MANEJO DE LA VÍA AEREA Y

VENTILACIÓNHOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE

AMBATOIRM. GABRIELA VITERI

ATLS

VÍA AÉREA

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA: • Traumatismos maxilofaciales. • Traumatismos de cuello. • Trauma laríngeo • Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea.

INTRODUCCIÓN

Muertes prevenibles por problemas de la vía aérea: • No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea. • Imposibilidad para establecer una vía aérea. • No detectar una vía aérea obstruida • Desplazamiento de una vía aérea. • No reconocer la necesidad de una ventilación adecuada. • Aspiración de contenido gástrico

Trauma Maxilofacial

•Fracturas y luxaciones nasofaringe y orofaringe. •Fracturas de mandíbula, bilateral (pérdida del soporte normal de la

vía aérea ). • La posición supina puede producir obstrucción de la vía aérea

PELIGROS LATENTES Los pacientes traumatizados

pueden vomitar y broncoaspirar

TRAUMA DE CUELLO

•Lesión vascular con hemorragia. • Desplazamiento y obstrucción de la vía aérea. Control Quirúrgico •Lesiones de laringe o tráquea que provocan Obstrucción vía aérea

Vía aérea definitiva

Para evitar agravar una lesión ya existente de

la vía aérea el tubo endotraqueal debe ser

colocado con precaución.

TRAUMA LARÍNGEO

Triada de signos clínicos característicos de Fractura de laringe: • Ronquera . •Enfisema subcutáneo. •Fractura palpable. Si existe vía aérea obstruida o dificultad respiratoria grave: • Intubación. •Traqueotomía de emergencia. •Cricotiroidotomía quirúrgica

TRAUMA LARÍNGEO

Tanto trauma penetrante de laringe y tráquea se asocia con compromiso de :

• Esófago. •Arteria carótida. •Vena yugular. •Destrucción de tejidos.

• Obstrucción Parcial de la vía aérea

Respiración ruidosa

• Obstrucción completa instalada

Ausencia de la respiración

Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el

único indicio de obstrucción de la vía aérea o lesión

traqueobronquial

SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA OBSERVE: - Agitado o estuporoso. - Cianosis. - Retracciones en la pared del tórax y el uso de músculos accesorios ESCUCHE: - Sonidos anormales. - Ronquera, gorgoteo o estridor. - Disfonia. PALPE: - La Traquea y determine si esta en la línea media.

RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA: • Alteración de la mecánica respiratoria por depresión del SNC. • Los traumatismos directos sobre el tórax. • Pacientes edad madura o con enfermedades pulmonares

preexistentes. • Las lesiones intracraneanas. • Lesiones de la médula espinal. • Sección completa de la médula espinal con conservación del nervio

frénico ( C3 Y C4 )

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INSUFICIENTE

OBSERVE: - Asimetría en los movimientos del

tórax. - Amplitud de la

expansión torácica

AUSCULTE: - La entrada de aire en ambos lados del

tórax.

UTILICE: - El oxímetro de pulso.

MANEJO DE LA VIA AEREA

La valoración de la permeabilidad de la vía aérea y la suficiencia ventilatoria debe ser realizarse de manera rápida y precisa.

Oximetría de pulso

Medición del CO2

al final de la

espiración.

MEJORAR LA OXIGENACIO

N – REDUCIR

RIESGO DE COMPROMIS

O VENTILATOR

IO

MEDIDAS:

Mantenimiento de la vía aérea Vía aérea definitiva (incluye vía aérea quirúrgica) Métodos para proporcionar ventilación suplementaria

Proteger la columna cervical: Para la remoción del Casco Se necesita de dos

personas -La primera persona alinea y estabiliza la

columna cervical-La segunda persona retira el casco

-El primero sostiene el peso de la cabeza, y el segundo debe estabilizar la columna

Técnicas para mantenimiento de la via aérea La lengua puede desplazarse hacia atrás y obstruir la hipo faringe,

esta obstrucción se libera con la maniobra de:

• Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, traccionando hacia arriba a fin de llevar el mentón hacia adelante. El pulgar de la misma mano deprime suavemente el labio inferior y lo presiona hacia abajo para abrir la boca, o colocarlo detrás de los incisivos inferiores y así levantar el mentón. LA MABIOBRA NO DEBE HIPEREXTENDER EL CUELLO.

