FISIOPATOLOGÍA DE FISIOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES LAS ENFERMEDADES

OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS

Dra. Carolina HerreraDra. Carolina Herrera3º año de Medicina3º año de Medicina

UNABUNAB

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS

¿Cuándo una Enfermedad es Importante?¿Cuándo una Enfermedad es Importante?

1. Por su elevada prevalencia2. Por su alta incidencia3. Por su elevada o inexorable mortalidad4. Por la posibilidad de prevenirla5. Por las secuelas que deja6. Por los costos que involucra

¿Por Qué la EPOC es una ¿Por Qué la EPOC es una Enfermedad Importante?Enfermedad Importante?

• Por su elevada prevalencia e incidencia: 2º lugar de morbilidad después de las cardiovasculares

• Por su elevada o inexorable mortalidad• Por la posibilidad de prevenirla: suspensión del

tabaquismo• Por las secuelas que deja: limitación de la vida

diaria. • Por los costos que involucra: importante causa de

discapacidad

Obstrucción de las Vías AéreasObstrucción de las Vías Aéreas

• El ® de las Vías Aéreas está dado por:– a) lumen bronquial por compresión extrínseca– b) lumen bronquial por engrosamiento de la pared

• Contracción del músculo liso bronquial• Hipertrofia glandular en EPOC• Inflamación crónica en Asma

– c) ) lumen bronquial por causa externa a las vías aéreas• Por compresión extrínseca• Por destrucción pulmonar en enfisema

EPOC:EPOC: Rótulo para varias Rótulo para varias enfermedadesenfermedades

• EnfisemaEnfisema

• Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica

• Asma en etapa de Asma en etapa de

obstrucción fijaobstrucción fija

EPOCEPOC

EPOC:EPOC: Rótulo para varias Rótulo para varias enfermedadesenfermedades

• Enfisema: de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con destrucción de sus paredes (definición anatómica) dg. presuntivo

• La vía aérea fina < 2 mm esta estrechada y tortuosa y en número

Tipos de Enfisema PulmonarTipos de Enfisema Pulmonar

• Es una definición anatómica, que define 4 tipos según la afectación del parénquima distal al bronquiolo terminal,– Centrolobulillar: parte central del lobulillo– Panlobulillar: destrucción de todo el lobulillo– Paraseptal: tabique interlobulillar– Buloso: grandes áreas quísticas

Enfisema por Déficit de Enfisema por Déficit de 11 antitripsina antitripsina

• Características:– Aparece en jóvenes de 40 años, homocigootos para el

gen Z– No fumadores– no tosen!– Suele ser Panlobulillar grave de los lóbulos inferiores en

la variante Sd. de Mc Leod: enfisema unilateral (frec. Cenrolobulillar)

– Se trata reponiendo 11 antitripsina antitripsina

– Causa: falta de antiproteasa que inhibe a elastasa

Enfisema por Déficit de Enfisema por Déficit de 11 antitripsina antitripsina

HALLAZGOS EXAMEN FÍSICOHALLAZGOS EXAMEN FÍSICO

RadiologíaRadiología

¿Qué se ve?

Hiperinsuflación

Hiperinsuflación Oligoemia

Hiperinsuflación Oligoemia

Silueta CV elongada

Hiperinsuflación Oligoemia

Silueta CV elongada

Separación intercostal aumentada

Hiperinsuflación Oligoemia

Silueta CV elongada

Diafragmas aplanados

Separación intercostal aumentada

Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica

• Definición: – excesiva producción de mucus en el árbol

bronquial, que se presenta clínicamente con tos y esputo a diario por tres meses seguidos por dos años consecutivos

Patogenia de la Bronquitis CrónicaPatogenia de la Bronquitis Crónica

• Existe una hipertrofia de las glándulas mucosas en los bronquios principales

• Índice de Ried:Índice de Ried: Grosor capa glandular/ Grosor Pared – NormalNormal : 0,4 : 0,4 – Bronquitis: 0.7Bronquitis: 0.7

• Hay alteraciones inflamatorias de de la vía aérea fina: estrechada por fibras musculares lisas bronquiales, edema de la pared, infiltración celular

• Por exposición repetida a irritantes inhalados.– Ej. Tabaco

Características Clínicas de la Características Clínicas de la EPOCEPOC

• El diagnóstico clínico es incierto en el vivo. • Existen dos tipos principales

– tipo A: pink puffer– tipo B: blue boater

EPOC Tipo A “Soplador Rosado”EPOC Tipo A “Soplador Rosado”

> 50 años • con disnea progresiva• escasa tos no productiva• esputo blanco• asténico, emaciado.• MP sin ruidos adventicios• Rx Tx:

