ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

BENEROSO CASTRO LORENA

UNIVERSIDAD VERACRUZANAFACULTAD DE MEDICINA, REGIÓN VERACRUZ

NEUMOLOGÍA

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES

• Enfisema

• Bronquitis crónica

• Asma

• Bronquiectasia

• Puede existir bronquitis crónica sin enfisema demostrable, y aparecer un enfisema casi puro (sobre todo en los pacientes con una deficiencia hereditaria de a1 antitripsina), es frecuente que ambas enfermedades coexistan.

• Esto se puede atribuir a que la causa principal en ambos casos, es el tabaquismo.

• Dada esa tendencia a coexistir el enfisema y la bronquitis crónica, se suelen agrupar clínicamente (EPOC).

EPIDEMIOLOGÍA

Ocupa el 4° lugar en cuanto a mortalidad a nivel mundial.

Se estima que 600 millones la padecen en el mundo.

Según la OMS, la prevalencia es de 11.6/1000 en los hombres y de 8.77/1000 en las mujeres.

En la ciudad de México ocupa el 5° lugar en mortalidad.

Algunos estudios reflejan que entre el 20-25% de los varones entre 40-65 años presentan bronquitis crónica.

La prevalencia es variable de acuerdo a la gravedad:

En el estadio 0 (riesgo de EPOC) fue del 23.2%

En el estadio IV fue del 0.3%

Humo del tabaco

Empleo de carburantes de origen orgánico para cocinar

Exposición a humos industriales o polvos minerales Ocupación

FACTORES DE RIESGO

Principales causas en México

Tabaquismo

Humo de leña

Exposición laboral

Es el factor de riesgo más frecuente; a mayor intensidad, el riesgo aumenta y la proporción hombre: mujer, ha tenido modificaciones.

Uno a dos de cada diez fumadores susceptibles, desarrollarán la enfermedad.

Es un factor de riesgo frecuente en la población mexicana, y esta exposición debe investigarse en mujeres que viven en el campo y que han cocinado con leña u otros materiales, en espacios cerrados, por décadas.

El riesgo de exposición para adquirir EPOC es a partir de 200 horas/año.

Los trabajadores más afectados son los de industrias manufactureras del caucho, plástico, piel, construcción, fábricas textiles, fuerzas armadas y la elaboración de productos alimenticios.

Es un factor de riesgo, frecuentemente poco explorado y registrado.

DEFINICIÓN

Enfermedad caracterizada por limitación al flujo de aire, la cual no es totalmente reversible. Esta limitación es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y vías aéreas, cuyo factor de riesgo más importante es la exposición a partículas nocivas y gases.

La obstrucción se define como:

Disminución en la relación VEF1/CVF <70 y VEF1 <80.

Se debe a la combinación de daño a la vía aérea, al parénquima pulmonar y a la vasculatura.

El término EPOC se refiere a dos entidades: la bronquitis crónica y el enfisema.

ENFISEMAAumento de tamaño anómalo y

permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, asociado a destrucción de las paredes sin una fibrosis significativa.

Síntoma predominante: Disnea

Es característico del paciente enfisematoso avanzado, encontrarlo asténico, caquéctico y respirando con los labios fruncidos, por lo que se le ha llamado también “soplador rosado”.

TIPOS DE ENFISEMA

Según su distribución anatómica dentro del lobulillo:

1)Centroacinar (centrolobulillar)

2)Panacinar (panlobulillar)

3)Acinar distal (paraseptal)

4)Enfisema irregular

Obstrucción clínicamente significativaGeneralizad

o

Localizado

ENFISEMA CENTROACINARSe afectan las partes centrales o proximales de los ácinos, formadas por bronquiolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están respetados.Las lesiones son más frecuentes y graves en los lóbulos superiores.

Enfisema centroacinar grave

- Se efecta también el ácino distal- Puede aparecer en pacientes que

no tienen deficiencia congénita de a1- antitripsina

ENFISEMA PANACINARLos ácinos están dilatados de forma

uniforme desde la zona del bronquíolo respiratorio hasta los alvéolos terminales ciegos.Tiende a aparecer con mayor frecuencia en los campos pulmonares inferiores. Es producido por la deficiencia de a1- antitripsina.

ENFISEMA ACINAR DISTAL (PARASEPTAL)o La porción proximal del ácino es

normal, pero la parte distal está afectada de forma predominante.

o Es más llamativo cerca de la pleura.

o Aparece adyacente a zonas de cicatrización, fibrosis o atelectasia.

o Son característicos múltiples espacios aéreos dilatados contiguos ( de 0.5 mm a 2 cm), que a veces forman estructuras similares a quistes (bullas).

