GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO DE CRISIS ASMÁTICA EN PACIENTES ADULTOS:

Sección ObstructivasAAMR

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene una prevalencia estimada en

adultos en la Argentina entre un 10 y 15%

La enfermedad puede presentar exacerbaciones que, en algunas oportunidades, pueden ser severas y, si no

reciben el tratamiento adecuado, pueden resultar en paro respiratorio y muerte del paciente

Masoli. Allergy 2004; 59:469

El número de consultas a Guardia por crisis asmática es importante

El contar con un equipo de salud con los conocimientos adecuados para el tratamiento de

estos episodios se reflejará en una disminución de la morbi-mortalidad asociada a los mismos.

Una exacerbación de asma cursa con aumento de la dificultad para respirar con disnea, tos, opresión

torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio, o la combinación de algunos de estos síntomas.

Bronquiolo en crisis asmática

BRONCOCONSTRICCIÓN

INFLAMACION Y EDEMA DELA MUCOSA

AUMENTO DE PRODUCCION DE SECRECIONES Y

FORMACION DE TAPONES MUCOSOS

www.ginasthma.com

Triggers•Alergenos•Polutantesambientales•Infecciones•Cambios de tiempo•Emociones•Drogas, etc

Vía aérea

InflamaciónBroncoespasmo

Obstrucciónde la

vía aérea

Resistencia

Trabajo respiratorio

Ineficiencia del intercambio

gaseoso

Fatiga muscular

InsuficienciaRespiratoria

Rodrigo Chest 2004;125:1081Rodrigo Med Intensiva 2006;30(9):460

TIPO 1OBSTRUCCIÓN PROGRESIVA

• 80-90% • Mayor frecuencia:

mujeres• Obstrucción lenta y

progresiva• Gran componente

inflamatorio eosinofílico• Resolución lenta• Desencadenates:

infección

TIPO 2DETERIORO SUBITO

• 10 - 20%• Mayor frecuencia:

hombres• Obstrucción en minutos

u horas• Broncoespasmo y poco

componente inflamatorio neutrofílico

• Respuesta rápida• Desencadenantes:

alergenos, ejercicio, stress

Tipos de crisis

Picado Eur Respir J 1996;9:1775 – Rodrigo Arch Bronchoneum 2004; 40(1)24

Crisis asmática severa: estrechamiento sustancial de la vía aérea con riesgo de vida.

En el Departamento de Emergencias: reconocer signos de riesgo y administrar tratamiento

adecuado

Factores de riesgo para mala evolución en exacerbación de asma Antecedentes de ventilación mecánica por asma Antecedentes de internación o concurrencias a guardia Mala percepción del aumento de la resistencia en la vía aérea

(ancianos, asma casi fatal) Adolescentes Patología psiquiátrica Dificultad en el acceso a atención médica y/o medicación. Bajo nivel socioeconómico y educativo

Aldington Thorax 2007;62:447 – Johnston Thorax 2006; 61:722

Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente

Disnea Mientras caminaPuede acostarse

En reposoPrefiere sentarse

En reposoSentado

Habla en Oraciones Frases PalabrasConciencia Puede estar

agitadoUsualmente

agitadoUsualmente

agitadoSomnoliento

Confuso

FR aumentada aumentada >30Uso de músculos

accesoriosUsualmente no Común Por lo general Respiración

paradojal

Sibilancias Moderadas. Frecuentemente solo espiratorias

Fuertes. Durante la exhalación

Usualmente fuertes y durante

inspiración y exhalación

Ausentes

Pulso < 100 x min 100-120 x min >120 x min bradicardiaPEF (%pred o mx

personal)>70% 40-69% <40% <25%

PaO2 (aire) Normal >60 mmHg < 60 mmHg posible cianosis

PaCO2 < 42 mmHg < 42 mmHg >42 mmHg Posible falla respiratoria

SO2(aire) >95% 90-95% <90%

SIGNOS DE SEVERIDAD

Modificado guía NAEPP

Los signos del examen clínico subestiman el grado de obstrucción bronquial.

Todo paciente que consulta por exacerbación de asma debe ser evaluado con mediciones objetivas de la

obstrucción bronquial (FPE o VEF1) y saturometría de pulso.

Emerman Arch Intern Med 1995; 155 (20):2225

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Preservar la vida Revertir la obstrucción

Mantener oxigenación adecuada

Disminuir inflamación

Aliviar el broncoes-

pasmo

Prevenir recaídas

Guia ALERTA 2 Arch Bronchoneumol 2010 46(Supl 7)2

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2 adrenérgicos

•Broncodilatación•Relajan músculo liso bronquial•Disminuyen permeabilidad vascular•Reducen edema de la mucosa•Facilitan la eliminación de secreciones (mejoran la depuración mucociliar)•Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios

Nelson NEJM 1995;33(8):499

•Los 2 adrenérgicos de inicio de acción rápido son un tratamiento de primera elección para la exacerbación de asma.•Se utilizan por vía inhalatoria. No se recomienda su uso por vía parenteral porque no presenta beneficios y aumenta los efectos indeseables.•La administración de aerosoles se debe realizar siempre con aerocámaras. En pacientes severos o con paro respiratorio inminente utilizarlos en nebulización.

