Contenido

MANEJO DE VÍA AÉREA..................................................................................................................2

OBJETIVOS.........................................................................................................................................2

CONOCIMIENTOS PREVIOS:..........................................................................................................2

MATERIAL..........................................................................................................................................2

PROCEDIMIENTO:............................................................................................................................2

Preparación para la extubación:...........................................................................................................4

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL......................................................................4

Parámetros de intolerancia:..................................................................................................................5

TÉCNICA.............................................................................................................................................5

Control después de la extubación:........................................................................................................5

Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación:.........................................................5

Cuidados:..............................................................................................................................................6

Algoritmo Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist 2013..................................6

ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL 2.013.......................................................................................6

1.- Evaluar la probabilidad y el impacto clínico de los siguientes problemas:....................................6

2.- Aportar oxígeno suplementario durante todo el proceso................................................................6

3.- Tener en cuenta las siguientes opciones:.........................................................................................6

4. Desarrollar estrategias principales y alternativas:............................................................................9

Predicción de la VAD...........................................................................................................................9

Manejo de la vía aérea difícil.............................................................................................................11

COCHE DE VÌA AEREA DIFICIL...................................................................................................11

Vía aérea difícil no prevista................................................................................................................13

Vía aérea difícil prevista.....................................................................................................................14

INTUBACIÒN NASOTRAQUEAL..................................................................................................16

BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................17

MANEJO DE VÍA AÉREA

La intubación endotraqueal consiste en la introducción del tubo endotraqueal en la tráquea para proveer un conducto de aire abierto.

OBJETIVOS

Conocer la importancia y utilidad del control de la vía aérea. Desarrollar la habilidad para la Intubación Endotraqueal. Manejo de la vía aérea que brinde asistencia segura y oportuna al paciente que lo requiera. Disminuir los riesgos que implica el manejo de una vía aérea difícIl

CONOCIMIENTOS PREVIOS:

Dominar la anatomía y fisiología de vías aéreas.Conocer las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la IntubaciónEndotraqueal.De los problemas más frecuentes que hacen necesaria la re-intubación

MATERIAL

Fonendoscopio, mascarilla, guantes Tubos endotraqueales de diferentes medidas Guía de tubo endotraqueal Pinza de Magill Jeringa Cinta adhesiva, tela adhesiva o esparadrápo

Bolsa válvula mascarilla p/adulto y pediátrico Laringoscopio p/adulto y pediátrico Hojas rectas y curvas pediátricas y para adulto Succión

Disponibilidad del coche de Vía Aerea Dificil.

PROCEDIMIENTO:

Inserción del tubo:

1.- Necesaria la ayuda de una persona preparada por si se requiera presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe, para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,...si fuere necesario.2.- Hiperventilar (oxigenar) al paciente durante unos minutos. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endo traqueal y laringoscopio.

3.- Administrar los fármacos inductores de la sedación y miorelajantes excepto en pacientes en coma y en paro cardio-respiratorio. Premedicar con atropina en niños para evitar bradicardia e hipotensión, y en pacientes que lo ameriten.4.- Colocación del paciente:

a).- Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante. b).- En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello.c).- En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.

5.- Realizar la laringoscopia

a.- El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.b.- Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, evitando los dientes desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.c.- Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. La punta de la hoja curva suele insertarse en la vallècula, mientras la punta de la hoja recta cubre la epiglotis.d.- Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.e.- Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.f.- Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

6.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo mediante auscultación directa.

a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios.

b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.

c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo.

d) Observar la situación clínica del paciente.

7.- Inmovilizar la cabeza.

a).- Inflar el bag

b).- Fijar el tubo a la cara con tela adhesiva o esparadrápo.

c).- Capnografia.

8.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las mangueras de los circuitos anestésicos que conectan la máquina al tubo.

Preparación para la extubación:

1.- Disponer del equipo de reanimación, mascarillas, succión, O2, coche de vía aerea dificil.

2.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio y reversión de miorrelajantes en caso necesario.

