CIRUGÍA I – CAPÍTULODE TÉCNICA OPERATORIA - GUÍA DE PRÁCTICAS:

REANIMACION CARDIO PULMONAR.

DEFINICION DE ASFIXIA, PARO RESPIRATORIO Y CARDIO RESPIRATORIO

Asfixia es aquella situación en la cual se impide que el aire ingrese a los pulmones y que trae como consecuencia la no oxigenación de la sangre, por consiguiente la isquemia y la anoxia de los tejidos con todas sus consecuencias.

PARO RESPIRATORIO

Es la situación en la cual cesa la función respiratoria y en vista de ello no ingresa aire a los pulmones, falta de oxigenación e isquemia con la consecuente anoxia en los tejidos. Uno de los lugares en los cuales se va a producir la isquemia es a nivel del aparato cardiovascular y ante la falta de respiración y oxigenación sufrirá irremediablemente un paro-cardiaco.

PARO CARDIO RESPIRATORIO

El paro cardio respiratorio es la suma de ambos del paro cardiaco con el paro respiratorio y una de las consideraciones que debemos tener en cuenta es que la presencia de paro cardiaco prácticamente nos asegura la presencia del paro respiratorio, por consiguiente al cesar la actividad cardiaca en un tiempo mínimo también cesa la función respiratoria.

CAUSAS

ASFIXIA

Ahogamiento Aspiración de gases tóxicos Sobredosis de drogas

Obstrucción por cuerpos extraños Estrangulamiento, etc.

PARO CARDIACO

Lesiones cardiacas Anafilaxia Las reacciones a drogas y

medicamentos. (adrenalina, digitalices) Colapso cardiovascular (shock)

Depresión Miocárdica (ICC, Insuficiencia respiratoria)

Fibrilación ventricular (trastorno metabólico e hidromineral)

Lesiones Cerebrales (trombosis, edema , necrosis)

     Tener en cuenta:

de 6 a 10 seg perdida de conciencia. de 15 a 30 seg para la respiración. a partir de 60 seg se dilatan las pupilas.

a partir de 90 seg pupilas arreactivas. de 4 a 6 min lesión cerebral irreversible.

REANIMACION CARDIO PULMONAR

Es la ejecución de acciones dirigidas a restaurar la función pulmonar y circulatoria de la persona que ha sufrido un paro cardíaco o paro cardio-respiratorio. Dichas acciones se realizan siguiendo una secuencia establecida consensuadamente.

TIPOS DE REANIMACION

BASICA

La reanimación cardiopulmonar básica consiste en la restauración de la función respiratoria y cardiaca mediante acciones físicas.

FASES DE REANIMACION CARDIOPULMONAR (En relación a la última guía AHA 2010)

DIAGNOSTICO: se inicia RCP si el paciente no responde (FALTA DE RESPUESTA) y no respira o la respiración no es normal (“jadeo”). No pulsoEL C – A – B DE LA REANIMACION: Iniciar con las compresiones torácicas (C). apertura de vías aéreas (A) , respiración boca a boca (B)

Para el C que es la reanimación de la circulación se realiza mediante el masaje cardiaco Para el A que es la atención de la vía aérea lo que vamos a necesitar es colocarlo en una posición adecuada y si disponemos de algún tipo de equipamiento la colocación de un tubo primario o orofaringeo que lo que va a hacer es impedir que la lengua caiga hacia atrás y concluya la vía respiratoria.Para el B que es la función respiratoria no vamos a necesitar absolutamente nada solamente lo vamos ahacer a través de la respiración artificial boca a boca, una situación en la cual podemos reemplazar la respiración boca a boca es la utilización de un respirador manual hay de diferentes marcas y modelos generalmente se conocía como embudo que es una marca pero es un respirador manual con mascara eso nos va a permitir evitar la respiración boca a boca pero eso quiere decir que debemos de tener una infraestructura.