– hiperinsuflación– diafragmas aplanados– mediastino estrecho

EPOC Tipo A “Soplador Rosado”EPOC Tipo A “Soplador Rosado”

EPOC Tipo B “Resoplador Azul”EPOC Tipo B “Resoplador Azul”

40 años • con disnea progresiva tos productiva• esputo purulento• robusto, pletórico• cianótico • MP con ruidos

adventicios– roncus, sibilancias

• IC Derecha– edema periférico– yugulares ingurgitadas

Función Pulmonar en EPOCFunción Pulmonar en EPOC

• Veremos:

– Capacidad y mecánica ventilatorias

– Intercambio gaseoso

– Control de la ventilación

– Alteraciones precoces en la enfermedad

EPOC: EPOC: EspirometríaEspirometría

• Espirometría– VEF1– CVF– VEF/CVF– FEF25-75

Todos están veloc. flujo y tiempo espiratorio– Por obstrucción de la vía aérea, mecánica y dinámica– Post bronco dilatador : mejoran todos estos índices

EPOC: EPOC: Curva F/V y Volúmenes PulmonaresCurva F/V y Volúmenes Pulmonares

• Curva Flujo/Volumen– está alterada por compresión dinámica de VA flujo en relación con el volumen pulmonar por

cierre prematuro de VA (atrapamiento aéreo)

• Volúmenes Pulmonares Todos están – CPT– CRF– VR– VR/CPT > 40% ( lo N es < 30% )

EPOC: EPOC: Conductancia de la Vía AéreaConductancia de la Vía Aérea

• Relación entre la conductancia de la VA y la Pº de retracción elástica en el EPOC

• Conductancia es el recíproco de la Resistencia

EPOC: EPOC: Conductancia de la Vía AéreaConductancia de la Vía Aérea

• La relación entre la conductancia y la Pº transpulmonar en el enfisema es casi normal,– Podemos atribuir casi por completo su reducida

capacidad ventilatoria a la < Pº de retracción elástica– Esto la Pº de empuje efectiva y favorece el colapso

de la VA por pérdida de la tracción radial

• A de los asmáticos en que la conductancia está en una Pº de retroceso determinada– en este caso, la > ® en asma es pòr estrechamiento

intrínseco de la VA

EPOC: Intercambio GaseosoEPOC: Intercambio Gaseoso

• La alteración V/Q Hipoxemia con o sin hipercapnia– A: solo hipoxemia

moderada.– B: hipoxemia severa +

hipercapnia

Distribución de Relaciones V/Q en Distribución de Relaciones V/Q en el EPOC tipo Ael EPOC tipo A

• Caso EPOC Tipo A• Hombre 70 a• Disnea progresiva• Rx Tx hiperinsuflación• PO2: 68• PCO2: 39 unidades V/Q (esp.

Muerto) intercambio gaseoso desperdiciado

unidades V/Q : llega poco flujo = hipoxemia leve

Distribución de Relaciones V/Q en Distribución de Relaciones V/Q en el EPOC tipo Bel EPOC tipo B

• Caso EPOC Tipo B• Hombre 47 años• Br, Cr, avanzada• Gran fumador, tosedor• PO2: 47• PCO2: 50 > nº unidades V/Q (esp.

) intercambio gaseoso desperdiciado

unidades de shunt V/Q : hipoxemia severa

EPOC: ¿Qué pasa en el ejercicio?EPOC: ¿Qué pasa en el ejercicio?

• La PO2 puede o ¿De qué depende?

– De la respuesta ventilatoria

– Del gasto cardíaco

– De las alteraciones V/Q

– Del flujo sanguíneo

Los pacientes retenedores de CO2 retienen más CO2 por su limitada respuesta ventilatoria, lo que se agrava si el GC está .

EPOC:EPOC: Causas de las Alteraciones V/Q Causas de las Alteraciones V/Q

• Desorganización del tejido pulmonar (enfisema)

• Anormalidad de Vía Aérea en Bronquitis Crónica

Desigualdad ventilaciónDesigualdad perfusión

Vasoconstricción hipóxicaVasoconstricción hipóxicaRespuesta local a la hipoxia alveolar que reduce la irrigación de regiones poco ventiladas para hipoxemia

EPOC:EPOC: Comportamiento de la PCO Comportamiento de la PCO22

• En etapas leves: PCO2 es normal por estimulación de quimioreceptores ventilación alveolar. Pero la SensibilidadSensibilidad del Centro Respiratorio al CO2 esta

• Si la PCO2 lentamente: pH acidosis respiratoria compensación renal retención de bicarbonato normalización del pH Acidosis Respiratoria Compensada

