipo I: hernia indirecta con orificio inguinal interno continente tras la disección y

reducción del saco

Tipo II: hernia indirecta con orificio inguinal interno no mayor de 4 cms

Tipo III: Hernia indirecta con orificio inguinal interno mayor de 4 cms

Tipo IV: Directa con fallo de toda la pared posterior

Tipo V: Directa con orificio pequeño, divertícular en la pared

Rutkow Robbins:1994 tipo VI: hernias mixtas o en pantalón

tipo VII: hernia crural.

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Hernias

Clínica• Asintomática

• Bultoma en región inguinal

• Disconfor y pesadez en región inguinal que aumenta con el esfuerzo

• Dolor loca

• Obstrucción intestinal


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Diagnostico

• Historia clínica

• Examen físico

• Radiografía

• Ecografía

• TC

Bostanci BE, Tetik C, Ozer S, et al. Posterior approaches in groin hernia repair with prosthesis: open or closed. Acta Chir Belg 1998; 98:241–4.

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TratamientoConservador

Herniorrafias:

5–20% recidiva (cirujano dependiente)

Hernioplastia:

2% recidiva (multifactorial) Laparoscópica.

TEP /TAPP !!

Cada una tiene sus indicaciones de acuerdo al tipo de hernia, condiciones del paciente, preferencia del cirujano y las capacidades económicas de cada centro hospitalario.

M. P. Simons T. Aufenacker M. Bay-Nielsen European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult

patients Hernia (2009)

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Abordaje

Anterior:

_Anatomicas: Bassini, lotheissen–McVay, Shouldice

_Protesicas: Lichtenstein, Gilbert, Rutkow–Robbins, PHS, Berliner

Posterior (Nyhus, Stoppa, Wantz y Kuger)

Laparoscópica:

Transabdominal preperitoneal TAPP

Totalmente extraperitoneal TEP

Repair of Groin Hernia With Synthetic Mesh Meta Analysis of Randomized Controlled Trials. ANNALS OF SURGERY Vol. 235, No. 3, 322–332

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Epigástrica

3–5 %, Varones 20–50 años, 20% es múltiple

Dos teorías:

1–orificios de salida de pequeños vasos y nervios paramedianos

2–zonas de debilidad de la línea alba, situaciones de gran presión intraabdominal

3 veces mas frecuentes en el varón

Desde asintomática hasta dolor epigástrico intenso que se alivia cuando el paciente se acuesta

Exploración física, Eco, Tc.

Reparación primaria horizontal o transversal

Malla

recurrencia


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Umbilical

2–3 %, Primeros años de vida, Raza negra

Defecto de la fascia umbilical, Cirróticos

Exploración física

Conservador /Herniorrafia / Hernioplastias

Ambulatoria, anestesia local o locoregional


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Spiegel

Línea semilunar O línea de spiegel , Mujeres 50 y 70 años

Defecto adquirido por aumento de la presión intraabdominal: obesidad, embarazo múltiple, tos crónica, diálisis peritoneal, cirugía previa

• Dolor y masa subcutánea palpable en bipedestación y desaparece en decúbito, orificio pequeño

• Eco, TC, RNM

• 20 % incarcelación

Reparación simple o protésica preperitoneal o supraponeurotico , anterior o laparoscópico: TAPP, TEP


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Poco frecuentes

Obturatrices:

Perineales

Lumbares:

Ciáticas o isquiáticas

Supra vesicales

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Complicaciones

• Seroma, Hematoma, Infección, Dolor postoperatorio

• Retención urinaria, Parestesia

• Atrofia testicular / Orquitis isquémica, Diseyaculación, Esterilidad

• Recurrencia

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H. Kehlet Et. Al. Chronic pain after groin hernia repair British Journal of Surgery 2008; 95: 135–136

Conclusiones Hernia bilateral y recidivada Hernioplastias laparoscópica

Hernias primarias son preferibles las técnicas abiertas protésicas.

En la Hernioplastias laparoscópica las alternativas (TEP y TAPP) no hay evidencias significativas y deja a criterio y experiencia del cirujano el abordaje debiendo informar debidamente a los px.

Hernioplastias laparoscópica debe ser realizada por centros donde estén familiarizado con la técnica.

TEP exige una curva de aprendizaje.

M. P. Simons T. Aufenacker M. Bay-Nielsen European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients Hernia (2009) 13:343–403

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Conclusiones II

Reparaciones anatómica: en pacientes jóvenes con persistencia del conducto peritoneo–vaginal y pared posterior correcta

Reparaciones protésicas son superiores a la no protésica

Protésicas: menos recidivas, menor dolor postoperatorio, la mas aconsejable en el momento actual

Hernias recidivadas o bilateral la laparoscopia es una alternativa valida en manos expertas.

M. P. Simons T. Aufenacker M. Bay-Nielsen European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients Hernia (2009) 13:343–403

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Conclusiones III

Hernia unilateral primaria: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert

Hernias bilaterales y recidivadas: TEP

Multirecidivas : Nyhus, Wantz

M. P. Simons T. Aufenacker M. Bay-Nielsen European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients

Hernia (2009) 13:343–403

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