ELEVACION DEL MENTON

:

• Se toma los ángulos del maxilar inferior con una mano a cada lado y desplazándolo hacia adelante. Se debe tener cuidado para prevenir la extensión del cuello.

MANIOBRA DE

LEVANTAMIENTO

MANDIBULAR:

Una vez liberada la vía aérea debe ser mantenida a través de

CANULA OROFARINGEA.- se inserta en la boca por detrás de la lengua, utilice un bajalenguas e inserte la cánula por detrás. Los pacientes q toleran la cánula, probablemente requieran

intubación. Otra técnica es introducir la cánula con la concavidad hacia arriba hasta paladar blando, luego rotar

180o

CANULA NASOFARINGEA.- se inserta a través de un orificio nasal y se pasa suavemente a la orofaringe posterior, debe estar lubricada, sino pasa retirar e intentar por el otro lado.

MASCARILLA LARINGEA.- Se utiliza en pacientes con vía aérea difícil, y si han fallado los intentos de intubación o ventilación con bolsa. Si llega a emergencia con mascarilla laríngea, se debe pensar en realizar una vía aérea definitiva.

TUBO ESOFAGICO MULTIFENESTRADO.- Es utilizada pre hospitalariamente cuando no es posible hacer una vía definitiva. Un tubo comunica con el esófago y el otro con la vía aérea. La vía de acceso esofágico es obstruida por un balón y la otra permite la ventilación.

Vía Área con Tubo Laríngeo

Técnica con GIO

1. Colocar el laringoscopio

2. Introducir GIO mas allá de la

epiglotis (punta angulada hacia

adelante) resalto a nivel de los anillos

traqueales (65-90%): Bronquio o

árbol bronquial(10-13%)

1. Lubrica el extremo proximal y se

introduce el tubo endotraqueal de

6mm de diámetro pasando las

cuerdas vocales. 2. Retirar GIO y confirmar por auscultación y capnografia.

Vía Aérea Definitiva

La presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado conectado a un sistema de ventilación asistida.

Puede ser: • Tubo Orotraqueal • Tubo Nasotraqueal • Quirúrgica; cricotiroidotomia o traqueotomia

Indicaciones para Vía Área Definitiva:

Técnica de Intubación Orotraqueal

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. • Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. • Inmovilización manual de la cabeza y cuello. • El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. • Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial

derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente la epiglotis y luego cuerdas vocales.

• Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

• Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

Técnica de Intubación Orotraqueal

• El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire. • Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del

dispositivo bolsa-válvula-tubo. • Confirmación Primaria : Observar expansión torácica y auscultar

tórax y abdomen • Asegurar el tubo. • Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO • Radiografía de Tórax PA.

Manejo de la via aérea y ventilación

Preoxigene al paciente con oxígeno al 100% Aplique presión sobre el cartílago cricoides. Administre un inductor (midazolam (0,1-0,4mg/k – ampolla 5mg en

5ml) o Fentanilo 1-2 mg/k – 0,15mg en 3 m) Administre succinilcolina IV (1-2 mg/kg) (100 mg) Cuando el paciente se haya relajado, realice intubación Infle el balón y confirme posición correcta del tubo Fije el tubo Ventile al paciente

A continuación se describe la técnica para una intubación en secuencia rápida:

VIA AÉREA QUIRURGICA

• Imposibilidad de intubar la tráquea. • Obstrucción de vía aérea por edema

de glotis • Fractura de laringe • Hemorragia orofaringea grave • Cuando un TET no puede ser pasado

por las cuerdas vocales.

Para la mayoría de pacientes es

preferible realizar cricotiroidotomía

a la traqueostomía

CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA

• La imposibilidad de intubar la tráquea es una indicación de vía aérea quirúrgica.

• Inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea.

• Con esta técnica se puede mantener una oxigenación adecuada durante 30 a 40min.

