enfermedades obstructivas y no obstructivas de la vesicula biliar
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Enfermedades Obstrcutivas y
No obstructivas
Raúl Urzúa Díaz
Colecistitis acalculosa
La obstrucción del conducto cístico en ausencia de cálculos claros.
edad avanzada, enfermedad en estado critico, quemaduras, traumatismos, uso prolongado de nutrición parenteral total, diabetes e inmunodepresión.
la distensión de la vesícula biliar con estasis de bilis y la isquemia se creen ser las causas.
Los signos y síntomas dependen del estado del sujeto, pero en el enfermo alerta son similares a los de la colecistitis aguda por cálculos, con dolor e hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis, pero depende pues son más frecuentes en pacientes de terapia intensiva.
Ecografía muestra vesícula biliar distendida con pared engrosada, La CT abdominal y gammagrafía con HIDA.
El tratamiento de elección en estos pacientes es una colecistostomía percutánea guiada con ecografía o CT, porque a menudo no son elegibles para la operación, Casi 90% de los pacientes mejora con la colecistostomía percutánea.
Quistes biliares
Los quistes del colédoco son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar extrahepático o del intrahepático. Son raros (la incidencia es de 1:100 000 a 1:150 000 en poblaciones de países occidentales) pero se observan más a menudo en poblaciones de países orientales.
Más de 90% de los enfermos tiene una anormalidad de la unión del conducto pancreatobiliar, con unión del conducto pancreático al colédoco más de 1 cm proximal respecto de la ampolla.
Los quistes del colédoco se clasifican en cinco tipos
El tipo I, fusiforme o dilataciones quísticas del árbol biliar extrahepático, es el más común y constituye más de 50% de los quistes del colédoco.
El tipo II, divertículo sacular de un conducto biliar extrahepático es raro y comprende menos de 5% de los quistes del colédoco.
El tipo III, dilatación del colédoco dentro de la pared del duodeno (los coledococeles), representa alrededor de 5% de los quistes del colédoco.
Los tipos IVa y IVb, múltiples quistes, corresponden al 5 a 10% de los quistes del colédoco. El tipo IVa afecta conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos, en tanto que los quistes tipo IVb sólo afectan a los conductos biliares extrahepáticos.
El tipo V, quistes biliares intrahepáticos, es muy raro y sólo conforma alrededor del 1% de los quistes del colédoco.
Los adultos sufren con frecuencia ictericia o colangitis. Menos de la mitad de los pacientes presenta la tríada clínica típica de dolor en abdomen, ictericia y una masa. Otros síntomas son náuseas, prurito y pérdida de peso.
En los tipos I, II y IV son ideales la escisión del árbol biliar extrahepático, incluida la colecistectomía, con una hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
En el tipo IV puede ser apropiada una resección segmentaria adicional del hígado, en particular si se encuentran cálculos, estenosis o abscesos intrahepáticos o las dilataciones se limitan a un lóbulo
La ecografía o la CT confirma el diagnóstico, pero se requiere un estudio endoscópico o transhepático o CPRM para valorar la anatomía biliar y planificar el tratamiento quirúrgico
apropiado. Las vías biliares distales resultan difíciles de analiza r mediante CPRM, de modo la CPRE tiene mayor utilidad para definir el árbol biliar distal y la unión conducto pancreático-conducto biliar.
La incidencia de neoplasias malignas en pacientes con quistes biliares oscila entre el 10 y el 30%
Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante rara que se caracteriza por estenosis inflamatorias del árbol biliar intrahepático y extrahepático y formación de tejido cicatricial en el árbol biliar
Se desconoce su causa, se asocia a otras enfermedades autoinmunitarias, como colitis ulcerosa y tiroiditis de Riedel.
La colangitis esclerosante primaria es la más común de todos los tipos de colangitis esclerosante, y se refiere a una alteración idiopática.
Secundaria se refiere específicamente a colangitis esclerosante que resulta de una alteración o lesión conocida como neoplasia maligna, infección o isquemia.