3.- Lavar circuitos de la máquina de anestesia con O2 a presión positiva

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.

Comprobar previamente que el paciente presente evolución favorable:

Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.

Con un nivel de conciencia adecuado, que permita la colaboración del paciente.

Una puntuación en la escala de Glasgow de 11 con el paciente intubado puede ser un punto de referencia. El delirio y la sedación profunda impiden el inicio de la desconexión. Con ventilación Espontánea administrando oxígeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parámetros :

1) Recupere la deglución

2) Con Bag desinflado buena saturación de O2 (+ DE 90)

3) Si se dispone de Espirómetro conectar al tubo y medir presión respiratoria de 25 a 30 mm de Hg

Parámetros de intolerancia:

Frecuencia respiratoria > 35 resp/min.

Frecuencia cardiaca > límite superior permitido para la edad.

Saturación de Oxígeno < 90%

Agitación, diaforesis o bajo nivel de conciencia.

TÉCNICA

1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias.

2.- Comprobar autonomía respiratoria.

3.- Desinflar el bag.

4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio para mantener las cuerdas vocales abiertas.

5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.

6.- Estar preparados para posible reintubación.

Control después de la extubación:

Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación:

1.Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.

2. Fatiga ventilatoria (respiración superficial y FR> 35res/min. o deacuerdo a la edad).

3. Apnea.

4. Inestabilidad cardio-pulmonar.

Cuidados:

1. Observación estricta del paciente hasta que su ventilación sea espontánea y esté totalmente despierto.

Algoritmo Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist 2013

ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL 2.013

1.- Evaluar la probabilidad y el impacto clínico de los siguientes problemas:

• Dificultad con la cooperación del paciente o con el consentimiento.

• Ventilación Difícil con Mascarilla Facial.

• Dificultad en la colocación de Dispositivo Supraglótico.

• Dificultad en la Laringoscopia.

• Intubación Difícil.

• Difícil acceso a una Vía Aérea Quirúrgica.

2.- Aportar oxígeno suplementario durante todo el proceso.

3.- Tener en cuenta las siguientes opciones:

• Intubación Despierto frente a la intubación después de la inducción de Anestesia General.

• Una técnica no invasiva frente a las técnicas invasivas como enfoque inicial.

• Utilización de Videolaringoscopios como primera opción.

• Preservación o no de la ventilación espontánea.

4. Desarrollar estrategias principales y alternativas:

a) Incluye: Vía Aérea Quirúrgica o Percutánea, Ventilación jet o Intubación Retrógrada.

(b) Otras opciones incluyen (pero no están limitados): cirugía previa utilización de Mascarilla o Dispositivo Supraglótico (DSG, por ejemplo LMA, ILMA, tubo laríngeo), la infiltración con anestesia local o el bloqueo nervioso regional. La búsqueda de estas opciones por lo general implica que la ventilación con mascarilla no será difícil. Por lo tanto, estas opciones pueden ser limitadas si se llega a este paso después de una VÍA AÉREA URGENTE.

(c) Incluyen (pero no están limitados):Videolaringoscopios, DSG (mascarilla laríngea o Fastrach) distintos tamaños de palas de laringoscopios, FBO, fiador o introductor, intubación nasal.

A continuación los esquemas de actuación para la evaluación de la vía aérea y el manejo de la situación de Vía Aérea Difícil prevista y no prevista.

Predicción de la VAD.

La valoración de la vía debe realizarse en el conjunto de la valoración preoperatoria, ya que ante un paciente con sospecha de VAD se requiere una preparación previa y una adecuada información.

En la historia clínica investigar:1.- Antecedentes de dificultad en el manejo de la vía aérea.2.- Enfermedades asociadas a VAD, tales como:- Patología de la vía aérea y del mediastino anterior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones y quemaduras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante la imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la tráquea), angina de Ludwig.