Indicaciones

1.Heridas penetrantes de laringe y tráquea. Enfisema mediastinal por herida del árbol tráqueobronquial. Colapso de la tráquea por hematoma. Obstrucción laríngea por cuerpo extraño. Fracturas del macizo facial. Trauma craneoencefálicos con lesiones en estado de coma Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación,

intoxicación o por absorción de gases tóxicos. Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o

cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

Técnica 1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente

por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el cricoides

2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión donde se localiza la membrana cricotiroidea.

3. Fijar con una mano el cartílago tiroides. 4. Realizar incisión horizontal de unos 2 cm, a la altura de la

depresión cricotiroidea. 5. Incidir 1-2 cm la membrana cricotiroidea. 6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o

una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe. 7. Colocar un tubo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia

abajo.

INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA 1. Elegir la cánula de tamaño apropiado 2. Abra la boca del paciente con la maniobra de elevación del mentón

o la de los dedos cruzados (Técnica en tijera) 3. Inserte un abatelenguas por encima de la lengua del paciente. 4. Insertar la cánula orofaringea hasta que el tope de la misma

descanse sobre los labios del paciente 5. Retire el abatelenguas 6. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-mascara

INSERCION DE LA CANULA NASOFARINGEA 1. Evaluar Narinas y fosas nasales 2. Seleccionar la cánula de tamaño apropiado 3. Lubrique la cánula nasofaríngea 4. Insertar la punta de la cánula nasofaríngea 5. Inserte suavemente la cánula nasofaringea 6. Ventilar al paciente con bolsa-mascara

VENTILACION BOLSA-MASCARA TECNICA DE DOS PERSONAS 1. Seleccionar el tamaño adecuado de la mascara 2. Conecte el tubo de oxigeno a la bolsa-mascara (12 l/min.) 3. Asegurarse que la vía aérea este permeable 4. La primera persona aplica la mascara en la cara. 5. La segunda persona ventila al paciente 6. Valorar si la ventilación es adecuada 7. Ventilar de esta manera cada 5 segundos

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO 1. Asegurarse de que hay una adecuada ventilación y oxigenación.

Equipo de succión disponible 2. Revisar el balón del tubo endotraqueal 3. Conectar la hoja del laringoscopio al mango 4. Evaluar la facilidad de intubación 5. Tenga un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello 6. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda 7. Inserte el laringoscopio por el lado derecho de la boca,

desplazando la lengua hacia la izquierda 8. Identificar visualmente la epiglotis y cuerdas vocales 9. Inserte suavemente el tubo endotraqueal dentro de la tráque

INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO 10. Infle el balón para lograr un buen sellado 11. Verificar la posición del tubo endotraqueal 12. Observar la expansión torácica 13. Ausculte el tórax y abdomen 14. Asegure el tubo. 15. Si no se logra la intubación endotraqueal, intentar con la guía de

intubación orotraquel de Eschmann 16. Verificar posición del tubo cuidadosamente (radiografía) 17. Conectar un detector de CO2 18. Colocar un oxìmetro de pulso

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA 1. Asegurarse De que hay una ventilación y oxigenación correctas;

equipo de succión disponible 2. Probar la funcionalidad del balón de la ML 3. Indicar al ayudante que inmovilice la cabeza y cuello 4. Antes de intentar la inserción, desinfle el balón de la ML 5. Elegir el tamaño adecuado de la ML

INSERCION DE MASCARILLA LARINGEA 6. Sujetar la ML con la mano dominante y orientar sobre la lengua 7. Pase la ML por detrás de los incisivos superiores, el tubo paralelo al

pecho del paciente y el dedo índice apuntando al intubador 8. Empujar la ML lubricada a lo largo de la curvatura palatofaringea,

guiándola a su posición final 9. Infle el balón de la ML 10. Verificar la colocación ventilando con bolsa válvula tubo 11. Verificar expansión del tórax con ventilación.