La edad media de presentación es la de 30 a 45 años y se
afectan con el doble de frecuencia los varones. La presentación habitual incluye ictericia intermitente, fatiga,
pérdida de peso, prurito y dolor abdominal, aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina sugieren casi siempre el diagnóstico, pero la ERC, que revela múltiples dilataciones y estenosis (cuentas) del árbol biliar intrahepático y el extrahepático, confirma el padecimiento
La CPRE por la colangiografía es uno de los metodos más usados ya que nos permite ver las dilataciones y estrechamientos en todo el árbol, donde se encuntra el patrón de cuentas de collar,estenosis, dilatación proximal y estenosis proximal nuevamente.
Es posible que una biopsia del hígado no sea diagnóstica, pero es importante para determinar el grado de fibrosis hepática y la presencia de cirrosis.
El lugar de mayor gravedad es la bifurcación del conducto hepático.80% de los pacientes tienen elevación de pANCA.
No se conoce un tratamiento médico eficaz para la colangitis esclerosante primaria. Los corticoesteroides, inmunodepresores, ácido ursodesoxicólico, colchicina y antibióticos.
No se conoce un tratamiento médico eficaz para la colangitis esclerosante primaria. Los corticoesteroides, inmunodepresores, ácido ursodesoxicólico y antibióticos
Estenosis del esfínter de Oddi
Una estenosis benigna de la desembocadura del colédoco se relaciona con inflamación, fibrosis o hipertrofia muscular.
Traumatismos por el paso de cálculos, trastornos de la motilidad del esfínter y anomalías congénitas.
Un colédoco dilatado difícil de canular con retraso del
vaciamiento del contraste es una característica diagnóstica Presentación común es dolor episódico de tipo biliar con
anormalidad de las pruebas de función hepática, diametro de coledoco mayor de 12 mm.
Manometría del esfínter de Oddi. Consiste en la medición de la presión de este músculo, tanto de la parte que envuelve a la desembocadura del conducto biliar como de la que envuelve al conducto pancreático, ya que pueden estar alteradas por separado o juntas.
El tratamiento consiste en esfinterectomía
endoscópica (consiste en la realización de un corte del segmento muscular afectado, o lo que es lo mismo, la esfinterotomía, con la que se reduce la presión elevada)
Esfinteroplastia transduodenal
Estenosis del conducto biliar
Las estenosis benignas de las vias biliares pueden obedecer a diversas causas y, en general, afectan al arbol biliar extrahepatico.
Cualquier proceso inflamatorio que se produce a lo largo del coledoco puede causar una estenosis. mayoría se debe a una lesión quirúrgica, más a menudo por colecistectomía laparoscópica
Síndrome de mirizzi es una obstrucción mecánica y producida por el cálculo enclavado en el cístico o en el cuello vesicular dar paso a la desaparición progresiva de las paredes del conducto cístico, que es destruido progresivamente hasta quedar establecida una comunicación directa más o menos amplia entre la vesícula y el colédoco. patológicos dio paso a la clasificaciones propuestas años atrás; la primera de McSherry (grados I y II) y la última de Csendes (grados I-IV)
Tipo I: compresión extrínseca del hepatocolédoco sin fístula, tipo II: compresión más fístula que afecta 33 % de la pared, tipo III: compresión más fístula que afecta entre 33 y 66 % de la pared, y tipo IV: cuando la fístula compromete más del 66 % de la pared
Los requisitos previos para el desarrollo de este síndrome, caracterizado por afectación de la vesícula biliar que causa ictericia obstructiva, son un conducto cístico que discurre paralelo al conducto hepático común, un calculo impactado en el cuello de la vesicula biliar o en el conducto cístico y una obstruccion del conducto hepático común causada por el calculo o la respuesta inflamatoria
• Los estudios de función hepática revelan datos de colestasis. La ecografía o la CT delinea conductos biliares dilatados
proximales respecto de la estenosis y también suministra cierta información sobre el nivel de la estenosis. La MRC proporciona buena evidencia anatómica de la localización y el grado de dilatación.
La CPRE con esfinterectomia, dilatación con balón y colocación de endoprotesis es considerada, en general, el tratamiento primario de las estenosis benignas de las vías biliares para establecer el diagnostico y, potencialmente, tratar el proceso. El tratamiento endoscópico y percutaneo alcanza un resultado satisfactorio a largo plazo en mas del 50% de pacientes. Cuando no es así, el tratamiento quirúrgico con anastomosis del árbol biliar a un asa yeyunal en Y de Roux registra tasas de exito de hasta un 90%.