C – CIRCULATION: TECNICA DE COMPRESIONES

Utilice el peso del cuerpo Brazos rectos Espalda recta Esternón debe bajar al menos 5 cm Frecuencia al menos 100 por minutos Manos una encima de la otra (no entrecruzar)

RCP REANIMACION CARDIO PULMONAR

PEDIR AYUDA Y AL MISMO TIEMPO INICIAR COMPRESIONES

DOS DEDOS POR ENCIMA DE APOFISIS XIFOIDES ENCIMA DEL ESTERNON BORDE IAZQUIERDO

SE INTERCALA COMPRESIONES CON VENTILACIONES; RELACION 30 : 2

A – AIRWAY O VIA AEREA: TECNICA DE RESPIRACION DE BOCA A BOCA

ABRA LA VIA AEREA: levante el mentón hacia arriba y verificar si no hay cuerpos extrañosRESPIRACION DE SALVENTO: cubra con su boca la boca del paciente, cierre la nariz con los dedosRESPIRACION BOCA BOCA Insufle aire hasta que el tórax se expandaREVISE : Dejar de presionar las fosas nasales y verificar que el aire salga

AVANZADA

Para la reanimación cardio pulmonar avanzada además de las acciones anteriormente mencionadas se le suma la utilización de un equipamiento electrónico que es el desfibrilador que lo que hace es producir una descarga eléctrica y a través de esa descarga hace que el corazón recupere su ritmo cardiaco. El otro aspecto que constituye la reanimación cardio pulmonar avanzada es la utilización de drogas llámese a estos medicamentos anti arrítmicos, cardio pléjicos, cardio tónicos, bicarbonato o diferentes medicamentos que se utilizan.

DESFRIBILACION

La desfibrilación que está dentro del esquema de reanimación cardio pulmonar avanzada es un procedimiento que consiste en la utilización de una descarga eléctrica que lo que va hacer es que cuando el corazón está en fibrilación ventricular o está en un ritmo sinusal entonces va a producirse con la descarga una parálisis del musculo cardiaco, que en los casos en los cuales reciba una atención apropiada va a tener una reversión al ritmo sinusal, esta atención es justamente el masaje cardiaco.Hecho esto si es que se define que hay una parálisis respiratoria entonces vamos a verificar si es que a través de las respiraciones de salvataje de salvamento esa persona va a tener una recuperación del ritmo respiratorio. El hecho de que se le ponga en una posición adecuada quiere decir que esa persona puede recuperar la respiración de repente es una cuestión posicional o la lengua que está obstruyendo las vías aéreas y por lo tanto cambiándolo de posición se recupera, la respiración de salvamento puede contribuir a la misma situación, pero si es que no hay

recuperación entonces tendríamos que empezar la función respiratoria y posteriormente la función cardiaca.RESPIRADOR MANUAL

Consiste en utilizar una bolsa o un receptáculo rígido de preferencia de jebe que nos va a permitir que inflemos aire dentro del árbol respiratorio

MATERIAL

Bolsa Mascarilla

PROCEDIMIENTOLa bolsa tiene una máscara de forma triangular que nos permite cubrir toda la boca y la nariz para poder hacer la respiración, alrededor de la máscara hay un cojinete de plástico o un sistema por el cual se ajusta sobre la cara y no permite que haya fuga de aire y que todo el aire inflado a través de la compresión de la bolsa se transmita al árbol respiratorio, se trata de llevar un ritmo que sea más o menos nuestro mismo ritmo respiratorio nos va a permitir reemplazar adecuadamente. Tengan en cuenta que cuando se hace respiración boca a boca esta es posible

porque el aire expirado contiene una cantidad de oxigeno bastante cercana a la cantidad de oxígeno del aire normal, el aire normal tiene de 20 a 21% de oxígeno y el aire expirado tiene de 16% a 17% de oxígeno y como ustedes comprenderán que ese aire expirado tiene la composición de oxigeno bastante cercana al aire normal.

El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más alta posible, es decir 100%. La administración de O2 y la ventilación se entregan a través de una bolsa de reanimación (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso. Para lograr una concentración cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2 (Fig 8)

Durante la reanimación avanzada, el mantener la vía aérea permeable ya no sólo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentón. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea más efectiva:

1. Cánulas orofaríngeas (Mayo), si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás . Usaremos un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No es necesario usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cánulas nasofaríngeas, quedando limitado su uso a la

disponibilidad de un tamaño adecuado.

2. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Deben ser de un tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado.3. Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique.

USO DE INTUBACION ENDO TRAQUEAL

Consiste en reemplazar las insuflaciónes a través de la máscara por un tubo que va directamente colocado hasta la tráquea para realizar la intubación endo traqueal se necesita un instrumento que permita colocar el tubo endo traqueal, ese instrumento se llama laringoscopio el cual puede ser metálico de hoja rígida o fibrolaringocospio este es bastante sofisticado.