ENFISEMA IRREGULAR (PARACICATRIZAL)Es invariablemente asociado a

cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (20-40%). Es el tipo más frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin predominio de región alguna.

Defectos en los factores que controlan la respuesta ante las agresiones del tabaco

Deficiencia de a1-antitripsina

Polimorfismo del gen TGFB

Reducción de la respuesta de las células mesenquimatosas a la transmisión de señales

por TGF-B

Reparación inadecuada

de las lesiones de la

elastina causadas por

las toxinas inhaladasPolimorfismos

del gen MMP-9

Aumento de las concentraciones de MMP-9 y

MMP-12

MORFOLOGÍAMacroscópicamente

En enfisema panacinar:

Pulmones voluminosos y pálidos, que con frecuencia ocultan el corazón.

En enfisema centroacinar:

Los pulmones tienen un color más rosado que en el enfisema panacinar y son menos voluminosos. En general afecta de forma más grave los dos tercios superiores de los pulmones.

Histológicamente

Hay destrucción de las paredes alveolares sin fibrosis, lo que induce a un aumento de tamaño de los espacios aéreos. También se reduce el número de capilares alveolares. Los bronquiolos respiratorios y terminales pueden estar deformados por la pérdida de los tabiques.

Pérdida del tejido elástico en los tabiques alveolares circundantes

Colapso durante la espiración

Causa importante de obstrucción crónica al flujo aéreo en el enfisema grave

Reducción de la traducción radial sobre las vías respiratorias pequeñas

Características clínicasDisnea; comienza insidiosamente, pero es progresiva de forma continua.

La tos y sibilancias pueden ser síntomas iniciales cuando hay bronquitis crónica o bronquitis asmática crónica subyacente.

Pérdida de peso importante.

Reducción del FEV1, con una FVC normal o casi normal.

Enfisema sin componente bronquítico (sopladores rosados):-Tórax en barril-Disneico-Espiración claramente prolongada -Se sienta en una posición inclinada hacia adelante e intenta expulsar el aire de los pulmones con cada esfuerzo respiratorio-Hiperventilación llamativa-Oxigenación adecuada para la hemoglobina hasta fases muy tardías el intercambio gaseoso es normal y los valores de la gasometría relativamente normales

En estos pacientes, la dilatación de los espacios aéreos es grave, y la capacidad de difusión

baja.

Enfisema asociado a una importante bronquitis crónica y antecedentes de infecciones de repetición con esputo purulento (abotargados azules):

La disnea es menos llamativa y el impulso respiratorio está reducido. Hay retención de CO2, hipoxemia y con frecuencia cianosis. Estos pacientes suelen ser obesos.

En todos los casos se desarrolla de forma gradual:

Hipertensión pulmonar

secundaria

Muerte por

enfisema

Espasmo de los vasos pulmonares inducido por la

hipoxia

Pérdida de la superficie de los capilares pulmonares por

destrucción de los alvéolos.

Insuficiencia pulmonar, acidosis respiratoria, hipoxia y

coma

Cor pulmonale

BRONQUITIS CRÓNICASe define como la presencia de tos

productiva persistente durante al menos 3 meses consecutivos en un período de 2 años. Es frecuente en fumadores y habitantes de ciudades afectadas por la contaminación.Síntoma predominante: Tos crónica con expectoración

El término “ahogado azul” se ha utilizado para describir al paciente con bronquitis, que se presenta obeso y cianótico.

PatogeniaSe afectan bronquios, acinos y vasculaturas pulmonares.

Daño bronquial Daño acinarDaño

bronquiolar

o Hiperplasia glandular

o Hiperplasia de células caliciformes

o Pérdida del epitelio ciliar

o Infiltración de células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD8)

o Liberación de mediadores de la inflamación (interleucina 8, leucotrienos, TNF-a)

Consiste en el depósito de colágena a nivel subepitelial que ocasiona pérdida de la luz.

o El acino es la unidad funcional respiratoria y comprende las estructuras distales al bronquio terminal, que son el bronquiolo respiratorio y el alvéolo.

o El enfisema se caracteriza por distensión del acino y destrucción de las paredes alveolares.

DIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICADeben buscarse los antecedentes de tabaquismo, humo de leña y exposición laboral y, en caso de no haberlos, pensar en otros diagnósticos.1Edad >40 años

Antecedentes

Tabaquismo: El riesgo es a partir de 10 paquetes/año o más. El índice de tabaquismo se obtiene de multiplicar el número de cigarros que fumó al día, por el número de años que ha fumado y el resultado se divide entre 20.