Travers Cochrane Database Syst Rev; (2) CD 010179 – Cates Cochrane Database Syst Rev 2002; (2) CD 000052 - rodrigo Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104: 247

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Anticolinérgicos

Ipratropium:

• Promueve la broncodilatación y disminuye la secreción mucosa. •Se ha descripto que su uso en combinación con salbutamol puede reducir el número de internaciones, mejorar la función pulmonar y no se relaciona con aumento en los efectos adversos.•En la exacerbación de asma no utilizar ipratropio como único broncodilatador, siempre en combinación con 2 adrenérgicos

Rodrigo Chest 2002; 121: 1977

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Esteroides sistémicos•Disminuyen de la inflamación bronquial•Aumentan los receptores 2 adrenérgicos•Disminuyen las secreciones bronquiales y el edema de la mucosa •Los efectos de los esteroides administrados por vía sistémica son por mecanismo genómico.•El tiempo de inicio de acción es tardío (entre 4 a 6 hs de la administración). No hay diferencia por la vía de administración que se elija.•Su uso de dentro de la primera hora del ingreso a Guardia reduce el número de internaciones•El administrar un curso de corticoides sistémicos posteriormente al alta se relaciona con una disminución de la posibilidad de presentar recaídas durante las primeras semanas posteriores al episodio de exacerbaciónRowe Cochrane Database Syst Rev 2001 (81): CD 002178 – Rowe Cochrane Database Syst Rev 2007 (3): CD000195

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Esteroides inhalatorios

•Actúan a través de un efecto no genómico.•Se ha informado una mejoría de la obstrucción bronquial con la administración de dosis elevadas y repetidas de esteroides inhalatorios durante las primeras horas del tratamiento de las crisis asmáticas.

Rodrigo Chest 2006; 130:1301

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Sulfato de magnesio:

•Resultados contradictorios. •Vía inhalatoria (en nebulización): combinado con 2 podría mejorar la función pulmonar sin reducir el número de internaciones.Endovenoso podría ser útil en el tratamiento de pacientes con obstrucción muy severa (VEF1< 25%) produciendo una mejoría significativa del VEF1, pero sin disminuir el porcentaje de internación.

Blitz Chest 2005; 128:337 – Silverman Chest 2002;122:489

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Heliox:

•En pacientes con obstrucción severa se genera flujo aéreo turbulento. En ellos la resistencia está aumentada, hay aumento del trabajo respiratorio e hiperinflación dinámica. Además el depósito de partículas aerosolizadas se altera por mayor impacto en las paredes de las vías aéreas centrales. El uso de mezclas de He y oxígeno (20-80% o 30-70%) permite reducir la densidad del gas respirado con la reducción del flujo turbulento y de esta manera revertir los efectos antes mencionados. (Uso discutido)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Montelukast:

•Podría ser útil por vía endovenosa mejorando el VEF1 Un estudio demostró que sumando montelukast oral a un grupo de pacientes que requerían internación se observaba una mejoría de los valores de PEF al día siguiente del ingreso con respecto al grupo que no lo recibía. En argentina sólo disponible por vía oral.

Camargo J Allergy Immunol126 (2) – Ramsay Thorax 2011;66:7

•Se recomienda fuertemente no administrar antibióticos para el tratamiento de la exacerbación de asma. Sólo indicarlos si se sospecha una infección bacteriana asociada.•Las nebulizaciones con solución fisiológica sin broncodilatadores están contraindicadas ya que pueden generar broncoespasmo y empeorar la obstrucción bronquial.•No hay evidencia que sustente el uso de teofilina para el tratamiento de la exacerbación de asma.

Criterios de internación en Sala:•Pacientes que luego de 3 hs de tratamiento en el Departamento de Emergencias presenten: VEF1 o FPE < 60%, SatO2< 92% y/o signos de severidad.•Imposibilidad de realizar tratamiento ambulatorio•Presencia de complicaciones como neumotórax o neumonía.

Criterios de internación en UTI:•Pacientes que presentan mala respuesta al tratamiento con deterioro progresivo.•Signos de paro respiratorio inminente: somnolencia, confusión, respiración paradojal, silencio auscultatorio y/o bradicardia.Indicaciones de ARM: paro respiratorio, trastornos de conciencia. Estrategia: hipoventilación controlada

Indicaciones de alta: •Esteroides sistémicos: se recomienda Meprednisona 40 a 60 mg/día por 7 a 10 días. •Salbutamol: 200 g (aerosol) c/4 a 6 hs•En pacientes que ingresaron con cuadros leves, respondieron rápidamente al tratamiento y que no utilizaban esteroides inhalatorios: Budesonide: 800 g/ día (aerosol) o su equivalente en Fluticasona o Mometasona. •En pacientes que ingresaron con crisis moderadas a severas y/o requirieron internación se puede considerar agregar salmeterol 50 a 100 g/d o Formoterol 18 a 27 g/d siempre en combinación con esteroides inhalados.•En pacientes seleccionados: Montelukast 10 mg/día vía oral.•Plan de acción escrito (indicaciones y pautas de alarma)•Control por consultorio en los siguientes 7 a 10 días.

DROGA DOSIS EQUIVALENTE (en mg)

Cortisona 25

Hidrocortisona 20

Prednisona /prednisolona 5

Metilprednisona 4

Dexametasona 0,75

Betametasona 0,6

EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES:

DROGA DOSIS EQUIVALENTE (g)Dipropionato de beclometasona 1000

Budesonide 800

Fluticasona 500

Mometasona 800

Ciclesonide 320

EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES INHALATORIOS:(GINA)

Valores teóricos de PEF