-Patología del raquis cervical traumatismos, artritis reumatoide, espondilitis, Macroglosia: acromegalia, síndrome de Down, mixedema…

-Patología mandibular: anquilosis témporo-mandibular, micrognatia, retrognatia…

– Hipertrofia de la amígdala lingual.

3- Signos y síntomas sugestivos de obstrucción de vía aérea (disnea, disfonía, disfagia, estridor).

Tras ello, se debe hacer una exploración de los parámetros antropométricos asociados a VAD, que actúan como factores predictivos de intubación difícil y de ventilación difícil con mascarilla facial.

Para valorar la vía aérea, el paciente debe estar en sedestación, debe explorarse de frente y de perfil y es aconsejable seguir siempre el mismo orden en la exploración para no olvidar ninguna medida: 1o-Exploración frente al paciente: test de Mallampati-Samsoon y valoración de la apertura oral (distancia interdental).

2o- Exploración con el paciente de perfil: valoración del grado de subluxación mandibular, movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromentoniana y retrognatia.

El test de Mallampati-Samsoon realizar con el paciente sentado, la cabeza en posición neutra pedir que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga“aaa”). Se valoran 4 grados según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares, y paladar blando): Clase I- visión de úvula, fauces, paladar blando y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinos no visibles. Clase III- solo

paladar blando, no se ve la pared faríngea posterior. Clase IV- solo paladar duro visible.

Marcar el grado que corresponde al paciente.

Verificar el estado de la dentición, la movilidad lingual y apreciar si el paciente es portador de “piercing”. La distancia interdental valorar con máxima apertura bucal y ligera extensión cefálica. Medir en la línea media la distancia inter incisiva (o la distancia entre el borde de oclusión de las encias, en el paciente edentado).

Valorar en tres grados: Grado 1: ≥5cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm.

La subluxacion mandibular.- valorar la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior.

Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores. = 0 Los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los superiores. < 0 Los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

El rango de movimiento de la cabeza y el cuello se valorará con el paciente sentado, cabeza en posición neutra y de perfil respecto al anestesiólogo; colocar un dedo índice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro dedo índice en su mentón.

Luego solicitar al paciente que extienda lo máximo que pueda la cabeza hacia atrás y valorar la movilidad en tres grados según la alineación de los dos índices (cuanto menor sea el rango de movilidad, mayor será la dificultad de la vía aérea): >100º: El dedo índice colocado en el mentón se eleva más que el de la prominencia occipital. ±90º: Los dos dedos índices quedan situados en el mismo plano. <80º: El dedo índice del mentón queda por debajo del de la prominencia occipital

La distancia tiromentoniana para medir el espacio laríngeo anterior. Con la boca cerrada y la cabeza

en hiperextensión. Cuando es inferior a 6,5 cm se considera predictivo de VAD.

Para la predicción de la ventilación difícil con mascarilla facial, seguir la regla nemotécnica “OBESE”:

O- Obesidad: índice de masa corporal > 26 kg/m2.

B- Barba.

E- Edentación.

S- SAOS o “Snoring”: historia de ronquidos diarios.

E- Edad > 55 años.

Con todos estos factores se puede establecer un índice multivariante predictivo. APROXIMADO, NINGUNO ES 100% PREDICTIVO

Manejo de la vía aérea difícil.

Antes de empezar la inducción anestésica, se debe establecer cuáles serán los planes alternativos más adecuados en caso de fracaso de la intubación

1.- Asegurar la disponibilidad inmediata del material necesario (carro de VAD) y

2. -Ayuda experta.

COCHE DE VÌA AEREA DIFICIL

Laringoscopio (con sus respectivas baterías).

Hojas rectas y curvas de todos los tamaños.

Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm .

Guías de tubos endotraqueales.

Intercambiadores de tubo (diferentes tamaños.).

Estiletes semirígidos.

Máscaras laríngeas de varios tamaños incluye Máscara Laríngea Fastrach. y la Proseal y conectores con diafragma correspondientes.

Equipo de Intubación fibróptica flexible.

Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncospio

Adaptadores giratorios para fibrobroncoscopio

Xilocaina Spray, Xilocaina Gel.

Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergenciaIncluye pero no se limita a:

Combitube traqueo esofágico

Estilete hueco para ventilación JET

Elementos para permeabilización de Vía aérea .

Cánulas Oro faríngeas (diferentes tamaños)

Mascarillas faciales (varios tamaños).

Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia:

Equipo de cricotirotomía percutáneo .

Equipo de traqueostomía percutánea de urgencia adulto y pediátrico.

Equipo para intubación retrógrada.

Jeringas de 3cc y 10 CC.

Detector de CO2 exhalado

Todas las técnicas de manejo de la vía aérea requieren experiencia previa, por tanto, la mejor elección en cada caso será aquella técnica que más se domina.

Pre oxigenación antes de la inducción anestésica para retrasar el descenso de la saturación arterial de oxígeno durante los sucesivos intentos de intubación.

Hacer en todos los pacientes un buen sellado de la mascarilla facial siguiendo el método clásico (administración de oxígeno,durante 3 a 5 minutos) o rápido si no se dispone de tiempo 4 a 5 inspiraciones a capacidad vital máxima,en 30 s).

Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigenación del paciente mediante todos los medios disponibles.

Los criterios clínicos y de monitorización sugestivos de empeoramiento o imposibilidad de oxigenación y ventilación nos orientarán hacia el plan más adecuado de actuación.

Vía aérea difícil no prevista

Se considera vía aérea difícil cuando un ANESTESIÓLOGO EXPERIMENTADO no logra intubar al 2do intento

Se detectarà la vía aérea difícil tras la inducción anestésica, en ausencia de ventilación

Plan A: 1ª técnica de intubación

El segundo (nuevo) intento de intubación se harà mejorando todas las condiciones posibles para hacer una laringoscopia òptima si no se había hecho previamente:

– Extensión de la cabeza y flexión del cuello con cojín de unos 7 cm. En pacientes obesos elevar el tórax o colocar un cojín en la zona inter escapular.

– Presión tiroidea externa dirigida hacia arriba, a la derecha y posterior (“maniobra BURP: back up right pressure”).

Si la visión no mejora:

– Cambiar la medida y forma de la pala de laringoscopio.

– Utilizar guías elásticas y maleables diseñadas para facilitar la intubación traqueal a ciegas. La inserción traqueal de la guía elástica se confirmará por la sensación de“clic” repetido al topar con los anillos traqueales. Después avanzar el tubo guiado, preferentemente bajo visión laringoscópica, rotandolo ligeramente para sobrepasar el plano glótico.

Tras cada intento, ventilar con mascarilla facial, con cánula oro/naso faríngea y con ayuda a cuatro manos si es preciso, manteniendo una oxigenación óptima durante todo el procedimiento.

Se considera aceptable realizar hasta un máximo de 3 intentos con laringoscopia convencional, la duración de los cuales dependerá de la tolerancia del paciente a la apnea.

Si no se ha conseguido intubar la tráquea, a partir de este momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA y el CARRO DE VAD, si no se había hecho previamente,y decidir la estrategia: Si la ventilación con mascarilla y la oxigenación son correctas: pasar a PLANB. Si la ventilación es difícil o la oxigenación empeora: pasar a PLAN C. Si la ventilación ya no es posible: pasar a PLAN D.

PLAN B: 2ª técnica de intubación

En caso de que otro Anestesiólogo más experto este presente, se puede plantear un intento adicional de intubación con laringoscopia directa en condiciones óptimas. De lo contrario, se ha de optar por una técnica alternativa. La elección dependerá de las causas que provoquen la dificultad, y la experiencia personal, teniendo en cuenta que la técnica con más probabilidades de éxito es aquella en la que se tiene más habilidad.

Entre otras opciones, se contemplan:

Intubación oral o nasal con fibro-broncoscopio (FBS), manteniendo la ventilación manual simultánea con mascarilla facial, o bien alternando los intentos de intubación con ventilación con mascarilla facial normal.