Exposición a humo de leña u otros materiales biológicos: El riesgo de adquirir EPOC es a partir de 200 horas al año o más. El índice se obtiene al multiplicar el número de horas expuesta al día por los años de haber cocinado con leña.

Exposición laboral: polvo, humos, gases, sustancias químicas. Deben investigarse las ocupaciones antes mencionadas.

SÍNTOMAS

¿Desde cuándo tiene tos?¿La tos se acompaña de expectoración, y qué cantidad tiene?¿De qué color es la expectoración? (blanca, amarilla, verde, hemoptoica)¿La tos es continua o intermitente?¿La tos se presenta a cualquier hora del día o predomina en un horario?¿Qué le desencadena la tos? (humo, polvo, gas, frio)¿De qué otros síntomas se acompaña la tos? (disnea, sibilancias, fiebre, etc.)

Semiología de la tos

Semiología de la disnea

¿Desde cuándo tiene disnea?¿Apareció súbitamente la disnea?¿Es constante la disnea?¿La disnea empeora o se presenta al acostarse?¿Qué le aumenta la disnea?¿La disnea ha sido progresiva en comparación con la primera vez que la presentó?

Escala de la disnea

Grado 1: Disnea sólo con ejercicio extremo

Grado 2: Disnea cuando se camina apresuradamente en lo plano

Grado 3: Camina más lento en lo plano, que la gente de su misma edad, o se detiene a descansar mientras caminan a su propio paso en lo plano

Grado 4: Se detiene a descansar después de caminar 90m aproximadamente, o después de pocos minutos en lo plano

Grado 5: No puede salir de casa por demasiada disnea

2 EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN GENERAL Y DE TÓRAX

AUSCULTACIÓN

Cianosis central (labios y dedos) Aumento del esfuerzo respiratorio (uso de los músculos accesorios de la

respiración: esternocleidomastoideo y escaleno Ingurgitación yugular Respiración con labios fruncidos Presencia de acropaquia (puede o no estar presente)

Disminución del ruido respiratorio o abolido (en las etapas severas) Vibraciones vocales disminuidas (etapas avanzadas) Pueden escucharse sibilancias

3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ESPIROMETRÍA

Sirve para confirmar el diagnóstico.Es la prueba diagnóstica que evalúa la presencia y severidad de la obstrucción bronquial.

Los parámetros que mide son: FEV1/FVC FEV1 Determina el grado

Confirma obstrucción si es <70

Debe realizarse la espirometría pre y post broncodilatador, y es la postbroncodilatador la que se toma en cuenta para estratificar la enfermedad.

CLASIFICACIÓN EPOC-GOLD

Indicaciones de espirometría Para hacer el diagnóstico de EPOC

Reconsiderar el diagnóstico si el paciente muestra una mejoría total después del tratamiento

Evaluar la severidad, el progreso y pronóstico de la enfermedad

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXENFISEMA BRONQUITIS CRÓNICATórax en tonel Radiografía normal y no específica (21%)Abatimiento del diafragma Incremento de la trama broncovascularCorazón en gota Opacidades irregulares, fibrosis peribronquial

y perivascularAumento del espacio claro retroesternal Imágenes en rieles de tranvía (por

engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro)

-Dilatación de arterias pulmonares-Atenuación de vasos periféricos-Vasos aumputados

Imagen en anillo con paredes gruesas, principalmente en los polos superiores de los hilios

BulasIncremento local de trama broncovascular

Otros estudios para complementación diagnóstica

Oximetría de pulso

Determina la saturación arterial de oxígeno y es un método diagnóstico sencillo y no invasivo, que puede realizarse en todos los pacientes.El valor normal debe ser de más de 90%.

Gasometría arterial

Está indicada en los pacientes que tienen un VEF1 <40, o cuando exista algún signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo espiratorio, cianosis) o ICD (ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores y/o cianosis).

Pletismografía

Mide los volúmenes pulmonares y da información acerca del impacto y gravedad de la enfermedad. Es de utilidad para resolver dudas diagnósticas.

Difusión de monóxido de carbono

Ayuda a determinar la presencia de enfisema y su gravedad. Se indica en los pacientes que se les va a realizar algún procedimiento quirúrgico pulmonar para fines de investigación o para descartar alguna otra enfermedad.