El laringoscopio de hoja rígida o metálica existen de dos tipos hay un laringoscopio que es de hoja recta que se utiliza desplazando la epiglotis y llevándola hacia la pared alta y dejando girar la entrada a la tráquea y el otro laringoscopio es de hoja curva que se introduce en la base de la lengua y del epiglotis para de esta manera a través de una porción del laringoscopio poder tener acceso visual a la tráquea. La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar una vida. Debe ser realizado por personal entrenado, con práctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso sólidos, si estuvieran presentes (vómitos). Tendremos en cuenta que la lengua puede ser grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.En caso de un PCR o una emergencia, sólo la vía orotraqueal de intubación es la indicada, dejando la vía nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas unidades.

Se deberá siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del número adecuado para el paciente más un TET medio número mayor y menor.

No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y se esta logrando una ventilación adecuada con bolsa de reanimación y mascarilla.

Las indicaciones de intubación endotraqueal incluyen:

Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio

Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea

Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento

Necesidad de entregar altos niveles de presión en la vía aérea

Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea

Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimación y mascarilla

MATERIAL PARA COLOCACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:

Imprescindibles Laringoscopio

Tubo orofaringeo (Mayo) Tubo endotraqueal

Bolsa respirador manualNecesarios

Guantes

Lubricante Guia rígida Cinta adhesiva

CALIBRE DEL TUBOEl calibre del tubo endo traqueal esta medido en unidades French (Fr) que equivalen 1 unidad a 1/3 mm (en estas unidades se miden las diversas sondas. De una manera empírica la medida es aproximadamente del grosor del dedo meñique de la persona que va a ser entubada.

Los tubos endo traqueales son de polietileno de silicona que es un material que permite colocarlo dentro de la vía respiratoria, a veces es difícil introducir el tubo endo traqueal y tenemos que utilizar una guía metálica que se coloca dentro del tubo para poder mantener la rigidez del tubo e introducirlo con la curvatura apropiada.

El tubo endotraqueal debe de introducirse hasta que el globo, manguito o cuff que tienen se introduce y desaparece por debajo de las cuerdas vocales. algunos tubos endo traqueales tienen una marca negra que nos indica hasta qué lugar debemos introducir el tubo; pero en ambos casos es solamente hasta que el cuff traspone las cuerdas vocales. Una vez hecho esto podemos inflar el cuff de modo que se infla con una presión que no vaya a lesionar con presión o producir lesiones por presión de la mucosa de la tráquea.

PROCEDIMEINTO

1. Extensión o hiperextensión de la cabeza y tracción anterior de la mandíbula2. Revisión de la dentadura para verificar la posibilidad de apoyar el laringoscopio sobre los

dientes3. Colocación de tubo orofaringeo (tubo de Mayo) para evitar la caída de la lengua hacia atrás

(recordar que no es imprescindible la rotación del tubo dentro de la boca4. Ventilación (hiperventilación) con la bolsa reservorio que nos permita mejora la oxigenación y

poder disponer de un corto período de tiempo para la intubación5. Retiro del tubo orofaringeo siguiendo su curvatura6. Posicionamiento del laringoscopio, abriendo la boca se introduce dentro de la boca la hoja del

laringoscopio hasta que se logre7. Visualización de la epiglotis y colocación de la hoja del laringoscopio rígido de hija curva entre

la lengua y la epiglotis y de hoja recta entre la epiglotis y la glotis 8. Desplazamiento de la lengua elevando el laringoscopio y girándolo hacia adelante hasta la 9. Visualización clara de la glotis con las dos cuerdas vocales abiertas, no proceder si no hay

buena visualización 10. Colocación del tubo endotraqueal hasta la señal o hasta que el cuff se introduzca y

desaparezca entre las cuerdas vocales11. Verificación de la correcta posición del tubo endotraqueal, inicialmente puede ser visualizando

el empañamiento del tubo con el movimiento respiratorio, también por auscultación de actividad respiratoria durante la ventilación con bolsa manual o salida de aire con la amplexación

12. Insuflación del manguito o cuff hasta que el dispositivo de seguridad se insufle a baja presión y se pueda colapsar para impedir la excesiva presión y daño por compresión de la mucosa laríngea

13. Fijación del tubo endotraqueal con cinta adhesiva para asegurarlo e impedir el retiro accidental del tubo, es necesario cerciorarse que no hayan sustancias (maquillaje, grasa, sudor excesivo) en la piel que inpidan una adecuada adhesividad.