INSERCION DE TUBO LARINGEO

INSERCION DE TUBO LARINGEO 1. Asegurar una apropiada esterilización 2. Inspección de los componentes buscando probables daños 3. Revisar el interior del tubo 4. Inflar los balones 5. Elija el tamaño apropiado de tubo laríngeo

INSERCION DE TUBO LARINGEO

6. Aplique lubricante en la punta distal biselada y la cara posterior del tubo

7. Pre oxigene al paciente 8. Alcanzar la profundidad de anestesia 9. Colocar la cabeza en posición (posición de olfateo)

INSERCION DE TUBO LARINGEO 10. Sostenga el TL por el conector con la mano dominante y, con la

no dominante mantenga abierta la boca y elevación de mentón 11. Con el TL rotado lateralmente de 45 a 90 grados, introducir por la

boca y avanzar hacia la base de la lengua 12. Rote el tubo a la línea media cuando la punta llegue a la pared

posterior 13. Sin ejercer demasiada fuerza, avance el TL hasta que la base del

conector este a la altura de los dientes y las encías 14. Infle los balones con el volumen mínimo 15. Mientras insufla al paciente para evaluar la ventilación, retire

simultáneamente el TL hasta una ventilación fácil y flujo libre 16. En el extremo proximal del TL existen marcas de referencia 17 Confirme la posición correcta por auscultación, por movimientos

de tórax y medición de CO2

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INFANTIL

Intubación Endotraqueal

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con/sin balón inflado. Puede ser: • Tubo Orotraqueal • Tubo Nasotraqueal

Indicaciones

1. Presencia de apnea 2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios 3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito 4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea 5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación

asistida (ECG ≤ 8 puntos) 6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un

dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales

• Laringoscopio Hoja curva (Macintosh) Nº 3 o 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 o 3

• Tubo: Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0) Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

• Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

• Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla • Estetoscopio • Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2

• Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal

Técnica de Intubación Endotraqueal

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Seleccionar un tubo endotraqueal sin manguito, de calibre

adecuado (tamaño del orificio nasal o del dedo meñique del niño.) Verifique la funcionalidad de laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial

derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Endotraqueal

• Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. • Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. • Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, no más allá de 1 a

2,5cm dentro de la tráquea.

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO

El oxímetro de pulso es un monitor clínico no invasivo que mide la saturación de oxígeno de la sangre y la frecuencia de pulso en la circulación periférica. Aunque la oximetría de pulso puede detectar una deficiencia de oxígeno en la sangre, su uso no parece influir en la función cognoscitiva del paciente, en la duración de la estancia en el hospital ni en la incidencia de complicaciones

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO

La oximetría de pulso utiliza la espectrofotometría para medir la saturación de oxigeno en la sangre

Se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorción de la luz roja e infrarroja

MONITORIZACIÓN CON OXIMETRÍA DE PULSO Durante un PCR, la oximetría de

pulso no suele proporcionar una señal fiable debido a que el flujo sanguíneo está alterado o es insuficiente en el lecho periférico.

Al igual que con la onda de pulso, la presencia de una onda pletismográfica normal una vez detenidas las maniobras, es un indicador del retorno a la circulación espontánea

Detección de Dióxido de Carbono

El CO2 es producido por el metabolismo celular y transportado por el flujo sanguíneo hasta los pulmones. La capnografía mide la concentración de CO2exhalado al final de la espiración y se expresa normalmente como presión parcial (valor normal: 35 a 40 mmHg)

Detección de Dióxido de Carbono

Durante un paro cardiaco el CO2se sigue produciendo, pero al no existir flujo sanguíneo no alcanza los pulmones y el valor de la capnografía con ventilaciones continuas, tiende a cero. Una vez iniciadas las compresiones torácicas y en condiciones de ventilación constantes, la ETCO2 se correlaciona con el gasto cardiaco logrado con las maniobras de RCP

Detección de Dióxido de Carbono

La persistencia de valores bajos de ETCO2 (< 10 mmHg) durante la RCP en pacientes intubados, sugieren un retorno a la circulación espontánea poco probable. Teniendo en cuenta estos valores, la monitorización continua del ETCO 2 durante la RCP representa un parámetro de la calidad de la reanimación, además de evidenciar la fatiga de los reanimadores. Un punto importante a tener en cuenta es que al administrar bicarbonato de sodio este se disocia en agua y CO2, provocando un aumento transitorio del ETCO2, que no debe confundirse con un retorno a la circulación espontánea