Prueba de caminata de 6 minutos para ver desaturación

Valora los siguientes datos:

a)Distancia recorrida en metros

b)La falta de aire que percibe el paciente al caminar la distancia recorrida

c)La saturación arterial de oxígeno que tiene con relación a la distancia caminada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDiferencias entre asma y EPOC

Asma EPOCEdad de inicio de la enfermedad

En la infancia o juventud Después de los 40 años

Historia familiar de asma Frecuentemente presente AusenteIntervalos de tiempo sin síntomas

Muy frecuente Poco frecuente

Disnea En las crisis En estadios severos y con esfuerzos

Tos Seca, irritativa, incluso de noche

Productiva, durante todo el día o matutina

Cantidad de la expectoración

+ +++

Presentación Repentina, desencadenada por frío, ejercicio, mascotas, polvo o infecciones

Insidiosa, lenta, progresiva

Asma EPOC

Percepción de la enfermedad

Muy variable: “Sano y repentinamente enfermo”

Sintomática la mayor parte del tiempo. Disnea, tos, expectoración

FumadorExpuesto a humo de leña

+/-+/-

++++++

Espirometría Puede ser normal.Reversibilidad total de la obstrucción con tratamiento

FEV1/FVC <70%No modificable con broncodilatador

Sibilancias +++ ++Respuesta a esteroides +++ +Expectoración Eosinófilos NeutrófilosRadiografía de tórax Generalmente normal Evidencia de hallazgos

compatibles con bronquitis y/o enfisema

Otro diagnóstico diferencial debe hacerse con bronquiectasias.

TRATAMIENTO

Evitar factores de riesgo y vacunar contra influenzaBroncodilatadores de acción corta

Broncodilatadores de acción prolongada

Esteroides inhalados

Oxígeno

De todas las medidas usadas para tratar la EPOC, sólo dos han demostrado impacto sobre la historia natural de la enfermedad:

Dejar de fumar

Uso de oxígeno en paciente con hipoxemia crónica (cifras de de PaO2 < de 55 o PaO2 < de 59 con datos de cor pulmonale.

El resto de las intervenciones terapéuticas impactan en la calidad de vida de los pacientes, pero ninguna ha demostrado modificar el curso de la enfermedad.

Tratamiento integral del paciente con EPOC

Educación

Prevención de factores que impactan en la

evolución de la enfermedad

o Medicamentos usados para

mejorar la calidad de vida del paciente

o Rehabilitación pulmonar

o Uso de oxígeno suplementario

Metas:-Evitar la progresión de la enfermedad-Mejorar los síntomas-Mejorar la tolerancia al ejercicio-Prevenir y tratar complicaciones-Disminuir la mortalidad

EDUCACIÓNExplicarle la naturaleza de la

enfermedadUsar las medidas necesarias para que deje de fumar (en

el caso de que tenga tabaquismo activo)

Reconocer temprano las

exacerbaciones de la enfermedad

Uso de inmunizaciones

Explicarle el uso de los medicamentos, y sus efectos

colaterales

Razones para el uso de oxígeno

suplementario, y su uso adecuado

Los pacientes con EPOC moderado,

grave y muy grave requerirán de rehabilitación

pulmonar

Dejar de fumarLos adictos al

tabaco tienen cambios en el sistema nervioso central, lo que ocasiona que cada vez que fuman se liberen opiáceos endógenos, lo que los convierte en adictos.

La evidencia actual indica que usando todas las medidas posibles, se consigue que 20 a 25% de los fumadores abandonen permanentemente el tabaquismo.

Psicoterapia en grupo

Uso de nicotina como sustituto (parches, chicles o

inhalador)

Medicamentos que bloquean los receptores de

nicotina (bupropión)

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

METILXANTINAS (BRONCODILATADOR)

o Tienen un mecanismo desconocido

o Son broncodilatadores débiles y se administran en forma oral

o Los efectos colaterales en su mayoría son dosis-dependientes

o Pueden aparecer náuseas, vómitos, arritmias, crisis convulsivas e incluso pérdida de conciencia

o El tabaquismo y algunos fármacos alteran los niveles sanguíneos

o Ranitidina, cimetidina y quinolonas aumentan su vida media

o Difenilhidantoína y barbitúricos reducen su vida media

CORTICOESTEROIDES

Actúan principalmente como antiinflamatorios, pero con efecto débil sobre los polimorfonucleares

Actúan a través de segundos mensajeros, actuando sobre el RNA

Beclometasona, triamcinolona, budesonida y fluticasona

Se indican principalmente en pacientes con EPOC y exacerbaciones (más de dos episodios al año) o en cambios del VEF1 >12 respecto al basal

Efectos colaterales: a dosis recomendadas y por varios años, puede causar disfonía y osteoporosis; efectos sistémicos como hiperglucemia, hipertensión o mayor incidencia de infecciones, sólo con dosis mayores usadas por largo tiempo.