– Intubación a travez de mascarilla laringea (ML).

La LMA FastrachR aplicando, si hace falta, las maniobras de correccion: elevación del mango, la retirada parcial y re inserciòn con el balón hinchado permite intubar a ciegas o con ayuda de FBS. Durante los intentos de intubaciòn con FBS se puede mantener la ventilación mediante adaptadores con diafragma para tubo o para mascarilla.

– Utilización de laringoscopios especiales y video laringoscopios que puedan mejorar la visión laringoscópica. Mantener la ventilaciòn con mascarilla facial tras cada intento. Si no se consigue intubar la tráquea tras dos intentos con estas técnicas o bien no se dispone de material y ayuda para intentarlo, deberá evaluarse (con prioridad) si la ventilación con mascarilla facial o laríngea es adecuada: Si la ventilación es correcta, se debe plantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien continuar sin intubación si el tipo de cirugía lo permite y no se puede posponer la intervención. Si la ventilación empieza a ser difícil, pasar a PLAN C. Si la ventilacion es imposible (VIA PLAN D).

Plan C: 1º técnica de ventilación “de rescate”

Si previamente, en el plan B, no se había probado la colocación de una mascarilla laríngea, hacer un màximo de dos intentos de inserciòn para intentar conseguir una ventilación eficaz. Una buena opción es la LMA FastrachR.

A partir de aquí, si la ventilación mejora y la oxigenación se mantiene se pueden plantear las siguientes opciones:

-Intentar intubar a ciegas (con el tubo anillado de silicona especial para la LMA FastrachR, mejor con la ayuda de FBS, si está disponible.

La ventilación simultanea se puede mantener a través del tubo o de la ML con los conectores con diafragma correspondientes.

-Mantener la ventilación con la ML y despertar al paciente.

-Mantener la ventilacion con la ML hasta el final de la cirugía si no se puede diferir.

Si la ventilación es imposible debe considerarse una VIA AEREA URGENTE: pasar a PLAN D.

Plan D: Vía aérea urgente - 2º técnica “de rescate”de ventilación/oxigenación

Ante la imposibilidad de ventilación y de intubación con las técnicas anteriores, la prioridad es conseguir una ventilación suficiente para recuperar y mantener la oxigenación, con técnicas de rescate no invasivas o invasivas.

La primera técnica recomendable (no invasiva) es la inserción del CombitubeR a ciegas o con la ayuda de laringoscopio.

La segunda técnica (invasiva) es la CRICOTIROTOMIA que consiste en la colocación de una cánula de acceso a la vía aérea a traves de la membrana cricotiroidea. Esta técnica es rápida en manos expertas y permite ventilar adecuadamente si se usa un sistema de alta presión(ventilación jet). También se puede realizar una cricotirotomía quirúrgica y colocar un tubo de mayor diámetro con o sin neumo-taponamiento que permita ventilar con menos presión, pero se tarda más y tiene más riesgo de sangrado.

Vía aérea difícil prevista

Plan A: 1ª técnica de intubación

La técnica de elección es la intubación con el paciente despierto en ventilación espontánea, siempre y cuando el paciente sea capaz de colaborar y haya recibido la información y la preparación necesarias. La información ha de incluir los motivos de la dificultad y el riesgo, una explicación detallada de la preparación y técnica prevista, las posibles alternativas y la actuación en caso de

fracaso. Es importante tranquilizar y transmitir confianza al paciente.

La preparación debe incluir:

• Sedación “personalizada” evitando la pérdida de la respiración espontánea y tono muscular, ajustando las dosis de sedantes y analgésicos. Administrar un antisialogogo para disminuir las secreciones.

• Anestesia tópica de la cavidad orofaríngea o nasofaríngea con diferentes preparaciones de anestésicos locales (gel, spray, gárgaras, nebulizaciones), con o sin vasoconstrictor.

• Anestesia laringo-traqueal (spray a medida que se avanza, spray con catéter, punción transtraqueal, etc.).