• Si la PCO2 rápidamente: pH acidosis respiratoria sin tiempo para la compensación renal Acidosis Respiratoria No Compensada

EPOC:EPOC: Capacidad de Difusión Capacidad de Difusión

• Enfisema: DLCO • Bronquitis Crónica: DLCO normal

EPOC:EPOC: Circulación Pulmonar Circulación Pulmonar

EPOC EPOC PºAP PºAP• La destrucción de porciones de lecho vascular • Por vasoconstricción hipóxica.• Infecciones repetidas alt. V/Q > acidosis e hipoxemia• Cambios histológicos en paredes de pequeños vasos.• Policitemia 2º a la hipoxemia viscosidad

Cavidades cardíacas derechasCavidades cardíacas derechas

Cor PulmonarCor Pulmonar

EPOC:EPOC: Control de la Ventilación Control de la Ventilación

• El CO2 por alteración de Sº de quimioreceptores hipoventilación trabajo respiratorio consumo de O2 al respirar.

• Algunos pacientes tienen descarga reducida del CR en respuesta al CO2 inhalado

ASMAASMA

ASMAASMA

• Definición:Definición:

Enfermedad caracterizada por aumento Enfermedad caracterizada por aumento de de la reactividad de las vías aéreas a la reactividad de las vías aéreas a distintos distintos estímulos y que se manifiesta por estímulos y que se manifiesta por

estrechamiento estrechamiento generalizado de las vías generalizado de las vías aéreas.aéreas.

ASMA: ASMA: Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

• Vías aéreas con:– músculo liso hipertrofiado

que al contraerse en una crisis produce broncoconstricción.

– Hipertrofia de gl. mucosas Edema de la pared bronquial

– infiltración mucosa de eosinófilos

mucus espeso, con tapones

en “moldes”

ASMA: ASMA: PatogeniaPatogenia

• El tono de las células musculares es controlado por el nivel intracelular de AMPc / GMPc

Al AMPc contracción

Por Ag. intrínseco las células plasmáticas producen IgE que se une a las células cebadas de la pared del

bronquio

Liberación de mediadores

ASMA: ASMA: MediadoresMediadores

HistaminaFactor quimiotáctico eosinófilo

Factor quimiotáctico neutrofílicoProstaglandinas

BradiquininaLeucotrienos

Disminuyen AMPc

Contracción del músculo liso

Aumenta la permeabilidad capilarLos adrenérgicos AMPc liberación de mediadoresLos colinérgicos GMPc liberación de mediadores

ASMA:ASMA: Sistema Nervioso Autónomo Sistema Nervioso Autónomo

Mediadores

(+) receptores de la pared bronquial

Broncoconstricción refleja a través del n. vago

(se bloquea con atropina)

ASMA:ASMA: Características Clínicas Características Clínicas

• Se inicia en la infancia, pero aparece a cualquier edad.

• Puede haber antecedentes familiares,• Puede o no ser atópico.• Puede ser reactivo a agentes específicos o

inespecíficos• Dg: Test de Metacolina

– dosis que hace caer en 20% el VEF1 : PC20

ASMA:ASMA: Cuadro Clínico Cuadro Clínico

• Disnea sibilante• Ortopnea• Ansiedad• Uso de musculatura

respiratoria accesoria• Taquicardia• Silencio torácico

Broncodilatadores ¿ Impiden o Broncodilatadores ¿ Impiden o revierten la broncoconstricción?revierten la broncoconstricción?

Agonistas Agonistas adrenérgicos adrenérgicos(isoproterenol, terbutalina, albuterol (salbutamol))

(+) los receptores (+) los receptores adrenérgicos del músculo liso adrenérgicos del músculo liso

bronquialbronquial

adenilciclasa

AMPcAMPc

Efecto de Agonistas Efecto de Agonistas - adrenérgicos - adrenérgicos

Receptor Receptor 11

Corazón Corazón

FC

Fuerza contráctil

Receptor Receptor 22

Relaja músculo lisoRelaja músculo liso

bronquial

vasos sanguíneos

útero

BroncodilataciónVasodilatación

Relajación uterina

Efectos de MetilxantinasEfectos de Metilxantinas

• Mec. Acción: • poco claro• aumentan catecolaminas suprarenales

• Drogas:• Aminofilina• Teofilina

Efectos de CorticoidesEfectos de Corticoides

• Mec. Acción: • Disminuyen la inflamación y el edema.• Revierten la inflamación• muy útiles en el asma alérgico• vía inhaladora u oral

• Drogas:• prednisona VO• budesonida• beclometasona• fluticasona