INMUNIZACIONESLa principal causa de exacerbación de la EPOC,

son las infecciones, principalmente las

virales, a las que se agregan las bacterias,

principalmente S. pneumoniae, H. influenza

y Moraxella catarrhalisInmunización contra influenza

Inmunización contra neumococo

Se debe aplicar anual. En niños menores de 8 años, al

vacunarlos por primera vez, se recomienda aplicar un refuerzo

a las tres semanas.

Se debe aplicar cada 5 años, hasta que la persona pase de 65

años. Protege contra 24 diferentes subtipos de

neumococo.

OXIGENOTERAPIATiene dos indicaciones:

Para control de exacerbaciones que se acompañan de hipoxemia

Para uso a largo plazo (toda la vida) en pacientes que presentan hipoxemia crónica

La recomendación es que todo paciente con hipoxemia <55, o con hipoxemia <59 y datos de policitemia y cor pulmonale, deben recibir oxígeno.

La dosis debe ser la necesaria para tener una PaO2 de 60 y el tiempo de administración debe ser 24 horas al día, por el resto de su vida.

REHABILITACIÓN PULMONAR Se le enseña al paciente a hacer ejercicio; A usar los músculos accesorios; A toser; A usar oxígeno suplementario (en caso de ser necesario)

Resultados:

Mejora su capacidad de ejercicio y su calidad de vida, si se somete a un programa de rehabilitación pulmonar, el cual dura 8 semanas

El beneficio obtenido desaparece si el paciente deja de hacer ejercicio.

EXACERBACIONES DE LA EPOCLa causa es de origen infeccioso en más de la mitad de los

casos, y hasta 75-80% de etiología bacteriana.

CausasPrimarias Infección traqueobronquial

Contaminación del aireSecundarias Neumonías

Embolia pulmonarNeumotóraxFracturas costales/trauma de tóraxUso inadecuado de sedantes, narcóticos y B-bloqueadoresInsuficiencia cardíaca o arritmias

Anthonisen la ha definido como un empeoramiento cuando menos de un síntoma menor y dos mayores por dos días consecutivos.

Síntomas mayores Disnea

Incremento en volumen de expectoración

Expectoración purulenta

Síntomas menores Tos

Fiebre Sibilancias

Congestión nasal/descarga posterior

DIAGNÓSTICO DE LA EXACERBACIÓN INFECCIOSA Pueden acompañarse de un sinnúmero de quejas

inespecíficas como:

Malestar Insomnio Somnolencia Fatiga Depresión Confusión Disminución de la tolerancia al ejercicio Fiebre Nuevas anormalidades radiológicas sugestivas de enfermedad

pulmonar El gram y el cultivo de expectoración son de utilidad para conocer

la etiología

La radiografía de tórax, exámenes de laboratorio y gasometría arterial se recomiendan en los pacientes con exacerbación moderada y severa, o en caso de duda diagnóstica.

ETIOLOGÍA BACTERIANA

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Staphylococcus aureus

• Pseudomona aeruginosa (más frecuente en estadios avanzados)

BACTERIAS ATÍPICAS

• Clamydia pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae

ETIOLOGÍA VIRAL

Se asocia con 30% de las exacerbaciones, siendo las principales:

Virus de influenza Parainfluenza Rinovirus Coronavirus Adenovirus VSR

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN CASA

Continuar con el tratamiento de base

Agregar broncodilatador de corta acción, con espaciador cada 4 o 6 horas hasta que los síntomas mejoren (B2 agonista, o la combinación con anticolinérgico)

40 mg de prednisona por día por 10 días, o

Budesonida inhalada

Oxigenación, es fundamental y se debe indicar oxígeno suplementario al flujo requerido por cada paciente para mantener una saturación de más del 90%

Aminofilina, puede indicarse en casos de exacerbaciones severas

Sugerencias del tratamiento antibiótico en las exacerbaciones de la EPOC por la ALAT

ANTIBIÓTICOS

Dosis y tiempo de duración

Decisión del lugar donde se debe atender al paciente con exacerbación (en casa u hospital)

BIBLIOGRAFÍA

 Cano Valle, F., Baltazares Lipp, M. and Ibarra Pérez, C. (2008). Enfermedades del aparato respiratorio. México: Méndez.

Robbins, S., Kumar, V., Abbas, A. and Aster, J. (2013). Robbins basic pathology. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.

Diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Guía de referencia rápida; 4-5