• Administración ininterrumpida de oxígeno por vía oral o nasal durante todo el proceso.

Las posibles técnicas incluyen:

– Intubación con fibrobroncoscopio oro/nasotraqueal. Es la técnica de elección por la elevada probabilidad de éxito de intubación bajo visión directa y porque es poco invasiva. La ventilación espontánea facilita la localización de la glotis. Es especialmente ùtil cuando la apertura de la boca y la movilidad de la cabeza y del cuello son limitadas.

– Laringoscopia diagnóstica, bajo anestesia local y ventilación espontánea, en condiciones óptimas (posición de la cabeza, presión externa, laringoscopio...).

Está indicada cuando los criterios de intubación difícil no son concluyentes y/o no se puede aplicar la técnica anterior. Si la visión laringoscópica es un grado I o II (clasificacion de Cormack-Lehane) se procederá a la intubación bajo anestesia local o bien tras la inducción de anestesia general. Si la visión es de grado III se puede proceder a la intubación solo si se tiene experiencia y ayuda suficiente. Si la visión es de grado IV debe realizarse otra técnica de intubación con el paciente despierto. Si esta alternativa no es posible, se debe realizar una traqueotomía o cancelar el caso.

– Técnicas de intubación a ciegas con el paciente despierto, entre las que se incluyen:

Intubación con LMA FastrachR. La inserción de la ML se tolera bien si la preparación del paciente se ha hecho correctamente. Requiere una apertura bucal mínima de 2 cm.

• Intubación nasal a ciegas.

Se requiere experiencia previa en esta técnica.

Utilizar el tubo nasal de menor calibre posible.

Calentar el tubo nasal endotraqueal.

Insuflar el balón de neumotaponamiento del tubo cuando esté situado en la faringe con el fin de centrarlo lo más posible en la faringe.

Girar y reorientar el tubo escuchando la respiración del paciente a través del mismo o bien colocando un capnógrafo en su extremo.

Avanzar el tubo lentamente hasta que ofrezca una débil resistencia a la vez que se mantiene el

soplido.

Desinflar el neumotaponamiento y avanzar el tubo sin resistencia.

El soplido o la capnografía nos confirmará la intubación.

INTUBACIÒN NASOTRAQUEAL

Contraindicaciones:

En casos de fracturas de base de cráneo

En el paciente apnéico o

Cuando el reanimador desconoce la técnica.

Para la intubación nasotraqueal:

Escoger una narina (la más permeable), aplicar vasconstrictor para aumentar el diámetro de la narina y disminuir la aparición de sangrado.

Por la narina escogida hacer avanzar suavemente el tubo endotraqueal lubricado y colocado en agua caliente para hacerlo más suave y flexible hasta llegar a la faringe, en este momento se usa el laringoscopio en forma similar a la técnica descrita para la intubación oro traqueal hacer avanzar el tubo por la glotis con las pinzas de Magill, continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo mediante auscultación directa.

La vía quirúrgica (traqueotomía reglada o percutánea) con el paciente despierto puede plantearse como primera opción especialmente en casos de intubación con fibrobroncoscopio previsiblemente muy difícil o imposible, pacientes no colaboradores, previsión de traqueotomía en el postoperatorio, lesiones laringo-traqueales o fracaso de las técnicas anteriores de intubación traqueal con el paciente despierto (con la mejor técnica posible y con el anestesiólogo más experto).

Esta opción debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado otras opciones de manejo anestésico, tales como: ventilación con mascarilla facial, ventilación con mascarilla laríngea, anestesia locorregional o cancelación del caso.

Cricotiroidectomía es más rápida y puede permitir oxigenar al paciente hasta que se realice la traqueostomía, de emergencia hay equipos específicos de crico pero se puede puncionar con aguja 18 y conectar a jeringa de 3cm la que embona con adaptador de tubo 7 y puede ventilarse.

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Trabajo realizado por: Dra. Tania Viñán Guerrero